Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1. Определение понятия «мануальные методы лечения» 18
1.2. Основные направления использования мануальных методов лечения в травматологии и ортопедии
1.2.1. Использование мануальных методов лечения при травмах опорно-двигательного аппарата
1.2.2. Использование мануальных методов лечения при заболеваниях опорно-двигательного аппарата
1.3. Эффективность использования мануальных методов лечения в травматологии-ортопедии
1.3.1. Статистическая достоверность эффективности использования мануальных методов лечения
1.3.2. Осложнения в результате использования технических приемов мануальной терапии
1.3.3. Осложнения в результате использования технических приемов массажа
Глава 2. Характеристика клинического материала 54
2.1 Общая характеристика клинического материала 54
2.2. Характеристика клинического материала по группам исследования
2.3. Результаты ортопедического обследования пациентов основной группы исследования до начала использования мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий
2.3.1. Пояснично-крестцовый болевой синдром (поясничный остеохондроз)
2.3.2. Разгибательная контрактура коленного сустава (состояние после оперативного удлинения бедренного сегмента нижней конечности в связи с его укорочением)
2.3.3. Парез переартикулярных мышц голеностопного сустава (состояние после сухожильно-мышечной пластики)
Глава 3. Характеристика методов исследования 77
3.1. Характеристика методов исследования, способных оценить выраженность и динамику изменения анатомического дефекта
3.2. Характеристика методов исследования, способных оценить эффективность использования мануальных методов лечения при коррекции функциональных нарушений
3.3. Характеристика методов исследования, способных оценить механические характеристики, воспроизводимые исполнителями при выполнении мануального терапевтического воздействия
Глава 4. Применение мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата
4.1. Место мануальных методов лечения в комплексе средств 99
функциональной терапии
4.2. Унифицированная классификация мануальных методов лечения 104
4.3. Роль мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата
4.4. Структурный подход при выборе мануальных методов лечения
4.4.1. Мягкотканые техники 111
4.4.2. Суставные техники 115
4.4.3 Комбинированные техники. 118
4.5.Алгоритм назначения лечебных мероприятий с использованием мануальных методов в зависимости от характеристик интенсивности предполагаемого воздействия
Глава 5. Программы реабилитации с использованием мануальных методов лечения при патологии опорно-двигательного аппарата
5.1. Программа реабилитации пациентов с пояснично-крестцовыми болями
5.2. Программа реабилитации пациентов с контрактурами коленного сустава после оперативного удлинения бедренного сегмента нижней конечности
5.3. Программа реабилитации пациентов с парезом переартикулярных мышц голеностопного сустава после сухожильно-мышечной пластики
Глава 6. Анализ эффективности использования мануальных методов лечения при патологии опорно-двигательного аппарата
6.1. Анализ адекватности алгоритма назначения мануальных методов лечения характеристикам интенсивности, реализуемым непосредственно исполнителями мануального воздействия
6.2 Анализ эффективности использования мануальных методов лечения в сравнении с возможностями аппаратных форм, представляющих собой аналог мануального воздействия
6.3 Анализ эффективности использования мануальных методов лечения в качестве симптоматической терапии
6.4. Анализ эффективности разработанных принципов использования мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий.
6.4.1. Пояснично-крестцовый болевой синдром (поясничный остеохондроз)
6.4.2. Разгибательная контрактура коленного сустава (состояние после 2 оперативного удлинения бедренного сегмента нижней конечности в связи с его укорочением)
6.4.3. Парез переартикулярных мышц голеностопного сустава 22 (состояние после сухожильно-мышечной пластики)
Заключение 23:
Выводы 25І
Практические рекомендации 26]
Список литературы
- Использование мануальных методов лечения при заболеваниях опорно-двигательного аппарата
- Результаты ортопедического обследования пациентов основной группы исследования до начала использования мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий
- Характеристика методов исследования, способных оценить эффективность использования мануальных методов лечения при коррекции функциональных нарушений
- Роль мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата
Использование мануальных методов лечения при заболеваниях опорно-двигательного аппарата
Впервые, в 1886 г. в докладе Парижскому хирургическому обществу французский врач J. Lucas-Championniere предложил применять массаж и пассивные движения в качестве самостоятельного метода лечения переломов костей конечностей. Свой метод автор считал «началом реформы, которая до основания перевернет понятие о патологии переломов и их лечении».
Сущность предлагаемого учения Lucas-Championniere сформулировал в монографии, вышедшей в Париже в 1889 г. и в последствии переведенной на русский язык в 1890 г., следующими словами: «Моим правилом при лечении переломов стало следующее положение: самым действенным лечением переломов является массаж, его нужно применять во всех случаях, где только можно. Во всех случаях, где только можно, следует возможно ранее массажировать и двигать конечностью. В случаях, в которых крайняя подвижность отломков мешает выполнению необходимых приемов, нужно совершать пассивные движения перед наложением неподвижного аппарата, или же удалять последний для массажа, или же, наконец, вполне удалив аппарат, вскоре после его наложения, применять массаж и вызывать движения, необходимые для позднейшего удовлетворительного функционирования конечности» [96]. Пропаганду идеи отказа от иммобилизации при лечении переломов костей конечностей в России начали врачи А.П. Зеленков, К.А. Шульц, Г.К. Соловьев, П.И. Постников и др. Поначалу профессор Г.И. Турнер, написав в 1895 г. большую рецензию на монографию J. Lucas-Championniere, с энтузиазмом отнесся к внедрению в практику этого метода. Однако уже в 1906 г. на VI съезде российских хирургов Г.И. Турнер мужественно и открыто признав ошибочность ранее исповедуемых взглядов, решительно критиковал идею полного отказа от иммобилизации перелома, примкнув к рядам противников метода J. Lucas-Championniere отечественным врачам И.В. Заблудовскому, В.Ф. Грубе, Н.М. Волковичу и др.
Окончательную точку в решении этого вопроса поставили возрастающее число осложнений подобного лечения и Первая мировая война, которая показала, что исход борьбы с инфекцией при огнестрельном переломе решает покой раненной конечности [100; 29]. Тем не менее, именно благодаря сторонникам «нового направления», предложенного J. Lucas-Championniere, вместо прежней схемы лечения переломов (репозиция, иммобилизация) травматологи-ортопеды вскоре приняли триаду, позднее ставшую классической: репозиция, иммобилизация и раннее функциональное лечение.
Развитие идей функционального лечения при травматических повреждениях структур опорно-двигательного аппарата с успехом продолжили, как зарубежные (D. Gordon, 1931; N. Howard, L. Eloesser, 1934; A. Bohler, 1937; Pop F., 1961 и др.), так и отечественные (В.В. Гориневская, 1938; Е.Ф. Древинг, 1940; А.Ф. Каптелин, 1969 и др.) специалисты. Частные методики применения массажа и пассивных движений детально освящены в целом ряде работ [247; 178; 114; 22; 9; 10; 123; 80; ПО; 82; 83; 84; 127; 53; 92; 106; 137; 130 и др.]. Однако если использование упражнений активного характера на этапах реабилитации строго регламентировано данными мануального мышечного тестирования, то есть силовыми характеристиками той или иной мышечной группы [82], то единого принципы, определяющего место и роль пассивного, в особенности мануального воздействия в комплексе реабилитационных мероприятий до настоящего времени не разработано.
Попытки использования мануальных методов в качестве монотерапии, как самодостаточного процесса, не ограничились распространением сферы своего влияния только на лечение травм и повреждений опорно-двигательного аппарата, а затронули разные нозологические формы ортопедической патологии.
Первым современным направлением манипуляционного лечения, использующимся для коррекции отдельных ортопедических дефектов, связанных с заболеваниями органов движения и опоры, является школа остеопатов, основанная американским военным хирургом А.Т. Still в 1897 г. Вскоре после этого, в 1905 г. бакалейщик J.D. Palmer, в противовес врачебной остеопатической монополии на манипуляции, открыл краткосрочные 2-х недельные курсы хиропрактики, на которые принимал исключительно людей без медицинского образования. В основе, как остеопатии, так и хиропрактики лежало убеждение в том, что практически все болезни являются следствием неправильного расположения костей в теле человека, в результате которого происходит нарушение функции нервов и мышц во всем организме [167; 2]. По настоящее время данная механистическая точка зрения имеет своих категоричных сторонников и непримиримых противников.
Позднее из этих двух методов мануального лечения (остеопатии и хиропрактики) вышли спондилотерапия (по A. Abrams, 1910), краниосакральная терапия (по W.G. Sutherland, 1939), прикладная кинезиология (по G. Goodheart, 1964), орто-биономия (по A.L. Pauls, 1976) и др. [93; 152; 148].
Несмотря на определенные различия в технике выполнения тех или иных мануальных приемов остеопатию, хиропрактику и др. методы манипуляционного лечения, получившие от них свое рождение, до сих пор объединяет некоторое отчужденное отношение к официальной медицине. В то время как в мировой врачебной практике активно развивается идея синтезирующего комплексного подхода в лечении практически любой патологии, американские специалисты-манипуляторы, по-прежнему стоят на позициях самодостаточности мануального воздействия при лечении целого ряда заболеваний, в особенности ортопедического профиля, таких как остеохондроз позвоночника, деформирующий артроз, диспластический сколиоз и др.
Если в США вплоть до недавнего времени не затихали споры о том считать ли специалистов по манипуляциям шарлатанами или «пионерами» нового медицинского направления, в Европе ситуация складывалась несколько иначе. Изначально использование манипуляционного лечения взяли на себя профессиональные медицинские работники. Одним из первых европейских врачей манипуляторов был швейцарский врач Neigle (1903), который независимо от американских специалистов с успехом использовал вытягивающие манипуляции при цервикокраниальных нарушениях проявляющихся на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника. Несколько позже, английский врач, профессор физиотерапии J. Menell (1952), изучив технические приемы американских остеопатов, стал активно пропагандировать манипуляционное лечение среди представителей официальной медицины. Его призыву последовали и другие врачи: в Англии А. Stoddart (1958), J. Cyriax (1975), во Франции S. de Seze (1957), R. Maigne (1970), в Германии F. Biederman (1954), К. Sell (1969) и др.
Результаты ортопедического обследования пациентов основной группы исследования до начала использования мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий
Жалобы на острую поясничную боль, как первое проявление дискогенного заболевания среди больных поясничным остеохондрозом (люмбаго), в нашем исследовании отмечались у 24% обследуемых. Как правило, такого рода больные, если приступ не становится затяжным, не госпитализировались. Наиболее часто первый приступ возникал в возрасте 21-40 лет. Клиническая картина приступа сводилась к следующему. Внезапно во время неловкого движения, подъема тяжести, при незначительной травме, а иногда и спонтанно больного пронизывала резчайшая боль. В некоторых случаях приступ возникал при охлаждении, чаще — во время работы или отдыха на сквозняке. Боли испытывались в глубоких тканях, по словам больных, в мышцах и позвонках, в отдельных случаях сопровождаясь ощущением хруста. Распространялись они по всей пояснице или в нижних ее отделах, чаще симметрично. В отдельных случаях они отдавали в стороны, в подвздошную область, больные указывают на затруднение акта дыхания. Боль резко усиливалась при движениях. Больной зачастую застывал в позе, в которой его застал приступ. Второе после боли клиническое проявление люмбаго - тонические реакции поясничных мышц, их дефанс. Этим напряжением мышц частично определялись защитные позы, а в основном фиксированные изменения конфигурации поясничного отдела позвоночника -кифоз, гиперлордоз и асимметричный дефект осанки. Паравертебральные мышцы выступали в форме симметричных тяжей. При прощупывании на фоне этих тяжей определялись поперечно расположенные еще более плотные валики, иногда в форме узлов.
Подострая или хроническая поясничная боль - люмбальгия, как первое проявление поясничного остеохондроза встречалась еще чаще, чем люмбаго в 66%. Зачастую больные госпитализировались. Преобладали мужчины в возрасте от 30 до 50 лет.
Началу болей чаще всего предшествовали неловкие, но нерезкие движения, длительное пребывание в неудобной позе, физические перегрузки и охлаждение. Исподволь или подостро в течение 1-2 дней появлялись и постепенно усиливались ноющие боли в пояснице, чаще в нижних ее отделах. Нередко они отмечались в области крестца. Некоторые пациенты описывают их как давящие («в пояснице мышцы вдавливаются, сжимаются, укорачиваются»), мозжащие, как чувство утомления, неустойчивости. Боли эти, чаще возникали в утренние часы, могли исчезать или уменьшаться после ходьбы, разминки. Симптомы «натяжения» были выражены четко, хотя сопровождающие их поясничные боли слабее, чем при люмбаго. Зато зона распространения болей шире: часто они ощущались и в ягодице, и в подколенной ямке, обычно больше на одной ноге - предвестник будущей люмбоишиальгии. Симптом Ласега при люмбальгии и некорешковой люмбоишиальгии встречался не часто, в среднем в 27%. Если при люмбаго была болезненна вся поясничная область и интенсивная пальпация типичных болевых точек затруднительна, то больным люмбальгией удавалась произвольно расслабить поясничные мышцы. Это позволяло определить болезненные точки нижних поясничных межпозвонковых суставов, крестцово-подвздошных сочленений, межостистых и илиолюмбальных связок, остистых отростков, которые в большинстве случаев соответствовали актуальному уровню, т.е. локализации сегмента, ответственного за данное обострение.
У 81,7% пациентов из всей группы обследуемых болевые ощущения локализовались в нижнепоясничном отделе, у 8,3 % - в средней части поясничного отдела и у 10 % - в верхнепоясничном отделе позвоночника. Боль носила характер ноющей, тянущей, стреляющей, сопровождающейся парестезиями или без них в зависимости от особенностей мышечно-тонического синдрома.
Боли связанные с корешковыми компрессионными синдромами наблюдались только у 5 пациентов (4,2 %). При этом боли в поясничном отделе позвоночника сопровождались иррадиирущими болевыми ощущениями в нижние конечности. Из них у 3 пациентов болевой синдром локализовался в поясничной области и одной ноге, у 2 пациентов в двух ногах.
При заинтересованности корешка L4 (1 пациент) боль локализовалась в поясничной области, иррадиируя в верхнюю ягодичную область и по передненаружной поверхности бедра и голени, достигая медиального края стопы у одного пациента.
Раздражение или компрессия корешка L5 (3 пациента) проявлялась болью в поясничной области с иррадиацией в верхнюю ягодичную область, задненаружную поверхность бедра и наружную поверхность голени, медиальную поверхность подошвы и тыла стопы.
Для поражения корешка S1 (1 пациент) были характерны боли в средней ягодичной области, по задненаружной поверхности бедра, наружной поверхности голени, пяточной области с переходом на латеральный край стопы и IV-V пальцев.
При осмотре спины у большинства пациентов выявлены следующие деформации позвоночника. Наиболее часто встречалось уплощение или отсутствие поясничного лордоза, что являлось защитной приспособительной реакцией при патологии поясничных дисков (42,5%). Наличие поясничного гиперлордоза отмечено у 5,7% пациентов, что было обусловлено компенсаторной установкой таза или физиологическими особенностями конституции. Асимметричный дефект осанки в поясничном отделе позвоночника выявлен у 16,7% пациентов. В 36,7% случаях отмечен наклон туловища, в 21,3% случаях отмечен наклон туловища в здоровую сторону, в 15,4%о - в больную.
Характеристика методов исследования, способных оценить эффективность использования мануальных методов лечения при коррекции функциональных нарушений
Для исследования стойкости контрактур, благодаря технически осуществленной возможности регистрации силовых характеристик движения, использовали программно-аппаратный комплекс «Радуга-ЦИТО», разработанный совместно ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова и с ФГУП ГМКБ «Радуга» им. А.Я. Березняка (патенты РФ на изобретение № 2214212, № 2214211; патенты РФ на полезную модель № 32990, № 32991) [59; 60; 61; 62] (Рис. 17).
Динамика изменения силовых показателей, как правило, свидетельствовала о затруднении движения по той или иной оси (х, у, z) и измерялась в Н (Ньютонах).
Одновременно с работой на устройстве было возможно проведение поверхностной электромиографии, что предоставляло возможность судить о реакции конкретной мышцы на проводимое пассивное воздействие Рис. 17. Процедура, выполняемая с использованием программно-аппаратного комплекса «Радуга-ЦИТО»
Методы оценки состояния кровотока в мягких тканях, как правило, включают: капилляроскопию, реовазографию, окклюзионную плетизмографию, лазеродопплерофлуометрию, сканирующую термографию, ультразвуковое дуплексное сканирование. Капилляроскопию с целью выявления фаз кожного дермографизма [31], рассматриваемого, как ответная реакция кожных капилляров посредством вегетативных рефлексов в зависимости от текущего состояния тонуса симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, проводили следующим способом: по исследуемой поверхности проводили концом специального зонда диаметром 2-3 мм (подобного толстой игле).
Так, при проведении тупым концом зонда со слабым давлением через 20-30 сек. на коже образуется белая полоса, вследствие спазма сосудов (влияние симпатической нервной системы); при большем давлении отмечается красная полоса, в результате расширения сосудов и усиления транссудации (влияние парасимпатической нервной системы). При наличии в мягких тканях (мышцах) участков гипертонуса и др. в дерматомах иннервируемых пораженными сегментами спинного мозга, определялись явления рефлекторного дермографизма - красные пятна, чередующиеся с белыми участками, расцениваемого, как типичный вазомоторный рефлекс.
Явления кожного дермографизма у пациентов также изучали при помощи аппарата для рефлексотерапии «РЭЛИТ», разработанного ГП НИИРП (г. Москва, РФ), в основе действия которого лежит влияние на подлежащие ткани электромагнитного поля УВЧ (рабочая частота 40,68 МГц±2%). Использовалась контактная и бесконтактная методики исследования (Рис. 18). мягких тканей. Дуплексное сканирование сосудов выполнялось с помощью линейного датчика L 10.0-5.0 МГц на аппаратах системы HDI-5000 фирма PHILIPS и «Aplio» фирма «Toshiba» по методике функционального УЗИ разработанной в ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Линейный датчик (5-11 Мгц). Линейная скорость кровотока измерялась в сантиметрах в секунду.
Характеристика методов исследования, способных оценить механические характеристики, воспроизводимые исполнителями при выполнении мануального терапевтического воздействия
Для оценки механических характеристик, воспроизводимых исполнителями при выполнении мануального терапевтического воздействия исследовались показатели силы, темпа и ритма манипуляций. Показатели времени выполнения лечебной процедуры с использованием мануальных техник не изучались, так как на практике воспроизведение данных характеристик в соответствии с принятыми условными единицами (1 УМЕ - 10 минут работы) не вызывает каких-либо затруднений со стороны исполнителей (Приказ № 337 Минздрава РФ от 20.08.2001). Для чистоты эксперимента, исследования проводились только с использованием приемов мягкотканых техник мануального воздействия и только с одной группой специалистов среднего медицинского звена (массажистами), в качестве исполнителей процедур.
Для исследования силы кистевого захвата использовался кистевой плоскопружинный динамометр - ДК-100, который дает показания в килограммах - от 0 до 100 (каждое деление - 2 кг). Исследование становой силы проводилось при помощи реверсивного динамометра ВНИИМИО. Данный реверсивный динамометр обладает достаточной точностью показаний и предназначен для измерения усилия, развиваемого различными крупными мышечными группами, в том числе мышцами разгибателями спины [57]. Условия проведения исследования были стандартными.
Роль мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата
Для обоснования эффективности разработанной системы дифференцированного применения мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата были проведены: - анализ адекватности алгоритма назначения мануальных методов лечения характеристикам интенсивности, реализуемым непосредственно исполнителями мануального воздействия; - анализ эффективности использования мануальных методов лечения в сравнении с возможностями аппаратных форм, представляющих собой аналог мануального воздействия; - анализ эффективности использования мануальных методов лечения в качестве ведущего средства симптоматической терапии; - анализ эффективности разработанных принципов использования мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата.
Анализ адекватности алгоритма назначения мануальных методов лечения характеристикам интенсивности, реализуемым непосредственно исполнителями мануального воздействия
При проведении лечебных мероприятий, в том числе и мануального характера, в процессе реабилитации пациентов с патологией ОДА, ключевое значение имеют действия непосредственного исполнителя манипуляций (массажиста, инструктора ЛФК, врача мануального терапевта и др.). Однако найти точки соприкосновения в понимании дозирования предполагаемого мануального воздействия между исполнителем и врачом, назначающим ту илииную мануальную процедуру (при условии, что это разные лица) далеко не всегда представляется возможным. Именно по этой причине был предложен алгоритм назначения мануальных методов лечения, в зависимости от характеристик интенсивности предполагаемого воздействия (глава 4.5). Для проверки его адекватности и соответствия поставленной цели был проведен ряд исследований включающих сравнительную оценку способности к дифференциации силы кистевого захвата, воспроизведению предварительно заданных темпа и ритма отдельных манипуляций [43]. Показатели времени выполнения лечебной процедуры с использованием мануальных техник не изучались, так как на практике воспроизведение данных характеристик в соответствии с принятыми условными единицами (1 УМЕ - 10 минут работы) не вызывает каких-либо затруднений со стороны исполнителей. Для чистоты эксперимента исследования проводились только с использованием приемов мягкотканых техник мануального воздействия и только с одной группой специалистов среднего медицинского звена (массажистами), в качестве исполнителей процедур.
Объектом выборочного исследования стала группа массажистов в количестве 7 человек. Средний возраст составил 33,6 в интервале 22-46 лет. Специалистов высшей квалификационной категории было 3 (опыт работы более 10 лет), первой категории - 2 (опыт работы 5-Ю лет) и без категории (опыт работы 2-3 года) - 2.
В качестве контрольной группы были выбраны 6 врачей ординаторов 2 года обучения по специальности травматология и ортопедия. Их средний возраст составил 27,8 в интервале 25-32 года. Как основная, так и контрольная -группы состояли исключительно из волонтеров мужского пола.
Для исследования способности к дифференцированному различению силы кистевого захвата использовался кистевой плоскопружинный динамометр — ДК-100, который дает показания в килограммах — от 0 до 100 (каждое деление — 2 кг). В качестве тестового задания был выбран цилиндрический захват. Вся ладонная поверхность кисти и пальцев волонтера охватывала динамометр, а большой палец образовывал около него кольцо. При этом кисть находилась в срединном, между пронацией и супинацией и сгибанием и разгибанием, положении. Рука была выпрямлена вдоль туловища и разогнута в локтевом суставе.
Исследование проводилось без обратной связи, то есть без контроля со стороны испытуемого за показателями динамометра.
Предварительно определяли максимальные величины давления, затем минимальные, а только потом средние (УСШШю, Услаб0 и Vcpea„e). Исследование повторялось по 3 раза для каждой руки, в последовательности — вначале правая, затем левая). Условия, при которых проводилось исследование, для всех групп были однотипные. В качестве дополнительного исследования в основной и контрольной группах регистрировали значения становой силы при помощи реверсивного динамометра ВНИИМИО. Данный реверсивный динамометр обладает достаточной точностью показаний и предназначен для измерения усилия, развиваемого различными крупными мышечными группами, в том числе мышцами разгибателями спины [57]. Условия проведения исследования были аналогичными, как и при определении силы кистевого захвата
