Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Эффективность использования мануальных методов лечения, включающих массаж, пассивные движения, приемы проприорецептивного облегчения, мобилизации, манипуляции, тракции, постизометрической релаксации и др., в процессе реабилитации пациентов травматолого-ортопедического профиля на сегодняшний день не вызывает сомнений, как у специалистов занимающихся реабилитацией, так и у травматологов-ортопедов (Каптелин А.Ф., 1969; Ситель А.Б., 1993; Миронов С.П., Цыкунов М.Б., 1998-2005; Новиков Ю.О., 2000; Епифанов В.А., 2001).
Однако для разработки общей методологии применения любого терапевтического метода, в том числе и мануальных, необходимо единое представление о терминологии и понятийном аппарате, а также унификация классификаций систем, видов и технических приемов прилагаемого воздействия. Тем не менее, в настоящее время нет единого подхода к данному аспекту проблемы, а в существующих классификациях (Бонев Л. с соавт., 1978; Барвиченко А.А., 1992; Kranz K.C., 1988; Prentice W.E., 1990; Irrgang J.I., 1993), часть из которых уже морально устарели, нет четкости в постановке принципиальных вопросов теории и практики мануального воздействия. Подтверждением этому является неопределенность в выборе исполнителя мануальной процедуры (массажист, инструктор ЛФК, врач ЛФК, мануальный терапевт, рефлексотерапевт).
Искусственно созданное в середине 50-х годов врачебное направление под названием «мануальная медицина» до сих пор не смогло оформиться в единую методологически выверенную систему реабилитационных мероприятий выполняемых руками специалиста, при этом, продолжая неустанно делиться на более мелкие, часто дублирующие друг друга, «самостоятельные» разделы: спондилотерапия, вертебротерапия, дефанотерапия, хиропрактика, остеопатия, кинезотерапия, микрокинезотерапия, прикладная кинезиология, мануология и др., которые, в свою очередь, различаются только теоретическими предпосылками в изложении своих авторов-разработчиков, но ни как не техникой выполнения описываемых мануальных приемов (Stoddard A., 1979; Lewit K., 1993, 1997; Иваничев Г.А., 2005). Помимо этого еще на I Всесоюзном семинаре преподавателей по мануальной медицине с международным участием, проводимом в 1991 г. в г. Ленинграде профессор К. Левит обращал внимание слушателей на формирующуюся уже в те годы тенденцию – «появление узких специалистов в мануальной медицине – по тазу, конечностям, позвоночнику и другим частям тела» (Васильева Л.Ф., 1999).
Следует отметить, что само понятие «мануальная медицина» весьма спорно терминологически (даже если перевести слово manus не как кисть, а как рука). Хорошо известно, что ряд специфических манипуляций зачастую осуществляется не только руками, а часто и все телом или ногами. Таким образом, термин «мануальная медицина» имеет ярко выраженную дефинитивную неточность (Попелянский Я.Ю., 2003).
Попытка включить в сферу деятельности мануального терапевта занятия с пациентами с использованием физических упражнений, активного характера, то есть без каких-либо элементов мануального воздействия, а также проведение ряда физиотерапевтических процедур (чрезкожная электронейростимуляция, ультразвуковая терапия и др.) и тем более инвазивных манипуляций (иглотерапии, обезболивающих блокад и др.) в этом плане вызывает сомнение в обоснованности столь широкого охвата терапевтических средств относящихся к иным врачебным специальностям (лечебной физкультуре и спортивной медицине, физиотерапии и др.), научный и практический вклад которых, «мануальная медицина», в лице своих ведущих представителей (Иваничев Г.А., 1990-97; Lewit K., 1993-97; Ситель А.Б., 1993-2002), пытается заретушировать.
Несмотря на то, что, наряду с неврологией, одной из базовых специальностей для врачей мануальной терапии является травматология и ортопедия, научные публикации, касающиеся проблем патологии опорно-двигательного аппарата, выходящие из-под их пера зачастую грешат недостаточной осведомленностью о современной точке зрения на те или иные вопросы специалистов травматологов-ортопедов. Это и подмена давно принятых и использующихся понятий новой «модернисткой» терминологией, создание «оригинальных» теорий развития заболеваний, не подкрепленных достаточной исследовательской базой, настоятельные рекомендации по использованию мануальных приемов при лечении заболеваний, имеющих наследственно детерминированный характер течения, для которых пассивная коррекция зачастую противопоказана. Назначение мануального воздействия, как правило, осуществляется по анатомическому признаку, то есть набору приемов, которые могут быть выполнены на той или иной анатомической области (мышце, суставе), не учитывая характера повреждения, стадии патологического процесса, степени функциональных нарушений, возраста и уровня физической активности пациента (Сулим Н.И., 1992; С.В. Кругляков, 1994; Буланов Л.А., 1996; Васильева Л.В., 1991, 1996, 1999; Мохов Д.Е., 2002, 2003; Смирнов В.М., 2003).
В литературе постоянно обсуждается вопрос о рациональном комплексе средств консервативного лечения, их эффективности и сроках назначения (Миронов С.П. с соавт., 1998; Цыкунов М.Б. с соавт., 1999). Комплексный подход, воздействие на разные звенья этиопатогенеза патологического состояния при нарушении функции органов опоры и движения, такие как боль, отек, контрактура, сегодня являются общепризнанным стандартом. Тем не менее, мануальные методы лечения продолжают широко использоваться в качестве монотерапии и в большинстве рекомендаций рассматриваются как самодостаточный леченый фактор (Барвиченко А.А., 1992; Кругляков С.В., 1994; Марчук Г.С., 1994).
В последние десятилетия значительно расширились возможности использования различных методов лучевой диагностики – рентгенография, магнитно-резонансная, компьютерная томография, ультрасонография, термография, реавазография, электромиография и др. Однако, если вопросам визуальной и мануальной диагностики в литературе по мануальной медицине уделяется значительное внимание (Travell J.G., Simons D.C., 1983; Finando D., Finando S., 2001; Васильева Л.В., 1999; Стефаниди А.В., 2003), то, за редким исключением, публикаций, посвященных оценке эффективности мануального воздействия при помощи инструментальных методов исследования, нам не встретилось (Gutmann G., 1970, 1983; Тетерин Д.А., 2002; Орел А.М., 2003; Магомедов М.К., 2003).
Таким образом, отсутствие общей теоретической и физиологической базы мануальной терапии, неприятие принципов классической и современной травматологии-ортопедии, лечебной физкультуры, физиотерапии, неразработанность диагностического алгоритма обследования пациентов и принципов дифференцированного применения мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата не может положительно сказаться на качестве проводимого лечения. На сегодняшний день лишь 10% осложнений мануальной терапии официально регистрируется, что составляет около 0,5% от общего количества больных лечившихся методами мануального воздействия (Shekelle P.G., 1991, 1992; Teyssandier M.-J., 1996, 2002). Очевидно, что лечебные методы вызывающие даже 5% осложнений, никак не могут считаться абсолютно безопасными и рекомендоваться для профилактического применения, тем более у детей грудного и младшего школьного возраста (Lewit K., 1997).
В связи с этим, оптимизация техники и описание современной методологии применения мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при повреждениях и заболеваниях органов движения и опоры, является актуальной проблемой, не только восстановительной медицины, травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и физиотерапии, но и многих других областей клинической медицины.
Оптимизация и повышение эффективности дифференцированного применения мануальных методов лечения при патологии опорно-двигательного аппарата с учетом механизмов их физиологического действия, биомеханических особенностей техники мануальных приемов и характеристики фазы патологического процесса.
-
Анализ литературы и выявление недостаточно изученных, неразрешенных вопросов и имеющихся теоретических пробелов в методике мануального воздействия;
-
Разработка унифицированной классификации систем и видов мануальных методов лечения, определяющую их место в системе реабилитационных мероприятий;
-
Разработка классификации приемов мануального воздействия с учетом биомеханических особенностей техники их выполнения;
-
Определение объективных критериев дозирования мануального воздействия в зависимости от стато-динамических, кинезиологических, временных характеристик и формы проведения;
-
Выявление диагностической ценности различных клинических и инструментальных методов исследования для оценки эффективности мануального воздействия при коррекции нарушений функции опорно-двигательного аппарата;
-
Разработка системы реабилитационных мероприятий при патологии органов движения и опоры, основанной на предложенной концепции систематизации приемов мануального воздействия;
-
Изучение эффективности предложенной техники отдельных приемов разработанной системы применения мануальных методов лечения как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими средствами реабилитации.
Впервые сформулирована теоретическая концепция систематизации и унификации мануальных методов лечения, учитывающая, как физиологическую реакцию и исходное состояние объекта мануального лечения (пациента), так и субъекта воздействия (манипулирующего).
Унифицирована и разработана классификация систем и видов мануальных методов лечения, определяющая их место в рамках комплекса реабилитационных мероприятий при патологии органов движения и опоры.
Разработана оригинальная классификации технических приемов каждой группы мануальных методов воздействия, в зависимости от их биомеханических характеристик.
Определены объективные критерии дозирования мануального воздействия в зависимости от его механических и пространственно-временных характеристик, а также формы проведения (прием-процедура-курс).
Предложен системный дифференцированный подход к использованию различных методов мануального воздействия применяемых в комплексе реабилитационных мероприятий при лечении пациентов травматолого-ортопедического профиля, в зависимости от физиологических эффектов самих манипуляций, характера, тяжести, давности заболевания и возраста пациента.
1. В результате проведенной работы создана унифицированная система представлений об использовании мануальных методов лечения, позволяющая проводить дальнейшие исследования и преподавание по специальностям «ЛФК и спортивная медицина», «Мануальная медицина», «Медицинский массаж» в едином методологическом ключе.
2. Предложен способ детального описания методики мануального воздействия, представляемый в словесной или математической форме, способный строго регламентировать дозирование, как отдельного приема, так и процедуры и всего курса, в ожидании конкретного предполагаемого эффекта.
3. Предложены способы дифференциации мышечных усилий у массажистов и анализа звукового ряда воспроизводимого массажными манипуляциями, которые могут быть использованы как в практике контроля действий исполнителей (массажистов), так и в процессе обучения их технике массажных приемов.
4. Произведен сравнительный анализ мануального и аппаратного воздействия в нескольких группах испытуемых: практически здоровые, пациенты с поясничными болями (поясничный остеохондроз), с контрактурами коленного сустава после артроскопической минискэктомии и с контрактурами локтевого сустава.
5. Выявлен ряд негативных реакций возникших в результате использования мануальных методов лечения в качестве моновоздействия на этапах реабилитации пациентов с патологией органов движения и опоры, что является следствием низкой квалификации специалистов и, прежде всего по травматологии-ортопедии, а так же отсутствия единого методологического подхода к назначению процедур мануального воздействия.
6. Разработан дифференцированный подход к использованию мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при лечении пояснично-крестцового болевого синдрома, разгибательных контрактур коленного сустава, развившихся после оперативного удлинения бедренного сегмента нижней конечности, в послеоперационном периоде после сухожильно-мышечной пластики у пациентов с парезом переартикулярных мышц голеностопного сустава.
Мануальные методы лечения являются полиморфной группой терапевтических действий, искусственно объединенных между собой единственным системообразующим признаком – мануальным (ручным) способом их выполнения.
Вид, интенсивность, число и последовательность проведения отдельных мануальных технических приемов следует дозировать с учетом их физиологического действия, что обеспечивает возможность дифференцированной коррекции функциональных нарушений возникающих при патологии опорно-двигательного аппарата.
Мануальные методы лечения являются одним из основных элементов в комплексе реабилитационных мероприятий на начальном этапе компенсации или восстановления функции при патологии опорно-двигательного аппарата.
Использование предложенной теоретической концепции, унифицированной классификации и разработанной системы мануального воздействия повышает эффективность реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата.
Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику отделения реабилитации ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, отделения реабилитации Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, отделения лечебной физкультуры и массажа РНЦ восстановительной медицины и курортологии, Федерального центра лечебной физкультуры и спортивной медицины и центра реабилитации Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.
Материалы и результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре ортопедии и реабилитации Российской медицинской академии последипломного образования, на кафедре реабилитации и спортивной медицины Российского государственного медицинского университета, на лечебном факультете и факультете спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.
Результаты проведенного исследования, основные положения предложенной теоретической концепции применения мануальных методов лечения в травматологии и ортопедии обсуждались на ряде научных форумов:
1-й межвузовская научная конференция студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» 23.04.2002, г. Москва.
Совещание главных детских ортопедов-травматологов России, 29-30.05.2002, г. Светлогорск.
IV Всероссийский съезд специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины, 16-18.10.2002, г. Ростов-на-Дону.
3-й Российский научный форум РеаСпоМед-2003, 25-28.03.2003, г. Москва.
4-й Всероссийский научный форум «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада» РеаСпоМед-2004, 30.03-2.04.2004, г. Москва.
Научно-практическая конференция детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», 7-9.09.2004, г. Воронеж.
Первый международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2004», 20-21.09.2004, г. Москва.
IX Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», 23-26.11.2004, г. Санкт-Петербург.
XXVIII научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов, 15.02.2005, г. Москва.
Российская научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы», 23-24.03.2005, г. Курган.
XXVIII научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов, 15.02.2005, г. Москва.
V Всероссийский научный форум «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине» РеаСпоМед-2005, 1-4.03.2005, г. Москва.
II Международный Конгресс «Спорт и здоровье», 21-23.04.2005, г. Санкт-Петербург.
Всеукраинская научно-практическая конференция с международным участием по проблемам травматологи и ортопедии «Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний локтевого сустава», 21-22.04.2005, г. Киев.
Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация – 2005», REHAMEDexpo-2005, 15-16.06.2005, г. Москва.
3-й Всероссийский съезд мануальных терапевтов, 1-2.06.2005, г. Санкт-Петербург.
2-й Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация-2005», 20-21.09.2005, г. Москва.
3-й Московский Международный Фитнес Фестиваль MIOFF 2005, 21-22.09.2005, г. Москва.
Х юбилейный Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», 21-25.11.2005, г. Санкт-Петербург.
Х Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 7-9.02.2006, г. Москва
VI Всероссийский научный форум «РеаСпоМед 2006», 28.02-3.03.06, г. Москва
Международный конгресс «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке», 19-21.05.2006, г. Москва
Семинар «Современные принципы реабилитации», 17-18.04.06, г. Ярославль
По теме диссертации опубликовано 37 работ, из них 2 монографии, 16 журнальных статей, 16 тезисов докладов, 2 пособия для врачей, получен патент РФ на изобретение № 2221542/2004.
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая часть работы изложена на 286 страницах. Содержит 4 схемы, 19 таблиц, 77 рисунков. В списке литературы приведены 153 отечественных и 124 иностранных источника.
