Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с патологией кранио-вертебральной области (обзор литературы) 10
1.1 Нарушение опорно-двигательного аппарата у детей с диспластическими и травматическими изменениями кранио-вертебральной области 10
1.2 Роль дополнительных методов исследования в диагностике нарушений патологии краниовертебральной области 17
1.3 Информационно-аналитическая поддержка медицинской деятельности... 21
1.4 Резюме 23
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 24
2.1 Общая характеристика исследуемых групп детей 24
2.2 Методы исследования 26
2.2.1 Клинический метод исследования 26
2.2.2 Рентгенологический метод исследования 29
2.2.3 Компьютерная стабилометрия 31
2.2.4 Функциональные методы исследования (транскраниальная допплерография) 34
2.2.5 Транскраниальное дуплексное сканирование 36
2.2.6 Статистические методы исследования 38
2.3 Резюме 43
ГЛАВА 3. Оценка функционального состояния опорно-двигательного аппарата у детей со структурной патологией кранио-вертебральной области 44
3.1 Клиническая характеристика опорно-двигательного аппарата у детей со структурной патологией кранио-вертебральной области 44
3.2 Сравнительная характеристика данных стабилометрии у детей со структурными нарушениями краниовертебральной области 49
3.2.1 Показатели абсолютного положения ОЦМ и его девиации в исследуемых группах 49
3.2.2 Показатели длины и площади статокинезиограмм в исследуемых группах 51
3.2.3 Показатели средней скорости движения ЦД в исследуемых группах 52
3.2.4 Показатели амплитуды колебаний ОЦМ в исследуемых группах 53
3.2.5 Показатели спектра частот колебаний и 60% энергии спектра колебаний ОЦМ в исследуемых группах 54
3.3 Характеристика рентгенологических показателей 58
кранио-вертебральной области исследуемых групп 58
3.4 Состояние гемодинамики в экстра- и интракраниальных сосудах у детей с патологией краниовертебральной области 59
3.5 Резюме 68
ГЛАВА 4. Диагностика типа и степени выраженности структурной патологии краниовертебральной области у детей 70
4.1 Результаты дискриминантного анализа клинико-анамнестических данных пациентов с патологией краниовертебральной области 71
4.2 Разработка алгоритмических моделей диагностики и реабилитации функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с патологией краниовертебральной области 88
4.3 Разработка системы автоматизированной поддержки диагностики ортопедических нарушений у детей с патологией краниовертебральной области 99
4.4 Резюме 118
Заключение 119
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Роль дополнительных методов исследования в диагностике нарушений патологии краниовертебральной области
- Рентгенологический метод исследования
- Сравнительная характеристика данных стабилометрии у детей со структурными нарушениями краниовертебральной области
- Разработка алгоритмических моделей диагностики и реабилитации функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с патологией краниовертебральной области
Роль дополнительных методов исследования в диагностике нарушений патологии краниовертебральной области
Заболевания позвоночника многие годы активно обсуждаются среди медицинского сообщества травматологов-ортопедов и смежных специалистов [11]. Больших результатов в этой области достигли неврологи и остеопаты. Мануальные терапевты привлекли внимание широких слоёв населения к позвоночнику, и именно они рассматривают многие варианты патологии внутренних органов как состояния вертеброгенного генеза [3, 18, 138, 145, 147, 176, 183].
Одним из основополагающих факторов, влияющих на стато кинематическую функцию организма, с учетом состояния ЦНС у детей, является дисбаланс в КВО [25, 38, 42, 47]. Как пограничная зона, КВО часто вовлекается в патологический процесс. Благодаря многочисленным рефлекторным связям, она является пусковым механизмом для развития патологических очагов в нижележащих звеньях ОДА. КВО у детей, значимость которой возрастает по мере верти-кализации позвоночника, привлекает внимание многих специалистов [23, 29, 43, 68, 98, 187]. Источник патологии в ШОП вовлекает в процесс весь позвоночный столб, так как эта область оказывает огромное влияние на восприятие и формирование осанки в процессе развития ребенка [53, 71, 72]. Любые изменения функционального состояния КВО приводят к нарушению афферентной импульсации в ЦНС, что в дальнейшем обусловливает нарушение моторного развития ребенка [13, 100]. В свою очередь патологические движения и рефлексы поддерживают аномальные нагрузки и неправильную регуляцию мышц, что является наиболее частой причиной функциональных нарушений двигательной системы. Рядом авторов доказано, что асимметрии позвоночника и состояние краниовертебрального перехода оказывают большое влияние на проприорецепцию конечностей [14, 44, 59, 75, 99].
В литературе исследователи выделяют такие понятия как травматические и диспластические изменения КВО [30, 66]. Если говорить о травме ШОП, то этот термин употребляется в качестве наиболее общего обозначения анатомических и функциональных отклонений в состоянии ребёнка, которые возникли в момент родов и этиопатогенетически связаны с влиянием определённых особенностей течения родовой деятельности. Сведения о частоте интранатальной травмы КВО в литературе крайне разноречивы: от 0,2 до 70% [7, 22, 24, 28]. Ряд авторов считает, что признаки родовых повреждений нервной системы могут быть обнаружены у 20% новорождённых. При исследовании морфологического материала повреждения КВО находили у 7-9% новорождённых [116, 127, 128, 140]. О частоте повреждений ШОП на сегодняшний день трудно судить из-за разноречивых данных в литературе и высокой частоты диагностических ошибок, даже после рентгенологического исследования. В литературе встречаются данные о том, что после компрессионных родовых повреждений ШОП у 30,8% детей формируются в старшем возрасте нарушения осанки и более чем у 14% – дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника [9, 63, 97]. На возможность развития деформаций позвоночника после перенесенной интранатальной травмы КВО указывают и другие авторы [78, 82]. При травмах в ШОП происходит повреждение связочного аппарата КВО, ущемление менискоидных структур, богатых сосудисто-нервными образованиями с последующей блокадой ПДС и спазмом мышц [63, 64, 65].
Существует рабочая классификация нарушений шейного отдела позвоночника у детей в родах, предложенная в 2001 году, в которой дифференцируются нарушения на уровне мягких тканей, костные изменения без нарушения целостности позвоночного канала и изменения с нарушением целостности костного канала [90, 92, 203]. Предложена классификация степени выраженности травматического компонента в зависимости от угла ротации [27, 28, 29, 63]. Если говорить о классификации аномалий развития позвоночника, то предлагается построить её по морфогенетическому принципу, где выделяет аномалии развития онтогенетического значения (среди них аномалии развития тел позвонков, дужек и смешанные варианты) и аномалии филогенетического значения (аномалии черепно-шейной, шейно-грудной, пояснично-крестцовой и крестцово-копчиковой группы) [48]. Так же врождённые изменения позвонков можно делить на аномалии развития, которые подразумевают как порок развития позвонка, нарушение его формирования, сегментации, слияния парных закладок. Другая разновидность – дисплазия позвонков, которая представляет собой условное обобщающее понятие, используемое для обозначения различных вариантов его порочного развития. В отличие от аномалий, дисплазия может развиваться на протяжении большого отрезка времени, в том числе в постнатальном периоде и после окончания роста. Клинические проявления дисплазий во многом зависят от условий формирования и существования организма [145]. Дисплазия КВО практически не освещена в отечественной и зарубежной литературе. Связано это с тем, что некоторые врождённые анатомические особенности строения верхнешейного отдела позвоночника, такие как асимметричное положение зубовидного отростка, разный угол боковых атлантоокципитальных и атлантоаксиальных суставов, разная величина боковых масс атланта и мыщелков затылочной кости и т.д., не так хорошо заметны и, поэтому, часто не диагностируются [26, 31, 33, 48, 106, 120, 172, 180, 185]. Вместе с тем, они в значительной степени влияют на биомеханику КВО, и почти всегда приводят к функциональным нарушениям всей статико-кинематической цепи ОДА.
Большинство авторов все аномалии развития условно делят на «большие» и «малые» формы. «Большие» формы – это сложные аномалии развития нескольких костей, нарушающие соединение черепа с позвоночником, такие как базилярная импрессия, платибазия, окципитализация атланта, врождённый стеноз шейно-затылочного канала, аплазия зубовидного отростка второго шейного позвонка и т.д. «Малые» формы – это аномалии одной-двух костей, обычно мало нарушающие соотношения в черепно-шейной области. К наиболее распространенным из них относятся: аномалия Киммерли (превращение вырезки в задней дуге атланта в полностью или частично замкнутое отверстие), незаращение задней дуги атланта, спондилолиз аксиса и т.д. [26, 31, 145].
Рентгенологический метод исследования
Дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных сосудов в B, C, PW и РД режимах проводилось на системе Aloca 3500 c использованием датчиков конвексного (секторного, векторного) формата, работающими в частотном диапазоне от 2 до 8 МГц, в зависимости от визуализации исследуемого сосуда и глубины его залегания [73, 194].
Методика ТКДС включала исследование вещества головного мозга в В – режиме (транскраниальная сонография, режим серошкального сканирования) и исследование кровотока в крупных интракраниальных артериях, венах и синусах с использованием эффекта Допплера. При этом результат компьютерной обработки допплеровского сдвига частот («энергий») отражался в виде цветовой картограммы потока (С-режим) или допплеровского спектра (PW и РД режимах). Получение изображения стенки интракраниальных сосудов в В-режиме при транскраниальном сканировании представляется невозможной, поэтому вся качественная информация о состоянии просвета сосуда и сосудистой геометрии оценивалась по характеру изменений цветовой картограммы потока крови в сосуде. ТКДС проводилось векторным (секторным) датчиком, генерирующим импульсные колебания с частотой 1–2,5 МГц (2 МГц) через три стандартных доступа: транстемпоральный (через чешую височной кости), субокципитальный (через большое затылочное отверстие) и трансокципитальный (через чешую затылочной кости, над затылочным бугром) [212].
С помощью транстемпорального доступа визуализировались средние, передние и задние мозговые артерии, передние и задние соединительные артерии, поперечное сечение основной артерии, средняя мозговая вена, вена Розенталя, вена Галена, прямой синус. Изменяя плоскость сканирования, в проекции темпорального окна визуализировались дополнительные сонографические срезы мозгового вещества, а также сагиттальный, сигмовидный, поперечный синусы. Изображение интракраниальной части внутренней сонной артерии (сифона) было получено при повороте датчика вокруг оси на 50–900.
Субокципитальное сканирование позволило исследовать интракраниальные отделы позвоночных артерий и основную артерию, в некоторых случаях сегменты Р1 и Р2 задних мозговых артерий, мозжечковые артерии и прямой синус, а также паравертебральные и парабазилярные венозные сплетения. Датчик располагался по средней линии ниже большого затылочного отверстия или латерально (парамедианно), при этом плоскость сканирования составляла от 30 до 600 с поверхности шеи с направлением на надбровные дуги при центральном расположении датчика, на угол противоположной глазницы – при парамедианном.
Для визуализации прямого синуса, а также фрагментов задних мозговых артерий, глубоких вен мозга использовался трансокципитальный доступ.
Дуплексное исследование позвоночных артерий проводилось в положении пациента на спине, при поворотах головы вправо и влево, при сгибании головы вниз и запрокидывании головы назад. Базилярная артерия лоцировалась из субокципитального доступа транскраниальным датчиком 2 МГц.
При визуализации артерий измерялись следующие количественные (линейные) показатели гемодинамики (в см/сек.): пиковая систолическая скорость кровотока (Vs), максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (Vmax), индекс резистентности (RI). Пиковая систолическая скорость кровотока (Vs) – это максимальная скорость кровотока в систолу. Максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (Vmax) – максимальная скорость кровотока в конце диастолы. Индекс периферического сопротивления (RI – resistive index) – отношение разности пиковой систолической и максимальной конечной диастолической скоростей кровотока к его пиковой систолической скорости:
Качественную и количественную информацию о состоянии венозной гемодинамики оценивали по данным исследования в спектральном допплеровском режиме. Оценивались проходимость сосуда, наличие дефектов заполнения на цветовой картограмме, наличие зон турбуленции, зон регургитации. К качественным спектральным параметрам относили наличие спонтанного кровотока, его фазность, синхронизация с актом дыхания; характер изменения кровотока (его направления, амплитуды, фазности) при проведении функциональной нагрузочной пробы – проба с задержкой дыхания.
Также исследовался венозный отток по максимальной скорости кровотока и наличию псевдопульсации.
Статистические методы исследования Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью прикладных программ Microsoft Excel 7.0, STATGRAPHICS, STARK, Statistica 6.0 по схеме, представленной на рисунке 3. При статистической обработке материала использовались следующие методы математической статистики: расчёт средних величин, среднеквадратичное отклонение. Достоверность различных средних значений между выборками определяли по t-критерию Стьюдента и хи-квадрат – критерию согласия, различия считали достоверными для p 0,05, доверительные пределы для коэффициентов корреляции определяли по таблице математической статистики с коэффициентом доверия равным 0,95.
Если значения классифицирующего признака измерены в номинальной шкале или связь этого признака с исходными параметрами (признаками) является нелинейной, то для раскрытия закономерностей в данных и построения решающих правил, используются методы дискриминантного анализа (ДА). В этом случае объекты в соответствии с внешним критерием разбиваются на группы (классы) и пространство признаков рассматривается под углом зрения способности разделять (дискриминировать) выделенные классы [20, 54].
ДА является одной из моделей распознавания образов. Задача ДА состоит в обучении диагностике некоторых ситуаций и помощи в принятии решений на основе прецедентов [156]. Один из подходов в ДА использует геометрические представления о разделении классов в пространстве признаков представлен на рисунке 4. Это следующие представления [20, 156]:
Сравнительная характеристика данных стабилометрии у детей со структурными нарушениями краниовертебральной области
Наиболее типичными жалобами, предъявляемыми пациентами во всех исследуемых группах были: «плохая» осанка (83%), неправильная походка (46%), боли в нижних конечностях и шее к концу дня и/или после физической нагрузки (55%). Боль, как правило, исчезала после отдыха и к утру, после сна. На повышенную утомляемость предъявляли жалобы – 81%, а головные боли различного характера и головокружения – 81% и 62% детей соответственно. Частые носовые кровотечения отмечались у 14% пациентов, метеозависимость – у 43%, шум в ушах 9%. Не предъявляли жалобы лишь 23 (25%) ребенка, см. таблицу 1. Следует указать, что за помощью к врачу ортопеду самостоятельно обратились только 16,9% детей. Остальные пациенты были направлены на приём к ортопеду смежными специалистами (неврологом, окулистом, сурдологом, педиатром) и активных жалоб на состояние ОДА не предъявляли. Таблица 1 – Сравнительный анализ жалоб у исследуемых групп детей
Нарушение речи 5 (13,8) 2 (6,3) 6 (23,1) 3 (14,3) – достоверное различие (р 0,05) по отношению к соответствующим показателям контрольной группы. – достоверное различие (р 0,05) по отношению к соответствующим показателям основной группы. Надо отметить, что жалобы на цервикалгию, головокружения достоверно чаще встречались во II, III и IV группах, т.е. там, где был выявлен травматический компонент, в то время как метеозависимость в 2 раза чаще была выявлена у детей с диспластическим нарушениями. Носовые кровотечения, энурез, плаксивость, сонливость встречались у всех детей основной группы (I, II, III, IV группы). При этом достоверных различий внутри основных групп по этим жалобам не было, в то время, как по отношению к контрольной группе достоверность была р 0,05. Количество детей с нарушением зрения достоверно не отличалось во всех группах, в т.ч. и в контрольной, в то время как количество детей с нарушением слуха достоверно выше в группе с травматическими изменениями КВО (р 0,05). У детей I группы патология зрения была выявлено у 14 детей. При этом у 11 человек это проявлялось в виде прогрессирующей миопии, не поддающейся ни оперативной, ни консервативной коррекции. В этой же группе патология слуха была выявлена у 17 детей. Кроме того стигмы дизэмбриогенеза и врождённые аномалии развития других органов и систем (врождённая челюстно-лицевая патология, аномалиями развития почек, врождённый порок сердца и др) также достоверно чаще встречались в этой группе детей. Практически аналогичная картина наблюдалась и у пациентов III и IV групп, что говорит о большой значимости диспла-стического компонента.
Во II группе детей 29,7% имели патологию зрения и 27% – патологию слуха. При совместном лечении ортопеда сурдолога и окулиста более чем у 50% детей удалось стабилизировать снижение зрения и слуха. Стигмы дизэмбриогенеза и аномалии развития других органов и систем в этой группе зарегистрированы не были.
В группе сравнения у 2 детей была выявлена миопия легкой степени и у 1 ребёнка диагностировано сходящееся косоглазие. Другой сопутствующей патологии в этой группе выявлено не было, что представлено на рисунке 5. 18-гТ 14-И 10-И 8
При изучении анамнеза особое внимание обращали на течение беременности, родов, а также наличие сопутствующей патологии. Отдельно оценивали наличие стигм дизэмбриогенеза и пороков развития других органов и систем. Немаловажное значение имел факт постнатальной травмы, в связи с чем, он был выделен, как отдельный диагностический признак. Данные анамнеза представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, у всех детей с патологией КВО встречалась патология беременности и/или родов. Но, если у детей с диспластическими изменениями КВО достоверно чаще имелось указание на гестоз, внутриутробную инфекцию и/или угрозу прерывания беременности, то в группе детей с травматическими изменениями КВО достоверно чаще зарегистрирована дисфункция родовой деятельности (слабость родовой деятельности, обвитие пуповиной вокруг шеи, акушерское пособие и т.д.).
Клиническая картина статико-динамических нарушений ОДА у всех детей с патологией КВО была довольно характерна: шейно-грудная миофиксация, нарушение осанки, ограничение объёма движений в ШОП, нарушение походки. Сим-птомокомплексы имели ряд типичных отличий в зависимости от вида и степени выраженности патологии в ШОП.
Так, было выявлено, что патологическая установка головы (кривошея) у детей II, III, IV групп встречалась достоверно чаще по сравнению с пациентами I группы (с диспластическими изменениями).
Частота встречаемости кифотической и сколиотической осанки в основных группах достоверно не отличалась. Нарушение осанки по типу «плоская» спина, достоверно чаще были выявлены в I, III, IV группах. Укорочение нижних конечностей выявлено во всех группах, но достоверных отличий по этому признаку получено не было. Переднее приведение стоп в ходьбе явно превалировало во II группе, но довольно часто выявлялось у детей III и IV групп, что было достоверно выше по сравнению с I и V группами.
Разработка алгоритмических моделей диагностики и реабилитации функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с патологией краниовертебральной области
На основании полученных результатов можно заключить, что анализ был проведён корректно, получилась достаточно качественная дискриминация объектов обучающей выборки.
Полученные результаты позволяют сформулировать решающее правило, математически формализованное в приложении 7.
Возможность классифицикации детей на группы по типу патологии КВО позволяет уточнить клинический диагноз и построить однозначную тактику лечения для детей I, II групп. Однако для детей III, IV группы вопрос тактики лечения остаётся открытым, т.к. не ясно, какой из компонентов (диспластический и/или травматический) доминировал у каждого из пациентов в этих группах. В связи с этим возникла необходимость определить степень выраженности диспластического и/или травматического компонентов у каждого из пациентов III, IV группы.
Для решения этой задачи вновь была сформирована обучающая выборка с двумя группировочными признаками: степень выраженности травматического компонента (СВТК), степень выраженности диспластического компонента (СВДК), которые достоверно диагностировались по данным рентгенограмм. При этом использовали следующие классификации: исходя из определений дисплазии и аномалии развития ШОП, предложенной Ульрихом Э.В., Мушкиным А.Ю. (0- нет проявлений дисплазии ткани, 1 - дисплазия позвонка, включающая различные варианты его порочного развития, в отличии от аномалий может развиваться на протяжении большого периода времени, в т.ч. в постнатальном периоде и после окончания роста. Клинические проявления дисплазии во многом зависят от условий формирования и существования организма, 2 - аномалия позвонка - порок развития позвонка - нарушение его формирования, сегментации и нарушение слияния парных закладок). Кроме того, выделение СВТК и СВДК было необходимо и для оценки динамики состояния ОДА в процессе лечения.
В качестве входных параметров был использован тот же набор признаков, что и для определения типа патологии КВО (таблицы 27, 28, 29).
Для построения РП по определению степени выраженности травматического и диспластического компонентов обучающая выборка разбита на 2 части (А и Б) (рисунок 17). В часть А вошли группы I и II (73 человека), в часть Б - группы III, IV, V (65 человек).
Часть Б: III группа - дети с посттравматическими изменениями на фоне аномалий КВО и синдрома соединительнотканной дисплазии; IV группа - дети с посттравматическими изменениями шейного отдела позвоночника на фоне синдрома соединительнотканной дисплазии; V группа - дети без патологии КВО
Для каждой части был построен свой набор РП, включающих математические зависимости для выявления степени выраженности травматического и диспластического компонентов. При этом для части А применялось решающее правило только по одному признаку (степень выраженности посттравматических или диспластических изменений), а для части Б применялись решающие правила одновременно для диспластического и травматического компонентов (приложение 8).
Таким образом, проведённый дискриминантный анализ позволил с большой степенью точности определить в «смешанных» группах (III, IV), какой компонент (травматический или диспластический) преобладал у каждого исследованного пациента. 4.2 Разработка алгоритмических моделей диагностики и реабилитации функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с патологией краниовертебральной области
В практике детского врача ортопеда-травматолога или хирурга нередко возникают сложные ситуации, требующие применения системного подхода. Например, значительной сложностью обладают определение этиопатогенетических факторов заболевания, выстраивание плана диагностических и лечебных воздействий, от правильного выбора которых зависит прогноз и исход заболевания. При этом нужно обеспечить высокое качество диагностики и лечения, основным критерием которого в современных экономических условиях является получение хороших исходов за максимально короткие сроки и с минимальными затратами всех видов ресурсов, в том числе материальных и человеческих. В лечении ортопедических пациентов практически всегда участвует несколько смежных специалистов (неврологов, физиотерапевтов, врачей функциональной диагностики и т.д.), что требует дополнительного согласования действий и, тем самым, безусловно, усложняет ситуацию принятия решений.
Ещё одной усложняющей особенностью дифференциальной диагностики патологии ОДА при сложных и сочетанных её вариантах, является неоднозначность интерпретации данных и отсутствие формализованных правил этой интерпретации. Поэтому возникает задача построения строгих моделей диагностики и реабилитации этой категории пациентов.
Таким образом, для работы со сложными объектами, такими как выбор метода диагностики и тактики лечения нарушений ОДА, необходимо применять системную методологию. Она позволяет создавать и использовать модели для выбора способов разрешения проблемных ситуаций со сложными объектами. В медицине точное математическое моделирование можно использовать только при решении узких задач, связанных с обработкой конкретных числовых данных, например, в области лабораторной диагностики и в ряде инструментальных методов исследования. Чаще используют вербальные описательные модели, которые не позволяют однозначно описать ситуацию и обосновать врачебное решение. Системный же подход предлагает использовать полуформализованные, в том числе алгоритмические модели, обладающие достаточной степенью строгости описания и, одновременно, не требующие применения аппарата математического анализа. В связи с этим одной из задач нашего исследования было создание пакета полуформализованных алгоритмических моделей диагностики и реабилитации нарушений ОДА у детей с патологией КВО.
Цель создания пакета алгоритмических моделей - методическое обеспечение врача, позволяющее сделать наиболее эффективный выбор тактики диагностики и лечения за счет: - устранения неоднозначности понятий, отражающих состояние пациента в процессе диагностики функциональных нарушений ОДА у детей с патологией КВО; - более строгой формализации процессов с уточнением всех факторов риска развития патологии КВО при диагностике, указанием всех составляющих и порядка проведения комплексного лечения; - создания базы методических материалов, которая может быть использована в процессе обучения студентов медицинских ВУЗов и при повышении квалификации травматологов-ортопедов.
Пакет алгоритмических моделей процесса диагностики и реабилитации функциональных нарушений ОДА у детей с патологией КВО включает набор алгоритмов, представляющих собой иерархическую структуру. Старший алгоритм в иерархии называется вызывающим. Он представляет описываемый процесс обобщенно и содержит сложные блоки, содержимое каждого из которых описывается отдельными алгоритмами на младших уровнях иерархии.
Таким образом, пакет алгоритмических моделей - это иерархическая структура, состоящая из уточняющих алгоритмов с несколькими уровнями детализации. Для описания алгоритмов выбран формализм блок – схем. Блок-схемы являются универсальным общепринятым языком описания алгоритмов, который утверждён государственным стандартом (ГОСТ 19.701).
