Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса о причинах, профилактике и лечении нестабильности эндопротезов тазобедренного сустава (обзор литературы) 12
ГЛАВА 2. Общая характеристика экспериментального, клинического материала и методов исследования 44
2.1. Общая характеристика экспериментального материала 44
2.1.1. Характеристика экспериментальных исследований на крысах 44
2.1.2. Характеристика экспериментальных исследований на кроликах 49
2.1.3. Патоморфологические исследования 51
2.2. Общая характеристика клинического материала 52
2.3. Иммунологические методы исследования 68
2.4. Статистический метод исследования 71
ГЛАВА 3. Результаты взаимодействия стеклокри-сталлического материала "биосит-ср-элкор" с биологически-ми тканями в эксперименте 73
3.1. Результаты исследования имплантации "Биосит-СР-Элкор" в параартикулярные ткани у крыс 73
3.2. Результаты гистоморфологических наблюдений 76
3.3. Результаты исследования имплантации "Биосит-СР-Элкор" в костномозговую полость бедренной кости у кроликов 93
ГЛАВА 4. Результаты апробации экспериментальной модели в клинике при эндопротезировании тазо- бедренного сустава с применением "биосит-ср-элкор"
4.1. Клиническая характеристика обследованных групп 97
4.2. Зависимость интраоперационной кровопотери от времени операции 107
4.3. Морфологические исследования 109
4.4. Иммунологические исследования 110
4.5. Ранние общие и местные осложнения после оперативного лечения ИЗ
4.6. Оценка отдаленных результатов 114
4.6.1. Результаты обследования больных в соответствии с модифицированной шкалой Харриса 114
4.6.2. Асептическая нестабильность бедренного компонента эн-допротеза по данным ренгенологического обследования в сроки до трех лет 116
4.6.3. Комплексная оценка результатов в сроки до трех лет 118
Заключение 126
Выводы 136
Пр актические рекомендации 137
Библиографический список использованной литературы 139
Приложение 166
- Характеристика экспериментальных исследований на крысах
- Иммунологические методы исследования
- Результаты исследования имплантации "Биосит-СР-Элкор" в параартикулярные ткани у крыс
- Клиническая характеристика обследованных групп
Введение к работе
Актуальность исследования
Переломы проксимального отдела бедренной кости в большинстве случаев встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. В связи с постепенным старением населения промышленно развитых стран их частота неуклонно возрастает (ГехтИ.А., ЗенинаЛ.А. 1996; Войтович А.В., Кустов В.М. 1998; Михайлов Е.Е. с соавт., 1999; Degriff J. et al., 1996). Среди мужчин частота переломов колеблется от 25,7 до 176,2 на 100 тыс. населения. Частота этих переломов у женщин достоверно превышает таковую у мужчин и колеблется от 61,4 до 259,5 на 100 тыс. населения. Частота переломов увеличивается с возрастом, достигая максимальных значений у людей старше 70 лет. Выявлена тенденция изменения частоты переломов, связанная с климатическими условиями (Михайлов Е.Е. с соавт., 1999; Рожинская Л.Я., 2000; Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д., 2000; Беневоленская Л.И., 2003; Bergstralh EJ. et al., 1990; Robertsson G.O. et al., 1990). Первостепенной задачей лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости является их ранняя активизация с целью профилактики декомпенсации витальных функций и гипостатических осложнений. Для этого в ближайшие сроки после травмы применяется первичное эндопротезирование тазобедренного сустава (Айвазян В.П. с соавт., 1993; МовшовичИ. А., 1996; Корниловы. В. с соавт., 1997; Войтович А.В., Кустов В.М., 1998; АболинА.Б., 1999; Гончаров М.Ю., 2002; Рыков А.Г. с соавт., 2003; Лоскутов А.Е. с соавт., 2003; Буачидзе О.Ш., 2004; Degreif J. et al., 1996).
Тяжелым осложнением, ухудшающим отдаленные результаты эндопро-тезирования, является асептическое расшатывание компонентов эндопротеза. Частота встречаемости асептического расшатывания бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава по результатам отечественных и зарубежных авторов составляет от 6 до 17% от общего числа установленных ножек, от 13 до 51% от общего количества ревизий (Безгодков Ю.А., 1999).
6 Н.В. Корнилов с соавторами (1997) выявили, что при сроках наблюдения свыше 5 лет расшатывалось до 50% имплантатов. По мере увеличения сроков наблюдения результаты эндопротезирования ухудшаются даже при использовании самых современных конструкций (Троценко В.В., 1993; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; НуждинВ.И. с соавт., 1999; ШерепоК.М., 1999; Wagner Н., Wagner М., 2001).
В практике используются бесцементный и цементный варианты установки эндопротеза. Одним из показаний для эндопротезирования с применением костного цемента является выраженный остеопороз. Порозная кость в процессе статико-динамической нагрузки не в состоянии противостоять металлу, и в этом случае цемент выполняет роль буфера (Воронцов С.А., 1994; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Сивков B.C., 2000).
Несмотря на известные преимущества цементного крепления эндопротеза, всегда остается вероятность возникновения связанных с ним общих и местных осложнений - синдрома имплантации костного цемента (Мамаева Е.Г. с соавт., 2004; Healy W.L. et al., 1993; Hoffmann R. et al., 1997). Одной из основных причин расшатывания являются вызываемые костным цементом явления термического и химического некроза кости (Johanson N.A. et al., 1987, Bos I., 2001). Кроме того, имплантаты из костного цемента не способны замещаться костной тканью и не обладают вторичной фиксацией (Лысе-нок Л.Н., Елагина И.А., 1999; Лысенок Л.Н., 2000).
По данным литературы бесцементные эндопротезы расшатываются чаще (HavelinL.I. et al., 1994). Для обеспечения вторичной фиксации используются различные структурированные покрытия. Основным недостатком их является то, что все поры представляют собой замкнутое пространство, создающее невыгодные условия для врастания кости, а сформированные в них костные регенераты имеют непрочную структуру. С возникновением подвижности эндопротеза его структурные поверхности воздействуют на кость как "рашпиль", ускоряя процесс расшатывания. Среди различных покрытий преимущество отводят гидроксиапатиту. Для того, чтобы остеоинтеграция
состоялась, необходим максимальный по плотности и протяженности контакт ножки с костным ложем с хорошей фиксацией бедренного компонента (Жаденов И.И. с соавт., 1994; Cohen J.L. et al., 1991).
Вследствие этого отмечается повышение интереса ортопедов к проблеме совершенствования способов крепления с целью профилактики нестабильности компонентов эндопротезов и использования различных альтернативных остеозамещающих материалов синтетической природы.
Причиной, побудившей нас заняться поисками альтернативной технологии фиксации бедренного компонента, было повышение эффективности эн-допротезирования у людей пожилого и старческого возраста с патологией ос-теогенетических процессов. Для решения поставленной цели мы выдвинули рабочую гипотезу применения остеозамещающего материала на границе контакта титановый протез - кость. В качестве такого материала мы предложили использовать стеклокристаллический материал "Биосит-СР-Элкор" в микрогранулированной форме, выпускаемый отечественным предприятием Элкор.
"Биосит-СР-Элкор" обладет остеокондуктивными и остеопротекторны-ми свойствами. В его состав входит даллит - технический эквивалент биоминерала костной ткани карбоксигидроксиапатита. При биодеградации (разрушении материала как за счет воздействия биосред - крови, лимфы, интерсти-циальной жидкости, так и клеточноопосредованных воздействий) в зоны контакта с костной тканью "Биосит-СР-Элкор" продуцирует остеотропные ионы: Са2*, Р5+, Mg2+, Zn2', Si4*, которые усваиваются в метаболических циклах организма (Лысенок Л.Н. с соавт., 1999; Тараненко М.Ю., 2000; Орлов В.П., 2002).
В настоящее время в доступной литературе результатов исследований по применению биоситаллов, и в частности "Биосит-СР-Элкор", при эндопроте-зировании крупных суставов не обнаружено, что явилось основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования
Разработать в эксперименте и провести предварительную клиническую апробацию методики профилактики нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава с использованием стеклокристалличе-ского материала "Биосит-СР-Элкор".
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Изучить в эксперименте влияние "Биосит-СР-Элкор" на мягкотканые и костные структуры тазобедренного сустава.
Разработать эксперментальную модель для изучения взаимодействия стеклокристаллического материала "Биосит-СР-Элкор" "и структур костномозговой полости бедренной кости при имплантации бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава.
Разработать клинический способ фиксации бедренного компонента эндопротеза с использованием стеклокристаллического материала "Биосит-СР-Элкор". S
Провести предварительную клиническую апробацию предлагаемого способа фиксации бедренного компонента эндопротеза с использованием стеклокристаллического материала "Биосит-СР-Элкор".
Научная новизна исследования
Разработана экспериментальная модель взаимодействия стеклокристаллического материала "Биосит-СР-Элкор" и структур костномозговой полости бедренной кости.
Предложена методика имплантации "Биосит-СР-Элкор" в экспериментальных условиях при использовании макета бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, изготовленного из титана.
Впервые выполнены экспериментальные исследования по изучению воздействия "Биосит-СР-Элкор" на тканевые структуры тазобедренного сустава.
4. Разработан оригинальный «Способ профилактики нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава», получен патент Российской Федерации № 2246918 от 30.06.03.
Практическая значимость исследования
Предложенная экспериментальная модель позволяет оценить механизмы взаимодействия структур костномозговой полости бедренной кости при имплантации макета бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава и стеклокристаллического материала "Биосит-СР-Элкор".
Полученные результаты взаимодействия структур костномозговой полости бедренной кости при имплантации макета бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава и стеклокристаллического материала "Биосит-СР-Элкор" в экспериментальной модели позволяют распространить результаты этих исследований на процесс имплантации бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава в клинических условиях.
Положительный результат предварительной клинической апробации предложенного нами "Способа профилактики нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава" позволяет рекомендовать его к проведению клинических испытаний.
Основные положения, выносимые на защиту
Предложенная экспериментальная модель позволяет оценить механизмы взаимодействия структур костномозговой полости бедренной кости и стеклокристаллического материала "Биосит-СР-Элкор", а также распространить результаты экспериментальных исследований этих механизмов на процесс интеграции бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава.
Стеклокристаллический материал "Биосит-СР-Элкор", имплантированный в костномозговую полость бедренной кости, оптимизирует регенера-торно-репаративный остеогенез и определяет тенденцию к замещению новообразованными костными структурами объема полости по эндостальному типу. В параартикулярных тканях животных (мышцах, капсуле сустава) мик-
рогранулы биоматериала "Биосит-СР-Элкор" вызвали умеренно выраженное неспецифическое воспаление с инкапсуляцией, при этом остеогенная реакция отсутствовала.
Разработанный способ профилактики нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава позволяет оптимизировать процессы остеогенеза в зоне контакта эндопротез-кость.
Положительный результат предварительной клинической апробации подтвердил правомерность экспериментальной модели и позволяет рекомендовать к проведению клинических испытаний предложенного способа профилактики нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава.
Апробация и реализация результатов
По материалам исследования опубликовано 7 научных работ в журналах и сборниках конференций. Получен патент на изобретение № 2246918 "Способ профилактики нестабильности бедренного компонента эндопротеза". Результаты и основные положения работы доложены и обсуждены на заседании научного общества травматологов и ортопедов (Санкт-Петербург, 2004), на международном конгрессе "Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика; лечение" (Москва, 2004), на международной научно-практической конференции "Современные полимерные материалы в медицине и медицинской технике" (Санкт-Петербург, 2005). Предложенная методика включена в лекционный план кафедры травматологии и ортопедии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова.
Результаты клинической апробации предложенного способа профилактики нестабильности бедренного компонента эндопротеза открывают возможность внедрения в клинике, так как все операции метода не требуют применения дополнительных технологических приемов и оборудования, материал производится на отечественном предприятии и его цена доступна для широких социальных групп, в том числе и лиц пожилого возраста.
11 Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 167 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, анализа современного состояния вопроса о причинах, профилактике и лечении нестабильности эндопротезов тазобедренного сустава, общей характеристики экспериментального, клинического материала и методов исследования, результатов взаимодействия стеклокри-сталлического материала "Биосит-СР-Элкор" с биологическими тканями в эксперименте, результатов эндопротезирования тазобедренного сустава с применением "Биосит-СР-Элкор" в клинике, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, который включает 247 источников (из них 120 отечественных и 127 зарубежных), и приложения. Текст проиллюстрирован 46 рисунками и 1$ таблицами.
Характеристика экспериментальных исследований на крысах
Уход за животными, оперативные вмешательства и выведение животных из эксперимента выполнены в соответствии с приказом № 544 МЗ СССР от 27.09.77 г.
Крыс содержали по четыре в ящике из поликарбоната размером 590x385x200 мм, площадью 1800 см2. Ящики предварительно стерилизовали автоклавированием. В качестве подстилки использовали опилки из древесины лиственных пород.
Температуру окружающей среды поддерживали в пределах 22,0± 2,0 С; а относительную влажность 60,0 ± 5,0 %. Искусственное освещение регулировали таким образом, чтобы продолжительность темного и светлого периодов составляла по 12 часов, а освещенность на расстоянии один метр от пола — 200 лк. Помещения вентилировали приточно-вытяжными вентиляторами, очистку воздуха обеспечивали с помощью фильтров грубой фильтрации.
Кормление крыс проводили полноценным гранулированным комбикормом ПК 120-10, стерилизованным в автоклаве, из расчета 20 г на одну крысу один раз в сутки. Питьевую воду заливали в бутылки-поилки вместимостью 500 мл, стерилизовали в автоклаве, осуществляли их ежедневную смену.
Выведение животных из эксперимента производили внутрибрюшин-ным введением 0,5% раствора тиопентала или 2% раствора гексенала.
На крысах выполнено 5 серий опытов (1 контрольная серия опытов и 4 опытных серии исследований). Во всех сериях оценивалось поведение животных до и после операции, контролировалась динамика массы тела, ход заживления послеоперационной раны. Сроки наблюдения в каждой серии опытов составляли: 1, 2, 3, 4, 8, 12 недель (по 3 животных на каждый срок наблюдения). После выведения крыс из эксперимента в соответствии со сроками наблюдений выполнялось гистологическое исследование тканей в зоне имплантации.
Для экспериментального исследования использовался стеклокристал-лический имплантационный материал, выпускаемый фирмой "Элкор" в Санкт - Петербурге под промышленным названием "Биосит-СР-Элкор" (микрогранулированный остеозамещающий биоактивный материал, ТУ 9391-001-15518289-98) (биоситалл), разрешенный к применению МЗ РФ от 26.03.98 г., per. №29/13-636-98, в виде гранулята диаметром 0,1-0,5 мм. Структурно-химической особенностью данного стеклокристаллического материала являлось наличие одной микрокристаллической фазы, составляющей 30 объемных процентов и выделяющейся при термообработке исходного биостекла. "Биосит-СР-Элкор" содержит карбоксигидроксилапатит (далит), синтетический аналог биоминерала кости, с размером частиц 0,4 мкм. При разрушении материала (как клеточноопосредованном, так и за счет воздействия биосред- крови, лимфы, интерстициальной жидкости) в зону контакта "Биосит-СР-Элкор" продуцирует остеотрофные ионы: Са, F, Mg, Zn, Si, которые усваиваются в метаболических циклах организма (Лысенок Л.Н., 1998). Перед операцией "Биосит-СР-Элкор" стерилизовали в сухожаровом шкафу вместе с хирургическими инструментами. Всем крысам "Биосит-СР-Элкор" вводился в количестве 100 мкг, кроликам 1,0 г.
Для выяснения характера взаимодействия стеклокристаллического материала с биологическим объектом выполнили 5 методик оперативных вмешательств по имплантации остеопластического материала: 1. Введение "Биосит-СР-Элкор" и титанового стержня в костномозговую полость бедренной кости. 2. Введение "Биосит-СР-Элкор" в мышечную ткань, окружающую тазобедренный сустав. 3. Введение "Биосит-СР-Элкор" в костномозговую полость бедренной кости. 4. Введение микрогранул "Биосит-СР-Элкор" в сформированный дефект капсулы тазобедренного сустава. 5. Введение титанового стержня в костномозговую полость бедренной кости (контрольные исследования).
Методика операции отработана на 8 животных (создание экспериментальной модели). За сутки до операции крысам эпилировали шерсть на правой задней конечности. Операцию производили под наркозом: кетамин 5% -0,2 мл, реланиум - 0,2 мл вводились внутрибрюшинно за 10 минут до начала операции. Животное фиксировали на специальном станке в положении на животе (рис. 1, 2).
Операцию проводили при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Операционное поле перед операцией обрабатьгаалось раствором спирта и йода. Иммобилизацию оперированной конечности не производили. Прооперированных животных помещали в клетки отдельно от неопериро-ванных, осуществляли наблюдение, включающее визуальный контроль за состоянием послеоперационной раны и функцией оперированной конечности.
Иммунологические методы исследования
Для оценки функции иммунной системы человека при имплантации "Биосит-СР-Элкор" при эндопротезировании тазобедренного сустава проведено комплексное изучение клеточных факторов иммунитета. Для определения количественных и качественных изменений Т- и В- систем иммунитета и неспецифических факторов защиты проводили определение иммунологического статуса организма в иммунологической лаборатории РосНИИТО им. P.P. Вредена.
Показатели иммунного статуса включали определение количества Т-лимфоцитов, уровней иммуноглобулинов и показателей фагоцитарной активности гранулоцитов.
Выявление количества иммунокомпетентных клеток
10 мл донорской крови центрифугировали при 2000 оборотах в минуту (об/мин) в течение 15 минут. Из осадка готовили 2,5% взвесь эритроцитов в среде 199 в объеме 2 мл. К приготовленным 2 мл взвеси эритроцитов добавляли заранее приготовленной антисыворотки кроликов, разведенной в субак-тивирующем титре (Петрова И.В., 1984) с последующей инкубацией в термостате при температуре 37 С в течение 45 минут. После инкубации взвесь дважды отмывали центрифугированием в среде 199 и к осадку добавляли 2 мл среды 199 и 2 мл комплемента в разведении 1:10 с последующей инкубацией в термостате 45 минут при 37 С, периодически помешивая. После инкубации взвесь трижды отмывали средой 199 при центрифугировании и доводили до концентрации 0,5%. Смешивали 0,1 мл взвеси эритроцитов с 0,1 мл взвеси лейкоцитов (2 х 106 клеток/мл) и центрифугировали 5 минут при 750-1000 об/мин. В полученную взвесь добавляли глютаровый альдегид в конечной концентрации 0,6% и выдерживли 20 минут при комнатной температуре. Затем добавляли дистиллированную воду и центрифугировали 5 минут при 750-1000 об/мин. Осадок пипетировали и наносили на обезжиренные и высушенные стекла. Мазок высушивали при комнатной температуре. Выявление спонтанных иммунокомпетентных клеток
Эритроциты барана трижды отмывали физиологическим раствором, центрифугируя по 10 минут при 2000 об/мин. Из отмытого осадка готовили 0,4% взвесь эритроцитов в среде 199 и 0,1 мл смешивали с 0,1 мл взвеси лейкоцитов (2 х 106 клеток/мл). Полученную смесь инкубировали 5 минут в термостате при 37 С, а затем центрифугировали 5 минут при 750-1000 об/мин и выдерживали в холодильнике в течение 1 часа при 6 С. Затем добавляли глютаральдегид и при концентрации 0,6% оставляли при комнатной температуре на 20 минут. После этого смесь заливали дистиллированной водой и центрифугировали 5 минут при 750-1000 об/мин. Осадок пипетировали и наносили на обезжиренные и высушенные стекла. Мазок готовили так же, как и в предыдущем случае.
После 10-минутной фиксации мазков в метиловом спирте окраску готовых мазков производили азур-эозином.
Подсчет иммунокомпетентных клеток производили под иммерсионным микроскопом при увеличении х 60. Иммунокомпетентной считалась та клетка, к которой прикреплено не менее трех эритроцитов. При этом, разделив клетки белой крови по способности прикреплять 3, 4, 5 и более эритроцитов, можно судить о функциональной возможности их рецепторного аппарата.
При исследовании необходимо знать количество лейкоцитов в 1 мл крови человека в день обследования и формулу крови для пересчета на абсолютные показатели количества иммунокомпетентных клеток. Это необходимо как для выяснения иммунопатологии, так и для характеристики действия лекарственных препаратов, так как знание только процентного соотношения иммунокомпетентных клеток не дает полного представления об их истинных величинах.
Определение фагоцитарной активности
Для определения фагоцитарной активности нейтрофилов в силиконовую стерильную пробирку Видаля наливали 0,2 мл крови с антикоагулянтом и добавляли к ней 0,1 мл дезактивированной культуры стафилококка или кишечной палочки в концентрации 1-2 млрд/мл. Смесь инкубировали в термостате при 37 С в течение часа.
По окончании инкубации содержимое пробирки пипетировали и наносили каплю на обезжиренное и высушенное стекло. Мазок высушивали на воздухе при комнатной температуре и фиксировали метиловым спиртом в течение 3 минут. Окраску производили 0,5% раствором метиленового синего.
Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали по проценту фагоцитоза, фагоцитарному числу и абсолютному фагоцитарному показателю. Подсчитывали 100 нейтрофилов и вычитали из них процент фагоцитирующих (% фагоцитоза). Для определения фагоцитарного числа подсчитывали общее количество микробов, захваченных фагоцитирующими нейтрофилами, с делением его на процент фагоцитоза. Абсолютный фагоцитарный показатель вычисляли исходя из процента фагоцитоза, фагоцитарного числа, общего количества лейкоцитов в объеме крови. Исследования прводились до операции, через 1 месяц после операции и через 6 месяцев.
Результаты исследования имплантации "Биосит-СР-Элкор" в параартикулярные ткани у крыс
По результатам наблюдений оперированные животные были активны, хорошо принимали пищу. Во все сроки наблюдения от момента операции до заживления раны из области операционной раны определяли скудное серозное отделяемое без запаха. Вокруг раны в срок до 7 дней имелось умеренное перифокальное воспаление: гиперемия кожи и незначительный отек мягких тканей бедра. Нормальный аппетит восстанавливался на 2-3 день. До конца первой недели животные хромали, щадили оперированную конечность. К исходу второй недели завершалось заживление послеоперационной раны, восстанавливалась полная нагрузка на оперированную конечность, волосяной покров в области операционного поля увеличивался и послеоперационный рубец был мало заметен. Двигательная активность нормализовалась к концу 3 недели после операции. Через 8 недель у животных с трудом определили место оперативных вмешательств. 2 серия - Введение "Биосит-СР-Элкор" в костномозговую полость бедренной кости крыс
Оперированные животные были активны, хорошо принимали пишу. Через 3 суток животные нагружали оперированную конечность. Поведение прооперированных животных не отличалось от здоровых. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением в течение 5-7 дней. Во все сроки наблюдения от момента операции до заживления раны из области операционной раны определяли скудное серозное отделяемое без запаха. Вокруг раны в срок до 5-7 дней имелось перифокальное воспаление- гиперемия кожи и-незначительный отек мягких тканей бедра. К двухнедельному сроку волосяной покров в области операционного поля увеличился и послеоперационный рубец был мало заметен. Через 8 недель у животных с трудом определили место оперативных вмешательств. 3 серия - Имплантация "Биосит-СР-Элкор" в мышечную ткань крыс
Оперированные животные были активны, хорошо принимали пищу. Через 3 суток животные нагружали оперированную конечность. Поведение прооперированных животных не отличалось от здоровых. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением в течение 5-7 дней. Во все сроки наблюдения от момента операции до заживления раны из области операционной раны определяли скудное серозное отделяемое без запаха. Вокруг раны в срок до 5-7 дней имелось перифокальное воспаление- гиперемия кожи и незначительный отек мягких тканей бедра. К двухнедельному сроку волося ной покров в области операционного поля увеличился и послеоперационный рубец был мало заметен. Через 8 недель у животных с трудом определили место оперативных вмешательств. 4 серия - Введение "Биосит-СР-Элкор" в капсулу тазобедренного сустава
Результаты наблюдений за поведением животных аналогичны таковым в 3 серии. Оперированные животные хорошо принимали пишу. Через 3 суток животные нагружали оперированную конечность. Поведение прооперированных животных не отличалось от здоровых. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением в течение 5-7 дней. Во все сроки наблюдения от момента операции до заживления раны из области операционной раны определяли скудное серозное отделяемое без запаха. Вокруг раны в срок до 5-7 дней имелось перифокальное воспаление- гиперемия кожи и незначительный отек мягких тканей бедра. К двухнедельному сроку волосяной покров в области операционного поля увеличился и послеоперационный рубец был мало заметен. Через 8 недель у животных с трудом определили место оперативных вмешательств. 5 серия — Изолированное введение титанового стержня в костно мозговую полость бедренной кости крыс
Результаты наблюдений за поведением экспериментальных животных аналогичны таковым в 1 серии. Оперированные животные были активны. Во все сроки наблюдения от момента операции до заживления раны из области операционной раны определяли скудное серозное- отделяемое без запаха. До 7 дней имелось умеренное перифокальное воспаление: гиперемия кожи и незначительный отек мягких тканей бедра. Нормальный аппетит восстанавливался на 2-3 день. До конца первой недели животные хромали, на оперированную конечность старались не наступать. К исходу второй недели завершалось заживление послеоперационной раны,-восстанавливалась полная нагрузка на оперированную конечность, волосяной покров в области операционного поля увеличивался и послеоперационный рубец был мало заметен.
Двигательная активность нормализовалась к концу 3 недели после операции. Через 8 недель у животных с трудом определили место оперативных вмешательств.
Таким образом, по результатам наблюдений послеоперационные раны у крыс зажили первичным натяжением. В 1 и 2 сериях вследствие того, что во время операции выполнялась остеотомия бедренной кости, полная нагрузка на оперированную конечность восстанавливалась к исходу второй недели, двигательная активность нормализовалась к концу 3 недели. В остальных сериях животные нагружали оперированную конечность через 3 суток после операции. Через 8 недель у всех животных место оперативного вмешательства определялось с трудом из-за увеличившегося волосяного покрова. В остальном поведение прооперированных животных не отличалось от здоровых.
Клиническая характеристика обследованных групп
Учитывая результаты экспериментальных данных, мы сочли целесообразным провести апробацию предложенной модели фиксации бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава в клинических условиях у больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза. Для возможности осуществления операции был разработан способ имплантации микрогранул "Биосит-СР-Элкор", на который в дальнейшем группой авторов был получен патент Российской Федерации.
Объектом исследования в клинике служили 12 пациентов, которым для дополнительной фиксации бедренного компонента эндопротеза по разработанной методике в костномозговую полость бедренной кости вводили микрогранулы "Биосит-СР-Элкор".
Контрольная группа больных была выявлена аналитически путем выкопировки карт стационарного наблюдения и рентгенограмм клинического материала 23 человек с переломами проксимального отдела бедренной кости, перенесших однополюсное бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезом "Орто-то" по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости в возрасте от 51 года до 92 лет.
Все 35 пациентов основной и контрольной групп - женщины. По всей вероятности, это объясняется тем, что частота зависимых от остеопороза переломов всех локализаций у женщин по крайней мере в 2 раза больше, чем у мужчин. Имеет значение также меньшая продолжительность жизни мужского населения, вследствие чего пожилых женщин больше, чем пожилых мужчин (Михайлов Е.Е. с соавт., 1999; РиггзБ.Л., Мелтон Л.Дж., 2000; Cooper С. et al, 1992; Madbrok R. et al, 1993).
Распределение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в основной и контрольных группах по возрасту представлено в таблице 1.
Увеличение общего количества переломов в возрасте 51 года - 60 лет (2 случая), 61 года - 70 лет (6) и достижение максимума в возрасте 71 года -80 лет связано с тем, что переломы проксимального отдела бедренной кости в большинстве случаев встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. Эти выводы коррелируют с данными отечественных и зарубежных авторов (ГехтИ.А., ЗенинаЛ.А., 1996; Войтович А.В., Кустов В.М., 1998; Михайлов Е.Е. с соавт., 1999; Degriff J. et al., 1996). Кроме того, отмечено снижение количества операций по поводу переломов шейки бедренной кости в возрасте 81 года - 90 лет (11) и минимальное число операций у пациентов 91 года -100 лет (2). Преобладание пациентов, перенесших эндопротезирование в возрасте до 81 года, по-видимому, связано с тем, что у них до травмы сохраняется какая-то степень подвижности, соответственно имеет смысл вы полнение данной операции с целью скорейшей активизации больных для профилактики гипостатических осложнений. Наличие выраженной сопутствующей патологии создает препятствия для выполнения данной операции у пациентов более старшей возрастной группы.
Из данных таблицы определяется, что средний срок оперативного вмешательства с момента травмы составил 3,6і 0,8 суток. Наибольшее количество операций было выполнено до 24 часов после перелома. Выполнение оперативного вмешательства в сроки более 3 суток с момента травмы было связано с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью и необходимостью коррекции сопутствующей патологии.
Тип перелома проксимального отдела бедренной кости имел значение при выборе способа крепления эндопротеза (рис.34).
Операции по поводу медиальных переломов шейки бедренной кости в основной и контрольной группах составили 58,33% и 65,22%, а при латеральных переломах - 41,67% и 34,78% соответственно. Анализ данных показал, что основная и контрольная группы практически не отличались по виду и процентному соотношению переломов проксимального отдела бедренной кости.
У подавляющего большинства всех обследованных больных имелась сопутствующая патология разной степени выраженности (табл.3).
Как вытекает из данных таблицы, отсутствие соматических сопутствующих заболеваний выявлено только у одного пациента (4,35%) в контрольной группе с бесцементным креплением. Наиболее распространенными являлись заболевания сердечно-сосудистой системы: в основной группе у 11 пациентов (91,7%), в контрольной у 20 (86,96%).
Дегенеративно-дистрофические поражения поврежденного тазобедренного сустава оценены в зависимости от выраженности рентгенологических проявлений (табл. 4).
По данным рентгенологического обследования основной и контрольной групп отсутствие признаков дегенеративно-дистрофического поражения сустава встречалось у 4 больных (33,33%) основной и у 8 (34,78%) контрольной групп, I стадия коксартроза - у 5 (41,67%) и у 10 (43,48%), II стадия заболевания отмечена реже - у 3 (25,0%) и у 5 (21,74%) соответственно.
При анализе полученных данных видно, что рентгенологические проявления дегенеративно-дистрофического поражения поврежденного тазобедренного сустава в обследованных группах встречались с приблизительно одинаковой частотой, что подтверждает однородность анализируемых групп.
