Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
Современное состояние вопроса ортопедической и психоневрологической коррекции патологии опорно-двигательного аппарата больных детским церебральным параличом
1.1. Некоторые медико-социальные проблемы детского церебрального паралича 10
1.2. Причины возникновения детского церебрального паралича 11
1.3. Клинические формы и варианты лечения детского церебрального паралича 14
1.4. Нейрофизиологические особенности ДЦП при коррекции двигательных нарушений 33
- Современные методы оценки биоэлектрической активности головного мозга при формировании функциональных систем двигательного анализатора 33
- Клиническая электронейромиография 34
- Кардиоинтервалография 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика изученных больных 37
- Варианты ортопедического лечения двигательных нарушений у детей с церебральными параличами 40
2.2. Методы исследования 41
ГЛАВА 3. Характеристика двигательных нарушений у больных детским церебральным параличом 54
ГЛАВА 4. Оптимизация ортопедического лечения патологии опорно-двигательного аппарата у детей с церебральными параличами 75
4.1. Варианты ортопедической коррекции патологии опорно-двигательного аппарата у детей с церебральными параличами 75
4.2. Эффективность ортопедической коррекции патологии опорно-двигательного аппарата у больных ДЦП 81
ГЛАВА 5. Анализ ошибок и осложнений при коррекции двигательных нарушений 104
Заключение 110
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 120
- Причины возникновения детского церебрального паралича
- Общая характеристика изученных больных
- Варианты ортопедической коррекции патологии опорно-двигательного аппарата у детей с церебральными параличами
- Эффективность ортопедической коррекции патологии опорно-двигательного аппарата у больных ДЦП
Введение к работе
Актуальность проблемы
Решение общенациональной программы «Здоровье» тесно связано со снижением детской инвалидности, среди которой детский церебральный паралич (ДЦП) достигает 24 % (Иваницкая И.Н., 1993). Экономические затраты на лечение таких детей составляют более 1,5 миллионов рублей в год. Патология опорно-двигательного аппарата (ОДА) регистрируется у всех больных ДЦП. Психоневрологические расстройства у таких детей освещены в работах БадалянаЛ.О. и соавт., 1987; Семеновой К.А., 1990; Uvebrant Р., 1988; Shevell M.I., 2005 и др., но взаимосвязь ортопедических и психоневрологических нарушений в доступной литературе представлена недостаточно. Не детализированы двигательные нарушения у больных ДЦП с учётом вегетативной дисфункции, с последующим формированием дистрофических изменений в мягких тканях, костях и суставах. Не исследованы адаптационные возможности больных ДЦП в процессе ортопедической коррекции патологии опорно-двигательного аппарата. Не уточнены показания и противопоказания к консервативному и оперативному ортопедическому лечению с учётом динамики психоневрологических и вегетативных нарушений. Принципы оперативного лечения с преимущественной коррекцией контрактур представлены в работах Мирзоевой И.И., 1987; Ненько A.M., 2007; Умнова Д.В., 2007 и др., без учёта эффективности в периоде реабилитации.
Восстановление двигательного стереотипа и социальной адаптации является основополагающим в лечении ребенка с детским церебральным параличом. В свою очередь, расширение двигательных функций больных ДЦП является положительным стимулом для улучшения нейрофункциональных возможностей мозга. В этом плане оптимизация ортопедического лечения таких больных с учётом роста, развития ребенка и его адаптационных воз-
можностей является актуальной проблемой и имеет научное, практическое и социально-экономическое значение.
Цель исследования
Детализировать особенности патологии опорно-двигательного аппарата и улучшить эффективность ортопедического лечения детей с церебральными параличами.
Задачи исследования
Оценить характер двигательных нарушений у больных ДЦП и изучить особенности вегетативной и мышечной дисфункции.
Уточнить варианты консервативной и оперативной коррекции патологии опорно-двигательного аппарата у больных ДЦП.
Разработать прогностическую значимость и эффективность коррекции патологии опорно-двигательного аппарата у больных ДЦП с учётом вегетативной дисфункции и функциональной активности мышц.
Проанализировать результаты ортопедического лечения детей с церебральными параличами и предложить возможные пути их улучшения.
Положения, выносимые на защиту
Патология опорно-двигательной системы в различных клинических группах больных ДЦП связана не только с первичным поражением головного мозга, но и с функциональными нарушениями нейромышечного аппарата, вегетативно-трофическими расстройствами, изменением сухожилий, формированием контрактур, костных деформаций, которые необходимо учитывать при выборе ортопедической тактики лечения.
Ортопедическая коррекция патологии опорно-двигательной системы у больных ДЦП осуществляется с учётом данных комплексного клинико-электрофизиологического и биомеханического обследования. Дифференци-
рованный подход к ортопедической коррекции двигательных нарушений детей с церебральными параличами позволяет повысить эффективность восстановительного лечения с учётом возможностей адаптации детского организма к новым двигательным стереотипам.
Научная новизна работы
Научная новизна подтверждена авторскими свидетельствами на интеллектуальный продукт. Детализированы двигательные нарушения у детей с церебральными параличами в зависимости от ведущего клинического ортопедического синдрома, возможного механизма его развития, с комплексной нейрофизиологической оценкой вегетативной дисфункции и состояния нейромышечного аппарата. Уточнена рабочая классификация нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с церебральными параличами с учётом тактики ортопедической коррекции (интеллектуальный продукт №73200800003 от 16.01.2008 г. «Рабочая классификация нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с церебральными параличами»).
Определена ортопедическая сущность синдрома моторно-вегетативного рассогласования у больных ДЦП, прослежена его динамика в процессе формирования и лечения патологии опорно-двигательного аппарата (интеллектуальный продукт № 73200800002 от 16.01.2008 г. «Способ диагностики синдрома моторно-вегетативного рассогласования у больных с церебральными параличами»).
Чётко определены критерии эффективности ортопедической коррекции двигательных нарушений с учётом адаптационных возможностей детского организма, в различных возрастных группах.
Уточнена система комплексного восстановительного лечения патологии опорно-двигательного аппарата у больных ДЦП. Доказана эффективность использования озонотерапии в комплексном лечении детей с церебральными параличами (интеллектуальный продукт № 73200800023 от 20.03.2008 г. «Способ лечения гипоксических церебральных нарушений»).
Практическая значимость работы
Комплексное обследование больных ДЦП в предоперационном и послеоперационном периодах с оценкой пренатальных, интранатальных и по-стнатальных факторов, исследования биоэлектрической активности головного мозга, функции вегетативной нервной системы и состояния нейромышеч-ного аппарата позволяют выделить группы, подлежащие ортопедическому консервативному или оперативному лечению. Показания и противопоказания к оперативному лечению обоснованы. Выделены осложнения при оперативном лечении в зависимости от характеристики моторно-вегетативных дисфункций, которые могут быть успешно использованы практикующими специалистами. Разработаны схемы реабилитации патологии опорно-двигательной системы у детей с учетом состояния биоэлектрической активности головного мозга, состояния нейромышечного аппарата, психоневрологического статуса, вегетативной нервной системы и биомеханики.
Определены возможные ошибки и осложнения, ведущие к формированию общехирургических, двигательных и вегетативных нарушений при лечении данной патологии. Обоснован выбор тактики ортопедического лечения с учётом компенсации, субкомпенсации и декомпенсации мышечной и вегетативной функций. Признана целесообразность совместной работы практических врачей различных специальностей в комплексной реабилитации детей инвалидов. Детализация двигательных нарушений у больных ДЦП позволила выделить группы по методам коррекции тонуса, контрактур, деформаций с учётом вегетативной дисфункции и эффективности её коррекции, определить акценты оказания ортопедической помощи.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику работы отделения детской травматологии и ортопедии МСЧ № 9 им. М.А. Тверье г. Перми и в работу ГДКП № 2 г. Перми.
Полученные данные используются в учебной программе кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на расширенном кафедральном совещании сотрудников кафедр травматологии, ортопедии и ВПХ, госпитальной хирургии, детской хирургии.
Основные материалы работы были представлены на X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2005); VIII съезде травматологов-ортопедов России (г. Самара, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (г. Курган, 2007); научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием (г. Екатеринбург, 2007); международной научно-практической конференции (Палермо, 2007); научной сессии (г. Пермь, 2007); международной дистанционной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора В.Н. Парина (г. Пермь, 2008); научной сессии молодых учёных «Актуальные вопросы клинической медицины» (г. Пермь, 2008), получен диплом за лучшую работу на тему: «Анализ клинико-электрофизиологических изменений при ортопедической коррекции патологии опорно-двигательного аппарата в различных возрастных группах детей с церебральными параличами».
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 144 листах компьютерной верстки, иллюстрирована 11 таблицами, 33 рисунками. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка основных работ (137 отечественных источников и 61 иностранных источников).
Причины возникновения детского церебрального паралича
ДЦП рассматривается как полиэтиологическое заболдевание (Uvebrant Р., 1988; Pellegrino L., Dormans J., 1998). Анализ причин, приводящих к ДЦП, показал, что в большинстве случаев отмечается сочетание нескольких неблагоприятных факторов как в период беременности, так и в родах. (Бадалян Л.О., Журба Л.Т., 1987; Walsh М., Hewart P., 2006). Известно более 400 факторов, влияющих на плод в ходе нормального внутриутробного развития (Вато-лина М.И. 1969; Гехт Б.М., Ильина Н.А., 1982; Гайнетдинова Д.Д., Шакиро-ва Л.З., 2005). Соотношения пренатальных и перинатальных факторов поражения мозга при ДЦП, по мнению различных авторов, колеблется: дородовые формы церебрального паралича варьируют от 35 до 60 %, интранатальные от 27 до 54 %, постнатальные от 6 до 25 % (Ватолина М.И. 1969; Бадалян Л.О., Журба Л.Т., 1987; Pellegrino L., Dormans J., 1998).
Согласно данным ряда авторов (Семенова К.А., 1968;. Пивень Б.Н., Конева О.П., 1999; Лильин Е.Г., 2001; Бронников В.А., 2005; Pellegrino L., Dormans J., 1998) в 80 % наблюдений поражение мозга, вызывающее церебральный паралич, происходит в период внутриутробного развития плода, а в последующем внутриутробная патология отягощается интранатальной. Однако в каждом втором случае причину церебрального паралича установить не удаётся.
Многие авторы отводят большую роль инфекции в церебральной патологии плода и новорожденного. М.Я. Брейтман (1992), подробно анализируя клинику, анамнестические данные детей с церебральным параличом говорит о том, что большинство родовых параличей развивается лишь в том случае, если существовало уже врожденное изменение состояния мозга, скорее всего, заболевание сосудов. Ф.Р.Богданов (1954) считает, что вирусные заболевания матери вызывают патологию плода, при этом подчёркивается, что грипп у матери один из наиболее неблагоприятных факторов, влияющих на плод. В исследованиях И.М. Волкова (1974) у 29,5 % матерей, имеющих детей с церебральными параличами, беременность протекала с осложнениями: неукротимая рвота была в 15,5 %, нефропатия - 6,75 %, угроза прерывания - 6,45 %. Токсикозы беременности наблюдались в анамнезе у 41 - 75 % матерей (Ватолина М.И., 1969; Цукер М.Б., 1978; Palisano R., 1997). У многих имели место маточные кровотечения, нарушения плацентарного кровообращения, предлежание плаценты или ее отслойка 2-13 % (Цукер М.Б., 1978; Лильин Е.Г., 2001).
Иммунологическая несовместимость матери и плода (АВО и резус-несовместимость) являлась причиной развития ДЦП в 2,0-8,7 % наблюдений (Шамансуров Ш.Ш., Матдидова А.Т., Тургунова Г.Л., 1975). Важным элементом патогенетического механизма ДЦП является аутоиммунный процесс. В результате воздействия этиологических факторов пренатального периода, вызывающих внутриутробное поражение плода, наступает разрушение клеточных структур мозга.
К факторам высокого риска развития ДЦП относятся различные осложнения в родах - 40,2 %, слабость сократительной деятельность матки во время родов - 23,6 %, стремительные роды — 4 %, кесарево сечение -11,36 %, затяжные роды - 24 %, длительный безводный период - 5 %, яго дичное предлежание плода 5 - 6,25 %, длительный период стояния головки в родовых путях- 5 %, инструментальное родовспоможение 5-14 % (Фищен-ко П.Я., 1972; Шамансуров Ш.Ш., Матдидова А.Т., Тургунова Г.Л., 1975; Pellegrino L., Dormans J., 1998). При наличии расстройств внутриутробного развития ребенка роды очень часто имеют тяжелое и затяжное течение. Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы и асфиксии, являющихся, по существу вторичными факторами, вызывающими дополнительное расстройство первичного поражения мозга. Существенное место в генезе ДЦП занимает внутричерепная родовая травма - повреждение плода в ходе родов в результате механических влияний (сдавление мозга, разрывы тканей, кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, нарушения динамического кровообращения мозга). К одним из наиболее предраспологающих факторов к развитию церебрального паралича большинство отечественных и зарубежных авторов относят преждевременные роды. Недоношенность составляет до 33,2 %. Отмечен резкий рост ДЦП, связанный с родостимуляцией (Лильин Е.Г, 2001; Сытина Л.В., Золое-ва Г.К., Васильченко Е.М., 2003). Исследования В. Hagberg и соавторов (Fah-nenstich Н., Zerres К., 1996) показали, что в популяции здоровых детей доношенные и недоношенные составляют 16: Г, а в группе больных - ДЦП 2:1.
Для развития детского церебрального паралича недостаточно только травмы головы в родах, а существенную роль играет ряд вредностей, воздействующих на плод во время внутриутробной жизни, особенно асфиксия в родах (Семёнова К.А., 1968, 1997). До недавнего времени родовая асфиксия считалась ведущей причиной поражения мозга у детей, по данным ряда авторов она отмечена в анамнезе у 14-65 % детей с ДЦП, в то время как среди здоровых- 3,2% (Одинак М.М., Искра Д.А., Герасименко Ю.П., 2003; Умнов В.В., Хачатрян В.А., Кенис В.М., Гусева И.А., 2007). Ряд наблюдений указывают на глубокие патогистологические изменения в мозгу при кислородном голодании - набухание нервных клеток, периваскуляр-ный и перицеллюлярный отек, наличие в просветах сосудов гомогенных базофильных тромбов, возникающих очень быстро и вызывающих мелкие очаги запустевания, некроз мозговой ткани. Кислородная недостаточность затормаживает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит в свою очередь к структурным нарушениям эмбриона. Кратковременная недостаточность кислорода в ранних стадиях приводит к нарушению формирования сердца, крупных сосудов и нервной трубки (Шамансуров Ш.Ш., Матдидо-ваА.Т., Тургунова Г.Л. 1975; Цукер М.Б., 1978; Pellegrino L., Dormans J., 1998). Гипоксия может привести к непосредственному поражению клеток базальных узлов (Huth, 1964). Ряд авторов указывает на гипоксические изменения в мышцах и костях недоношенных детей, погибших во время родов (Bocci V., 2002; Arabella I., 2005).
Среди множества отечественных и зарубежных публикаций, посвященных проблеме ДЦП, лишь в отдельных работах упоминается о наследственной предрасположенности. Так СИ. Козлова (1987 г.) рассматривает ДЦП как заболевание с наследственной предрасположенностью, степень генетического риска при котором составляет 2-3 %. П. Харпер (1984 г.) высказывает мнение, что слишком часто диагнозом ДЦП прикрывают название многих генетически детерминированных заболеваний.
Общая характеристика изученных больных
За период с 1998 по 2008 годы в отделении детской ортопедии МСЧ № 9 г. Перми обследовано 267 больных детским церебральным параличом (ДЦП). Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 5 лет. Мальчиков -158 чел. (59,2 %), девочек- 109 чел. (40,8 %). По классификации Л.О. Ба-даляна и соавторов (1987 г.) формы ДЦП представлены следующим образом: двойная гемиплегия- 99 человек (37,1 %), гемипаретическая форма- 114 человек (42,7%), спастическая диплегия- 48 человек (18%), атонически-астатическая форма - 6 человек (2,2 %).
Выделены группы больных в зависимости от возраста и формы ДЦП. Возрастные критерии определялись сроками формирования функций коры головного мозга, в частности двигательного анализатора и развитием познавательной деятельности (табл. 1, 2).
Анализ причин, приводящих к ДЦП, показал, что в большинстве случаев отмечается сочетание влияния на развитие головного мозга нескольких неблагоприятных факторов как в периоде беременности, так и в родах.
Одним из наиболее предрасполагающих факторов риска развития церебрального паралича явилась недоношенность у 150 чел. (56,2 %). Внутриутробная гипоксия зарегистрирована у 20 чел. (7,5 %), внутриутробное инфицирование у 16 чел. (6%), внутриутробная гипотрофия - 10 чел. (3,8 %). Из интранатальных факторов родовая травма выявлена у 20 чел. (7,5 %), асфиксия в родах - 7 чел. (2,6 %), нейроинфекции - 3 чел. Было 4 ребенка из двойни. Детализированы пренатальные факторы, характеризующие здоровье матери и факторы, указывающие на отклонения течения беременности. Так, токсикозы беременных наблюдались у 203 чел. (76 %), угроза прерывания беременности - 40 чел. (15 %). У 24 матерей (9 %) имели место маточные кровотечения, нарушения плацентарного кровообращения, пред-лежание плаценты или её отслойка. Помимо парезов и параличей, у всех 267 изученных больных психоневрологическая патология была представлена: эпилепсией у 20 чел. (7,5 %), олигофренией - 14 чел. (5,2 %), задержкой психомоторного развития - 120 чел. (45 %), различными нарушениями со стороны черепно-мозговых нервов- 25 чел. (9,4 %). Болезни печени и почек выявлены у 15 чел. (5,6 %), болезни сердца - у 4 чел. (1,5 %). Определяли миопию у 12 чел. (4,5 %), косоглазие - у 56 чел. (21 %). Тугоухость диагностирована у 3 чел. (1,1 %). Гипотрофия - у 10 чел. (3,7 %).
У всех детей выявлены мышечно-тонические нарушения, носящие или имеющие первичный характер. Так, гипертонический вариант этих расстройств был диагностирован у 169 чел. (63,3 %), гипотонический (атонически-астатический) у 6 чел. (2,2 %), смешанный у 92 чел. (34,5 %).
Вторичные ортопедические нарушения были обусловлены формированием костных деформаций и контрактур. По мере роста и развития ребёнка происходили усугубление контрактур. Контрактуры суставов констатировали у всех изученных больных, из них у 71 чел. (26,6 %) диагностировали миогенные контрактуры, у 196 чел. (73,4 %) - смешанные формы. Костные деформации были представлены различными вариантами изменения шеечно-диафизарного угла и деформацией стоп. Coxa valga была у 248 чел. (92,9%), шеечно-диафизарный угол был более 135 градусов. Coxa vara - у 10 чел. (3,7 %), шеечно-диафизарный угол был менее 115 градусов. Сочетание патологии тазобедренного сустава с эквинусной деформацией стопы диагностировали у 218 чел. (81,6 %), эквинус составлял 30 градусов и более. Плоско-вальгусная деформация стопы - у ПО чел. (43 %). Угол деформации пятки составлял более 10 градусов. У многих детей было сочетание эквинусной и поско-вальгусной деформации стоп -156 чел. (58,4%). Варианты ортопедического лечения двигательных нарушении у детей с церебральными параличами. Коррекцию двигательных нарушений проводили консервативными и оперативными методами. При ортопедической коррекции двигательных нарушений использовали: ? лечение гипсовыми повязками - 22 чел. (8,25 %); ? лечение только ортопедическими изделиями (ортезами и ортопедической обувью) - 46 чел. (17,25 %); ? сочетание гипсовых повязок и различных ортопедических изделий -45 чел. (16,8 %); ? сочетание оперативного лечения с использованием ортопедических изделий - 154 чел. (57,7 %). Всего прооперировано 154 чел. (57,7 %), только консервативное лечение проведено у 113 чел. (42,3 %). У больных ДЦП первых трех лет жизни помимо медикаментозного лечения преобладала ортопедическая коррекция мышечного тонуса, которая заключалась в иммобилизации этапными гипсовыми повязками с последующим ношением ортезов и ортопедической обуви. Использовали медикаментозные средства, массаж, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры. От 4 до 12 лет доминировало оперативное лечение, направленное на нормализацию работы мышечно-связочного аппарата. В этот период уже формировались стойкие деформации конечностей и контрактуры суставов, не ликвидируемые гипсованием. У подростков превалировало оперативное лечение, устраняющее костную деформацию.
Варианты ортопедической коррекции патологии опорно-двигательного аппарата у детей с церебральными параличами
Лечение двигательных нарушений при ДЦП - процесс длительный и многоэтапный. Главная задача - создание нового стереотипа движений, который должен улучшить качество жизни больного. Коррекцию двигательных нарушений проводили ортопедическими и хирургическими методами. Работа осуществлялась совместно с педиатрами, неврологами, логопедами, реабилитологами.
Коррекция патологии опорно-двигательного аппарата включала три основных этапа: 1. Предварительный этап - подготовка всех систем организма к возрастанию объёма физических нагрузок, к новому двигательному режиму, борьба с гиподинамией. Стимуляция вегетативного обеспечения деятельности. 2. Подготовительный этап- нормализация мышечно-тонических взаимоотношений. Уменьшение спастичности мышц медикаментозными и ортопедическими пособиями. Возможное устранение мышечных контрактур для обеспечения полных, свободных движений во всех сегментах опорно-двигательного аппарата. Восстановление соосности суставов и структуры периартикулярных тканей. Этот этап длительный, его продолжительность зависит от возраста ребёнка, тяжести заболевания, сохранения психики, особенностей предшествующего лечения. 3. Основной этап связан с обучением ходьбе в нормальном стереотипе и сохранением равновесия при движении. В последующем это - совершенствование функции движений, освоение тонкой моторики и сложных двигательных стереотипов. Перспективность реабилитационных мероприятий зависела от степени сохранности психики, соотношения календарного возраста и реального уровня зрелости нервной и мышечной системы, выраженности моторных дефектов. Задачами оперативного лечения ДЦП явилось, упрощение координированной активности мышц, при сохранении их участия в двигательной реакции, путём вмешательства на периферическом двигательном звене и уменьшение потока проприоцептивной импульсации от спастико-парети-ческой мышцы к сегментарным мотонейронам. В группе до 3 лет доминировало консервативное ортопедическое лечение. Первоначально ставили задачи: - предотвратить деформации путём их коррекции; - контроль патологических движений; - помощь в освоении и тренировке необходимых движений ребёнку с различными формами ДЦП. Лечение было направлено на снижение мышечного тонуса, устранение патологических установок и контрактур и заключалось в этапном использовании гипсовых повязок. В дальнейшем применялись ортопедические изделия. Протезно-ортопедические изделия давали возможность ребенку передвигаться и обеспечивали стабильное удержание сегментов конечности в заданном положении. Использовали: аппараты для ходьбы, съёмные тутора, ортезы, ортопедическую обувь. Широко применяли современные материалы для иммобилизации (повязки soft cast, scotch cast), современный замковый вариант ортезов. Основное лечение осуществлялось в поликлинике и в центрах восстановительного лечения. Одним из методов коррекции патологии опорно-двигательного аппарата при ДЦП явилась озонотерапия. Нами обследовано 15 пациентов с различными формами ДЦП, от 3 до 10 лет. Им проводились ректальные инсуффляции озонокислородной смеси через специальный наконечник с концентрацией озона от 1 до 5 мкг/л. Внутривенно вводили озонированный физиологический раствор с концентрацией насыщения 1200 мкг/л. Курсы лечения составляли 10 процедур от 2 до 4 раз в год. Проанализированы варианты ортопедической коррекции патологии опорно-двигательного аппарата в различных возрастных группах больных ДЦП. Данные представлены в табл. 8. Более чем половине детей проводилось оперативное лечение. У детей с ДЦП в возрасте до 3 лет преобладала консервативная ортопедическая коррекция деформаций, которая заключалась в лечении этапными гипсовыми повязками с последующим ношением ими ортопедических изделий (ортезов и ортопедической обуви). В возрастной группе от 4 до 7 лет каждому второму проведено оперативное лечение, так как к четырём годам уже формировались стойкие деформации и контрактуры, которые не устранялись наложением гипсовых повязок. В группе от 8 до 12 лет и от 13 до 16 лет оперативное лечение превалировало. Всего прооперировано было 154 человека (57,7 %), не оперированных детей - 113 человек (42,3 %). При анализе ортопедического лечения в III возрастной группе отмечено, что оперировано практически 67 % больных. Это было связано с наличием стойких контрактур, не ликвидированных консервативно. Операции были возможны по причине ликвидации выраженности синдрома моторно-вегетативного рассогласования на фоне созревания и зрелости центральной и вегетативной нервной системы, подтверждённых клинически и электрофизиологически. В IV возрастной группе оперативное лечение получили 60,8 % больных. Возможность операции была обусловлена теми же причинами. Кроме того, в более старших возрастных группах при легких формах ДЦП проводилась только ортопедическая коррекция, в основном, использовались ортопедическая обувь и ночные тутора. В 57,7 % наблюдений после лечения гипсовыми повязками или определённой ортопедической коррекции, для достижения необходимого результата всегда назначались ортопедические изделия: аппараты для ходьбы, ночные тутора и ортопедическая обувь. Для поддержания достигнутой коррекции после ортопедических операций больные по возможности проходили восстановительное лечение в специализированных центрах или санаториях. Чаще всего применяли оперативные вмешательства на мягких тканях, которые включали: — закрытую или открытую миотомию, удлинение мышцы- 61 чел. (22,8 %), - транспозицию сухожилия с изменением функционального ЕЗ: означения - превращения сгибателя в разгибатель - 12 чел. (4,5 %), - пересадку контрагированной мышцы на парализованные анпгогони-сты - 22 чел. (8,2 %), - пересадку сухожилия дву су ставной мышцы с превращени: м ее- в односуставную - 5 чел. (1,9 %). Предполагали, что деформации тазобедренного сустава при сопутствующем паралитическом компоненте возникают и увеличиваются: в процессе роста за счёт выраженного мышечного дисбаланса. Формирование вальгусной деформации проксимального отдела бедра являлось ти::п;ИЧНО для детей с церебральными параличами. Высокий мышечный тонгус и по_ рочное положение бедра приводили к формированию подвывиха или Даже вывиха тазобедренного сустава. Наличие диспластических изменений їв суставе усугубляло ситуацию.
Эффективность ортопедической коррекции патологии опорно-двигательного аппарата у больных ДЦП
По комплексным данным электроэнцефалографии (ЭЭГ) спастические формы детского церебрального паралича сопровождались преобладанием диффузной активации со стороны мезенцефально-стволовых структур, локальной талямо-кортикальной недостаточностью. В процессе ортопедической коррекции происходила постепенная ликвидация патологических изменений биоэлектрической активности головного мозга. Нормализовались альфа-активность, уменьшилась патологическая активность. Так, во второй группе если средний альфа-индекс до лечения составлял 11,5±3,7 (%), то в процессе лечения достигал 23,5±5,9 (%). В третьей возрастной группе рост альфа-индекса составил практически 30 %.
Синдром вегетативной дисфункции был обусловлен нарушением компенсаторных механизмов надсегментарых неспецифических синхронизирующих и десинхронизирующих систем головного мозга.
При адекватной ортопедической коррекции двигательных нарушений создавались нейродинамические сегментарные, надсегментарные и адаптационные предпосылки для формирования функциональных систем двигательного анализатора. Улучшалась интегративная деятельность мозга в условиях измененного аппарата адаптации и регуляции.
В середине курса реабилитации на ЭЭГ у 37 чел. (60 %) отмечались признаки подавления патологической активности подкорковых мозговых структур. Однако наиболее значительная положительная динамика ЭЭГ установлена после окончания курса реабилитации. Анализ ЭЭГ больных после реабилитационного курса лечения продемонстрировал у 50 чел. (80 %) положительную динамику, при этом незначительная положительная динамика определялась лишь у 12 чел. (20 %). Отрицательной динамики параметров ЭЭГ ни в одном случае не отмечено.
При коррекции патологии ОДА ортопедическими методами прослежено изменение электрофизиологических параметров в течение 3 лет наблюдений. Отмечали стойкую тенденцию к подавлению патологической активности подкорковых мозговых структур, происходила нормализация механизмов вегетативного обеспечения деятельности. Появилась возможность прогнозирования сроков освоения статико-моторных навыков, улучшения психических функций при медико-социальной экспертизе больных детским церебральным параличом. Данные положения представлены в клиническом наблюдении.
Б-ая А., 13 лет, (история болезни 6683/1300), находилась на лечении в детском отделении травматологии, ортопедии МСЧ № 9 с диагнозом ДЦП, спастический тетрапарез. Сгибательно-приводящая контрактура тазобедренных суставов. Сгибательная контрактура коленных суставов. Эквино-плоско-вальгусная деформация стоп. Из анамнеза: ребёнок от 2 беременности, 2 родов, родилась недоношенная в 33 недели, масса при рождении 2000 гр. С 1,5 летнего возраста наблюдается ортопедом, проводилось этапное гипсование стоп.
По КИГ симпатикотония (АМо-23 %, Мо-0,73с, ДХ-0,31, ИН-120 у.е.). На ЭЭГ негрубые изменения, близкие к возрастной норме (рис. 18). Выполнена миотомия аддукторов, субспинальная миото-мия, миотомия подвздошно-поясничных мышц с обеих сторон. По КИГ гипер-симпатикотония (АМо-37 %, Мо-0,6с, АХ-0,08, ИН-300 у.е.). Вторым этапом, через 8 недель выполнена операция Страйера с обеих сторон. Через 4 месяца ребёнок встаёт, ходит в аппаратах при помощи ходунков (рис. 19, а, б, в).
Для определения объема оперативного вмешательства, силы работы мышцы, а также нервно-мышечной проводимости проводилась ЭНМГ. Определяли стадии денервационно-реиннервационного процесса в конкретной мышце и, следовательно, устанавливали факт деструктивного процесса в ней с количественной интерпретацией.
Принцип адекватности проведённого хирургического лечебного воздействия заключался в нормализации и усилении проприоцептивной импульсации от суставно-связочно-мышечного аппарата в различные структуры двигательного кинестетического анализатора спинного и головного мозга. У 60 % больных отмечалась значительная разница в биоэлектрической активности мышц между левой и правой конечностями (особенно у больных с преобладанием спастического тетрапареза а так же гемипареза.). Имелись нарушения проводимости по нервам конечностей у 50 % больных. Сократительная способность была больше выражена в сгибателях голени. У таких больных отмечалась сгибательная контрактура коленных суставов. После проведенного оперативного вмешательства сгибательная контрактура коленных суставов была устранена. Проведенное в динамике ЭНМГ — исследование показало снижение амплитуды потенциалов в сгибателях голени у всех оперированных больных. Это демонстрирует следующее клиническое наблюдение.
Б-ной П., 8 лет, (история болезни 7895/1511). Поступил в клинику с диагнозом: ДЦП. Спастический тетрапарез. Вывих левого бедра. Приводящая контрактура тазобедренных суставов. Сгибательная контрактура коленных суставов. Эквинусная деформация стоп.
