Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Анатомо-физиологические особенности строения коленного сустава . 11
1.2. Консервативное лечение больных с повреждением хряща коленного сустава 18
1.3. Оперативное лечение больных гонартрозом 24
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Методы клинического обследования 31
2.2. Клинический осмотр больного 32
2.3. Исследование функции коленного сустава по шкале IKDC 36
2.4. Исследование качества жизни 39
2.5. Рентгенологическое исследование 41
2.6. Ультразвуковое исследование 42
2.7. Функциональная диагностика биомеханических нарушений в нижних конечностях 42
2.7.1. Клинический анализ движений 42
2.7.2. Стабилометрия 45
2.8. Артроскопия 47
2.9. Методы статистического анализа 50
Глава 3. Диагностика повреждений хряща коленного сустава у больных гонартрозом 54
3.1. Клиническая диагностика 54
3.2. Рентгенологическая диагностика 56
3.3.Ультразвуковая диагностика 59
3.4. Артроскопическая диагностика 66
3.5. Диагностика биомеханических нарушений методами клинического анализа движений и стабилометрии 69
Глава 4. Комплексный подход к оперативному лечению больных с повреждением хряща коленного сустава 72
4.1. Предоперационная подготовка больных 72
4.2. Артроскопическое исследование сустава и лечение больных с повреждениями суставного хряща при гонартрозе 74
4.3. Абразивная хондропластика 77
4.4. Микрофрактурирование 79
4.5. Биологическое эндопротезирование 80
4.6. Одномыщелковое эндопротезирование 82
4.7. Послеоперационное ведение больных 87
Глава 5. Анализ результатов оперативного лечения больных с повреждением суставного хряща при гонартрозе с позиций доказательной медицины 92
5.1. Клинико-рентгенологические изменения коленного сустава у больных сгонартрозом 92
5.2. Функциональные исследования биомеханики походки у больных с гонартрозом до и после лечения методами клинического анализа движений и стабилометрии 97
5.3. Ультразвуковое исследование коленного сустава у больных сгонартрозом 101
5.4. Диагностические критерии и математическое прогнозирование результатов лечения в зависимости от степени повреждения суставного хряща у больных с гонартрозом 103
5.5. Дифференцированный подход к оперативному лечению больных с гонартрозом в зависимости от площади и глубины дефекта хряща коленного сустава 133
Заключение 148
Выводы 158
Практические рекомендации 159
Библиографический указатель 160
- Анатомо-физиологические особенности строения коленного сустава
- Исследование функции коленного сустава по шкале IKDC
- Артроскопическое исследование сустава и лечение больных с повреждениями суставного хряща при гонартрозе
- Клинико-рентгенологические изменения коленного сустава у больных сгонартрозом
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Актуальность проблем здоровья в современной России выходят на первый план (Котельников Г.П., 2001, Гундаров И.А., 2001; Ключевский В.В. с соавт., 2006; Агаджанян Н.А., 2006;). Ключевую роль в развитии негативных тенденций снижения уровня здоровья играет дефицит общей культуры личности, в том числе культуры здоровья, недооценка ценности здоровья и стиля жизни человека, неблагоприятные условия труда, плохая экологическая обстановка (Краснов А.Ф., 1999; Дубровин Г.М., 2003; Вишневский В.О., 2005; Минасов Б.Ш. с соавт., 2007). В результате этого растет число заболеваний опорно-двигательной системы и в первую очередь — деструктивно-дистрофических процессов (Корнилов Н.В., Шапиро К.И., 2002; Беленький А.Г., 2003; Куляба Т.А. с оавт., 2006; Курята А.В.с соавт., 2006; Лебедева Е.А., 2007; Vigorita V.J et al, 2003; Cicuttini F.M., 2004). Эти заболевания в структуре заболеваемости населения занимают первое место (Миронов СП. с соавт., 2002). Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения Гро Харлем Брундтланд заявил, что заболевания костей и суставов являются главной причиной устойчивых болей и ухудшения физического состояния современного человека. При сохранении нынешней демографической обстановки в мире число людей в возрасте старше 50 лет, страдающих от таких заболеваний, в течение последнего десятилетия удвоится (Букуп К., 2007). Именно поэтому Всемирная организация здравоохранения объявила 2000-2010 годы Всемирной декадой костно-суставных заболеваний.
По мнению ряда исследователей, самым распространённым из заболеваний опорно-двигательной системы является остеоартроз, который характеризуется хроническим прогрессирующим поражением суставов с первичной дегенерацией суставного хряща, последующим изменением субхондральной кости, развитием краевых остеофитов и реактивным синовитом (Котельников Г.П.,
Чернов А.П., 1999; Измалков С.Н. с соавт., 2000; Шостак Н.А., 2003; Vuoristo М.М. et al, 1999; Haraoui В. et al., 2003). Данные заболевания составляют около 50% всей суставной патологии. Высок удельный вес утраты трудоспособности и даже инвалидности, которая достигает 30-40% среди лиц с повреждениями суставного хряща. Это значительно снижает уровень качества жизни пациента и подтверждает социально-экономическую роль проблемы (Букина И.Е., 2004; Андреева Т.М. с соавт., 2005; Wachsmuth L. et al., 2003; Unlu Z., 2003; Roos H.et al., 2004).
Остеоартроз — это наиболее частая форма поражения суставов. Морфологическими проявлениями остеоартроза являются деструктивно-дисторофические изменения тканевых компонентов суставов, сопровождающиеся нарушениями его функции, деформацией и болью (Миронов СП. с соавт., 2006). При этом остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь — хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартрикулярных мышц (Насонов Е.Л., 2005).
По данным эпидемиологических исследований, остеоартрозом страдают от 15% до 85% людей старше 40 лет (Денисов-Никольский Ю.И. с соавт., 2005). Распространенность заболевания в популяции коррелирует с возрастом, достигая максимальных значений в возрасте старше 65 лет. Выявлено, что увеличенная нагрузка и преклонный возраст приводят к уменьшению содержания проте-огликанов, которые наряду с коллагеном относятся к главным компонентам основного вещества хряща (Elders J., 2000). Женщины болеют остеоартрозом почти в два раза чаще мужчин. Наиболее часто поражаются коленные и тазобедренные суставы, что нередко приводит к инвалидизации пациентов (Felson D.T., 2004).
По современным представлениям, среди факторов риска развития остео-артроза выделяют: генетические, врожденные заболевания костей и суставов, приобретенные (избыточный вес, операции на суставах), а также факторы внешней среды (травмы суставов и т.д.). Механические повреждения хряща коленного сустава являются одной из причин развития данной патологии (Бада-лов Н.Г. с соавт., 2005).
Распространенность остеоартроза коррелирует с возрастом, достигая максимальных показателей у лиц старше 45 лет. Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживают у 50% людей в возрасте 55 лет и у 80% — старше 75 лет (Алешкевич А.И., 1998).
Значимую роль в патогенезе артроза (30%) занимают поражения суставного хряща, который играет важнейшую для полноценной функции любого сустава которую трудно переоценить (Сабодашевский О.В., 2001).
Гонартроз зачастую является следствием самых различных патологических процессов, начиная от врожденной дисплазии костной системы и заканчивая повреждениями анатомических структур сустава. До настоящего времени патогенез гонартроза до конца не изучен. Недостаток знаний о процессах, происходящих при деструкции и дистрофии тканей сустава, затрудняет выбор способов лечения (Оганесян О.В. с соавт., 1997).
Предложено большое количество способов оперативных вмешательств для лечения этой патологии, однако не разработаны диагностические критерии оценки патологических изменений суставного хряща, не проведено обоснование их значимости с привлечением современных методов статистического анализа (Котельников Г.П. с соавт., 1998; Сафоничева О.Г., 2002; Миронов СП. с соавт., 2006; Kang Е.К. et al., 2000; Ravaud P. et al., 2003; Fuchs B. et al., 2004).
Разнообразие клинических проявлений заболевания предусматривает необходимость дифференцированного подхода для каждого больного с учётом площади, глубины повреждения хряща, сопутствующих травм, заболеваний коленного сустава и возраста. При всем многообразии способов, предлагаемых
для лечения данной патологии, мы не встретили в литературе алгоритма хирургического лечения, основанного на степени выраженности патологического процесса. В связи с этим актуальной научно-практической задачей является выбор адекватного объёма оперативного вмешательства в зависимости от степени повреждения суставного хряща. На наш взгляд решение этой задачи позволит значительно улучшить качество жизни пациентов за счёт создания благоприятных условий для полноценной социальной и трудовой активности. Все вышеизложенное и определило цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных гонартрозом с дефектами суставного хряща путем разработки и внедрения нового диагностического алгоритма для дифференцированного выбора способа оперативного вмешательства.
Задачи исследования
Выделить ведущие диагностические критерии, характерные для больных с патологическими изменениями суставного хряща при гонартрозе.
Обосновать классификацию степеней повреждения суставного хряща у больных гонартрозом.
Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору способа оперативного вмешательства с позиции доказательной медицины.
Создать математические модели прогнозирования результатов хирургического лечения в зависимости от степени выраженности повреждения суставного хряща у больных с гонартрозом.
Изучить эффективность дифференцированного подхода к выбору способа операции у больных с гонартрозом.
8 Научная новизна исследования
Выделены основные диагностические критерии, необходимые для выбора наиболее эффективного способа хирургического лечения больных гонартрозом с различной степенью патологических изменений хряща коленного сустава.
Предложена классификация степеней повреждения суставного хряща при гонартрозе.
Разработан диагностический алгоритм дифференцированного подхода к выбору наиболее адекватного способа оперативного лечения больных гонартрозом.
Определены показатели дефекта суставного хряща, детерминирующие успешность оперативного способа лечения больных с гонартрозом.
Впервые разработаны математические модели прогнозирования результатов хирургического лечения больных с гонартрозом в зависимости от степени выраженности у них повреждений суставного хряща.
Впервые разработаны и внедрены 2 новых технических устройства для улучшения диагностики и выполнения оперативного вмешательства у больных с гонартрозом: «Зонд для определения размеров дефекта хряща коленного сустава» (Патент РФ на полезную модель №58326 от 27.11.2006); «Устройство для создания микропереломов в субхондральной кости» (Патент РФ на полезную модель №55572 от 27.08.2006).
Практическая значимость работы
Использование нового диагностического алгоритма для выбора способа оперативного лечения больных с гонартрозом позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения, ускорить послеоперационный восстановительный период, значительно повысить качество жизни пациентов.
Показано, что возраст больного, площадь, глубина дефекта хряща являются значимыми показателями в определении диагностического алгоритма и прогноза результата лечения. На основании этих результатов разработаны тес-
товые показатели, характеризующие величину повреждения хряща коленного сустава. Увеличение возраста, а также выраженность таких факторов как площадь, глубина дефекта хряща и наличие сопутствующих повреждений способствуют ухудшению прогноза восстановления функции коленного сустава у больных гонартрозом. Основными факторами риска при этом являются «площадь дефекта», возраст пациентов старше 60 лет и наличие сопутствующих заболеваний в виде нарушений связочно-капсулярного аппарата. Внедрение результатов работы в практику Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, применяются в отделениях травматологии и ортопедии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина», отделениях травматологии и ортопедии клиник Самарского государственного медицинского университета, травматологического отделения ММУ «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова». Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Рос-здрава».
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 1 в центральной печати. Получено 2 патента РФ на полезную модель.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 187 страницах (из них текста 159 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библио-
графический указатель включает 154 отечественных и 74 иностранных источников. В диссертации 27 таблиц, 44 рисунка.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанный новый диагностический алгоритм дифференцированно
го подхода к выбору способа оперативного вмешательства у больных с дефек
тами суставного хряща при гонартрозе, позволяет существенно улучшить ре
зультаты хирургического лечения, ускорить послеоперационный восстанови
тельный период, значительно повысить качество жизни пациентов.
Использование в работе математических моделей прогнозирования эффективности результатов лечения в зависимости от степени выраженности повреждения суставного хряща коленного сустава у больных с гонартрозом, дает возможность наиболее достоверно предположить качество отдаленных результатов применения различных способов оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.
Применение новых технических устройств («Зонд для определения размеров дефекта хряща коленного сустава»; «Устройство для создания микропереломов в субхондральной кости»), позволяет улучшить качество диагностики размеров дефектов хряща коленного сустава, а также снизить травматич-ность и трудоемкость хирургического вмешательства.
Анатомо-физиологические особенности строения коленного сустава
Коленный сустав является самым большим и наиболее сложным из всех сочленений. Это обусловлено тем, что именно в этом месте сочленяются самые длинные рычаги нижней конечности, совершающие наибольший размах движений при ходьбе. В его образовании принимают участие три кости: дисталь-ный отдел конец бедра, проксимальный отдел болыпеберцовой кости и надколенник. На передней стороне коленного сочленения располагается сухожилие четырёхглавой мышцы бедра, которое охватывает надколенник и затем продолжается в толстую и крепкую связку надколенника. Последняя идет от полюса надколенника вниз и прикрепляется к бугристости болыпеберцовой кости (Борзяк Э.И. с соавт., 1986).
Линии, проведенные через середины диафизов бедренной и болыпеберцовой костей, образуют соответственно анатомические оси бедра и голени. Линия, соединяющая центр головки бедра с серединой голеностопного сустава, составляет механическую ось нижней конечности. У нормально развитого человека она проецируется на среднюю часть коленного сустава и совпадает с осью голени, а с анатомической осью бедра образует угол, равный 7-8 (Miiller М.Е., 1957; Еникеев Р.И., 1996; Langenskiold A., 2000;Gordon J., 2006).
Основным показателем распределения нагрузки на коленный сустав является механическая ось, так как по ее направлению передается тяжесть тела (Николаев Л.П., 1960; Шаргородский B.C., 1964). Некоторые авторы (Богораз Н.А., 1948; Hofmann Р., 2004) отождествляют механическую ось с перпендикуляром, условно опущенным из центра тазобедренного сустава на площадь опоры. Однако И.П.Шуляк и Л.А.Янкович (1967) доказали, что в норме механические оси нижних конечностей никогда не располагаются вертикально, а конвергированы в дистальном направлении. Поскольку механическая ось является показателем распределения нагрузки на коленный сустав, важно знать ее проекцию, особенно при его деформациях.
Полученные В.С.Шаргородским (1964) результаты показали, что для нормализации нагрузок на коленный сустав при лечении его деформаций необходимо восстановление нормальной анатомической формы нижней конечности, как одного из основных условий проекции анатомической оси на центральную часть коленного сустава.
Биомеханика коленного сустава такова, что в зависимости от степени и вида фронтального искривления, возникают статические перегрузки наружных или внутренних мыщелков бедра и голени. При этом силы, действующие на коленный сустав разделены на состояния сжатия и растяжения. Компрессия присутствует на вогнутой стороне и влияет в основном на костную и хрящевую ткани. Дистракция возникает на выпуклой стороне и преимущественно воздействует на мягкотканые структуры сустава — капсулу, связки, сухожилия. Возникающие статические перегрузки приводят в дальнейшем к определенным патологическим изменениям в хрящевой и костной тканях (Королева СВ., 2007).
Замечательное свойство костной ткани перестраивать свою структуру в зависимости от воздействия механических и динамических факторов, а также от изменения функции доказана многими отечественными и зарубежными исследователями (Волынский Ф.А.,1938; Бунак В.В.,1960; Суслова О.Я., 1966; Сеглинь Т.Я., 1968; Попов В.А., 1980; Wolf J., 1986; Колесник Т.В., 2006). При вальгусном искривлении коленного сустава, когда наружные половины костей бедра и голени испытывают большее давление, чем внутренние, компенсаторная перестройка костей выражается в утолщении коркового слоя диафиза бедра и голени с наружной стороны. Варусные искривления колена сопровождаются аналогичными структурными изменениями внутренних половин бедренной и большеберцовой костей (Корнилов Н.Н., 2004).
Неравномерные силовые нагрузки на коленный сустав при различных его деформациях, по данным A.Schanz (1933), приводят к преждевременной изнашиваемости суставных хрящей в местах наибольшего приложения силы с последующим развитием деформирующего артроза. На возможность развития деформирующего артроза коленного сустава при его боковых искривлениях указывает ряд авторов (Леонов Н.М., Валенцев Т.В.,1991; Котельников Г.П., Чернов А.П., 1999).
Стабильность и нормальное функционирование коленного сустава зависит от поддерживающих образований, а именно от связочно-капсулярного аппарата и мышц. Повреждение и несостоятельность этих систем приводит к возникновению нестабильности сустава, ранней изнашиваемости хряща и образованию его дефектов (Котельников Г.П. с соавт., 2001).
Основное значение в активной стабильности коленного сустава имеют мышцы, обеспечивающие движения в нем. В функциональном плане их разделяют на две группы: сгибатели и разгибатели голени.
К сгибателям голени относятся напрягатель широкой фасции, двуглавая мышца бедра, полусухожильная, полуперепончатая, нежная, портняжная, подколенная и трехглавая мышцы. Напрягатель широкой фасции, кроме сгибания голени, способствует укреплению коленного сустава в разогнутом положении. Двуглавая мышца бедра, занимая задненаружное положение одновременно с напрягателем широкой фасции, в случае ослабления полусухожильной и полуперепончатой мышц способствует отклонению голени кнаружи.
Сухожилия нежной, портняжной и полусухожильной мышц у места прикрепления образуют поверхностную «гусиную лапку», которая существенно укрепляет внутреннюю поверхность коленного сустава, препятствуя смещению голени кнаружи (Букина И.Е., 2004).
Трехглавая мышца голени вместе с подколенной и косой подколенной связкой укрепляют коленный сустав с задней поверхности.
Четырехглавая мышца бедра, разгибатель голени - одна из мощных мышц человека. По своей силе она превосходит силу всех сгибателей голени. Занимая переднюю поверхность бедра, все её головки формируют общее сухожилие, которое прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Латеральная и медиальная порции четырехглавой мышцы образуют соответственно латеральную и медиальную поддерживающие связки надколенника. Образование, состоящее из надколенника, его поддерживающих связок и собственная связка, укрепляет коленный сустав спереди. Кроме поддерживающих структур исключительную роль в стабилизации коленного сустава в сагиттальной плоскости играют передняя и задняя крестообразные связки (Лесняк О.М., 2006).
Исследование функции коленного сустава по шкале IKDC
Исследование качества жизни пациентов осуществляли с применением опросника SF-36 (Ware J.E. et al., 1992, 1994). Опросник имеет следующие шкалы: 1. Физическое функционирование (Physical Functioning ), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья. 2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning) - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента. 3. Интенсивность боли (Bodily pain) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента. 4. Общее состояние здоровья (General Health) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья. 5. Жизненная активность (Vitality) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности. 6. Социальное функционирование (Social Functioning), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. 7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role Emotional) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. 8. Психическое здоровье (Mental Health), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии. Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»: 1. Физический компонент здоровья (Physical health) Составляющие шка лы: Физическое функционирование, Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием Интенсивность боли Общее состояние здоровья 2. Психологический компонент здоровья (Mental Health) Составляющие шкалы: Психическое здоровье Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием Социальное функционирование Жизненная активность Опросник позволяет стандартизировать психометрические стандарты, необходимые для групповых сравнений. При этом измеряется уровень общего здоровья, то есть те компоненты, которые не являются специфичными для возрастных групп, определённых заболеваний или программ лечения. Поэтому данная методика предназначена для изучения всех компонентов качества жизни. Российскими исследователями Межнационального Центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998 г. была создана русскоязычная версия опросника SF-36. Результаты исследования показали высокую согласованность с характеристиками качества данных исследований, проведённых в других странах. Российская версия опросника SF-36 обладает надёжными психометрическими свойствами и является приемлемой для проведения попу-ляционных исследований качества жизни в России. Поэтому опросник SF-36 является общим опросником здоровья и может быть использован для оценки качества жизни здоровых и больных различными заболеваниями. Все пациенты заполняли опросник SF-36 в сроки: до и через 1 год после операции. Всего заполнено и проанализировано 186 экземпляров опросника. Рентгенологическое исследование при различных деформациях коленного сустава имеет большое значение в постановке диагноза, выборе метода и способа лечения, оценки результатов реабилитации. Исследование коленного сустава производили в 2 проекциях: прямой (передне-задней) и боковой. При изучении рентгенограмм мы обращали внимание на ряд признаков, служивших причиной деформации коленного сустава. Определяли уровень деформации и участие в ней бедренной и болыпеберцовой костей, ориентацию щели коленного сустава и ее конфигурацию, изменения эпиметафизарного пространства и состояние мыщелков голени. Вышеперечисленные признаки учитывались при планировании способов хирургической коррекции. Анализ рентгенограмм помогал определить динамику активности патологического процесса в суставных поверхностях костей и тем самым правильно обосновать тактику в выборе метода и объёма проводимого лечения. Рентгенологическое исследование проводили всем больным при первичном обращении и в дальнейшем на всех этапах лечения. Выполнено и проанализировано 475 рентгенограмм. Обследование коленных суставов проводили методом ультразвукового исследования (УЗИ) по общепринятой схеме с определением качественной и количественных характеристик внутрисуставных и внесуставных изменений. УЗИ выполнялось методом двухмерной томографии (В-режим) в режиме реального времени на ультразвуковом аппарате системы Sonolini G-50, с частотой датчика 9,0 мГц. Всего был обследован 51 коленный сустав, из которых у 28 больных — до оперативного лечения, у 23 пациентов — через 6 месяцев в процессе восстановительного лечения.
Артроскопическое исследование сустава и лечение больных с повреждениями суставного хряща при гонартрозе
В настоящее время наблюдается значительный рост числа работ, посвященных регенерации суставного хряща. Для регенерации используются самые разные хирургические способы: туннелизация, микрофрактурирование, биологическое эндопротезирование, артропластика. В последнее время с этой целью начали применять замещение дефектов хряща культурой собственных хондро-цитов. Лейтмотивом этих работ по стимулированию регенерации хряща и замещению его дефекта, является малая инвазивность самого процесса замещения. Трансплантация ткани оказывается невозможной без применения артрос-копической техники. Артроскопическая хирургия имеет много преимуществ перед традиционной хирургией коленного сустава. Больной после операции может двигаться без дополнительных приспособлений уже в тот же день. Мероприятия медицинской реабилитации начинаются намного быстрее — уже на следующий день после операции. Результатом работы с этой категорией больных, стало внедрение в практику оперативных способов лечения и новых технических устройств для их реализации («Зонд для определения размеров дефекта хряща коленного сустава», Патент РФ на полезную модель №58326, от 27.11.06; «Устройство для создания микропереломов в субхондральной кости», Патент РФ на полезную модель №55572 от 27.08.2006). Предложенное нами устройство для создания микропереломов в субхондральной кости позволяет избежать эффекта соскальзывания в момент выполнения остеоперфораций (рис.9). Это свойство обеспечивается трехгранной формой наконечника пики, который стабильно внедряется в кость в начальный момент нанесения удара.
При выполнении операций мы старались учесть и, по возможности, исключить недостатки уже известных способов. При этом стремились к тому, чтобы вмешательства были надежными, малотравматичными, технически несложными и эффективными. Из наблюдаемых больных оперативное лечение было реализовано у 93 пациентов. Всем 93 больным были выполнены вмешательства с применением артроскопической техники. У 12 пациентов выполнены миниартротомии для проведения одномыщелкового замещения сустава эндопротезом (таблица 9). Распределение больных по способам оперативного лечения Способы операций Количество больных Абразивная хондропластика 51 Микрофрактурирование 19 Биологическое эндопротезирование (мозаика, OBI) 11 Одномыщелковое эндопротезирование 12 Артроскопия проводилась в операционной под общим наркозом или спи-номозговой анестезией. Артроскоп вводился внутрь коленного сустава через стандартный наружный портал, а второй, медиальный портал, был необходим для введения в сустав ручных инструментов. В течение всей операции коленный сустав промывался жидкостью (около 3 литров изотонического физиологического раствора) (рис.10).
У больных I и II степени повреждения суставного хряща (рис.11) вместе с промыванием сустава физиологическим раствором проводили абразивную хон-дропластику с применением артроскопического шейвера (рис.12). Основой патогенеза гонартроза является деструкция суставного хряща с одновременным изменением в костях. С поверхности повреждённого коленного сустава соскабливают хрящ до появления петехиального кровотечения из субхондрального слоя кости. После такой операции в суставе образуется плотный кровяной сгусток. Всего абразивная хондропластика была выполнена 51 больному.
У 19 пациентов, с наличием глубоких дефектов хряща, соответствующие 2 степени повреждения, достигающих субхондральную кость, производились множественные микропереломы на дне дефекта глубиной до 5 мм, через определенные интервалы (обычно 3-4 мм). Это производили с помощью специального устройства-микроперфоратора, разработанного нами (Патент РФ на полезную модель №55572 от 27.08.2006). В результате чего дно дефекта покрывалась множественными перфорациями кости (рис.13). В основе этой методики лежит идея нарушения целостности кости для того, чтобы элементы костного мозга получили доступ из глубины губчатого слоя кости на поверхность дефекта. В результате образуется хрящевая ткань, но преимущественно волокнистого типа (до 70%). Биомеханические свойства нового хряща явно недостаточные в сравнении с естественным хрящом, функционально он полноценен 5-7 лет.
Клинико-рентгенологические изменения коленного сустава у больных сгонартрозом
До операции коленные суставы в начале цикла шага имели рекурвацион-ную установку, преимущественно слева, что являлось неблагоприятным фактором по причине возникновения дополнительной травматизации коленного сустава. Амплитуда первого сгибания была снижена с обеих сторон, больше слева. Амплитуда второго разгибания — в пределах нормы с обеих сторон. Амплитуда второго сгибания в левом коленном суставе снижена на 32%, справа — на 35%. Имело место компенсаторное «функциональное копирование» больной ноги здоровой, но в фазе декомпенсации, т.к. по данным подометрии уже имела место хромота средней степени.
Через год после операции абразивная хондропластика коленные суставы в начале цикла шага имели нормальную установку. Амплитуда первого сгибания и второго разгибания в пределах нормы с обеих сторон. Амплитуда второго сгибания в левом коленном суставе была также в норме, а справа — снижена на 6%. Отмечается нормальное положение общего центра давления, снижение амплитуды девиаций во фронтальной и сагиттальной плоскостях, выравнивание нагрузки на конечности. Таким образом, данные клинического анализа движений и стабилометрии показывают объективную положительную динамику через 1 год после операции по всем основным признакам. Верификация патологических изменений в хрящевых и мягкотканных компонентах при использовании традиционных методов исследования проблематична. В этом плане диагностическая ценность ультразвукового метода исследования коленного сустава является достаточно высокой. Метод неинвази-вен, легко воспроизводим, может быть использован для многократного динамического наблюдения. На приведённом ниже рисунке (рис.31) представлена эхограмма изменений коленного сустава до и после операций абразивная хондропластика. В результате ультразвукового исследования коленного сустава у пациентов были выявлены выраженные деструктивные изменения суставного хряща мыщелков бедра. Диагноз был подтверждён при артроскопии. В данном случае наличие изучаемых нами факторов риска спровоцировало развитие пателлофе-морального артроза. Ультразвуковое исследование, проведённое спустя шесть месяцев после операции, выявило нормализацию состояния синовиальной оболочки и отсутствие жидкости в коленном суставе. Верификация патологических изменений в хрящевых и мягкотканных компонентах при использовании традиционных методов исследования проблематична. В этом плане диагностическая ценность ультразвукового метода исследования коленного сустава является достаточно высокой. Анализ результатов ультразвуковых исследований выявил улучшение УЗИ признаков (уменьшение площади супрапателлярного заворота, синовиальной оболочки, размеров подколенной кисты и степени выраженности периартикулярных изменений) у 19 (82,6%) исследуемых больных. Таким образом, ультразвуковое исследование позволило определить позитивную динамику после операций со стороны мягкотканых и хрящевых структур на коленном суставе. Нами изучены следующие факторы, влияющие на вероятность полного восстановления функции коленного сустава у больных с гонартрозом: площадь дефекта, глубина дефекта, возраст пациента, сопутствующие повреждения. На первом этапе исследования был проведён анализ восстановления функции коленного сустава у больных с дефектами хряща коленного сустава с применением шкалы IKDC. Результаты корреляционного анализа (таблица 11) показали, что шкала IKDC на разных этапах послеоперационной реабилитации, как правило, была взаимосвязана с изучаемыми показателями. Исключение составлял период времени сразу после операции. Так, IKDC0 (сразу же после операции) не была взаимосвязана с доопера-ционными величинами 8деф. Через три месяца после операции появлялась статистически значимая средней плотности отрицательная корреляционная связь функции коленного сустава (IKDC3) с первоначальной 8деф. Эта взаимосвязь сохранялась 12 месяцев после операции. Аналогичные взаимоотношения были характерны и для пдеф. Правда, в этом случае плотность корреляционных связей была меньше. В отличие от вышесказанного, возраст пациентов начинал коррелировать с IKDC сразу же после операции. Затем, в течение 12 месяцев эта связь сохранялась. Причем её плотность при втором обследовании («Возраст & IKDC3») резко увеличивалась по сравнению с первым обследованием («Возраст & IKDCo»), оставаясь на этом уровне до конца исследования. Регрессионный анализ позволил установить количественные параметры взаимосвязей площади, глубины дефекта и возраста пациентов с динамикой восстановления функции коленного сустава у больных с повреждениями хряща (рис.32, рис.33, рис.34).
