Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблемы застарелых повреждений мягких тканей предплечья (Обзор литературы) 11
1.1. Особенности терминологии 11
1.2. Классификации, используемые в диссертации 13
1.3.Частота повреждений и исходов лечения... 14
1.4. Клинические особенности повреждений 16
1.5. Объективные методы диагностики 18
1.6. Патоморфологическая целесообразность выбора тактики...20
1.7. Реабилитация пациентов 25
1.8. Профилактика развития осложнений 27
1.9. Ошибки и осложнения. Результаты лечения 27
1.10. Оценка эффективности лечения 30
1.11. Осложнения повреждений 30
1.12. Резюме .31
Глава 2. Материалы и методы исследования.. 33
2.1. Общая характеристика клинического материала .33
2.2. Методы исследования 35
2.3. Клинический метод 36
2.4. Электрофизиологический метод 37
2.5. Электромиография 38
2.6. Лучевая диагностика 39
2.7 Оценка выраженности болевого синдрома 40
2.8. Лабораторные методы исследования .41
2.9. Интегральная оценка результатов лечения .41
2.10. Резюме 42
Глава 3. Клиника и диагностика застарелых повреждений мягких тканей предплечья 43
3.1. Распространенность застарелых повреждений мягких тканей предплечья 43
3.2. Анализ нейротрофических осложнений с ЗПМТ. Клиническая картина заболевания 49
3.2.1. Изолированный комплексный регионарный болевой
синдром 49
3.2.2. Комплексный региональный болевой синдром в сочетании с синдромом карпального канала 50
3.2.3. Комплексный регионарный болевой синдром в сочетании с синдромом канала Гийона .52
3.3. Объективные методы диагностики 52
3.3.1. Показатели ультразвукового исследования у больных с ЗПМТ .52
3.3.2. Показатели компьютерно-томографического исследования у больных с ЗПМТ .55
3.3.3. Функциональное состояние периферического кровотока у больных с ЗПМТ 55
3.3.4. Дискриминационный тест Вебера .56
3.3.5. Электромиография в комплексной диагностики больных с ЗПМТ 57
3.3.6. Самооценка боли по шкале (VAS) .58
3.3.7. Лабораторные показатели 58
3.4. Течение травматической болезни при ЗПМТ 63
3.5.Резюме 67
Глава 4. Лечение застарелых повреждений мягких тканей 68
4.1. Алгоритм лечения больных с застарелыми повреждениями мягких тканей 68
4.2. Основные принципы лечения пациентов с ЗПМТ 69
4.2.1. Особенности хирургической тактики в лечении пациентов с ЗПМТ .69
4.2.2. Особенности послеоперационного ведения больных с КРБС и его профилактика 70
4.2.3. Особенности хирургического и консервативного лечения пациентов с ЗПМТ, осложненных туннельными синдромами .72
4.2.4. Применение транскутанной электростимуляции в комплексном лечении пациентов с ЗПМТ 73
4.3. Резюме 7
Глава 5. Результаты лечения больных с застарелыми мягкоткаными повреждениями предплечья
.76 5.1. Оценка результатов лечения .76
5.2.Результаты лечения пациентов группы сравнения 76
5.3. Результаты лечения больных основной группы 79
5.4. Результаты лечения больных с нейротрофическими осложнениями .81
5.5. Сравнительная оценка результатов основной группы 89
5.6. Ошибки и осложнения 97
5.7. Резюме 98
Заключение 99
Выводы 106 Практические рекомендации 107 Список литературы .
- Клинические особенности повреждений
- Оценка выраженности болевого синдрома
- Комплексный региональный болевой синдром в сочетании с синдромом карпального канала
- Особенности хирургической тактики в лечении пациентов с ЗПМТ
Введение к работе
Актуальность темы.
Повреждение сухожилий и нервов кисти является одним из частых видов травм, требующих серьезного хирургического лечения в условиях стационара (P.P. Ахмедов, С.П. Авезов, 2002; Dolganova T. T., 2010). При ранениях на уровне карпального канала в нижней трети предплечья отмечается сочетание повреждений периферических нервов, сухожилий, артерий в 28-72% случаев (Н.А.Щудло, 2011, Duff S.2005). В ряде случаев неудовлетворительные результаты лечения связаны с дефектами диагностики повреждения, тактики или техники оперативного вмешательства (Н.Г. Шихалева, 2012). Даже после успешно проводимых первичных или реконструктивно-восстановительных операции при данной патологии остается довольно высокий процент (до 90%) неудовлетворительных результатов вследствие недостаточной или неадекватной реабилитации в послеоперационном периоде (Д.А.Магдиев, К.А. Егиазарян, 2010; Tanv, 2010). Система реабилитации начинается применяться поздно (Голубев В.Г., 2006), что приводит к формированию контингента пациентов с застарелыми повреждениями сухожилий и нервов области кистевого сустава и нижней трети предплечья.
Не исключено, что неудовлетворительные результаты лечения (Petronic Y., 2003), длительные сроки нетрудоспособности и инвалидность (Pecar D., 2003) у таких пациентов обусловлены тяжелой травмой, в том числе психологической, оперативным лечением (этапным или повторным), приводящих к затянувшемуся по срокам завершающему периоду травматической болезни, что и определяет симптомокомплекс их жалоб и клинических проявлений.
Подход к изучению проблемы застарелых повреждений мягких тканей предплечья в нижней трети (ЗПМТ) с этих позиций видится нам перспективным.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с застарелыми повреждениями мягкотканых структур нижней трети предплечья, путем объективизации прогноза и ранней профилактики последствий и нейротрофических осложнений травматической болезни хирургическими и нехирургическими методами.
Задачи исследования:
-
Выявить критерии ранней диагностики развития последствий и нейротрофических осложнений позднего периода травматической болезни у пациентов с повреждениями мягкотканых структур нижней трети предплечья.
-
Разработать систему профилактики и лечения нейротрофических осложнений на до – и послеоперационном этапах.
-
Провести сравнительную оценку эффективности предложенной тактики, включая прогнозирование и раннюю реабилитацию с использованием внутритканевой электростимуляции по сравнению с общепринятыми.
Положения, выносимые на защиту.
-
Использование выявленных информативных клинико-анамнестических, лабораторных и электрофизиологических критериев у больных с застарелыми повреждениями мягких тканей нижней трети предплечья дает возможность осуществлять прогноз развития нейротрофических осложнений, выявлять пациентов группы риска, подлежащих профилактическому лечению.
-
Применение системы профилактики нейротрофических осложнений позднего периода травматической болезни хирургических, медикаментозных, ВТЭС у пациентов с застарелыми повреждениями мягкотканных структур нижней трети предплечья, способствует улучшению результатов лечения.
Научная новизна:
Предложена и подтверждена гипотеза о нейротрофических осложнениях последствий застарелых повреждений мягкотканных структур нижней трети предплечья с позиции неблагоприятного течения травматической болезни. Найдены клинико-анамнестические и лабораторные критерии, положенные в основу прогнозирования нейротрофических осложнений после травмы мягкотканных структур предплечья. Предложена схема ранней реабилитации, включающая наряду с хирургическим методом лечения, ВТЭС, с учетом риска развития или наличия нейротрофических осложнений при мягкотканных повреждениях.
Практическая значимость полученных результатов:
Оценка клинико-анамнестических, лабораторных и электрофизиологических показателей дает возможность своевременно выявлять пациентов группы риска развития нейротрофических осложнений при повреждении мягкотканных структур нижней трети предплечья, а также оценивать степень их выраженности и прогнозировать исход. Использование ранней реабилитации, включая ВТЭС после восстановительно-реконструктивных операций, при повреждении мягкотканных структур предплечья позволяет сократить сроки и улучшить результаты лечения.
Внедрение результатов исследования.
Клиническая апробация технических приемов реконструктивно-восстановительных операций по поводу сочетанных повреждений кисти внедрены в клиническую практику отделений травматологии и ортопедии ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» г. Тюмени, хирургического отделения НУЗ «Отделенческая больница на ст.Тюмень» ОАО «РЖД» , травматолого-ортопедического отделения ОКБ №3 г. Тобольска. Использование методики ВТЭС внедрены в клиническую практику поликлиники ООО «Здоровье». Материалы диссертации включены в программы обучения и методические пособия кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.
Апробация результатов исследования.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
- III Всероссийском съезде кистевых хирургов и II Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2012); научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Чаклинские чтения» (Екатеринбург, 2011); III съезде травматологов-ортопедов УрФО (Екатеринбург, 2012); IV Всероссийском съезде кистевых хирургов с международным участием (Томск-2012); научно-практической конференции, посвященной 50-летию Тюменской государственной медицинской академии «Интеграция науки и практики: итоги, достижения и перспективы» (Тюмень, 2013); III Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2013); конференции молодых ученных Северо-Западного Федерального округа.
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, 3 из них - в ВАК рецензируемых журналах.
Материалы диссертации изложены на 152 страницах. Работа состоит из введения, 5-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 21 рисунками. Библиография включает 308 литературных источников, из них – 136 иностранных.
Личный вклад соискателя.
Личное участие соискателя включает разработку и внедрение хирургической и консервативной тактики в лечении повреждений в области карпального канала в травматологических отделениях областной клинической больницы №2 г. Тюмени. Автором лично проведено накопление и обработка всего клинического материала, внедрение методики ВТЭС при травмах кисти аппаратом Герасимова А.А. на базе поликлиники ООО «Здоровье» г. Тюмени.
Клинические особенности повреждений
Застарелыми принято считать повреждения сухожилий и нервов тех больных, которые по каким-либо причинам не получили первичной квалифицированной помощи, или она не была достаточно качественной, или отсроченные операции были безуспешными. В результате этого остались нарушения функций кисти, которые можно исправить путем оперативного лечения в условиях специализированных лечебных учреждений [8, 110].
Под последствиями повреждений сухожилий и нервов следует понимать такие остаточные явления, которые возникают даже после высококвалифицированной помощи, и зависят не столько от техники операции, сколько от особенностей регенерации, например, периферических нервов. Поэтому, несмотря на своевременное и правильное лечение, развивается стойкая нейрогенная деформация с нарушением функции кисти. Такие последствия в ряду случаев исправимы при комплексе операций ортопедического характера [39].
Существуют и непоправимые последствия травм сухожилий и нервов, которые, и на современном уровне развития хирургии кисти исправить пока невозможно. В этих случаях главная роль отводится социальной реабилитации больного [36].
В соответствии с классификацией С.С. Ткаченко (1981) все механические травмы делят в зависимости от травматических очагов на травмы одиночные и травмы множественные. Под одиночной травмой понимается один травматический очаг внутреннего органа или сегмента ОДА. Множественной считается травма, имеющая более одного травматического очага в пределах одного органа, сегмента ОДА или разных органов одной полости, а также сегментов ОДА [80].
При систематизации травм с позиции хирургов, когда выделяются 6 областей тела, а сочетанными считаются травмы нескольких областей, повреждения магистральных сосудов и крупных нервов конечностей оказываются составной частью одного травматического очага. Такие травмы классифицируются как изолированные, если этот очаг один.
Травмы, локализованные в одном сегменте ОДА, при которых произошло несколько повреждений, классифицируется как множественное моноорганные (моносегментарные) травмы [54]. КРБС – собирательное понятие, к которому относят несколько патогенетически и клинически близких симптомокомплексов. КРБС имеет множество синонимов: рефлекторная симпатическая дистрофия (РСД), синдром Зудека (альгонейродистрофия), синдром плечо-кисть, посттравматическая рефлекторная дистрофия конечностей, посттравматическая симптоматическая альгодистрофия. В отечественной литературе первой половины ХХ в. часто использовались термины “нейродистрофический синдром”, “вегетативно-ирритативный синдром”, “пятнистый посттравматический остеопороз”. Также с КРБС отождествлялось такое осложнение, как каузалгия, вызываемое повреждением крупного нерва [82].
Туннельные синдромы – это клинические симптомокомплексы, обусловленные сдавлением нервов и сосудов в анатомических каналах, или туннелях, а также в других узких анатомических промежутках, которые образуются связками, фасциями, сухожилиями, мышцами, костями, – связочные, связочно-фасциальные каналы, связочно-мышечные, межмышечные щели и т. п. [86, 284]. Большинство авторов под «туннельным синдромом» подразумевают лишь мононевропатию, возникающую в результате сжатия нервов в анатомических каналах. Однако отдельные исследователи расширили эти представления и к числу туннельных синдромов относят также компрессионно-мышечные нейро-ангиопатии -нейроваскулярные синдромы [5, 305].
Классификации, используемые в диссертации В своей работе мы использовали классификацию повреждения кисти, предложенную для практического врача А.М. Волковой (1991), которая положила в основу принцип выделения основных этиологических и клинических признаков повреждений [37], дополненную Р.П. Матвеевым [103, 172].
Согласно современной классификации повреждений нервов различают сотрясение, ушиб, сдавление, полные перерыв и неполный перерыв нерва (Попелянский Я.Ю., 1989).
Согласно классификации Международной ассоциации по изучению боли (в 1996 г.) выделены три типа комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС):
КРБС I типа развивается чаще в результате травм, но без сопутствующего повреждения нервного ствола (соответствует синдрому Зудека);
КРБС II типа формируется на фоне повреждения периферических нервных стволов конечностей, что верифицируется электронейромиографией (каузалгия); КРБС III типа развивается на фоне или после инфарктов миокарда, инсультов, черепно-мозговых травм, опухолей и другой патологии головного или спинного мозга, (“центральную” боль, как результат поражения центральной нервной системы) [84, 126].
Оценка выраженности болевого синдрома
Сочетание повреждений нервов с травмой других анатомических образований в значительной мере ухудшает прогноз лечения из-за непредсказуемости и тяжести последствий таких увечий, ранее считавшихся непоправимыми и обрекающими пострадавших на инвалидность [36, 176, 194].
Одной из причин неудовлетворительных результатов является то, что обследование пострадавших с сочетанными повреждениями сухожилий и нервов проводится в сравнительно поздние сроки, поскольку возникающие после травмы боль и другие факторы препятствуют более ранним исследованиям [53, 193, 210].
Ошибки и осложнения при лечении больных при достаточно стройной лечебной доктрине достигают 82 - 86%, что становится постоянным предметом обсуждения всех последних форумов, посвященных хирургии кисти [244, 295]. Основной причиной отрицательного результата лечения является полное отсутствие восстановительной терапии после оказания ургентной помощи, либо недостаточная и неадекватная реабилитация таких больных [245, 265].
Изучение результатов лечения пострадавших с травмами периферических нервов показало, что его успех зависит не только от тяжести повреждения и характера выполненного вмешательства, но и от адекватного и своевременного проведения реабилитационных мероприятий [279, 280]. Авторы подчеркивают, что восстановительное лечение должно начинаться как можно раньше и продолжаться достаточно долго. Только тщательно спланированное восстановительное лечение при кооперации усилий хирурга и врача-реабилитолога определяет успех любой операции на нервах и позволяет достичь максимального восстановления функции кисти. [291]. По данным авторов, проведение медицинской реабилитации пострадавших с последствиями повреждений нервов предплечья позволяет достигнуть снижения уровня инвалидности на 41,9% [239, 281].
По данным, авторов, из-за несовершенства диагностики и хирургической техники, иногда даже в специализированных учреждениях, после шва срединного и локтевого нервов в 29,4% случаях отмечены неудовлетворительные результаты [45, 92]. Ряд исследователей считает, что особый клинический интерес представляют различные посттравматические осложнения одновременных повреждений нескольких анатомических структур предплечья, поскольку эти повреждения требуют дополнительных повторных оперативных вмешательств [266, 299]. По мнению авторов, самые сложные ситуации, когда поврежденный нерв к моменту обращения больного, в плановом порядке, уже ушит другими хирургами [144, 268]. Исходы лечения лучше у пациентов, оперированных в первые три месяца после травмы [269]. В результате даже адекватного хирургического вмешательства по поводу анатомического перерыва нерва полного восстановления его функции никогда не бывает. Клиническое обследование больных, проведенное авторами, показало, что после травм срединного нерва восстановление функции кисти наблюдалось у 71,9% пострадавших, локтевого - у 83,6%, обоих нервов - у 53,3% [301]. По данным исследователей, после шва нерва, несмотря на полное восстановление двигательной активности и силы кисти, у 53,3% пациентов только наполовину восстанавливалась биоэлектрическая активность мышц и в 47,7% случаев нормализовалась чувствительность [174, 275].
Изолированные и сочетанные повреждения периферических нервов в области нижней трети предплечья являются одними из основных причин развития у пострадавших выраженных структурных и функциональных расстройств [173, 252].
Повреждения срединного и локтевого нервов приводят к утрате познавательной (ощущение «слепой» кисти) чувствительности [274].
Не менее актуальной является проблема лечения глубоких ранений запястья и предплечья, что определяется множественностью повреждения функционально важных структур – сухожилий и сосудисто-нервных пучков. Характер этих ранений образно отражает термин «запястье-cпагетти». По мнению авторов, они оставляют значительные последствия даже через 10 и более лет после травмы [285]. Структурные расстройства проявляются в виде нейрогенных деформаций, которые образуются у 5,7% пострадавших из-за нарушенного мышечного равновесия вследствие пареза отдельных мышечных групп, а также вторичных контрактур, тугоподвижности в суставах кисти и порочных установок больной руки [307, 308]. Снижается сила мелких мышц пораженной кисти, может наблюдаться болевой синдром и синдром рефлекторно-симпатической дистрофии. Обоснованными с позиции ишемических нарушений являются варианты васкуляризованной пластики при повреждениях кисти [25, 26]. Прогнозированию развития осложнений нейрогенного характера посвящены некоторые работы [219, 220, 276], включая критерии риска для здоровья пациентов после реабилитации [259, 260].
Комплексный региональный болевой синдром в сочетании с синдромом карпального канала
Обращает на себя внимание, что чаще остальных (1/4 пациентов) наблюдалось повреждение срединного и локтевого нервов, сухожилий сгибателей и локтевого сосудисто-нервного пучка.
В трети наблюдений повреждение срединного нерва сопровождалось ранением сухожилий сгибателей. В отдельных случаях, такой вид повреждений включал ранение лучевой артерии. В целом, в разных сочетаниях повреждение срединного нерва преобладало и отмечено в 79% случаев, что связано с анатомическими особенностями этой локализации. Разные варианты повреждений локтевого нерва установлены были лишь в 21% наблюдений.
У всех пациентов, получивших травму нервов и сухожилий, повреждения последних были множественными: травме срединного нерва (81 пациент) сопутствовало повреждение сухожилий–сгибателей 1-4 пальцев кисти в 87,7 % (71 пациент) случаев, повреждения сухожилий-сгибателей всех пальцев имело место в 10 случаев (12,3%). Травме локтевого нерва сопутствовали ранения сухожилий-сгибателей 4 и 5 пальцев кисти. Полное повреждение (в виде анатомического перерыва) двух нервов на уровне карпального канала во всех случаях сопровождалось повреждением сухожилий сгибателей (глубоких и поверхностных) 2-5 пальцев кисти.
Распределение больных с учетом особенностей оказания неотложной хирургической помощи представлено на рисунке 5. ПХО без шва сухожилий и нервов ПХО с восстановлением образований ПХО, шов нервов, шов не всех сухожилий Группа ретроспективного анализа (n=103) Рис. 5. Распределение больных с учетом характера неотложной операции (%) Обращает на себя внимание, что в половине случаев во время ПХО раны при оказании неотложной помощи шов анатомических образований не проводился. У ряда пациентов была восстановлена целостность только поврежденных нервов. В части наблюдений выполнена ПХО раны и предпринята попытка восстановления целостности анатомических образований, однако с технической точки зрения, она была неадекватна. Меньше чем в трети наблюдения было выполнено своевременное и полное оказание хирургической помощи. Сроки направления на госпитализацию по поводу ЗПМТ представлены в таблице 3. Таблица 3 Распределение пострадавших в зависимости от срока после травмы и характера повреждения. Поврежденные нервы Сроки поступления после травмы: До трех месяцев абс/ % От 3 до 6 месяцев абс/ % От 6 до 12 месяцев абс/ % Всего: абс/% Срединный 28 75 7 18 2 7 37 35,9 Локтевой 19 73 5 19 2 8 26 25,2 Срединный и локтевой 34 85 6 15 0 0 40 38,9 Итого: 81 78,6 18 17,4 4 4,0 103 100
В таблице сделан акцент на повреждение нервов, так как они осуществляют трофическую и нейромышечную функцию. Срок после травмы до шва и восстановления проводимости, в конечно итоге, является одним из основных факторов, определяющих исход лечения.
Чаще направлялись пациенты с застарелым повреждением обоих нервов, второе место по частоте занимала травма срединного нерва, на третьем месте – исход повреждения локтевого нерва. Во всех случаях имелись нарушения двигательных функций за счет повреждения сухожилий.
Нельзя не отметить, что из 103 пациентов, направленных в стационар в плановом порядке для хирургического лечения, реабилитационные мероприятия (лечебную физкультуру, физиотерапию, медикаментозное лечение) получили только 25 пострадавших (25%), у остальных - они были недостаточными или несвоевременными.
При обращении за помощью по поводу ЗПМТ 33 (из 103 пациентов), что составило 32%, предъявлялись жалобы и имели клиническую картину, позволившую установить диагноз туннельного синдрома (карпального или Гийонова), комплексного регионального болевого синдрома (II типа), или их сочетание.
Клиническая картина КРБС складывалась из жалоб больного, анамнестических данных, локальных симптомов и также особенностей сопутствующих заболеваний или травм. К локальным симптомам были отнесены: постоянный болевой синдром (жгучая боль); двигательные нарушения в виде контрактур лучезапястных суставов кисти и вегетативно-сосудистые нарушения: в виде отека, изменения кожной температуры; трофические изменения кожи.
В качестве клинических признаков поражения периферических нервов дополнительно оценивались: а) Болезненность связок в проекции нервов. б) Тесты локальной компрессии (манжеточный тест, тест пальцевой компрессии нерва на уровне дистрофический измененной связки, симптом Тинеля, пробы на растяжение и компрессию), которые были положительные у 27 пациентов при сочетании КРБС с туннельными синдромами. Клиническая картина:
Клиника комплексного регионарного болевого синдрома определялась длительностью заболевания и его сочетанием с другими нозологическими формами.
При КРБС II типа (n=8) пациенты предъявляли жалобы на острую жгучую боль и отек, истончение кожного покрова, снижение или полное отсутствие чувствительности кончиков пальцев. Компрессия нервов возникала в связи с отеком мягких тканей кисти. Вероятно, играли роль также геморрагии в ткани, разрывы сухожилий, повреждения фасций, их рубцевание и сужение каналов запястья. У этих больных рано проявлялись вегетативные нарушения, которые быстро нарастали. Для них был характерен прогрессивно нарастающий отек кисти и пальцев, кожа истончалась, становилась гладкой, синюшной, отмечался выраженный гипергидроз кисти по ладонной поверхности. Двигательные нарушения выражались в слабости пальцев, скованности движений в них; резко ограничивались движения в суставах кисти и лучезапястных суставах.
Анализ причин, способствующих прогрессированию КРБС II типа, показал связь с длительным и не всегда правильным лечением после технически неправильно выполненных оперативных вмешательств.
Особенности хирургической тактики в лечении пациентов с ЗПМТ
У 77% больныхосновной группы и лишь у 6% пациентов группы сравнения с ЗПМТрезультаты лечения оценены индексом 12–7, что свидетельствовало об отличном и хорошем исходах лечения с восстановлением функции кисти через 3 месяца после операции.
Исход лечения на 6–4 баллов отмечен у 16 пациентов группы сравнения и у 3 – основной группы. Сохранение индекса 3–0баллов было у 3-х больных группы сравнения.
Применение предложенного подхода позволило достичь 66% отличных и 30% хороших результатов, 4% удовлетворительных. У больных группы сравнения 14% отличных, 62% - хороших, 12% - удовлетворительных, 12% -неудовлетворительных результатов.
Сравнительная оценка результатов основной группы Выявлено, что показатели двигательной функции в срок 6 месяцев после операции кисти в основной группе статистически достоверно выше, чем в группе сравнения (Р 0,05). Наиболее выраженный эффект при использовании авторской программы реабилитации наблюдался при повреждении локтевого нерва, менее значимый эффект выявлен при повреждений срединного и локтевого нервов, с ранением всех сухожилий сгибателей.
В срок 6-12 месяцев прирост положительной динамики двигательной функции во всех группах при основных типах повреждений незначительный. Оценивая количественные показатели двигательной активности кисти статистически значимых различий в период от 6 месяцев не обнаружено (Р 0,05). При оценке динамики показателей качества жизни пациентов основной группы и группы сравнения обнаружено статистически достоверное их различие, в сравнении с дооперационным периодом, в срок 6 месяцев (Р 0,05). При этом прирост функциональных и социально-бытовых возможностей в подгруппах группы сравнения составил 23,3%; 40,0% и 36,0% (соответственно при сочетанном повреждении срединного, локтевого и обоих нервов). В основной группе эти показатели достигли 37.7%; 51, 4%; 50,3%. Несмотря на лучшие показатели восстановления функций в основной группе, статистически значимых различий между группами не обнаружено (Р 0,05).
Статистически значимого различия в интегральных показателях, характеризующих исход лечения в срок 12 месяцев также не найдено (Р 0,05). При этом прирост функциональных и социально-бытовых возможностей в подгруппах группы сравнения в отдаленный период, по сравнению с дооперационным, составил 38,8%; 51,1% и 50,7%, что несколько ниже, чем в основной группе (48,0%;58,5%;58,4% соответственно).
Расчет разницы объема активных движений пальцев кисти в сравниваемых группах (76-92% от нормальных значений в группе сравнения и 86-96% в основной группе) показал рост данного показателя в интервале 4-10%. В основной группе отмечено увеличение силы захвата на 5-14%. Данный показатель рассчитывался исходя из интервала объема движений кисти в группе сравнения (72-90% от значения нормы) и основной (86 95% от значения нормы) группах.
При оценке функции травмированной конечности по шкале DASH выявлено, что в основной группе (интервал интегрального показателя лечения в пределах 42.1-29.7 баллов), отмечено улучшение функции, в сравнении с группой сравнения (с интервалом в пределах 53-42 баллов), на 10.9-12.3 баллов. Клинические примеры №1.Пациентка М., 32 лет, история болезни №22819, поступила в травматолого - ортопедическое отделение №2 ГБУЗ ТО ОКБ №2 г.Тюмени 07.11.2011 г. с диагнозом: «Застарелое повреждение сухожилий сгибателей I-III пальцев, срединного и локтевого нервов в области карпального канала». Травму получила 05.08.2011 г. – ранение стеклом. Первичная хирургическая обработка раны произведена в приемном отделении ГБУЗ ТО ОКБ №2 г.Тюмени. 11.11.2011 г. выполнена операция: шов сухожилий сгибателей I-III пальцев, срединного и локтевого нервов в области карпального канала справа. При ревизии был выявлен диастаз между концами сухожилий сгибателей I-III пальцев правой кисти, диастаз между концами срединного и локтевого нервов до 3.5 см. В ходе операции сухожилия и нервы были сшиты стандартными оперативными методами микрохирургии. Для сближения концов сухожилий и нервов и уменьшения их натяжение прибегали к антифизиологичному положению кистис постепенным выведением в послеоперационном периоде в физиологичное положение (рис.13, 14). В послеоперационном периоде больная получала комплексное консервативное лечение с использованием методики ВТЭС по разработанной схеме.
Контрольное обследование пациентки через 12 месяцев после операции показало восстановление активного сгибания I-III пальцев правой кисти в полном объеме, функциональный результат по шкале DASH 30 баллов (рис. 15). При оценке УЗИ картины через год обнаружены минимальные изменения в структуре сухожилий и нервов на уровне повреждений: незначительная гипоэхогенность, отсутствие изменения формы и размеров сухожилия (рис. 16). В режиме реального времени установлены достаточные динамические возможности скольжения сухожилий. Окружающие сухожилия мягкие ткани практически не изменены, что свидетельствует об отсутствии выраженного рубцово-спаечного процесса в них. При МРТ обследовании не обнаружены значимые изменения в структуре сухожилий и нервов на уровне повреждений. Не найдено явлений теносиновита, Определяются нормальные анатомические взаимоотношения в карпальном канале, не обнаружены изменения формы и размеров lig. retinaculum и окружающих тканей (рис. 17).
