Введение к работе
Актуальность проблемы
Вопросы лечения и профилактики открытых переломов являются актуальными для современной травматологии, поскольку, несмотря на применение ранней хирургической обработки и мощных антисептиков, глубокие гнойные осложнения при данной травме достигают 24% [Бобров МИ и соавт, 1994, Шиленок В Н и соавт, 1996, Johnson Е Е , 1993, Gopal S., 2004]
Важное место в структуре открытых переломов конечностей занимают внутрисуставные переломы, которые ввиду повреждения сложных анатомических структур относятся к категории тяжелых повреждений. Ведущими по частоте возникновения среди внутрисуставных являются открытые переломы в области голеностопного сустава По данным А В.Каплана [1973], открытые неогнестрельные переломы и переломо-вывихи в голеностопном суставе встречаются в 59% случаев среди всех открытых внутрисуставных переломов конечностей Сложность анатомической структуры сустава и небольшое количество окружающих сустав мягких тканей создают много проблем при лечении открытых повреждений данной локализации [Тернова Ю С и соавт, 1987, Joshi D , 2006] Прежде всего, они связаны со сложностью интраоперационной санации очага инфекции, выбора способа стабилизации костных отломков, обеспечения полноценного дренирования послеоперационной раны
Неудовлетворительные исходы при открытой травме голеностопного сустава достигают 46% и во многом зависят от тяжести повреждения и выбранного метода лечения [Корж А А, 1981, Баймагомедов Ш.А и соавт, 1996].
В доступной нам русскоязычной литературе за последние 40 лет мы не нашли ни одной диссертации, посвященной проблеме лечения и профилактики гнойных осложнений у больных с открытыми переломами области голеностопного сустава
К настоящему моменту существует множество классификаций открытых переломов, обилие которых свидетельствует об отсутствии оптимального варианта, способного отразить все многообразие повреждений и дать практическому врачу точные рекомендации [GustiloR В , 1984, JohnsonEE , 1993; Gopal S ,2004, Каштан А В и Маркова О Н, 1975, Ткаченко С С, 1982; Бялик И Ф, 1987] Отсутствует единство среди хирургов в выборе методики лечения открытых метаэпифизарных переломов дистального отдела костей голени в зависимости от тяжести открытого повреждения К этому можно отнести отсутствие единого мнения по отношению к показаниям и объему первичной хирургической обработки [Fleischmann W, 1993; Охотский В.П, 1984; Фирсов ГН, 1988; Колобков В А, 1991; Данилов ДА, 1996 и др ], способам стабилизации костных отломков [Gustilo R В., 1984; Gopal S , 2004, Bray T.J, 1989, Фурдюк В.В , 1992; Карагодин ГЕ , 1997, Кузьмин И И, 1997; Карданов А А., 2000], укрытию ран [Lenoble Е, 1995, KleinD М., 1996; Zalavras С G, 2004, Никифоров Б И , 1986, Кадынцев В А , 1991, Митиш В А., 1991], а также тактике послеоперационного лечения больных [Holcombe S J., 1997, Weitz-Marshall A D, 2002, Heitmann С, 2003, Агаджанян ВВ, 1989,ПакВП,1989,КирдейЕГ исоавт,1996]
Следовательно, этот вопрос нуждается в дальнейшей доработке
Цель исследования
Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, которые позволят снизить количество гнойных осложнений у больных с открытыми мета-эпифизарными переломами дистального отдела костей голени, и тем самым улучшить результаты лечения
Задачи работы
1 Оценить особенности и результаты лечения больных с открытыми мета-эпифизарными переломами костей дистального отдела голени по материалам института
2 Разработать тактику оперативного лечения и оптимальные способы стабилизации костных фрагментов в зависимости от тяжести открытого повреждения
3 Разработать методику местного лечения ран на основе усовершенствования способа дренирования голеностопного сустава.
4 Дать оценку иммунологических параметров у больных с открытыми метаэпи-физарными переломами дистального отдела костей голени и разработать принципы рациональной иммунокоррекции
5 Оценить эффективность местного применения ФАП у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени на основе анализа реологических свойств крови
6 Разработать методику применения КВЧ-терапии у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени в максимально ранние сроки после травмы и изучить её эффективность в профилактике воспалительных и гнойно-некротических осложнений
7 Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени
Научная новизна
1 Разработана тактика оперативного лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени в зависимости от тяжести открытого повреждения и размера раны
2 Усовершенствован способ дренирования голеностопного сустава и разработана методика местного лечения ран с введением в голеностопный сустав в после-операционном периоде лекарственных препаратов
3. Изучены иммунологические показатели крови у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени Наиболее частым (в 77,4% случаев) проявлением иммунодефицита у данной категории больных явилось сочетанное поражение В-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета Разработана схема рациональной иммунокоррекции
4 Изучены реологические свойства крови у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени, выражающиеся в повышении вязкости крови на 28%, вязкости плазмы на 17% и концентрации фибриногена в 2,1 раза
5 Разработана методика и изучена эффективность применения КВЧ-терапии у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени Впервые КВЧ-терапия была использована в ранние сроки после открытых переломов с целью профилактики гнойных осложнений Практическая значимость
Разработана методика введения лекарственных веществ в область перелома через микроирригатор, направленная на нормализацию реологических нарушений в ране и профилактику развития инфекции
Разработана схема рациональной иммунокоррекции и инфузионно-трансфу-зионной терапии, а также методика применения КВЧ-терапии
Разработанный комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий позволил повысить качество лечения больных с открытыми метаэпифи-зарными переломами дистального отдела костей голени, улучшить функциональный результат лечения и снизить частоту гнойных осложнений
Внедрение в практику
Разработанная тактика лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени внедрена в практику в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата и отделении сочетан-ной и множественной травмы НИЙСП им Н.В Склифосовского
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 18 работ Основные положения работы доложены и обсуждены- на ХХХШ научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области, г Рязань, 12-13 декабря, 2002 год, на VI Всероссийской конференции "Раны и раневая инфекция", г Москва, 21-22 октября, 2003 год, на международном конгрессе "Современные технологии в травматологии, ортопедии ошибки и осложнения - профилактика, лечение", г Москва, 5-7 октября, 2004 год, на городской научно-практической конференции "Лечение больных с метаэпифизарными переломами большеберцовой кости", г Москва, 17 сентября, 2004 год, на Первом съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа "Высокие технологии в травматологии и ортопедии организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование", г Екатеринбург, 1-3 июня, 2005 год, на "Первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве", г Москва, 31 марта - 1 апреля, 2006 год, на VIII съезде травматологов-ортопедов России "Травматология и ортопедия XXI века", Самара, 21-23 июня, 2006 год, на Пятой научно-практической конференции "Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений", г. Москва, 5-6 апреля, 2007 год; на Московском городском обществе травматологов ортопедов, ПИТО им Н Н Приорова, 21 июня, 2007 год.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и указателя литературы Текстовая часть изложена на 159 страницах машинописи, содержит 26 таблиц, 41 рисунок и 12 диаграмм Указатель литературы включает 87 отечественных и 54 зарубежных авторов
