Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Методы оценки деформаций позвоночника 12
1.2. Анкетирование в комплексной оценке результатов хирургического лечения деформаций позвоночника 16
1.3. Резекция реберного горба в комплексном лечении деформаций позвоночника г. 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Материал исследования 35
2.2. Клинический метод исследования 37
2.3. Рентгенологический метод исследования 38
2.4. Метод топографического обследования дорсальной поверхности туловища 40
2.5. Анкетирование 42
2.6. Метод статистической обработки 43
Глава 3. Динамика результатов хирургического лечения пациентов с идиопатическим сколиозом 44
3.1. Клинические показатели больных с идиопатическим сколиозом..44
3.2. Рентгенологические показатели больных с идиопатическим сколиозом 47
3.3. Топографические показатели больных с идиопатическим сколиозом 51
3.4. Результаты анкетирования с ис 55
Глава 4. Динамика результатов хирургического лечения пациентов с идиопатическим сколиозом резекции реберного горба 62
4.1. Операция резекции реберного горб а 62
4.2. Динамика рентгенологических показателей больных идиопатическим сколиозом с резецированным реберным горбом 66
4.4. Антропометрические показатели больных идиопатическим сколиозом с резецированным реберным горбом 70
4.5. Анкетирование больных идиопатическим сколиозом с резецированным реберным горбом 71
Заключение 80
Выводы 83
Практические рекомендации .-. 84
Список литературы 85
- Анкетирование в комплексной оценке результатов хирургического лечения деформаций позвоночника
- Метод топографического обследования дорсальной поверхности туловища
- Рентгенологические показатели больных с идиопатическим сколиозом
- Динамика рентгенологических показателей больных идиопатическим сколиозом с резецированным реберным горбом
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема деформаций позвоночника и их лечения остается одной из сложнейших проблем вертебрологии. Немецкий ортопед Бизальский, а позже Турнер Г.И. называли сколиоз "крестом ортопедов". Изучению проблемы сколиотических деформаций и их лечению посвящено большое количество работ [6, 10, 8, 12, 15, 23, 35, 70, 66, 76].
Однако, несмотря на давность изучения проблемы, вопросов остается очень много, например, до настоящего не решена проблема этиологии и патогенеза (соответственно, не разработано патогенетическое лечение). Незнание механизмов возникновения и развития самой частой деформации позвоночника - идиопатического сколиоза - не снимает с ортопедов ответственности за лечение этой тяжелой патологии, тем более, что возможности эффективной коррекции сколиозов существуют и реализуются во многих клиниках.
Вероятно, со дня первого корригирующего вмешательства хирургов интересует вопрос оценки полученного результата. С появлением метода Кобба появилась возможность количественной оценки деформации позвоночника. Однако, сложность объективной оценки результатов оперативного лечения, объясняется тем, что помимо трехплоскостной деформации позвоночника, изменения при сколиозе также захватывают внутренние органы, социальную сферу и психо-эмоциональное состояние больного.
Большое количество исследований посвящено оценке отдельных клинико-рентгенологических показателей при различных видах оперативного лечения больных с деформацией позвоночника [2, 4, 5, 12, 17, 42, 1, 18, 15, 35, 3, 27, 31, 32, 70, 66, 76], некоторых социально-гигиенических
и психологических характеристик больных со сколиозом [16, 27, 29, 32, 59, 70,77, 106].
Отдельные авторы предпринимали попытки объединить некоторые клинические, социальные и психологические показатели в оценке исхода оперативного лечения [16, 27, 32, 28, 56, 59, 70, 80, 106].
Однако до настоящего времени единая комплексная оценка результатов хирургической коррекции сколпотических деформаций позвоночника не разработана. Это исключает возможность прогноза оперативного вмешательства и крайне затрудняет общение с больными и их родными в ситуациях, когда необходимо принять нелегкое решение о согласии на операцию.
Механизм формирования деформации позвоночника хорошо изучен, в частности, известно, почему и как образуется реберный горб на выпуклой стороне кривизны. При этом реберный горб зачастую является доминирующей причиной тяжелых душевных переживаний, помимо физического недомогания, вызванного деформацией позвоночника. Поэтому исправление или устранение реберного горба, наряду с коррекцией собственно деформации позвоночника является крайне важным моментом лечения больных. Однако, отношение к проблеме реберного горба только лишь как к "косметической" проблеме, боязнь возможных осложнений ограничивает применение операции резекции реберного горба.
Исторически отечественные и зарубежные хирурги и ортопеды рассматривали оперативное исправление реберного горба при сколиозе исключительно как "косметическую" операцию. Авторитетный отечественный ортопед М.О.Фридланд в главе о сколиозах в своем руководстве писал: "Остается еще указать на попытки косметического исправления больших реберных горбов посредством их резекций... Так как указанная операция имеет только косметическое значение, то больной должен быть предупрежден о ее серьезных опасностях" [36]. В связи с этим
необходимо уточнить содержание "косметическая операция" и решить насколько уместно его применение к операциям резекции реберного горба.
"Косметика - от греческого корня kosmetike - искусство украшать, т.е. искусственное украшение лица и тела" [33]. "Косметика - от греческого kosmetike - искусство украшать - забота о красоте внешности человека" [7].
Может ли быть названная операция, имеющая своей задачей частичное или полное устранение реберного горба, считаться в чистом виде "косметической операцией"? Совпадают ли задачи этой операции с задачами, которые преследует косметика? Можно ли сравнить резекцию реберного горба с операциями, направленными на увеличение размера груди, изменение формы носа и т.д.? Ведь человек, страдающий от сколиотической деформации позвоночника, прежде всего резко отличается своей внешностью от всех окружающих его физически нормальных людей. Надо полагать, что его стремление к операции вытекает не только из желания быть красивей, а прежде всего из необходимости быть таким как все, не выделяться среди окружающих его людей. Однако, до сих пор остается неясным, какую роль играет это вмешательство, являющееся обычно частью этапного хирургического лечения, в какие сроки он должно производиться и в каком объеме.
Целью исследования является определение роли и места операции резекции реберного горба в комплексном хирургическом лечении деформаций позвоночника и грудной клетки при идиопатическом сколиозе.
Задачи:
1. Изучить методом комплексной оценки роль операции резекции реберного горба в оперативном лечении больных идиопатическим сколиозом.
»
2. Определить оптимальные сроки и объем операции резекции реберного
горба как элемента многоэтапного оперативного лечения больных
идиопатическим сколиозом.
3. Изучить результаты хирургической коррекции идиопатического
сколиоза у группы больных, оперированных с применением различных типов
инструментария, клиническим, рентгенологическим, компьютерно-
оптическим методом и путем анкетирования.
4. Разработать опросник для предоперационного анкетирования больных
идиопатическим сколиозом.
Научная новизна
- впервые на основании данных комплексного обследования определены
роль и место операции резекции реберного горба в многоэтапном лечении
больных идиопатическим сколиозом.
впервые проведено комплексное обследование группы больных идиопатическим сколиозом до и после оперативной коррекции Cotrel-Dubousset-Horizon и дистрактором Harrington (с проволочными петлями по Drummond) без и после резекции реберного горба с использованием клинического, рентгенологического, компьютерно-оптического методов и анкетирования.
впервые разработан специальный опросник для анкетирования больных идиопатическим сколиозом в предоперационном периоде.
Практическая значимость исследования
- определен оптимальный срок резекции реберного горба, как
завершающего этапа оперативного лечения при сколиотических
деформациях позвоночника.
определен оптимальный объем резекции ребер в операции резекции реберного горба, как завершающего этапа оперативного лечения при сколиотических деформациях позвоночника. :
проведена комплексная оценка результатов хирургической коррекции идиопатических сколиозов, включающая клиничекий, рентгенологический, компьютерно-оптический метод, до- и послеоперационное анкетирование
впервые на основании результатов предоперационного анкетирования определена ведущая мотивация согласия пациента на оперативное лечение деформации позвоночника.
Внедрение позволило выделить наиболее эффективные виды оперативного лечения больных со сколиотической деформациями позвоночника; осуществлять комплексный контроль за динамикой состояния больных на этапах после хирургической коррекции деформации позвоночника; проводить динамическое наблюдение за реабилитацией больных ИС.
Положения, выносимые на защиту
1. Операция резекции реберного горба является важным компонентом
многоэтапного хирургического лечения идиопатического сколиоза, во
многом определяющим степень удовлетворенности пациента результатом
лечения, и должна производиться не ранее, чем через год после основного
этапа, при этом оптимально резецировать 7-8 ребер в составе реберного
горба.
2. Обследование больного идиопатическим сколиозом со
сколиотической деформацией до и после хирургической коррекции должно
быть комплексным и включать клинический, рентгенологический,
компьютерно-оптический методы и анкетирование.
3. Ведущей мотивацией согласия пациента на оперативное лечение на основании предоперационного анкетирования является неуверенность в общении с окружающими.
Публикации результатов
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 5 -в журналах, цитируемых ВАК и 1 - в иностранной литературе.
Апробации работы
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на:
клинических конференциях Новосибирского НИИТО МЗ РФ (2000, 2001,2003).
VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002 г.)
«I Международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам» (Новосибирск, 2005 г.)
заседаниях Новосибирской Ассоциации травматологов-ортопедов (2004, 2006).
- конференция «травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2007).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу клиники детской и подростковой вертебрологии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий».
Объем и структура работы
Работа изложена на 94 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (глава с характеристикой материала и методов исследования, трех глав с анализом собственного материала), заключения, выводов, списка литературы и
приложений. Текст иллюстрирован 15 рисунками и 16 таблицами. Библиографический указатель состоит из 108 работ, в том числе 45 отечественных и 63 зарубежных.
Личный вклад: весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.
Анкетирование в комплексной оценке результатов хирургического лечения деформаций позвоночника
Проблема оценки результатов оперативного лечения деформаций позвоночника упирается в сложность установления критериев, объективно отражающих исход одновременно психосоматического и соматопсихического заболевания - сколиоза. Оценка результатов оперативного лечения, особенно в отдаленные сроки, позволяет выделить наиболее эффективные методы лечения и определить причины неудачных исходов.
Ряд авторов воздерживается от определения результатов лечения по шкале: отличные - хорошие - удовлетворительные и т.д., а просто сообщают о величине коррекции, проценте осложнений и т.д. [13, 22, 77].
В большинстве исследований, говоря об оценке результатов оперативного лечения, приравнивают их к величине коррекции сколиотической дуги (в градусах по Коббу) и восстановлению сагиттального баланса [54, 74, 89].
Идея применения для оценки результатов лечения различных анкет не нова. В последнее время общепризнано, что оценка состояния пациента должна учитывать различные аспекты, включая наличие и интенсивность болевого синдрома, эмоциональное состояние, трудоспособность, уровень повседневной активности, социально-психологическую адаптацию, поэтому при оценке результатов оперативного лечения все чаще используются различные опросники. Однако система оценки результатов исследований не стандартизированы [23, 28].
Например большую группу составляют исследования, имеющие своей целью попытку классифицировать пациентов с хронической болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника (chronic low back pain - LBP). Анкета DRAM (Distress and Risk Assessment Method) выделяет четыре классификационных категории пациентов с -хронической болью при определении показателей однолетнего результата [84].
Анкетный опросник MPI (Multidimensional Pain Inventory) исследует следующие параметры хронического болевого синдрома: ограничение активности, социальная адаптация, интенсивность боли, и эмоциональные нарушения [78]. Turk and Rudy, опираясь на этот опросник, выделяют три основных группы пациентов с хроническим болевым синдромом в пояснице [103].
IPAM (Integrated Psychosocial Assessment Method) предложен для исследования пациентов с хроническим болевым синдромом в пояснице и использует при анкетировании семь различных параметров. Он отражает многомерность картины хронического болевого синдрома в пояснице и также выделяет три основных группы пациентов [99, 100].
Klapow et al. [79] предложили выделение трех основных категорий хронического болевого синдрома в пояснице, опираясь на несколько анкетных опросов: McGill Pain Questionnaire (оценка интенсивности болевого синдрома) [88], (оценка нетрудоспособности) [51], Back Depression Inventory (для оценки эмоционального состояния) [50].
Анкета DPQ (Dallas Pain Questionnaire) [82] предложена для определения влияния хронического болевого синдрома в пояснице на жизнь пациентов по четырем основным аспектам: ежедневная активность, работоспособность, эмоциональное состояние и социальная активность. Thomsen et al. использовали данную анкету, чтобы оценить функциональный результат длительного наблюдения пациентов после оперативного лечения в одном из ортопедических отделений в Дании [101]. A.Ozguler et al. использовали эту же анкету для исследования группы работающих пациентов при различной выраженности болевого синдрома [63].
Oswestry Disability Index (ODI) был предложена John OrBrien в 1976. Были испытаны различные проекты и в 1980 г. опросник был опубликован, а с 1981 года, будучи представлен в Париже на International Society for the Study of the Lumbar Spine (ISSLS), получил широкое распространение. Существует, по крайней мере, четыре англоязычные версии и переводные варианты на девяти других языках [69]. Анкетные опросники ODI и Roland-Morris disability questionnaire (RMQ) [92] являются наиболее используемыми при обследовании больных с вертебральной паологией [61, 64, 103].
Опросник SRS (Scoliosis Research Society) был разработан для оценки и сравнения результатов оперативного лечения пациентов со сколнотическон деформацией позвоночника. Он также позволяет выделить параметры, которые в большей степени влияют на удовлетворенность результатами лечения. В своем исследовании Haher et al. отмечают, что инструмент SRS -простой и практически специфический по нозологии опросник, который обеспечивает оценку боли, внешнего вида, функции и удовлетворенности пациентов со сколиотической деформацией. Полученные данные могут быть использованы в клинической практике. Опросник позволяет оценить удовлетворенность результатами лечения в отдаленном послеоперационном периоде [72]. White et al. также отмечают, что опросник SRS прост в применении и не требует дополнительных финансовых вложений [107]. Анкета динамична и постоянно подвергается попыткам усовершенствования с учетом выявляемых при применении недостатков [86, 104, 107].
SRS-24 анкета включает в себя 24 вопроса по 7 областям (доменам): боль в спине (в.в. 1, 2, 3, 6, 8, 11, 18), общий внешний вид (5, 14, 15), внешний вид после операции (в.в. 19, 20, 21), функция после операции (в.в. 16, 17), общая активность (в.в. 7, 12, 13), профессиональная активность (в.в. 4, 9, 10), удовлетворенность результатами оперативного лечения (в.в. 22, 23, 24). Каждый вопрос оценивается по 5-баллькой системе - от 1 (как наихудший) до 5 (как наилучший вариант) [107].
Метод топографического обследования дорсальной поверхности туловища
В до- и послеоперационном периодах проводилось обследование дорсальной поверхности туловища пациентов на установке ТОДП методом компьютерной оптической топографии (КОМОТ). Метод разработан в Новосибирском Республиканском центре патологии позвоночника и применяется с 1994 года. Это первая отечественная оптико-электронная топографическая система, которая прошла клинические испытания и допущена МЗ РФ к медицинской практике [30].
Метод превосходит зарубежные аналоги по скорости обработки, пространственному разрешению восстановленных поверхностей и имеет высокий уровень автоматизации процессов обработки полученного изображения. ТОДП обеспечивает с высокой точностью бесконтактное дистанционное определение формы дорсальной поверхности.
При проведении обследования обнаженного до пояса пациента ставят на установочном месте перед эталонной плоскостью спиной к телекамере и расположенному сбоку от нее проектору. На дорсальной поверхности туловища полышторно определяют анатомические ориентиры костных структур (у больных со сколиотической деформацией маркируют остистый отросток С7 позвонка, точки крестцово-подвздошных сочленений) и маркируют их с помощью одноразовых маркеров из специальной светоотражающей пленки на липкой основе. С помощью проектора на дорсальную поверхность туловища пациента проецируется изображение системы прямолинейных эквидистантных полос, форма которых изменяется пропорционально рельефу обследуемой поверхности, такое изображение несет в себе полную н детальную информацию о форме исследуемой поверхности в виде фазовой модуляции полос. С помощью телекамеры производится съемка этого изображения с последующим вводом его в цифровом виде в компьютер. Далее, после специальной программной обработки, восстанавливается форма дорсальной поверхности туловища пациента в каждой точке введенного изображения. По полученной цифровой модели поверхности и выделяемым на ней анатомическим ориентирам известных костных структур рассчитываются многочисленные топографические параметры, что позволяет получать не только качественное, но и количественное описание характера деформации в трех плоскостях: фронтальной, горизонтальной, и сагиттальной, определять положение туловища пациента в трехмерном пространстве.
Основными результатами являются выходные формы "латеральный анализ" и "горизонтальный и сагиттальный анализ", которые после обработки снимка пациента заносятся в базу данных и могут быть отображены на экране или распечатаны на принтере (приложение 3).
Будучи разработанным для скрининговых обследований больших групп населения, метод зарекомендовал себя как чрезвычайно эффективный при оценке результатов хирургической коррекции различных по этиологии деформаций позвоночника [24].
Все пациенты, оперированные в нашей клинике, проходя контрольное обследование (6 мес. и более после операции) заполняют русскоязычный вариант анкеты SRS-24 (приложение 4). Анкета включает в себя 24 вопроса по 7 областям: I. боль в спине (в.в. 1, 2, 3, 6, 8, 11, 18); П. общий внешний вид (5, 14, 15); III- внешний вид после операции (в.в. 19, 20, 21); IV- функция после операции (в.в. 16, 17); V- общая активность (в.в. 7, 12, 13); VI-ирофессиональная активность (в.в. 4, 9, 10); VII- удовлетворенность результатами оперативного лечения (в.в. 22, 23, 24);
Каждый вопрос оценивается по 5-балльной системе (1 - как наихудший, 5 наилучший вариант). Схема расчеты по результатам анкетирования приведена в приложении 5.
Преимуществами опросника SRS-24 являются: простота заполнения, отсутствие дополнительных финансовых затрат, удобство для интерпретации, возможность выделения факторов, наиболее влияющих на оценку пациентом результатов оперативного лечения.
Результаты анкетирования оцениваются по группам и позволяют проследить изменения в послеоперационном периоде в динамике. Анкета заполняется при контрольном обследовании через 6 мес, 1, 2 год и более после операции.
Рентгенологические показатели больных с идиопатическим сколиозом
В доонерационном периоде, а также в динамике в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах проанализирован ряд рентгенологических параметров, характеризующих деформацию позвоночника в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях.
В подгруппе 1 группы I (пациенты, оперированные с использованием инструментария Drummond) до операции величина основной сколиотической дуги составляла 74,4±5,7 и уменьшалась после операции до 27,6±3,9(р 0,01), т.е., коррекция составила 62,9 % (46,8±3,1). Через 6 мес. величина основной дуги составляла 34,2±3,6, через год после операции 38,5±3,6, а в сроки два года и более - 39,9±3,9. Дуга противоискривления: до операции 48,2±4,1, сразу после операции - 21,3±3,8 (р 0,01) (коррекция на 55,8 % или 26,9±2,9), через 6 мес. 29,6±3,8, через год 32,2±4,1, а в сроки два года и более 32,2±4,1. Таким образом послеоперационное прогрессирование в первые 6 мес. составило для основной дуги 6,6±1,7, а для дуги противоискривления 8,3±2,5, за вторые 6 мес. после операции для основной дуги 4,3±1,1, а для дуги противоискривления 2,6±0.9, за второй год после операции для основной дуги 1,4±0,8, а для дуги противоискривления 0. Общий объем послеоперационного прогрсссирования составил для основной дуги 12,3±2,5, для дуги противоискривления 10,9±2,4. Результаты отражены в таблице №4 р 0,05, р 0,01,
До операции величина грудного кифоза составляла 30,2±6,6, уменьшилась после операции до 18,6±3,2, через 6 мес. равнялась 23,8±3,5, через год 28,8±3,4, а в сроки два года и более - 32,9±3,6. Увеличение кифоза суммарно составило 14,3±3.3 (соответственно по срокам: 5,2±1,1, 5,0±1,1 и 4,1±0.9). Степень декомпенсации туловища (в миллиметрах) во фронтальной плоскости, составила: до операции 15,5±3,2, сразу после операции 13,5±2,4, через 6 мес. 13,3±2,5, через год 13,1 ±2,4, а в сроки два года и более 12,1 ±2,8.
Динамика лордоза поясничного отдела позвоночника у этих пациентов наблюдалась следующая: до операции величина лордоза составляла 52,4±3,6, в результате вмешательства уменьшилась до 43,1±3,8, через 6 мес. равнялась 47,5±2,5, через год 50,8±3,1, а в сроки два года и более -53,8±2,6. Увеличение лордоза в сумме составило 11,2±2,4 (соответственно по срокам: 4,4±0,9, 3,3±0,8 и 3,0±1,1)..
В подгруппе 2 группы I (пациенты, оперированные с использованием инструментария у пациентов, оперированных с использованием инструментария Cotrel-Dubousset-Horizon), до операции величина основной сколиотической дуги составляла 82,4±5,8 и уменьшалась после операции до 37,6±4,1, то есть, коррекция составила 51,9 % (44,8±3,0) от начальной величины. Через 6 мес. величина основной дуги составляла 40,2±4,4, через год после операции - 40,4±4,4, а в сроки два года и более - 42,3±4,6 Аналогично изменяется дуга противоискривления: до операции 50,4±4,7, сразу после вмешательства - 26,3±4,8 (коррекция на 47,8 % или 24,1±3,2), через б мес. 30,6±4,8, через год 32,0±4,9, а в сроки два года и более -35,1±5,1. То есть в послеоперационном периоде можно говорить о ирогрессировании как основной дуги, так и дуги противоискривления. Послеоперационное прогрессирование в первые 6 мес. составило для основной дуги 2,6±0,8, для дуги противоискривления 4,3±1.2, за вторые 6 мес. после операции для основной дуги 1,2±0,6, для дуги противоискривления 1,4±0.7, за второй год после операции (в сроки два года и более) для основной дуги 0,9±0,6, а для дуги противоискривления 3,1±1,2. В целом послеоперационное прогрессирование составило для основной дуги 4,7±1,6, а для дуги противоискривления 8,8±1,8.
Динамика рентгенологических показателей больных идиопатическим сколиозом с резецированным реберным горбом
Показаннями для резекции реберного горба во всех случаях были: желание пациента и наличие остаточного реберного горба после хирургической коррекции деформации позвоночника (ни в одном из случаев резекция реберного горба не выполнялась одномоментно с корригирующим вмешательством на позвоночнике).
Анестезиологическое обеспечение операций заключалось в проведении у всех пациентов многокомпонентной тотальной внутривенной анестезии в условиях миоилегии и искусственной вентиляции легких. После вводного наркоза и масочной вентиляции легких производилась прямая ларингоскопия и интубация трахеи, перевод на аппаратную ИВЛ. Поддержание анестезии осуществлялось постоянным введением анестетика, анальгетиков и миорелаксантов. В качестве анестетика использовались 2 препарата: Кетамин и Пропофол. У пациентов, оперированных в 2000-2002гг., использовался в подавляющем числе случаев Кетамин. В двух случаях использовалась комбинация Кетамина со стресс протектором Клофелином. У пациентов, оперированных в 2003-2004гг. использовался Пропофол. Аналгезия поддерживалась боллюсным введением Фентанила каждые 20-30 минут. Миоплегия осуществлялась либо боллюсным введением миорелаксанта среднего времени действия (Ардуан), либо постоянным введением миорелаксанта короткого действия (Нимбекс). ИВЛ проводилась аппаратом «Evita-2-dura» фирмы Drager кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода 40-45 % в режиме нормовентиляции. Мониторинг показателей гемодинамики, насыщения капиллярной крови кислородом (сатурация), содержания С02 в выдыхаемом воздухе осуществлялся аппаратом Cardiocap II фирмы Datex.
Техника операции поднадкостнично и резекции реберного горба: положение больного на операционном столе - на животе или "здоровом" (противоположном расположению реберного горба) боку. Возможно использование одного из следующих оперативных доступов: по ходу старого торакального рубца, по старому срединному рубцу, по ходу наиболее выстоящего ребра (из косметических соображений последний вариант оперативного доступа мы не применяли). После выхода на вершину реберного горба поднадкостнично выделяются и резецируются на протяжении от 2 до 10 см. (чем более деформировано ребро, тем больший фрагмент необходимо резецировать) от 4 до 8 ребер. В некоторых случаях косметически целесообразно также выполнить экзартикуляцию вертебральных концов ребер и дополнительно резецировать выстоящие поперечные отростки (что нельзя сделать при операции транспозиции ребер, т.к. латеральный фрагмент ребра подтягивается до контакта с поперечными отростками или дужками, к которым фиксируется лигатурами). В ходе вмешательства не всегда удается в силу грубых анатомических изменений избежать повреждения костальной плевры. В таких случаях производится герметизация путем ушивания межреберных мышц без непосредственного шва на плевру. Гемостаз по ходу операции, ушивание раны послойно в обратном порядке с внутрикожным косметическим швом. Установка (на сутки) активного трубчатого дренажа (реже резиновых выпускников). Профилактический курс антибактериальной терапии. Средняя продолжительность операции составила 99 (40-125) мин., средняя кровопотеря 320 (50-570) мл. В течение операции регистрировались стабильные показатели гемодинамики.
При осложнении (интраоперационном пневмотораксе) у всех пациентов отмечалась тенденция к тахикардии и пшертензии, которые
купировались введением анальгетиков, а также восстановлением целостности плевры. Ввиду кратковременности состояния пациентам не требовалось изменений параметров ИВЛ. Кровопотеря зависела от объема хирургического вмешательства и длительности операции. Возмещение кровопотери производилось кристаллоидными и коллоидными растворами, при необходимости производилось переливание донорской или собственной, заранее заготовленной, свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы.
В первые дни после операции пациенты жалуются на болевые ощущения, ограничение дыхания, чувство тяжести в области операционного вмешательства. Подъем в вертикальное положение на 2-3-и сутки. Адаптация к вертикальному положению - в течение недели.
Говоря об оперативном лечении, следует остановиться на вопросе возможных осложнений. В литературе [44], применительно к операциям резекции реберного горба, описаны следующие:
1. Пневмоторакс, вследствие повреждения париетальной плевры. Может развиться на любом этапе вмешательства: во время освобождения ребер от надкостницы (при плотном соединении ребер с надкостницей или при неосторожных манипуляциях распатором); концами латеральных фрагментов при дыхательных движениях после пересечения ребер, если плевра не будет защищена подкладыванием марлевых салфеток и окутыванием ими же концов каждого латерального фрагмента; при отделении плевры у шеек и головок ребер. Механическое повреждение плевры возможно везде, но все же приходится отметить, что чаще оно происходит вблизи реберных углов и головок ребер.
Клинически наступление перфорации плевры сопровождается звуком присасывания воздуха (иногда трудно уловимым), при этом резких и угрожающих изменений в состоянии больного не происходит. При глубоком сне больного момент повреждения плевры появляется учащение пульса и дыхания и не всегда появляется цианоз. Все эти явления на протяжении короткого времени; иногда же перфорация происходит незаметно.
Следует ли ушивать дефект плевры? Восстановление мягких тканей грудной стенки в конце операции само по себе закроет и герметизирует отверстие в плевре, приведшее к пневмотораксу. Попытки наложения швов на рану плевры в большинстве случаев приводят лишь к увеличению дефекта. Отделенная от ребер плевра неподатлива, поэтому при попытке затянуть шов, последний прорезывается, тем самым увеличивая отверстие в плевре. Также нецелесообразна попытка пластики плевры, удлиняющая операцию и приводящая к тем же результатам, к которым приводит послойное зашивание операционной раны.
2. Эмфизема мягких тканей грудной: начинается с места операции, распространяясь на весь оперированный бок, на подкрыльцовую, подключичную и надключичную области этой же стороны, на шею. Появление эмфиземы может быть отмечено в разные сроки непосредственно после операции и в более поздние.
Эмфизема мягких тканей является следствием повреждения пристеночной плевры, вслед за которым развивается пневмоторакс. В плевральной полости исчезает отрицательное давление, его заменяет положительное давление воздуха, который теперь максимально заполняет полость плевры. После ушивания операционной раны заполненная воздухом плевральная полость изолируется, создавая депо воздуха. Во время дыхания воздух постепенно имбибирует мягкие ткани до кожи. По рыхлой околососудистой клетчатке воздух может распространяться далеко от места оперативного вмешательства.
