Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Современное состояние проблемы травматических повреждений коленного сустава 10
1.2. Результативность лечения травматических повреждений коленного сустава в зависимости от качества диагностики 13
1.3. Диагностические способы при травмах коленного сустава 15
1.4. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного сустава 18
1.4.1. Диагностика повреждений менисков 21
1.4.2. Ошибки в интерпретации повреждений менисков 24
1.4.3. Изображение менисков после операции 25
1.4.4. Диагностика повреждений крестообразных связок 29
1.4.5. Диагностика повреждений суставного хряща 32
1.4.6. Диагностика повреждений кости 36'
1.4.7. Диагностика повреждений синовиальной ткани 38
1.4.8. Диагностика повреждений послатералъных и постмедиальных отделов КС 39
Глава II. Материалы и методы исследования 41
2.1. Обследованный контингент 41
2.2: Методы клинических исследований и оценки функции, КС. 42
2.31 Методы клинико-инстеументального обследования 43
2.4. Магнитно-резонансное томографическое исследование 45
2.4.1 Положение пациента и плоскости сканирования 45
2.4.2 Методика исследование ИКС 46
2.4.3 Методика исследования менисков 47
2.5. Артроскопическая диагностика 52
2.6. Алгоритм анализа результатов мрт-исследования коленного сустава 55
2.7: статистический анализ полученного материала 55
Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение 57
3.1. Результаты клинических исследований. 57
3.2. Результаты мрт-диагностики повреждений коленного сустава 59
3.2.1 МРТ-диагностики повреждений менисков коленного сустава 59
3.2.2. Патологический выпот в полости сустава и околосуставных структурах 68
3.2.3. Менисковые кисты 72
3.2.4 Повреждения связок коленного сустава и связочно-костные повреждения 72
3.2.5 Повреждения передней крестообразной связки 79
3.2.6. Повреждения задней крестообразной связки 89
3.2.7 Повреждения болъшеберцовой и малоберцовой коллатеральных связок... 94
3.2.8 Хондралъные и остеохондральные повреждения суставных поверхностей 98
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Современное состояние проблемы травматических повреждений коленного сустава
- Результативность лечения травматических повреждений коленного сустава в зависимости от качества диагностики
- Методы клинико-инстеументального обследования
- МРТ-диагностики повреждений менисков коленного сустава
Введение к работе
Травматические повреждения коленного сустава (КС) являются одной из наиболее часто встречающейся патологии, которая вызывает сложности в диагностике и предоперационном планировании. При этом повреждения: мягкотканых образований (связочно-капсульного аппарата, менисков; и суставного гиалинового хряща), требующие оперативного вмешательства, составляют до 85% всех травм КС. На первом месте по частоте стоят разрывы менисков — от 60 % до 84 %, далее следуют повреждения боковых: связок КС - до 24 %, повреждение передней крестообразной связки (ПКС) — от 12,3 % до 18,6 %. Значительно реже регистрируются разрывы собственной связки надколенника и сухожилия четырехглавой-мышцы бедра - до 15 % и. повреждение задней крестообразной<связки (ЗКС) — до 6,7 % (Казанцев А.Б., 1999; Фоменко СМ., 2005).
Клиническая картина и несовершенство диагностики при травмах КС не всегда позволяют точно определить степень и локализацию капсульно-связочного повреждения, что (согласно данным сводной статистики) в 47-60% случаев приводит к неправильному лечению данной патологии. Результатом подобного лечения является развитие нестабильности и деформирующего артроза КС (Фоменко СМ., 2005).
В настоящее время для исследования КС при травматических повреждениях применяется широкий спектр диагностических методов: ренгенография, традиционная томография, сцинтиграфия, рентгеновская' компьютерная томография (РКТ), ультрасонография, артроскопия, артрография, РКТ-артрография, магнитно-резонансная томография (МРТ). Перечисленные инструментальные методики отличаются различной чувствительностью, специфичностью и информативностью. Так,
артроскопическая диагностика является одной из самых информативных, но она инвазивна и дорогостояща. Ультрасонография, наряду с большим числом преимуществ - неинвазивность; безвредность; оперативность выполнения; возможность многократного исследования и относительно низкие затраты, не всегда позволяет четко визуализировать изменения суставного хряща' и костей (Брюханов А.В., Васильев А.Ю., 2006). Этих недостатков лишена МРТ, которая обеспечивает наиболее полную диагностическую информацию при повреждениях КС (Брюханов.А.В., 1998; Брюханов А.В., Васильев*А.Ю., 2001; Кузина И.Р., Ахадов Т.А., 2003; Брюханов А.В. и соавт., 2007). Основное внимание акцентируется на точной настройке определенных аспектов МРТ, особенно это касается методик сканирования. Демонстрация большинства патологий в КС требует использования определенных импульсных последовательностей, чтобы обеспечить оптимальную визуализацию подвижных протонов, связанных с молекулами воды. При повреждениях регистрируется возросший объем жидкости в соединениях суставов, связках, сухожилиях и мышцах. Это также характерно, для. воспалительных изменений мягких тканей и отека костного мозга, являющихся следствием контузии. В случае разрывов менисков необходимо визуализировать протоны, присоединяющиеся к макромолекулам вдоль края разрыва. Самое высокое достижимое пространственное разрешение -необходимое требование для томографии КС.
Однако накопленный клинический материал свидетельствует о гипердиагностике внутрисуставных повреждений КС, особенно в остром периоде (Брюханов А.В., Васильев А.Ю., 2001). Шаблонный протокол, обеспечивающий адекватную визуализацию структур КС и отвечающий, на большинство клинических вопросов, недостаточно разработан, чтобы выявлять специфические клинические проблемы. Неоднозначны
6 '
МРТ-критерии анализа анатомических изменений КС при травматических повреждениях и дегенеративных заболеваниях, учитывающие характер повреждений, выраженность дегенеративного процесса и сопутствующие повреждения, что необходимо для планирования оптимальной тактики лечения. Изучение данных вопросов перспективно как в научном, так и в практическом смысле. Это и определяет цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: улучшение качества диагностики патологических изменений и предоперационного планирования у пациентов с травматическими и дегенеративными повреждениями капсульно-связочного аппарата коленного сустава с помощью магнитно-резонансной томографии.
Задачи исследования:
Изучить возможности метода магнитно-резонансной томографии, в выявлении травматических изменений и ранних проявлений дегенеративных заболеваний коленных суставов.
Провести сравнительный анализ данных, полученных при магнитно-резонансной томографии и лечебно-диагностической артроскопии,. применяемых для оценки состояния капсульно-связочного аппарата коленного сустава.
Разработать МРТ критерии оценки анатомических изменений коленных суставов у пациентов с травмами и дегенеративными заболеваниями для прогнозирования течения патологического процесса и планирования оперативного вмешательства.
Разработать критерии оценки утраты хрящевой ткани при. травматических и дегенеративных процессах с помощью магнитно-резонансной томографии.
Научная новизна
Проведен комплексный анализ возможностей современных методов лучевой диагностики при дегенеративных заболеваниях и травматических повреждениях коленного сустава. Описана магнитно-резонансно томографическая семиотика ранних проявлений дегенеративных и воспалительных изменений мягкотканных, хрящевых, фиброзных и костных структур сустава. На основе результатов анализа магнитно-резонансно томографических изображений капсульно-связочного аппарата и менисков коленного сустава при различных повреждениях обобщены характеристики интенсивности сигнала (ТІ-ВИ, Т2-ВИ, T2GRE-BH, Pd-ВИ и FIR) в трех проекциях: фронтальной, аксиальной и сагиттальной, которые позволяют улучшить качество их раннего распознавания. Разработаны и описаны магнитно-резонансно томографические признаки ранних дегенеративных изменений менисков коленного сустава. С учетом данных артроскопической диагностики, основываясь на морфологических типах повреждения; разработаны магнитно-резонансно томографические критерии оценки утраты хрящевой ткани при травматических повреждениях коленного сустава, что дает возможность клиницистам правильно планировать объем и способ оперативного вмешательства и позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с данной патологией.
Практическая значимость
Внедрение полученных результатов позволит сократить сроки постановки диагноза, и тем самым увеличить эффективность лечения травматических повреждений коленного сустава. Применение разработанных и оптимизированных магнитно-резонансно томографических технологий обеспечивает повышение качества диагностики, что способствует
улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения больных с сочетанными разрывами передней крестообразной связки, с повреждениями хрящевой ткани. Эффективность от внедрения результатов научного исследования состоит в возможности сокращения сроков постановки диагноза, что позволит экономить 76,8 тыс. руб. в год из расчета ежегодного лечения 100 больных с травматическими повреждениями и заболеваниями коленного сустава.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Методика применения магнитно-резонансной томографии при
травматических повреждениях и ранних дегенеративных изменениях
капсульно-связочного аппарата и фиброзно-хрящевых структур коленного
сустава должна осуществляться в определенной последовательности, с
соблюдением специальных технологических приемов, которые позволяют
повысить достоверность и точность диагностики.
2. Разработанные МРТ критерии оценки анатомических изменений
коленных суставов у пациентов с травмами и дегенеративными
заболеваниями могут быть использованы для прогнозирования течения
патологического процесса и планирования оперативного вмешательства.
3. Магнитно-резонансная томография дает возможность оценить
степень утраты хрящевой ткани при травме коленного сустава.
Современное состояние проблемы травматических повреждений коленного сустава
КС у человека является самым крупным среди других суставов, функционально испытывающих большие нагрузки, во время которых движения происходят в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях, поэтому вероятность повреждения КС при значительных и запредельных физических нагрузках резко возрастает (Синельников А.Д., 1973; Левенец В.Н. , 1989).
В результате травмы КС чаще всего возникают анатомические изменения; амбулаторная диагностика которых представляет определенные сложности (Катан А.В., 1979; Bernardino J.T., 2000; Брюханов Д.В., 2001; Castro W., 2001; Карпенко А.К., 2005). Согласно сводной статистике отечественных и зарубежных авторов, механическая травма КС у человека составляет 4,1-4,9% от числа регистрируемых травматических повреждений других суставов (Миронова З.С. и соавт., 1980; Kannus Р., 1987; Шапиро К.И., 1991). Эта закономерность особенно наглядно проявляется у. спортсменов и лиц молодого возраста, занимающихся тяжелым физическим трудом. Последствия механической травмы КС, особенно при-нерациональной лечебной тактике, характеризуются отрицательными медико-социальными последствиями. Таковыми являются: развитие различных форм нестабильности КС, возникновение деформирующего артроза, болевого синдрома при физической нагрузке и т. д. Иными словами, механическая травма КС может привести к инвалидизации пациента, либо-послужить основанием для эндопротезирования, что у лиц молодого возраста нельзя признать лучшим вариантом хирургического лечения механической травмы КС (Гиршин С.Г., 1992). Частота переломов мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей по данным разных авторов составляет 1,5-2,0% — от всех переломов скелета;. 4,5% — от переломов костей в крупных суставах; 3-8% — от переломов костей нижних конечностей; 14-20% - от всех внутрисуставных повреждений KG. При этом мениски травмируются в 50-84% случаев (Катан А.В., 1979; Кузина И.Р., 2002; Кузина И.Р., 2003). Сочетанные повреждения капсульно-связочного аппарата и мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей встречаются в 23,3% (Кузина И.Р., 2003). Около- и внутрисуставные переломы наблюдаются у 4-6% пострадавших (Карпенко А.К., 2005). Мыщелки болыпеберцовой кости ломаются в 4-6 раз чаще, чем мыщелки бедренной кости и в 67% случаев сопровождаются компрессией мыщелка, преимущественно наружного (Кузина И.Р., 2003).
Благоприятный исход лечения при травме КС во многом зависит от своевременной квалифицированной диагностики и последующего адекватного лечения (Deely D.M., 1997; King S.J., 1997). Ошибки в диагностике закрытых повреждений КС составляют 30,0%, а в поликлинических условиях достигают 62,7% (Лагунова И.Г., 1981).
Среди травматических повреждений опорно-двигательного аппарата у человека значительное место занимают разрывы ПКС, особенно если они сочетаются с другими внутрисуставными повреждениями КС. Подобный характер травмы влечет за собой инвалидизацию пострадавших, что создает для индивидуума и общества дополнительную социальную проблему. Кроме того, при сочетанном разрыве ПКС возникают проблемы в. определении рациональной лечебной и хирургической тактики. Существующие методологические подходы отличаются разноречивостью, а ряд рекомендуемых положений носит дискуссионный характер. Кроме «изолированной» травмы КС, когда можно ограничиться консервативным (иммобилизационным) лечением, в современной травматологической практике регистрируются разрывы связочного аппарата и повреждения других внутрисуставных структур (менисков, капсулы, и суставного хряща). Разрывы связочного аппарата — это одна из часто регистрируемых форм внутрисуставных повреждений. По данным М .В. Громова и З.С. Мироновой (1980); частота разрывов связок КС при его" травме составляет 20-30%. При этом наиболее часто повреждения ПКС сочетаются с разрывами менисков. Сведения указанных авторов существенно отличаются от данных зарубежных источников. Так, F.R. Noyes et al. (1980) утверждают, что в 62-64% случаев острого гемартроза КС регистрируются повреждения, ПКС и менисков. Изолированное повреждение менисков происходит только в 25% случаев травмы КС (Anderson, С, 1992). Приведенные данные свидетельствуют о том, что диагноз «гемартроз КС» является обобщенным понятием, без конкретизации возможных повреждений составляющих структур КС. В частности, по данным иностранных авторов (Indelicato P.A., Bittar E.S., 1985; Hirshman Н.Р. et al., 1990), повреждение хряща КС возможно в 20% случаев при его острой травме с повреждением ПКС и в 50% случаев при хронической травме. При лечении и реабилитации больных с травмой КС выбор вариантов лечебной тактики предопределяется качеством диагностики характера повреждений связочного аппарата, менисков, хряща, суставной капсулы и внутрисуставных сосудов. В этой связи следует отметить, что у больных с. травмой КС такие диагностические приемы, как клиническое наблюдение; рентгенологическое, контрастное исследование и артроскопия обладают определенными плюсами и минусами «недостаточной для клинициста информативной ценностью». Это обстоятельство предопределило постановку одной из задач настоящего исследования.
Результаты лечения больных с осложненной травмой КС весьма разноречивы. Анализ научной информации по рассматриваемой проблеме позволил установить значительной степени связь конечного результата лечения и реабилитации больных с фактором «качество диагностики».
Результативность лечения травматических повреждений коленного сустава в зависимости от качества диагностики
Несовершенство и несвоевременность диагностики острой капсульно-связочной патологии сустава и последующее неквалифицированное лечение в 47-60% случаев приводит к развитию различных форм и степеней нестабильности и посттравматического деформирующего артроза KG (Гиршин С.Г, 1992), в то время как существующие методьь лечения, даже консервативная (иммобилизационная) тактика, позволяют добиться благоприятных исходов при травмах КС без повреждения его капсульно-связочных структур (Иванов В.И., 1980; Ковалев Е.В., 1980; Миронова З.С. и соавт., 1980; Лисицин М.П., 1996).
Появление артроза после менискэктомии связано с состоянием ПКС (Sommerlath К., Gillguist J., 1992). M.F. Sherman et al. (1991) сообщили, что 92% пациентов в отдаленные сроки после травмы имеют рентгенологические, признаки деформирующего артроза. В этом исследовании показано, что несвоевременная диагностика повреждения ПКС приводит к гонартрозу и, что гонартроз при несостоятельности ПКС после менискэктомии вcтpeчaeтcяt чаще, чем после менискэктомии без повреждения ПКС.
F.R. Noyes et al. (1990), анализируя эффективность средств реабилитации, показали, что лишь 9% пациентов с несвоевременно диагностируемым повреждением ПКС, лечившиеся консервативно, вернулись к прежнему уровню физической активности. У большинства пациентов после полного повреждения ПКС возникает симптом «подкашивания колена». RJ. Hawrins et al. (1986) сообщили о 90% функциональной нестабильности после консервативного лечения полного повреждения ПКС, среди них 49% — имели рецидивы нестабильности.
Одной из наиболее сложных для анализа результатов является проблема нехирургического лечения частичных разрывов ПКС. Так М. Odensten et al. (1993) в исследовании 21 пациента показали отличные и хорошие результаты через 6 лет во всех случаях.
S.L. Buckley et al. (1989) сообщили о 25 случаях артроскопически подтвержденных частичных повреждений ПКС, в 60% которых, при снижении двигательной активности пациентов, получен хороший и отличный результат. Только двум пациентам произведена реконструкция связок.
Восстановление целостности хрящевого покрова при переломах с дефектом хряща менее 10 мм путем консервативной терапии наблюдали R. Salter et al. (1978; 1980). Большие дефекты при различных способах лечения восстановить не удается. Если зона повреждения затрагивает пограничную с костью часть хряща, то при репарации возможно развитие эндохондральной оссификации, которая, в свою очередь, способна привести к снижению толщины хряща и изменению его механических свойств (Oegema Т. et al., 1993).
Следовательно, необходима высокоинформативная» диагностика характера и степени повреждения не только костных, но и капсульно-связочных структур сустава и разработка оптимальных дооперационных терапевтических стратегий и способов восстановления поврежденных структур. С позиции современных представлений, получаемая клинико-лабораторная информация позволяет в большинстве случаев достаточно объективно оценивать только степень и характер повреждения костно-суставных структур. О разрывах ПКС судят на основании клинических критериев, при этом вероятные остеохондральные повреждения КС в большинстве случаев не выявляются. В этой связи, согласно данным отечественных авторов, отдаленные результаты лечения больных- с механической травмой КС отличались существенным различием в их качественной оценке (Маракуша И.Г. и соавт., 1996; Миронов СП. и соавт., 1999; Поляков В.Ю. и соавт., 2000). Эти данные подтверждены и, в значительной степени, уточнены в работах ученых Новосибирского НИИТО (Зайдман A.M. и соавт., 1983; Чернышева Е.С., 1986; Костромская Д.В., Зайдман A.M., Прохоренко В.М., Фоменко СМ., 2001; Костромская Д.В., 2002 и соавт.; Прохоренко В.М., Фоменко СМ., 2002).
Методы клинико-инстеументального обследования
МРТ проводили всем пациентам на аппарате SIGNA. PROFILE GENERAL ELECTRIC с напряженностью постоянного магнитного-поля 0,2 Tesla на специализированной приемо-передающей катушке для КС Исследование выполняли по стандартной методике и результаты вносили в протокол исследования. При проведении МРТ исследования использовали разработанные нами протоколы, включающие 3 плоскости: сагиттальную, аксиальную и фронтальную. На MP-томограммах оценивались: состояние-костей, образующих КС, состояние капсульно-связочного аппарата, менисков, гиалинового хряща, наличие жидкости.
Сканы получали в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях. Мениски оценивались главным образом по сагиттальным снимкам, дополненными снимками во фронтальной плоскости. Сагиттальные снимки использовались для визуализации крестообразных связок, которые в дальнейшем оцениваются по фронтальным и иногда аксиальным снимкам. Фронтальные3 снимки были необходимы для оценки коллатеральных связок, аксиальные снимки дополняли их. Надколенно-бедренное сочленение оценивалось по аксиальным снимкам, или в сагиттальной плоскости. МРТ выполнялась при полностью разогнутом колене; расположение изменялось от 10до 15 внешнего вращения. В этом положении ИКС располагалась.» параллельно сагиттально ориентированным снимкам. Это позволяло оценить, полную длину связкипо одной сагиттальной проекции.
Для определения количественных и качественных показателей оценки; нормального состояния капсульно связочного аппарата, менисков, гиалинового хряща и костной ткани проведено МРТ исследование КС в контрольной группе 30-ти здоровым пациентам;
Трудности в МРТ-диагностике повреждений ПКС были связаны с ее сложным пространственным расположением и анатомическим строением, а также выраженным отеком тканей при травме. МРТ картина повреждения-КС зависит от давности травмы и вида травмы, поэтому И.Р. Кузина и Т.А. Ахадов (2003) рекомендовали проведение МРТ исследования через 2-3 недели после травмы по дополнительному протоколу. Однако фактор времени,- по нашему мнению, в отдельных случаях может привестиІ к ухудшению результатов лечения. Мы ориентировались на данные, свидетельствующие о разрыве ПКС, а именно: отсутствие визуализации ПКС, непрерывности волокон СВЯЗКИІили аномальная ориентация оставшихся волокон. Сагиттальную плоскость мы считаем более предпочтительной" для оценки крестообразных связок; а фронтальную — для оценки коллатеральных связок, хотя информация может быть получена во всех трех плоскостях. Мы включали полную длину ПКС на один сагиттальный снимок. В несколько исследований мы включили величину сканирования ПКС при некоторой степени изгиба, что позволило оценить целостность связки. Традиционные частоты подтверждали точную оценку. ТІ-ВИ хорошо визуализировали анатомию неповрежденной связки, но в соединениях суставов целостность крестообразных связок было трудно оценить. Ио этой причине PD и Т2-ВИ были предпочтительнее, потому что они предоставляли контраст между связкой и суставной жидкостью. Т2-ВИ (GRE) восприимчивы к изменениям1 интенсивности сигналов внутри связки, исходящих из повреждения. Они также точно оценивают целостность связки. ПКС хорошо визуализировалась на быстрых Т2-ВИ SE. Т2-ВИ с подавлением жира (FIR)t подтверждали» хороший контраст между связкой и соседней суставной жидкостью и были-полезны для оценки целостности связки. Они не являлись столь же чувствительными, как Т2-ВИ (GRE) для определения едва уловимого изменения сигнала внутри связки. Снимки в импульсной последовательности «инверсия-восстановление» (IR) использовались дополнительно в единичных случаях и доказывали контраст между поврежденной связкой, соседней суставной жидкостью и мягкими тканями.
Трудности в диагностике повреждений менисков обусловлены тем, что они состоят главным образом из фиброхрящей, содержащих несколько подвижных протонов, интенсивность сигналов которых невелика. В разрыве мениска протоны присоединяются к макромолекулам на краю разрыва. В результате этого в тканях в месте расположения разрыва немного увеличивается время релаксации Т2. Если жидкость не попала в разрыв, то там отсутствуют свободные протоны. При использовании SE частот такие разрывы лучше всего показаны на снимках с короткими ТЕ (ТІ-ВИ или PD-ВИ). Подобные изменения сигналов видны в дегенерирующем мениске. Хотя время релаксации Т2 увеличивается, его все еще недостаточно для определения.сигнала на снимках с истинным временем Т2 (длительные ТЕ). Когда жидкость попадает в разрыв, появляются несвязанные протоны. Время релаксации такое же, как и у жидкости. Разрыв можно увидеть на Т2-ВИ. Разрывы менисков и различные степени дегенерации менисков- мы определяли при применении ТІ и PD взвешенных SE методик. Импульсную последовательность SE мы считаем предпочтительнее, так как она показывает улучшение коэффициента сигнал/шум. Наше исследование выявило недостатки современной тенденции использования значительно меньших значений ТЕ при получении ТІ-ВИ и PD-ВИ. Для улучшения качества Т2-ВИ мы применяли короткие ТЕ.
Разработанный нами стандартный протокол исследования был, следующим: — сагиттальная проекция ОЫ 3D ТІ ВИ в импульсной последовательности SE, 30 срезов при TR/TE 450/30 мсек, с одним усред нением, матрицей 256 х 160, полем зрения 260 мм, толщиной срезов 2 мм. через промежуток 1 мм; — сагиттальная проекция Т2 ВИ в импульсной последовательности GRE, 18 срезов при TR/TE 800/23 мсек, с углом отклонения 25, двумя, усреднениями, матрицей 256 х 160, полем зрения 260 мм, толщиной срезов.4 мм. через промежуток 1 мм; — фронтальная проекция Т2 ВИ в импульсной последовательности GRE при TR/TE 640/23 мсек, с двумя усреднениями, матрицей 256 х 160, полем зрения 260 мм, толщиной срезов 4 мм через промежуток 1 мм; — фронтальная проекция ( FIR Т2) с подавлением сигнала жира при TR/TE 3500/22 мсек, с углом отклонения 25, двумя усреднениями, матрицей 256 х 160, полем зрения 260 мм, толщиной срезов 4 мм через промежуток 1 мм; - аксиальная проекция ТІ-ВИ в импульсной последовательности SE, при TR/TE 500/30 мсек, с одним усреднением, матрицей 256 х 160, полем зрения 260 мм, толщиной срезов 4 мм через промежуток 1 мм. Положение сагиттальных проекций выбиралось стандартно и симметрично центральной оси приемно-передающей катушки. Количество и наклон срезов во фронтальной и аксиальной проекциях были вариабельны и выбирались в зависимости от объема КС, локализации и протяженности повреждений.
Если количество срезов в серии не превышало 20, время одной серии ТІ-ВИ (SE) длилось 3 мин 18 с, Т2 ВИ (GRE) - 4 мин 08 с, Т2 (FIR) - 4 мин 18 с.
ТІ-ВИ изображения проводили в 2-х плоскостях: сагиттальной т фронтальной либо аксиальной, что предоставляло достаточный объем информации. Изображения Т2 ВИ в импульсной последовательности GRE во фронтальной проекции использовались дополнительно при переломах хряща с целью количественной оценки протяженности повреждения, уточнения характера повреждения менисков, боковых связок сустава.
МРТ-диагностики повреждений менисков коленного сустава
Разрывы менисков клинически проявлялись болью (при разгибании колена), отеком (часто геморрагический выпот) и функциональными нарушениями (ограничение разгибания). Силовое вращение вызывало боль по линии сустава (симптом Steinmann I) с перемещением болевых ощущений кзади при сгибании (симптом Steinmann II). Изолированное повреждение менисков разной степени выраженности было выявлено у 168 пациентов (32,4%), причем МРТ показала эти повреждения в 91% случаев, при этом в 7% - это была гипердиагностика.
В зависимости от механизма повреждения медиального мениска были выделены следующие типы: - изолированное травматическое повреждение медиального мениска -83 случая, возникли при усиленной ротации бедра при напряженной и фиксированной нижней части конечности с согнутым коленом; - сопутствующее травматическое повреждение мениска (перелом в коленном суставе, комплексное капсульно-связочное повреждение — 81 случай); - вторичный отрыв, сочетающийся с дегенерацией мениска - 4;. Повреждения латерального мениска встречаются намного реже, чем медиального - 1:20, по данным (Трофимова Т.Н., Карпенко А.К., 2006) и возникают вследствие комплексных повреждений или дегенеративных изменений. Критериями оценки повреждения мениска мы считали следующие: — изменение нормального размера мениска; — изменение формы мениска — изменение характера сигнала; — глубина и толщина измененного сигнала; — локализация изменений в пределах мениска.
Каждый мениск покрывает около 2/3 от соответствующей ему суставной поверхности болыпеберцовой кости и имеет треугольную форму сечения с толстым наружным и тонким внутренним краями. Каждый мениск может быть разделен на наружную треть (зона I, единственная кровоснабжаемая зона), среднюю треть (зона II) и внутреннюю треть (зона III). В мениске принято выделять три равные части: задний рог, передний рог и тело (срединная часть). Другое деление следует «правилу 25:50:25»: внутренние 25% охватывают задний и передний рога мениска, средние 50% охватывают тела переднего и заднего менисков и наружные 25% охватывают тела периферических менисков КС (Crues, 1987). Исследовались изображения КС, полученные во фронтальной и сагиттальной плоскостях или при использовании 3D с радиальной реконструкцией перпендикулярно сегменту мениска, как наиболее информативные. Толщина среза не превышала 4 мм. Дегенеративные изменения и разрывы мениска оценивались на ТІ-ВИ и Т2-ВИ, а также на изображениях, взвешенных по протонной плотности, с подавлением сигнала от жира.
Медиальный мениск имеет форму С-образного диска, образованного» фиброзным хрящом, в отличие от более округлого латерального мениска. Оба мениска соединяются по переднему краю посредством поперечной связки. В боковой проекции медиальный мениск имеет клиновидную форму с более толстым, чем средняя часть и передний рог, задним рогом. Наружный край медиального мениска утолщен и присоединяется к синовиальной мембране. Большеберцовая коллатеральная связка располагается в капсуле сустава, в связи с этим ее глубокие слои крепко прикрепляются к медиальному мениску.
Латеральный мениск формирует почти замкнутое кольцо. Он также-вклинивается спереди и сзади в межмыщелковую область, между местами присоединения медиального мениска. Латеральный мениск имеет довольно свободную связь с капсулой сустава и не соединяется с малоберцовой коллатеральной связкой, которая, в свою очередь, отделена от капсулы сустава щелью. Сухожилие подколенной мышцы свободно проходит в капсуле сустава, и именно в этой области задний рог латерального мениска оканчивается свободно. Задний конец латерального мениска может иметь связки, присоединяющиеся к медиальному мыщелку бедренной кости (передние и задние мениско-бедренные связки).
На ТІ- и Т2-ВИ нормальный мениск визуализируется как гомогенно-гипоинтенсивная (черная) структура с центральным пучком сосудов и нервов высокой интенсивности сигнала у основания. Его поверхность ровная на всем протяжении, с отчетливо прослеживающимися контурами. Наружный край мениска резко заострен. В то время как медиальный мениск имеет выступающий задний рог, отличающийся полулунной формой, латеральный мениск - характеризуется более циркулярной конфигурацией и, в целом, более симметричен, с примерно одинаковой высотой переднего и заднего рогов. Как и медиальный мениск, латеральный характеризуется гипоинтенсивным сигналом во всех импульсных последовательностях. Медиальные отделы его переднего рога отличаются незначительным расширением волокон. Другим специфическим признаком латерального мениска является потеря связи с синовиальным сухожилием подколенной мышцы в области заднего рога.
Главной задачей MPT является оценка состояния поверхностей мениска, при этом мы применяли следующие правила: — отсутствует нарушение целостности контура (разрыва нет); — патологические изменения визуализируются только на одном изображении, что является неубедительным и соответствует лишь 50% возможности разрыва (правило одиночного среза) — ложноположительные диагнозы; - изменения были зафиксированы на двух или большем количестве изображений, диагноз совпал с данными артроскопии в 96%, т.е. специфичность диагностики была выше. Ориентация разрывов: - горизонтальная плоскость; — вертикальная плоскость; - косая плоскость; - комплексный разрыв с ориентацией в нескольких плоскостях. Мы наблюдали следующие осложнения разрывов менисков: — смещение фрагмента, в особенности при разрывах по типу «ручки лейки» (рис. 3.7, 3.8); — разделение (расслоение) мениска и связки. При этом увеличивается расстояние между окружностью мениска и капсулярными структурами до 0,8-1 см.
