Введение к работе
Актуальность работы
Достижения хирургии, трансфузиологии, анестезиологии и реаниматологии позволили расширить показания к различным оперативным вмешательствам, в том числе и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава имеют свои особенности: травматичность, шокоген-ность и массивность геморрагии, которые определяют выбор способа анестезиологического обеспечения. Основным методом обезболивания является тотальная внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием, а восполнение кровопотери осуществляется методом гипер-волемической гемодилюции (Воробьев А.И., 2001; Каменева Е.А., 1999; Ковалев А.В., 1998; Корнилов Н.В., 1997; Кустов В.М., 1994, 1995, 1997; ScorupaA., 1996). Однако, фармакологические схемы данного вида анестезии воздействуют в основном на конечный этап формирования болевого синдрома — перцепцию, а периферические механизмы остаются незаблокированными. Это сопровождается гиперактивацией сегментарных структур ЦНС, каскадом ответных, защитных реакций организма на операционную травму, увеличивая риск развития осложнений пери-операционного периода и ухудшая исход заболевания (Игнатов Ю.Д., 1994; ОвечкинА.М., 2001 и др.). При этом практически не учитываются не только основной принцип нейрофизиологии боли — задние рога спинного мозга являются «входными воротами», фокусом интеграции и мо-
\.%.лЪЗ
дуляции ноцицепции, которые могут быть закрыты с помощью фармакологического воздействия на процессы трансдукции, трансмиссии и модуляции, но и адаптационные реакции организма, на которые можно не только воздействовать, но и формировать (Кулинский В.И., 1988, 1992,1994; Михайлович ВА, 1990; ОсиповаНА., 2002; ProcacciP., 1994).
Исследованиями В.А.Аграненко и соавт. (1994), С.Н.Бочарова (1994), П.Г. Брюсова (1991), В.М. Городецкого (1994), Н. Dupont (1998) и др. доказано, что массивная кровопотеря является одним из пусковых моментов в развитии синдрома полиорганной недостаточности, проявляющегося в виде респираторного дистресс-синдрома, сердечно-сосудистой, легочной, печеночной и церебральной недостаточности, летальность от которых достигает 38 % и более.
Несмотря на достигнутые успехи в трансфузиологии, гематологии, реаниматологии вопросы о количественном и качественном составе инфузионных программ, механизмах компенсации кровопотери и др. остаются дискутабельными (Воробьев АН., 2001; Гологорский В А, 1993; Городецкий В.М., 1994; GrohJ., 1990 и др.).
Гиперволемическая гемодилюция остается основным способом восполнения геморрагии и позволяет лишь короткое время поддерживать стабильную гемодинамику. К тому же данный способ не учитывает такие характеристики как онкотическое давление крови, волемичес-кие характеристики инфузионных сред и состояние транскапиллярного обмена, и, следовательно, не позволяет оправданно и эффективно использовать инфузионные растворы.
С этих позиций поиск эффективного и безопасного способа анестезиологического обеспечения при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава представляется актуальным.
Цель исследования:
Изучить эффективность антиноцицептивной защиты пациентов, оперированных в условиях субарахноидальной и тотальной внутривенной анестезий и определить оптимальный вариант анестезиологического обеспечения при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Задачи исследования:
Исследовать функциональное состояние транскапиллярного обмена в условиях различных способов восполнения кровопотери.
Определить влияние тотальной внутривенной и субарахноидальной анестезий на объем интраоперационной кровопотери.
Изучить аналгетический эффект тотальной внутривенной и субарахноидальной анестезий, с сохраненным спонтанным дыханием больного при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Исследовать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы на этапах оперативного вмешательства в условиях использованных вариантов анестезиологического обеспечения.
Оценить состояние параметров внешнего дыхания в условиях применяемых способов анестезиологического обеспечения.
Определить тип адаптационных реакций организма при использовании различных способов анестезиологического обеспечения.
Провести сравнительный анализ эффективности различных способов обезболивания по результатам выполненных исследований.
Определить оптимальный способ анестезиологического обеспечения при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Научная новизна
На основании изучения типов адаптационных реакций организма при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава впервые установлено, что в условиях субарахноидальной анестезии они реализуются по толерантному типу, а при тотальной внутривенной анестезии - по резистентному (стресс).
Выявлено, что способ обезболивания не влияет на объем интрао-перационной кровопотери.
Доказано, что субарахноидальная анестезия превосходит тотальную внутривенную анестезию по степени антиноцицептивной защиты больных, менее агрессивна, лишена недостатков последней, максимально удовлетворяет требованиям адекватности анестезиологического обеспечения объему оперативного вмешательства и является оптимальным при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Практическая значимость
Впервые с целью антиноцицептивной защиты пациентов при операциях «тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава» использовано анестезиологическое обеспечение, включающее субарахноидаль-ную анестезию и способ восполнения кровопотери, основанный на нормализации транскапиллярного обмена.
Обоснованы преимущества субарахноидальной анестезии в сравнении с тотальной внутривенной анестезией.
Выявлено, что характер адаптационных реакций организма в условиях обезболивания является важным критерием эффективности антиноцицептивной защиты пациентов и позволяет обосновывать пути дальнейшего совершенствования способов анестезиологической защиты.
Доказано, что метод восполнения кровопотери, основанный на нормализации транскапиллярного обмена в сравнении с гиперволеми-ческой гемодилюцией, позволяет уменьшить объем инфузионной терапии в 2 раза.
Основные положения, выносимые на защиту
Адаптационные реакции организма в условиях субарахнои-дальной анестезии реализуются по толерантному типу.
Способ восполнения кровопотери, основанный на нормализации транскапиллярного обмена, в сравнении с гиперволемической ге-модилюцией, позволяет уменьшить общий объем инфузионной терапии в 2 раза и обеспечивает функциональную стабильность сердечнососудистой системы.
Анестезиологическое обеспечение, включающее субарахноидаль-ную анестезию и способ восполнения кровопотери, основанный на нормализации транскапиллярного обмена, является оптимальным при операциях «тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава».
Апробация работы
Основные результаты исследований доложены на заседаниях общества анестезиологов-реаниматологов (Иркутск, 2000 г.), Байкальского общества травматологов и ортопедов (Иркутск, 2000 г.), VII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000 г.), Ш пленуме Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (2003 г.), II Международном Симпозиуме «Стресс и Экстремальные состояния» (Украина, г. Феодосия, 2003 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003 г.). По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Внедрение результатов
Способ анестезиологического обеспечения при операциях на тазобедренном суставе внедрен в клинике НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН г. Иркутска, отделении анестезиологии и реанимации МУЗ ГКБ № 3 г. Иркутска, республиканской больнице им. Семашко, г. Улан-Удэ.
Материалы диссертационной работы используются в лекционном курсе кафедр травматологии, ортопедии и ВПХ Иркутского государственного медицинского университета, травматологии и ортопедии Иркутского ГИУВа.
Объем и структура диссертации
Основные клинические исследования выполнены на базе ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (директор — член-корреспондент РАМН, профессор Е.Т. Григорьев). Работа состоит их введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 19 рисунков, 17 таблиц. В списке использованной литературы 174 отечественных и 123 зарубежных источника.
