Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возможности современных чрескостных аппаратов при лечении повреждений длинных костей (обзор литературы) 12
1.1. Понятие деформация и возможности ее коррекции 13
1.2. Классификация деформаций 15
1.3. Коррекция деформаций 18
1.4. Классификация аппаратов внешней фиксации 20
1.5. Возможности аппаратов по коррекции деформации 21
1.6. Применение гексаподов при лечении повреждений длинных костей 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 58
2.1. Устройство аппарата SUV-Frame 58
2.2. Общие принципы перемещения опор друг относительно друга 62
2.3. Метод исследования жесткости остеосинтеза аппаратов со свойствами пассивной компьютерной навигации и аппарата Илизарова 65
2.4. Метод исследования репозиционных возможностей аппаратов со свойствами пассивной компьютерной навигации и аппарата Илизарова 72
2.5. Сравнительный анализ удобства использования аппаратов со свойствами пассивной компьютерной навигации 77
2.6. Сравнительный анализ компьютерных программ гексаподов 79
2.7. Статистическая обработка результатов OQ
2.8. Характеристика клинического материала 81
Глава 3. Экспериментальное обоснование аппарата suv-frame 84
3.1. Сравнительный анализ репозиционных возможностей аппаратов со свойствами пассивной компьютерной навигации 84
3.2. Сравнительный анализ жесткости остеосинтеза аппаратами со свойством пассивной компьютерной навигации 89
3.2.1. Люфт в аппаратах со свойствами пассивной компьютерной навигации 89
3.2.2. Жесткость остеосинтеза при использовании аппаратов со
свойствами пассивной компьютерной навигации 91
3.3. Сравнительный анализ удобства использования аппаратов со свойствами пассивной компьютерной навигации 106
3.3.1. Особенности конструкции аппаратов 106
3.3.2. Особенности установки аппаратов 115
3.3.3. Этапность коррекции деформации 117
3.3.4. Специфические возможности использования аппаратов 120
3.4. Сравнительный анализ программного обеспечения 194
Глава 4. Результаты клинического применения аппаратов со свойством пассивной компьютерной навигации у больных с диафизарными повреждениями длинных костей 134
4.1. Классификация деформаций
4.2. Краткие статистические данные 138
4.3. Общие положения при выполнении чрескостного остеосинтеза аппаратами со свойствами пассивной компьютерной навигации 139
4.3.1. Показания и противопоказания 139
4.3.2. Материально-техническое обеспечение 140
4.3.3. Общие принципы рентгенологического обследования 141
4.3.4. Предоперационная подготовка 146
4.3.5. Общие принципы практического применения аппаратов со свойствами пассивной компьютерной навигации 148
4.3.6. Послеоперационный период 153
4.4. Чрескостный остеосинтез аппаратом ША (группа I) 155
4.4.1. Особенности рентгенологического обследования 155
4.4.2. Особенности предоперационной подготовки 156
4.4.3. Особенности практического применения аппарата 1НА 156
4.4.4. Послеоперационный период 157
4.4.5. Ошибки и осложнения при лечении пациентов с использованием аппарата ІНА 161
4.5. Чрескостный остеосинтез аппаратом TSF (группа II) 162
4.5.1. Особенности рентгенологического обследования 162
4.5.2. Особенности предоперационной подготовки 162
4.5.3. Особенности практического применения аппарата TSF 163
4.5.4. Послеоперационный период 165
4.5.5. Ошибки и осложнения при лечении пациентов с использованием аппарата TSF 175
4.6. Чрескостный остеосинтез аппаратом SUV-Frame (группа III) 177
4.6.1. Особенности рентгенологического обследования 177
4.6.2. Особенности предоперационной подготовки 180
4.6.3. Особенности практического применения аппарата SUV-Frame... 181
4.6.4. Послеоперационный период 182
4.6.5. Ошибки и осложнения при лечении пациентов с использованием аппарата SUV-Frame 197
4.7. Сравнительный анализ эффективности клинического применения аппаратов со свойствами пассивной компьютерной навигации 198
4.8. Сравнительный анализ клинического применения гексаподов и аппарата Илизарова 203
Заключение 208
Выводы 224
Практические рекомендации 224
Список литературы 226
Приложение 242
- Возможности аппаратов по коррекции деформации
- Метод исследования жесткости остеосинтеза аппаратов со свойствами пассивной компьютерной навигации и аппарата Илизарова
- Сравнительный анализ репозиционных возможностей аппаратов со свойствами пассивной компьютерной навигации
- Общие принципы практического применения аппаратов со свойствами пассивной компьютерной навигации
Введение к работе
з Актуальность исследования
Применение чрескостного остеосинтеза при лечении повреждений длинных трубчатых костей имеет ряд преимуществ перед другими методами за счет малой травматичное, возможности закрытого постепенного дозированного или одномоментного устранения любого вида смещения костных фрагментов (Илизаров Г.А., 1968, 1976; Введенский СП., 1978; Соболев И.П., 1970; Гюльназарова СВ., 1970; Неверов В.А., 1974; Шевцов В.И. с соавт., 1996; Барабаш А.П., 1995; Голяховский В., 1999; Соломин Л.Н., 2005; Ilizarov G.A., 1992). Благодаря стабильной фиксации костных фрагментов и возможности управляемой динамизации, чрескостный остеосинтез позволяет реально совместить периоды лечения и реабилитации (Шевцов В.И. с соавт., 2003; Соломин Л.Н., 1996; Ilizarov G.A. 1992; Solomin L., 2008).
Появившиеся в последнее время аппараты на основе пассивной компьютерной навигации (гексаподы) - это новый шаг в развитии чрескостного остеосинтеза (Seide К. et al., 1999, 2008; Rozbruch R.S., 2002, 2006; Feldman M, 2003; Paley D., 2005; Eidelman M., 2008). Гексаподы позволяют одноэтапно устранить сложную многокомпонентную многоплоскостную деформацию, выполнить математически точную репозицию перелома. Все гексаподы конструктивно представляет собой две чрескостные опоры, которые соединены между собой шестью телескопическими стержнями оригинальной конструкции - «стратами» (struts). До настоящего времени бьшо известно два аппарата со свойствами пассивной компьютерной навигации: Taylor Spatial Frame (TSF), производства США и Ilizarov Hexapod Apparatus (IHA), изготавливаемый в Германии.
Известно, что гексаподы и прилагающиеся к ним компьютерные программы не лишены ряда недостатков, которые невозможно устранить путем изменения данных аппаратов и программ (Shevtsov V.I. et al., 2008). Кроме этого, в источниках литературы не существует ни одной публикации,
посвященной сравнительному анализу репозиционных возможностей, жесткости остеосинтеза, удобства использования данных аппаратов, прилагающихся к ним компьютерных программ. Поэтому назрела необходимость выполнить данный анализ, и, на основе полученных результатов, разработать новое устройство на основе компьютерной навигации, которое будет обладать рядом конструктивных преимуществ, существенно превосходить аналоги в качестве программного обеспечения. Именно это и послужило основанием для планирования данной работы.
Классификация работы
Работа является экспериментально-клиническим исследованием и носит прикладной характер.
Цель исследования
Повысить эффективность применения чрескостного остеосинтеза на основе пассивной компьютерной навигации для повышения качества лечения пациентов с диафизарными повреждениями длинных костей.
Задачи исследования
Разработать оригинальный чрескостный аппарат, работающий на основе пассивной компьютерной навигации.
Экспериментально сравнить вновь разработанный аппарат с аналогами (Taylor Spatial Frame, Ilizarov Hexapod Apparatus) и аппаратом Илизарова в номинациях: особенности конструкции, возможности репозиции, жесткость фиксации костных фрагментов.
3. Обосновать преимущества программного обеспечения к новому
устройству.
Апробировать разработанный комплекс (новый аппарат и компьютерная программа) при переломах, последствиях переломов длинных костей и определить его эффективность.
Сравнить результаты применения при коррекции дефорліаций гексаподов и аппарата Илизарова. Разработать критерии выбора аппарата для коррекции
деформации: «классического» или работающего на основе компьютерной навигации.
Научная новизна исследования
Разработан новый аппарат со свойствами пассивной компьютерной навигации SUV-Frame (Патент РФ № 2336842).
Разработан новый способ модульного остеосинтеза аппаратом TSF (положительное решение о выдаче патента по заявке № 2008104219).
Получены новые сведения по биомеханике жесткости остеосинтеза аппаратов, работающих на основе компьютерной навигации.
Получены новые сведения по репозиционным возможностям аппаратов, работающих на основе компьютерной навигации.
Получены новые сведения по удобству использования аппаратов со свойствами пассивной компьютерной навигации.
Положения, выносимые на защиту
Новый чрескостный аппарат со свойствами пассивной компьютерной навигации SUV-Frame обладает преимуществами перед аналогами (Taylor Spatial Frame, Ilizarov Hexapod Apparatus) по конструктивным особенностям и программному обеспечению.
Использование аппаратов со свойствами пассивной компьютерной навигации имеет объективные преимущества перед аппаратом Илизарова при коррекции сложных деформаций и деформаций средней тяжести. При переломах их использование является методом выбора.
Практическая значимость работы 1. Разработан новый эффективный чрескостный аппарат SUV-Frame со свойствами пассивной компьютерной навигации, который может быть применен при лечении диафизарных повреждений (переломы, деформации) длинных костей. Аппарат обладает такими свойствами, как доступность, простота монтажа, лучшие показатели жесткости фиксации и репозиции, чем у аналогов. В аппарат SUV-Frame заложена возможность модульной трансформации.
Данные, полученные в ходе работы, легли в основу новой технологии лечения повреждений длинных костей на базе чрескостного аппарата со свойствами пассивной компьютерной навигации.
Данные по сравнительному анализу всех известных на настоящий момент гексаподов могут служить существенным дополнением к инструкциям по их использованию. Это позволит повысить эффективность лечения пациентов.
4. Разработан новый способ модульного остеосинтеза аппаратом TSF
(положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2008104219),
благодаря которому стало возможно применение модульной трансформации
аппарата TSF, что повышает комфортность лечения для пациентов, создает
условия для оптимизации репаративного остеогенеза.
Апробация и реализация результатов работы
Основные положения работы доложены на следующих конференциях и симпозиумах:
4th Meeting of AS AMI International (Kyoto, 2006);
II World Congress on External Fixation (Kairo, 2007);
5th Meeting of the ASAMI International (St. Petersburg, 2008);
Всеросс. юбилейная научно-практ. конференция, посвящ. 75-летию каф. травматологии РГМУ (Москва, 2008);
- Всероссийская научно-практическая конференция с международным
участием, посвященная 90-летию образования первой в России кафедры
травматологии (Санкт-Петербург, 2008г.);
- Конференция «Новые технологии в травматологии и ортопедии "Zimmer"»
(Санкт-Петербург, 2008г.).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ: 2 - в журналах, 10 - в материалах симпозиумов, съездов, научно-практических конференций; в том числе 6 - в зарубежной печати. Утверждена новая медицинская технология ФС №2009/120 «Метод компоновок аппаратов для чрескостного остеосинтеза». Подготовлена новая медицинская технология «Использование
чрескостного аппарата на основе компьютерной навигации при лечении пациентов с переломами и деформациями длинных трубчатых костей».
Объем и структура работы
Возможности аппаратов по коррекции деформации
Современные монолатеральные аппараты в основном используются при переломах в качестве фиксирующих устройств, так как возможности устранения деформации в них ограничены (Мюллер М.Е. с соавт., 1996; Gordon J.E. et al., 2003). В большинстве этих аппаратов можно осуществлять дистракцию, т.е. устранить неравенство длины конечностей. Однако удлинения конечностей в монолатеральных аппаратах внешней фиксации часто сопровождаются угловым смещением фрагментов. Это связано с эффектом эксцентриситета - внецентренного растяжения или сжатия (Бейдик О.В. с соавт.., 1999). Процент осложнений (наиболее частые: контрактуры суставов, угловая деформация на уровне регенерата, нестабильность стержней шурупов) при использовании монолатеральных аппаратах в 2 раза больше, чем при лечении циркулярными и гибридными (Aquerreta J.D. et al., 1994). В большинстве монолатеральных аппаратов устранение угловой деформации, смещения фрагментов по ширине, ротационной деформации невозможно (Gordon J.E. et al., 2003;).
Аппарат AO/ASIF, выпускаемый под маркой «Hofmann-II» (рис. 1.3 а), является модифицированной версией аппарата R. Hoffman (Horesh Z. et al., 1992; Catagni M.A., 2008). Аппарат используется в настоящее время для (временной) фиксации костных фрагментов при переломах. Возможности репозиции, коррекции деформации в аппарате ограничены. Недостатками являются невозможность дозированного во времени устранения углового компонента деформации, устранения смещения фрагментов по периферии и ротационного компонента деформации.
Аппарат, предлагаемый компанией Orthofix (рис. 1.3 б) обладает наиболее функциональным репозиционным узлом. В него включен так называемый "шарнир", предназначенный для устранения углового компонента деформации (De Basiani G.et al., 2000; Gladbach et al., 2004; Paley D. et al., 2008). Для правильного устранения угловой деформации необходимо соблюдать ряд правил установки шарнира репозиционного узла: - расположение шарнира напротив вершины деформации аналогично шарнирам циркулярных аппаратов. Следует обратить внимание на то, что при установке шарнира не точно напротив вершины деформации происходят вторичные смещения костных фрагментов по ширине (Paley D., 2005); - расположение шарнира по внутренней (вогнутой) стороне деформации в биссектрисе угла пересечения осей фрагментов. Однако дистракция идет по тем же телескопическим штангам, которые образуют шарнир, следовательно, будет происходить его смещение относительно места, где он был установлен, что ведет вторичному смещению фрагментов по ширине (Gladbach В. et al., 2004); - расположение шарнира в биссектрисе угла пересечения осей фрагментов по внешней (выпуклой) стороне деформации. В этом случае он будет работать, как дистракционный шарнир, т.е. будет образовываться трапециевидный регенерат. Однако в случаях, когда нет необходимости в удлинении, после устранения угловой деформации должна следовать компрессия образовавшегося регенерата (Heijens Е. et al.,1999; Gladbach В. et al., 2004; Paley D., 2005). При расположении шарнира выше биссектрисы вершины деформации после устранения угловой деформации произойдет вторичное смещение дистального фрагмента по ширине кнаружи, при расположении ниже - по ширине кнутри (Gladbach В. et al., 2004). Ротационные деформации в монолатеральном аппарате Orthofix чаще всего устраняют одномоментно (Paley D., 2005). Дозированное устранение ротации во времени осуществимо путем использования двух шарниров, располагающихся на разных уровнях, сложных расчетов для определения их расположения. Чаще всего устранение ротации в аппарате приводит к вторичным смещениям фрагментов по ширине. Это значительно ограничивает их применение в лечении сложных деформаций (Pfeil J. et al., 2000; Gladbach В. et al., 2004; Paley D., 2005). Таким образом, из приведенных выше возможностей монолатеральных аппаратов по устранению деформаций, смещений фрагментов очевидно, что их применение в данной области весьма ограничено. Билатеральные аппараты В данной группе аппаратов чрескостные элементы (спицы, гвозди) проводятся сквозь фрагменты, а их концы крепятся к боковым металлическим планкам, шинам с устройствами для компрессии, что значительно увеличивает жесткость остеосинтеза по сравнению с монолатеральными аппаратами. Первым в 1907 г. билатеральный аппарат применил Hey-Groves (рис. 1.4 а) для фиксации переломов (Каплунов О.А., 2002). Через метафизы костей голени Hey-Groves проводил по одному гвоздю, выступающие концы фиксировал к двум боковым штангам. Аппарат позволял осуществлять компрессию и дистракцию. Репозиция костных фрагментов, дозированная коррекция деформации во времени в данном аппарате невозможны. Аналогичным является аппарат J. Key, разработанный им в 1932 г. и отличающийся тем, что костные фрагменты фиксировались не двумя, а четырьмя чрескостными гвоздями. Данный аппарат применялся автором для артродеза коленного сустава. Сотрудниками ЛИТО им. P.P. Вредена был разработан рамочный одноплоскостной аппарат (Грязнухин Э.Г., 1989), который использовался для фиксации тяжелых открытых переломов в остром периоде травмы. Аппарат также применялся при обширных дефектах кожных покровов, чем обеспечивалась большая свобода для выполнения реконструктивно-пластических операций и перевязок. Возможности аппарата ограничены: в нем возможна лишь репозиция костных фрагментов парафрактурными спицами с упорными площадками в одной плоскости и фиксация. Из применяемых на сегодняшний день билатеральных аппаратов наиболее часто используется Hoffman-Vidal (Каплунов О.А., 2002; Chao E.Y. et al., 1979) (рис. 1.4 б). Аппарат предназначен в основном при артродезах суставов, возможно также его применение при удлинении конечности, однако, в нем невозможно устранять угловую, ротационную деформацию, смещение фрагментов по ширине.
Метод исследования жесткости остеосинтеза аппаратов со свойствами пассивной компьютерной навигации и аппарата Илизарова
Исследование проведено в ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий». Работа включает в себя экспериментальную и клиническую части.
В данной главе приведено описание аппарата SUV-Frame со свойствами пассивной компьютерной навигации и методик выполнения экспериментальной части работы, задачами которой было проведение сравнительного анализа: - репозиционных возможностей аппаратов TSF, IHA, SUV-Frame и аппарата Илизарова; - жесткости остеосинтеза аппаратами TSF, IHA, SUV-Frame и аппаратом Илизарова; - удобства использования аппаратов TSF, IHA, SUV-Frame и аппарата Илизарова в номинациях: особенности конструкции, особенности компоновки, особенности компьютерных программ и практического использования гексаподов. Кроме этого, в данной главе мы приводим характеристику клинического материала, на котором были апробированы аппараты со свойствами пассивной компьютерной навигации. Аппарат для чрескостного остеосинтеза SUV-Frame разработан в РНИИТО им. P.P. Вредена при участии ООО «Орто-СУВ» (Россия, г. Санкт-Петербург) (рис. 2.1). Изобретение защищено патентом РФ № 2336842. Аппарат состоит из двух внешних опор: основной (1) и перемещаемой (3), которые соединены между собой узлом, представляющим собой, условно говоря, универсальное репозиционное устройство. Это устройство, состоящее из 6 последовательно соединенных между собой телескопических штанг специальной конструкции - страт (2), крепится к каждой из опор (основной и перемещаемой) в трех точках при помощи платиков (рис. 2.2-1.2). Опоры аппарата могут быть выбраны произвольно: оригинальные или из набора любого из известных аппаратов внешней фиксации. Мы используем опоры из стандартного набора аппарата Илизарова, которые, по нашему мнению, являются одними из наиболее конструктивно проработанных и, что немаловажно, доступных. Если пользователь предпочитает использовать иные опоры, необходимо использовать платики специальной конструкции. Базовая опора посредством чрескостных элементов фиксирует основной костный фрагмент, перемещаемая, соответственно, - перемещаемый костный фрагмент. Одним из важнейших условий работы аппарата SUV-Frame является стабильная фиксация каждого из костных фрагментов. Поэтому в случае необходимости жесткость остеосинтеза может быть увеличена путем использования стабилизирующих опор (рис. 2.1 г). Страта аппарата SUV-Frame (см. рис. 2.2) состоит из трех основных элементов: - кардана (1); - резьбового стержня Мб (2); - узла изменения длины страты (3). Кардан состоит из болта (1.1), при помощи которого он фиксируется к платику (1.2), и отверстия для соединения со смежной стратой (1.3). С торца кардана имеется резьбовое отверстие Мб (1.4) для соединения с резьбовым стержнем Мб (2). Узел изменения длины страты состоит из контргайки (3.1), двух сцепленных гаек: наружной (3.2) и внутренней (3.3), втулки (3.4), оси для соединения с карданом смежной страты (3.5) и клипсы (3.6). Наружная гайка (3.2) имеет левонаправленную внутреннюю резьбу М8 для соединения с втулкой, внутренняя гайка (3.3) — правонаправленную внутреннюю резьбу Мб и служит для перемещения по резьбовому стержню. Каждая из сцепленных гаек имеет четырехгранную головку под ключ 10 мм. При этом один конец резьбового стержня неподвижно соединен с карданом, другой конец проходит через втулку и соединен с ней посредством сцепленных гаек. Втулка соединена через ось с шарниром кардана соседней страты. Соединение резьбового стержня с втулкой при помощи свободно вращающейся на ней гайки и соединение втулки с шарниром кардана соседней страты с помощью оси, образуют двухосевой шарнир. Кардан, двухосевой шарнир, соединение резьбового стержня с втулкой при помощи сцепленных гаек позволяют соединить страту с такой же стратой, закрепленной в произвольно выбранном месте на противоположном кольце. Соединение соседних страт при помощи двухосевого шарнира дает возможность одновременного исправления всех компонентов многоплоскостной деформации. С точки зрения физики, при репозиции перелома и коррекции деформации путем перемещения опор относительно друг друга обе опоры являются "перемещаемыми". Однако для удобства клинического применения аппарата SUV-Frame условно принято, что перемещаемая опора перемещается относительно «неподвижной» базовой опоры. Изменение длины даже одной из страт приведет к смещению перемещаемой опоры в трех плоскостях. Изменяя длину каждой из страт, добиваются смещения перемещаемой опоры в необходимом направлении на необходимую величину. Необходимую величину изменения длины каждой из страт рассчитывает компьютерная программа. Существует два способа смещения перемещаемой опоры относительно базовой: - режим «быстрых страт»; - режим коррекции деформации. Режим «быстрых страт» Данный режим работы аппарата используется при одномоментной репозиции перелома или коррекции деформации под визуальным контролем (контролем ЭОПа). Для этого полностью ослабляют контргайки, наружные сцепленные гайки и выполняют «сгонку» сцепленных гаек по резьбовым стержням страт (рис. 2.4 а). Следующим шагом, путем перемещения опор относительно друг друга, выполняют репозицию (рис. 2.4 б). Затем сцепленные гайки «сгоняют» по резьбовым стержням страт и фиксируют наружные гайки к втулкам в новом положении (рис. 2.4 в), тем самым фиксируя новые длины страт.
Сравнительный анализ репозиционных возможностей аппаратов со свойствами пассивной компьютерной навигации
Результаты клинического применения аппаратов со свойствами пассивной компьютерной навигации при лечении патологии длинных костей подробно приведены в главе 4.
Результаты коррекции деформаций и лечения переломов с применением гексаподов не сравнивались с результатами лечения пациентов, при лечении которых был использован аппарат Илизарова. Это, в первую очередь, связано с тем, что критерии, которые были использованы в эксперименте, не могут быть корректно применены при клинических исследованиях. Работы по чрескостному остеосинтезу, проведенные в РНИИТО им. P.P. Вредена (Соболев И.П., 1970; Неверов В.А., 1974; Машков В.М., 1978; Назаров В.А., 2005; Андрианов М.В., 2007; Мыкало Д.А., 2007; Инюшин Р.Е., 2008; Кулеш П.Н., 2008;), подтвердили, что с применением репозиционных узлов аппарата Илизарова можно успешно устранить любую деформацию. Таким образом, результат лечения с применением аппарата Илизарова или гексапода (коррекция деформации, репозиция перелома) зависит лишь от того, насколько корректно применена та или иная методика. Время коррекции деформации можно было сравнить, если бы была возможность иметь две группы больных с абсолютно идентичными деформациями. Сроки фиксации после коррекции деформации сравнивать не имеет смысла, т.к. гексаподы сами по себе не призваны стимулировать репаративный остеогенез. Таким образом, остается весьма субъективный критерий — «удобство применения аппарата». Поскольку, как уже было сказано, при помощи аппарата Илизарова можно устранить любой тип деформации, необходимо установить основы для выбора применения «илизаровских» шарниров или гексаподов. Критерием, по нашему мнению, может служить количество необходимых перемонтажей аппарата Илизарова. Поэтому контрольной группой стали пациенты, ранее оперированные в РНИИТО им. P.P. Вредена по поводу деформаций бедра и голени с использованием аппарата Илизарова, комбинированного чрескостного остеосинтеза. Проанализированы результаты лечения 100 пациентов: 34 с деформацией бедра и 66 - с деформацией голени. Всем пациентам контрольной группы выполнялась коррекция деформаций с использованием унифицированных репозиционных узлов, разработанных в РНЦ «ВТО» им. Г.А. Илизарова. Причиной деформаций были неправильно сросшиеся переломы голени (36), бедра (25); ложные суставы голени (23), бедра (2); врожденная патология голени (7), бедра (7). У 20 пациентов были деформации диафизарного отдела голени, у 8 - бедренной кости. Деформации метафизарного отдела голени отмечались у 19 пациентов, метафизарного отдела бедра — у 16 пациентов. У 27 пациентов были комбинированные двухуровневые деформации голени, у 10 - бедра. Согласно классификации деформаций (гл. 4, табл. 4.1), простых деформаций было 10 (10%), средней степени - 60 (60%), сложных - 30 (30%). По данным архивных историй болезни и карт амбулаторного пациента производили подсчет количества выполненных перемонтажей аппарата (замен унифицированных узлов) за время коррекции деформации. Кроме этого сравнивались характер и частота осложнений, зарегистрированных при коррекции деформаций по Илизарову и при применении гексаподов.
Сравнительный анализ репозиционных возможностей аппаратов со свойствами пассивной компьютерной навигации При исследовании аппаратов были получены представленные ниже результаты. Перемещение костных фрагментов по оси В аппарате TSF (см. рис. 2.12 а) при использовании страт только среднего типоразмера максимальное перемещение костных фрагментов относительно друг друга составляет 40+0,4 мм, при использовании всего диапазона длин страт - 170+0,4 мм. В аппарате IHA (см. рис. 2.12 б) максимальное перемещение костных фрагментов по длине составляет 70,1+0,6 мм. В аппарате SUV-Frame (см. рис. 2.12 в) и аппарате Илизарова (см. рис. 2.12 г) можно использовать резьбовые стержни любой длины. Поэтому возможности дистракции в этих аппаратах теоретически не ограничены. Перемещения костных фрагментов по ширине В аппарате TSF (см. рис. 2.13 а, б) при использовании страт только среднего типоразмера максимальное перемещение костных фрагментов относительно друг друга по ширине составляет: кнутри — 75 мм, кнаружи -70 мм, кпереди - 70 мм, кзади - 75 мм. При использовании всего диапазона длин страт: кнутри - 200+0,7 мм, кнаружи - 190,1+0,5 мм, кпереди — 190,1+0,5 мм, кзади - 200+0,6 мм. В аппарате 1НА (см. рис. 2.13 в, г) максимальное перемещение костных фрагментов по ширине составляет: кнутри - 70+0,6 мм, кнаружи - 75+0,5 мм, кпереди - 72,1+0,4 мм, кзади — 76+0,5 мм. В аппарате SUV-Frame (см. рис. 2.13 д, е) и аппарате Илизарова (см. рис. ж, з) можно использовать резьбовые стержни любой длины. Поэтому плоскопараллельное перемещение фрагментов относительно друг друга в этих конструкциях теоретически не ограничено. Угловые перемещения костных фрагментов В аппарате TSF при использовании страт только среднего типоразмера (см. рис. 2.14 а, б) максимальное угловое перемещение костных фрагментов относительно друг друга составляет: варусное - 24+0,3, вальгусное -25+0,3, антекурвация - 35+0,2, рекурвация - 31+0,3 . При использовании всего диапазона длины страт: варусное — 40+0,3, вальгусное — 41,9+0,3, антекурвация - 37+0,2, рекурвация - 37+0,3. В аппарате IHA (см. рис. 2.14 в, г) максимальное угловое перемещение костных фрагментов составляет: варусное — 31,9+0,3, вальгусное — 38,1+0,3, антекурвация — 39,9+0,4, рекурвация — 30+0,3. В аппарате SUV-Frame (см. рис. 2.14 д, е) максимальное угловое перемещение костных фрагментов составляет: варусное — 49,9+0,3, вальгусное - 47,9+0,3, антекурвация — 42+0,4, рекурвация — 42,9+0,4. В аппарате Илизарова (см. рис. 2.14 ж, з) максимальное угловое перемещение костных фрагментов составляет: варусное — 65+0,3, вальгусное — 65+0,3, антекурвация - 72+0,3, рекурвация - 68+0,4.
Общие принципы практического применения аппаратов со свойствами пассивной компьютерной навигации
При одно- или двухкомпонентной деформации в ряде случаев субъективно легче использовать аппарат Илизарова. Так, например, при укорочении кости без наличия деформаций во фронтальной, сагиттальной трансверсальной плоскостях при установке аппарата Илизарова (рис. 3.45) требуется лишь перпендикулярная установка опор по отношению к костным фрагментам. В дальнейшем дистракция проводится не по 6 стратам, а по 3 резьбовым стержням. Нет необходимости выполнять работу с профаммой навигации.
При лечении изолированной угловой деформации в одной из стандартных плоскостей (сагиттальная или фронтальная) при помощи унифицированных репозиционных узлов, разработанных в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова требуется скрупулезное соблюдение ряда условий: - перпендикулярность установки опор по отношению костным фрагментам; - расположение осевых шарниров точно на вершине угла деформации или в биссектрисе угла деформации ближе к кортикальному слою выпуклой стороны (для формирования дистракционного регенерата треугольной формы) или за его пределами (для формирования регенерата трапециевидной формы); - при установке осевых шарниров необходимо, чтобы они располагались в одну линию друг напротив друга, в одной плоскости (см. гл. 1, п. 1.5, рис. 1.14). Практически сделать это, даже под контролем ЭОПа, достаточно сложно. Установка же шарнира выше или ниже вершины деформации (или вне биссектрисы угла деформации) приведет к вторичному смещению фрагментов по ширине (см. гл. 1, п. 1.5, рис. 1.17). Установка осевых шарниров в биссектрисе угла вне кости приведет к формированию регенерата трапециевидной формы. После установки шарниров устранение деформации производится путем изменения длины лишь одного резьбового стрежня. Однако для расчетов темпов изменения длины этого стержня требуются тригонометрические или графические расчеты (рис. 3.46). При устранении ротации в аппарате Илизарова необходимо расположение костных фрагментов строго в центре базовых опор. Поскольку мягкие ткани всех сегментов конечностей относительно кости распределены неравномерно, для центрального расположения кости требуется использование опор больших типоразмеров, что создает дополнительный дискомфорт для пациента. При практическом применении аппарата Илизарова используют эксцентричное расположение опор согласно распределению мягких тканей относительно кости. Поэтому после устранения ротации возникает вторичное смещение костных фрагментов по ширине, для коррекции которого требуется установка унифицированных узлов. Сложные деформации: сравнение гексаподов и аппарата Илизарова узлов (рис. 3.47). При работе с гексаподом деформацию любой степени сложности можно устранить одноэтапно (рис. 3.48). Таким образом, при коррекции сложных деформаций применение гексаподов выглядит предпочтительней, т.к. нет необходимости выполнения многократных перемонтажей аппарата. Для коррекции простых деформаций целесообразно применение унифицированных узлов аппарата Илизарова при условии скрупулезного соблюдения требований к их установке. 3.3.4. Специфические возможности использования аппаратов Изменение длины страт В аппарате TSF конструкция страты не предполагает изменения ее длины меньше чем на 1 мм (рис. 3.49 а). Так, деление встроенной в страту аппарата TSF линейки составляет 1 мм. В расчетах компьютерной программы выдаются суточные изменения длины страт, при этом минимальным является 1 мм. Ни в одном из руководств к аппарату TSF нет рекомендаций по дробной коррекции деформации. Конструктивные особенности страт аппарата IHA позволяют выполнять дробную коррекцию деформации (рис. 3.49 б). При этом минимально возможное изменение длины страты составляет 1/10 мм. Средняя часть телескопа страты имеет ребристую поверхность. При изменении длины страты каждое ребро средней части телескопа задевает блокирующий винт, издавая звук, который авторами обозначен как «тик». Данный звук является индикатором того, что страта изменила свою длину на 1/10 мм. Компьютерная программа рассчитывает не только абсолютные изменения длины страт, но и количество «тиков». При этом дневное изменение их длины разделено на 4 равные части для возможности дробной коррекции деформации.
