Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Актуальность проблемы 10
1.2. Классификация открытых переломов 11
1.3. Этапы первичной хирургической обработки 17
1.4. Реакция иммунной системы на травму 25
1.5 .Микробиологическая характеристика гнойных осложнений при открытых переломах и их антибиотикопрофилактика 28
1.6. Улучшение микроциркуляции в ране 30
1.7. Роль физиотерапевтического лечения в профилактике гнойных осложнений 32
Глава 2. Материалы собственных наблюдений 35
Глава 3. Методы исследования 42
3.1. Клинический метод исследования 42
3.2. Рентгенологический метод исследования 43
3.3. Лабораторные методы исследования 45
3.4. Иммунологические методы исследования 48
3.5. Исследования реологических свойств крови 51
3.5.1. Методика коагулографии 50
3.6. Бактериологическое исследование 51
3.7. Методика проведения КВЧ-терапии 52
3.8. Статистический метод исследования 53
Глава 4. Тактика комплексного лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени ... 55
4.1. Хирургическая тактика 55
4.1.1. Предоперационная подготовка больных 55
4.1.2. Лечение больных с I типом открытого повреждения 55
4.1.3. Лечение больных с II-III типом открытого повреждения 56
4.1.4. Остеосинтез открытых переломов дистальных метаэпифизов костей голени 58
4.1.5. Дренирование послеоперационной раны 65
4.1.6. Закрытие раневого дефекта 66
4.2. Тактика послеоперационного ведения больных 68
4.2.1. Принципы местной терапии 68
4.2.2. Антибактериальная терапия 72
4.2.3. Инфузионно-трансфузионная терапия 79
4.2.4. Иммунотерапия и оценка иммунологического статуса больных 89
4.2.5. Оценка эффективности КВЧ-терапии 93
Глава 5. Лечение больных при развитии гнойных осложнений 97
Глава 6. Оценка результатов лечения больных 101
6.1. Непосредственные результаты течения раневого процесса 104
6.2. Ближайшие результаты лечения 107
6.3. Отдаленные результаты лечения 111
Заключение 127
Выводы 139
Рекомендации в практику 141
Список использованной литературы 142
- Классификация открытых переломов
- Иммунологические методы исследования
- Остеосинтез открытых переломов дистальных метаэпифизов костей голени
- Непосредственные результаты течения раневого процесса
Введение к работе
Проблема профилактики гнойно-воспалительных осложнений у травма-толого-ортопедических больных имеет большую актуальность в связи с увеличением числа тяжелых повреждений и возникающих при этом гнойных осложнений [3,8,35,40,50,128]. Наиболее тяжело протекают открытые переломы конечностей, среди которых особо распространены открытые переломы области голеностопного сустава [3,47,121]. Сложность анатомической структуры сустава и небольшое количество окружающих сустав мягких тканей создают много проблем при лечении открытых повреждений данной локализации [13,104]. Прежде всего, они связаны со сложностью интраоперационной санации очага инфекции, выбора способа стабилизации костных отломков, обеспечения полноценного дренирования послеоперационной раны [3,8,20,33, 39,41,47,58,64,69,78,92,94,98,113,126,127,129,128,133,139].
В доступной нам русскоязычной литературе за последние 40 лет мы не нашли ни одной диссертации, посвященной проблеме лечения и профилактики гнойных осложнений у больных с открытыми переломами области голеностопного сустава.
К настоящему моменту существует множество классификаций открытых переломов, обилие которых свидетельствует об отсутствии оптимального варианта, способного отразить всё многообразие повреждений и дать практическому врачу точные рекомендации [3,8,31,35,39,82,86,95,104,113,134]. Отсутствует единство среди хирургов в выборе методики лечения открытых метаэпифизарных переломов дистального отдела костей голени в зависимости от тяжести открытого повреждения. К этому можно отнести отсутствие единого мнения по отношению к показаниям и объему первичной хирургической обработки [1,3,8,20,31,37,47,50,59,77,99,113,119,122,127], к способам стабилизации костных отломков [3,20,39,41,47,69,78,94,126,127,128,133], укрытию ран [8,15,33,58,64,69,96,98,109,110,112,113,127], а также тактике послеоперационного лечения больных [1,6, 8,17,18,21,25,29,37,41,64,63,69,70,78,81,87].
Следовательно, эти вопросы нуждаются в дальнейшей доработке.
Цель исследования
Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, которые позволят снизить количество гнойных осложнений у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени, и тем самым улучшить результаты лечения.
Задачи исследования
Оценить особенности и результаты лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами костей дистального отдела голени по материалам института.
Разработать тактику оперативного лечения и оптимальные способы стабилизации костных фрагментов в зависимости от тяжести открытого повреждения.
Дать оценку иммунологических параметров у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени и разработать принципы рациональной иммунокоррекции.
Провести анализ реологических свойств крови у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени и разработать оптимальную инфузионно-трансфузионную терапию.
Разработать методику применения КВЧ-терапии у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени в максимально ранние сроки после травмы и изучить её эффективность в профилактике воспалительных и гнойно-некротических осложнений.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени.
Научная новизна
Разработана тактика оперативного лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени в зависимости от тяжести открытого повреждения и размера раны.
Изучены иммунологические показатели крови у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела .костей голени. Наиболее частым (в 77,4% случаев) проявлением иммунодефицита у данной категории больных явилось сочетанное поражение В-клеточ-ного и фагоцитарного звеньев иммунитета. Разработана схема рациональной иммунокоррекции.
Изучены реологические свойства крови у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени, выражающиеся в повышении вязкости крови на 28%, вязкости плазмы на 17% и концентрации фибриногена в 2,1 раза.
Разработана методика и изучена эффективность применения КВЧ-терапии у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени. Впервые КВЧ-терапия была использована в ранние сроки после открытых переломов с целью профилактики гнойных осложнений.
Практическая значимость
Разработана методика введения лекарственных веществ в.область перелома через микроирригатор, направленная на нормализацию реологических нарушений в ране и профилактику развития инфекции.
Разработана схема рациональной иммунокоррекции, инфузионно-трансфузионной терапии и методика применения КВЧ-терапии.
Разработанный комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий позволил повысить качество лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени, улучшить функциональный результат лечения и снизить частоту гнойных осложнений.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 статьи в журналы и 15 тезисов.
Апробация
Основные положения работы доложены и обсуждены: на XXXIII научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области, г. Рязань, 12-13 декабря, 2002 год; на VI Всероссийской конференции «Раны и раневая инфекция», г. Москва, 21-22 октября, 2003 год; на международном конгрессе "Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение", г. Москва, 5-7 октября, 2004 год; на городской научно-практической конференции "Лечение больных с мета-эпифизарными переломами большеберцовой кости", г. Москва, 17 сентября,
2004 год; на Первом съезде травматологов-ортопедов Уральского федерально
го округа "Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация,
диагностика, лечение, реабилитация, образование", г. Екатеринбург, 1-3 июня,
2005 год; на «Первой международной конференции по хирургии стопы
и голеностопного сустава в Москве», г. Москва, 31 марта - 1 апреля, 2006 год;
на VIII съезде травматологов-ортопедов России: «Травматология и ортопедия
XXI века», Самара, 21-23 июня, 2006 год; на Пятой научно-практической
конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного про
филя, профилактика, лечение осложнений», г. Москва, 5-6 апреля, 2007 год.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и указателя литературы. Текстовая часть изложена на 159 страницах машинописи; содержит 26 таблиц, 41 рисунок и 12 диаграмм. Указатель литературы включает 87 отечественных и 54 зарубежных авторов.
Иммунологические исследования проведены при участии заведующего лабораторией клинической иммунологии и диагностики СПИД, с.н.с. В.Ю.Зинкина.
Реологические исследования проведены в лаборатории клинической и производственной трансфузиологии, переливания крови и консервирования тканей с.н.с. И.А.Бурыкиной.
КВЧ-терапию больным проводила с.н.с. отделения восстановительного лечения Е.А.Чукина
Выражаем глубокую благодарность за помощь в работе вышеперечисленным сотрудникам.
Мы будем удовлетворены, если наши результаты научных исследований найдут применение в практике.
Классификация открытых переломов
Вопросы лечения и профилактики открытых переломов являются актуальными для современной травматологии, поскольку, несмотря на применение ранней хирургической обработки и мощных антисептиков, открытые переломы сопровождаются различными гнойными осложнениями. Из них остеомиелит составляет до 24%, нагноения мягких тканей - до 50%, а летальность при развитии гнойно-септических осложнений составляет до 90% [3,8, 20,35,40,50,79,80,86,91,94,101,128]. Идет постоянный поиск новых путей, которые обеспечили бы кардинальное снижение уровня гнойных осложнений при открытых повреждениях [39,50,78,104].
Важное место в структуре открытых переломов конечностей занимают внутрисуставные переломы, которые ввиду повреждения сложных анатомических структур относятся к категории тяжелых повреждений [35]. Ведущими по частоте возникновения среди открытых внутрисуставных повреждений являются открытые переломы в области голеностопного сустава [3,13,35,121]. Так, по данным разных авторов они достигают 8,2% среди открытых повреждений конечностей [15,35,47,104,121]. По данным А.В.Каплана, открытые неогнестрельные переломы и переломо-вывихи в голеностопном суставе встречаются в 59% случаев среди всех, открытых внутрисуставных переломов конечностей. Неудовлетворительные исходы при этой травме составляют от 4,7 до 46% [20,35,39,47,79,80]. Осложнения гнойно-воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера в поврежденных суставах наблюдаются в 16-68% [8,35,80] и во многом зависят от тяжести повреждения и выбранного метода лечения [35].
Обсуждая проблему высокого уровня осложнений при открытых переломах области голеностопного сустава, невозможно обойти стороной вопрос структуры повреждений опорно-двигательного аппарата, так как количество осложнений находится в прямой зависимости от механизма травмы. Тяжелая травма наблюдается более чем в 50% случаев [3,40]. На тяжесть травмы и на исход лечения, помимо механизма, влияют также и обстоятельства травмы, которые часто обусловлены высокой агрессивностью травмирующих агентов. Так, по данным ряда авторов процент транспортной травмы составляет 30,7-78,1% [3,35,50,53,71,82,127,128,136]. В тесной связи с типом открытого перелома находится частота гнойных осложнений, которая нарастает от менее тяжелых переломо-вывихов к более тяжелым [35,93,101,134].
Актуальность проблемы лечения открытых переломов области голеностопного сустава состоит и в том, что в возрастной структуре пострадавших преобладают лица трудоспособного возраста, количество которых достигает 94,7% [3,35,78,104,109,130].
Важными задачами, стоящими перед хирургом на первом месте при выработке тактики хирургического лечения, являются правильная диагностика и оценка объема повреждения конечности.
В связи с этим большое значение имеет классификация открытых повреждений, способствующая выбору оптимального хирургического пособия в каждом конкретном случае. К настоящему моменту существует множество классификаций открытых переломов, обилие которых свидетельствует об отсутствии оптимального варианта, способного отразить всё многообразие повреждений и дать практическому врачу точные рекомендации.
К открытым переломам относятся переломы, при которых костная рана сообщается с внешней средой. Наибольшее признание в нашей стране получила классификация Каплана А.В. и Марковой О.Н. (1975) открытых (неогнестрельных) диафизарных и метафизарных переломов длинных трубчатых костей, в которой произведено разделение ран по их размеру: I) точечные или малые до 1,5 см; II) средние от 2 до 9 см; III) большие от 10 см и более; IV) особые, крайне тяжелые повреждения, отражающие нарушение жизнеспособности конечности [3,41]. Буквы означают вид - тяжесть и обширность повреждения мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы и др.): А - ограниченные, не тяжёлые повреждения мягких тканей, при которых жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена, например при колотых, рубленых ранах или ранах, возникающих от разрыва; Б - повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью или частично нарушена в ограниченной зоне; чаще всего это ушибленные или рваные раны; В - тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении. Обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах мягких тканей. В данной классификации наиболее легкой степенью повреждения является IA, а наиболее тяжёлой ШВ.
Классификация А.В.Каплана и О.Н.Марковой является наиболее широко признанной, она хороша своей детализацией для научных исследований, но сложна для практики.
Для переломов и переломовывихов голеностопного сустава Каплан А.В. и Хуснитдинов А. предложили отдельную классификацию [35]. В этой классификации учитываются локализация и характер повреждения костей, наличие вывиха или подвывиха стопы. Открытые переломы и переломо-вывихи голеностопного сустава разделены на 3 группы с обозначением каждой из них римскими цифрами I, II, III. В отдельную IV группу включены повреждения с нарушением жизнеспособности стопы. В основу деления на 3 группы положена локализация перелома костей по функциональной нагрузке отдельных участков скелета сустава. По функциональной нагрузке в голеностопном суставе различают удерживающий аппарат и опорные суставные поверхности. В костную основу удерживающего аппарата входят лодыжки, образующие «вилку» сустава. Опорные суставные поверхности несут основную нагрузку -вес тела - и представлены: верхний ее отдел - суставной поверхностью болыпеберцовой кости и нижний - суставной поверхностью таранной кости. Соответственно локализации перелома и тяжесть его будет различной. Переломы в области «вилки» сустава представляют более легкую форму, чем переломы в области суставной поверхности болыыеберцовой или таранной кости. По величине и характеру, по тяжести и особенности повреждения мягких тканей открытые переломо-вывихи голеностопного сустава в классификации также разделены на 3 группы с буквенным обозначением каждой из них А, Б, В, которые соответствуют размеру и виду раны (соответственно I - III группам по классификации Каплана-Марковой).
Более простой с практической точки зрения является классификация открытых переломов Бялика И.Ф. (1985). В данной классификации произведено деление пострадавших на четыре группы, в основу которого положены характер повреждения, вид хирургической обработки ран и способ их закрытия. К I группе отнесены раны с малой зоной повреждения, края которых можно ушить без натяжения; ко II - раны со средней зоной повреждения, отслоением мягких тканей, где для закрытия отломков требуются послабляющие разрезы; к III группе - размозженные раны с большой зоной повреждения и обширным отслоением мягких тканей, лечение которых невозможно без пересадки кожи; и, наконец, к IV группе - раны с массивным повреждением мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, угрожающие жизнеспособности конечности, и травматические ампутации.
Иммунологические методы исследования
Иммунологическое исследование проводили на первые сутки с момента травмы. Для оценки использовали следующие иммунологические параметры: 1. Количество лимфоцитов специфичности CD3+ (Т-лимфоциты) и CD20+ (В-лимфоциты) методом проточной цитофлюориметрии с использованием коммерческих наборов моноклональных антител и проточного питометра FACSCalibur (BD Biosciences, USA). 2. Фагоцитарную и метаболическую активность нейтрофилов крови человека исследовали с помощью латекс-теста и микроскопического варианта НСТ-теста в следующих модификациях [7,74]. 3. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и G определяли нефелометрическим методом с использованием коммерческих наборов антисывороток и нефелометра BN 100 (Dade Behring, USA). 4. Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) различных величин проводили методом преципитации с полиэтиленгликолем [51]. 5. Для характеристики противоинфекционного иммунитета определяли титр специфических антител к синегнойной палочке, протею, стафилококку, клебсиелле и кишечной палочке. Для этого проводили реакцию пассивной гемагглютинации (РИГА), в которой для выявления антител сыворотки крови применяют антигенный эритроцитарный. диагностику м. Он представляет собой эритроциты с адсорбированными на них антигенами. Антигенный эритроцитарный диагностикум взаимодействует с соответствующими антителами сыворотки крови, что вызывает склеивание и выпадение эритроцитов на дно пробирки или ячейки в виде фестончатого осадка. При отрицательной реакции эритроциты оседают в виде пуговки. Препарат представляет собой иммунологически активную белковую фракцию, выделенную из человеческой сыворотки или плазмы, очищенную и концентрированную методом фракционирования этиловым спиртом. Действующим началом препарата являются иммуноглобулины, обладающие активностью антител различной специфичности. Максимальная концентрация антител в крови достигается через 24 часа, период полувыведения антител из организма составляет 4-5 недель. Препарат также обладает неспецифичной активностью, повышая резистентность организма. Показанием к применению была необходимость лечения гипогаммаглобулинемии. Препарат вводят внутримышечно, предварительно выдержав ампулу при комнатной температуре в течение 2 часов, по 3,0 мл через день в течение 5 дней. Миелопид Это препарат пептидной природы (содержит пептиды молекулярной массой 1000-3000 дальтон), полученный из культур клеток костного мозга млекопитающих. Используется в виде прозрачного раствора, который готовят непосредственно перед применением из лиофилизированного порошка белого цвета. Миелопид является иммуностимулирующим средством. При иммунодефицитных состояниях препарат восстанавливает количественные и функциональные показатели В- и Т- систем иммунитета, стимулирует продукцию антител, увеличивает абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов в периферической крови, нормализует отношение Т4/Т8 клеток, стимулирует функциональную активность иммунокомпетентных клеток и восстанавливает ряд других показателей, характеризующих гуморальное звено иммунитета, повышает активность фагоцитирующих клеток. Применяют миелопид у взрослых при вторичных иммунодефицитных состояниях с преимущественным поражением гуморального звена иммунитета. Препарат используют для предупреждения развития местных и общих инфекционных осложнений бактериальной природы после хирургических операций. Вводят препарат подкожно, разводя непосредственно перед введением в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия. Миелопид включают в комплексную терапию, применяют ежедневно, на курс 3-5 инъекций. Повторные курсы при необходимости проводят не ранее чем через 2-3 недели. Это препарат полипептидной природы, получаемый из тимуса крупного рогатого скота. Тактивин является иммуномодулирующим средством. При иммунодефицитных состояниях препарат нормализует количественные и функциональные показатели Т-системы иммунитета, стимулирует продукцию лифокинов, в том числе а- и у-интерферона, восстанавливает активность Т-киллеров, функциональную активность стволовых гемопоэтических клеток и нормализует ряд других показателей, характеризующих напряженность Т-клеточного звена иммунитета.
Применяют Тактивин у взрослых при иммунодефицитных состояниях с преимущественным поражением Т-системы иммунитета, возникающих при гнойно-септических процессах. Тактивин применяют подкожно, по 1 мл препарата, на ночь, один раз в сутки, ежедневно в течение 5-14 дней.
При необходимости курс лечения повторяют. Секстафаг - пиобактериофаг поливалентный жидкий , Препарат представляет собой стерильный фильтрат фаголизатов стафи \ лококков, стрептококков (в том числе энтерококков), протея, клебсиелл, і пневмонии, синегнойной и кишечной палочек. Бактериофаг представляет собой прозрачную жидкость желтого цвета различной интенсивности. Пио бактериофаг поливалентный обладает способностью специфически лизиро вать бактерии стафилококков, стрептококков, протея, клебсиелл, синегнойной и кишечной палочек. Применяется для лечения и профилактики гнойно \ воспалительных осложнений. Препарат применяют как местно, так и через рот в течение 7-20 дней. Местно применяют в виде орошения, примочек в количестве до 200 мл в зависимости от размеров пораженного участка.
Остеосинтез открытых переломов дистальных метаэпифизов костей голени
Следующим этапом операции являлось дренирование послеоперационной раны. Учитывая особенности анатомии голеностопного сустава, осуществление полноценного активного дренирования сустава различными видами дренажей невозможно. Одно только пассивное дренирование резиновыми выпускниками неспособно выполнить отвод из сустава и раневой полости гематомы и транссудата.
Важным моментом также является введение в область перелома антисептических растворов и промывание ими сустава в послеоперационном периоде. Поэтому наряду с резиновыми выпускниками мы применили микроирригатор (рис.№17), в качестве которого использовали венный катетер диаметром 1,0 или 1,4 мм. Введение микроирригатора производили по передней поверхности голеностопного сустава, через неповрежденные кожные покровы, с противоположной стороны от раны.
Для введения микроирригатора использовали иглу, имеющую широкий просвет. Иглу со вставленным в неё мандреном вводили в голеностопный сустав, затем иглу удаляли. По оставленному мандрену вводили микроирригатор на глубину 2-3 см. Более глубокое введение венного катетера приводит к его изгибу, что в дальнейшем нарушает его проходимость и препятствует введению лекарственных веществ. Микроирригатор фиксировали к коже Z-образным швом. Проверяли правильность установки микроирригатора, нагнетая в, него шприцем раствор антисептика. При правильной1 установке микроирригатора раствор антисептика должен свободно изливаться в рану между суставными поверхностями голеностопного сустава. Для предупреждения тромбирования установленного микроирригатора во время операции на его павильон надевали резиновую крышку, через которую в просвет катетера вводили мандрен. Крышка за счёт плотной фиксации предупреждает миграцию мандрена в рану.
Завершающим этапом операции первичной хирургической обработки открытого перелома является перевод открытого перелома в закрытый. При линейных конфигурациях раны, когда нет дефицита кожи, производили первичное ушивание раны отдельными узловыми швами. Стоит отметить, что при этом необходимо максимально возможное бережное отношение к кожным лоскутам, так как в условиях субкомпенсированного кровообращения травмированных лоскутов излишняя травматизация краев ран приводит к развитию краевого некроза кожи. Учитывая это, в своей работе мы использовали следующие принципы: отказ от применения пинцетов, которые сдавливают края кожи при их сопоставлении; предупреждение малейшего натяжения кожных лоскутов; равномерное распределение отдельных узловых швов на всем протяжении раны, что способствовало также равномерному распределению кожи. При этом расстояние между отдельными узловыми швами не превышало 5 мм; недопущение излишнего стягивания краев раны при наложении швов. При этом мы ограничивались только их сопоставлением.
В тех случаях, когда невозможно было сопоставить края ран без натяжения кожи, мы применяли кожную пластику местными тканями. При замещении небольших дефектов кожи возможно применение надфасциальной отсе-паровки кожно-клетчаточных лоскутов для их мобилизации. При этом важно произвести отсепаровку над фасцией, так как наличие даже небольших участков фасции в составе лоскута ведет к уменьшению его эластичности.
Для замещения небольших дефектов применяли также послабляющие разрезы. Их наносили в шахматном порядке по окружности голеностопного сустава. Длина каждого разреза была не более 1,0 см.
При наличии больших дефектов кожи, которые невозможно укрыть с помощью пластики местными тканями, на рану накладывали салфетки, смоченные раствором антисептика, и рану вели открытым способом.
Непосредственные результаты течения раневого процесса
С целью профилактики гнойных осложнений у больных с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени в комплекс лечебно-профилактических мероприятий мы включили электромагнитное излучение крайне высокой частоты (КВЧ-терапию) и оценили эффективность данного метода по клинической картине и лабораторным показателям.
Нами пролечено 25 пациентов с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени с использованием КВЧ-терапии - группа «Е» (основная). Возраст больных колебался от 19 до 83 лет, среди них мужчин -13, женщин — 12. Результаты лечения больных группы «Е» сравнили с результатами лечения 26 больных, не получавших КВЧ-терапию - группа «F» (контрольная). Всем больным назначали антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, иммунную терапию, гипербарическую оксигенацию (ГБО). Группы сопоставимы по характеру, тяжести травмы, возрасту и методам лечения.
Процедуры КВЧ-терапии больным проводили со 2-4 дня после травмы. Воздействовали локально на область травмы (область голеностопного сустава), и (или) на область регионарных сосудисто-нервных пучков, соответствующих повреждению. Время воздействия составляло от 30 до 60 минут. Курс физиолечения включал 8-15 процедур.
Эффективность и адекватность проводимого лечения1 оценивали как-по клинической картине, так и по объективным лабораторным показателям -лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) и показателям адаптационных реакций. Показатели были изучены у 16 больных группы «Е» и у 18 больных группы «F» до начала лечения, а также на 3, 7, 14 и 21 дни после начала лечения.
Клинические наблюдения выявили уменьшение болевого синдрома во время процедуры у 70% больных, а после 2-3 процедур КВЧ-терапии значительное уменьшение отека мягких тканей травмированной конечности. При проведении процедур КВЧ-терапии на регионарные сосудисто-нервные пучки и при воздействии непосредственно на область травмы был отмечен несколько различный эффект. В последнем случае отмечали более быстрое уменьшение отека мягких тканей.
Выявили положительное влияние КВЧ-терапии на динамику показателя адаптационных реакций, заключающуюся в переходе неспецифических адаптационных реакций на более высокий уровень. При первичном исследовании в группе «Е» реакция «стресс» имела место у 11 больных, «тренировки» - у 3, «активации» - у 2, в группе «F» соответственно реакция «стресс» - у 10 больных, «тренировки» - у 8, реакцию «активации» не отмечали.
Через три недели от начала лечения в группе «Е» реакция «стресс» была только у 2 больных, «тренировки» у 3. У большинства больных, 11 человек, отмечали реакцию «активации». В этот период в группе «F» у 6 больных сохранялась реакция «стресс», у 5 - реакция «тренировки», у 7 - «активации». Результаты представлены на диаграммах №1, №2 и в таблице №21. При первичном исследовании ЛИИ был увеличен у 11 (55%) больных группы «F» и составлял от 1,5 до 6,7 о.е., средний показатель составил 2,3 о.е. В группе «Е» ЛИИ был увеличен у 10 (63%) больных и составлял от 3,1 о.е. до 8,5 о.е., средний показатель - 3,2 о.е., т.е. уровень интоксикации у больных группы «Е» был несколько выше.
Через 3 недели от момента начала лечения повышение ЛИИ отмечали только у 2 (13%) больных группы «Е» и у 5 больных (27%) группы «F». Эти данные свидетельствуют о тенденции к более интенсивному снижению ЛИИ у больных, получавших КВЧ-терапию.
Из 25 больных, получавших КВЧ-терапию, глубокое гнойное осложнение в виде гнойного артрита голеностопного сустава имело место у одного (4%) пациента, что было обусловлено поздним поступлением больного и отягощенным анамнезом (больной страдает хроническим алкоголизмом). Глубокие гнойные осложнения у больных группы «F» в виде гнойного артрита, флегмон и острого посттравматического остеомиелита имели место у 5 из 26 больных (19%).
Таким образом, КВЧ-терапия в комплексном лечении больных с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени способствует переходу неспецифических адаптационных реакций на более высокий уровень, снижению уровня интоксикации, более гладкому течению раневого процесса и приводит к снижению числа глубоких гнойных осложнений.
