Введение к работе
03 f
Актуальность проблемы
Лечение врожденного вывиха бедра у детей является одним из актуальных и сложных вопросов современной ортопедии. Последствия его в виде деформирующего артроза, который наблюдается в 37-80 % случаев, приводят к инвалидности больных, что придает проблеме социальное значение [Trevor D., 1972; Murphy S.P., 1995; Catterall А., 1996; Агаджанян В.В., 1998]. Успех лечения зависит от срока выявления заболевания и правильности тактики ведения больного [Малахов О.А., 2000]. По данным литературы, от 2 до 15 % вывихов остаются невправленными до 2 лет в связи с запоздалой диагностикой или неадекватными реабилитационными мероприятиями и нуждаются, по мнению большинства ортопедов, в оперативной репозиции [Камоско М.М., 1995; Поздникин И.Ю., 2003]. Однако результаты активной хирургической тактики, предусматривающей открытое вправление головки бедра, в ряде случаев остаются не вполне удовлетворительными [Рулла Э.А., 1978; Ахтямов И.Ф., 1994; Koizumi W., 1996]. Причиной неудачных исходов является травматизация хрящевого покрова суставных поверхностей, окружающих сустав мягких тканей и неадекватная разгрузка тазобедренного сустава в послеоперационном периоде [Тер-Бгиазаров Г.М., 1986; Mechelany Е., 2002]. По данным ряда авторов, коксартроз после открытой репозиции вывиха чаще развивается у пациентов трудоспособного возраста и характеризуется более быстрым прогрессированием [Carlioz Н., 1982; Sherlock D.A., 1985; Крисюк АЛ, 1986; Шевченко С.Д, 1990; Kerry R.M, 1998; Малахов О.А, 1999]. С другой стороны, возможности известных методик закрытого вправления при помощи скелетного вытяжения ограничены. Ригидность мягких тканей затрудняет перемещение головки до необходимого уровня, что увеличивает риск развития асептического некроза головки при погружении ее во впадину [Абакаров А.А., 1986; Zionts L.E, 1986; Brougham D.I, 1990; Куркин С.А, 1993]. Отмечено, что даже при раннем восстановлении взаимоотношений в тазобедренном суставе не всегда наблюдается пострепозиционное доразвитие его компонентов [ScarinelliR, 1980; Тихоненков ЕС, 1982; Mardam-Bey Т.Н., J982; КосталесП.Р, 1988]. Остаточная тсЬфЖЪЖЩШКККШ*1* впадины и
проксимального отдела бедреннс й ЛР№й*т%6гота которой
от—"-— ' '
составляет 60-70 % [Камоско М.М., 2003; Поздникин И.Ю., 2003], является основной причиной прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений у подростков и лиц молодого возраста. [Murphy S.V., 1995; Catterall А., 1996]. Вопросы о сроках, эташюсти и способах коррекции недоразвитых компонентов тазобедренного сочленения не могут считаться решенными. Выжидательная тактика не исключает децентрацию головки бедра после вправления вывиха и может сопровождаться развитием необратимых структурных нарушений мягкотканных и костных элементов сустава. Это ухудшает прогноз последующих внесуставных реконструктивных операций [Соколовский A.M., 1984]. Отказ от коррекции одного из суставных компонентов, в надежде на его последующее самостоятельное развитие, позволяет уменьшить травматичность оперативного лечения [Schoenecker P.L., 1995; Dutoit М., 1996; Ohsako Н., 1998]. Однако, как свидетельствуют литературные данные, это увеличивает удельный вес неблагоприятных исходов до 45-60 % [Gulman В., 1994; Morin С, 1998].
Более рациональной представляется точка зрения о необходимости оперативного устранения дефектов развития впадины и проксимального отдела бедра одновременно с вправлением вывиха. Однако многие авторы указывают на техническую сложность и высокую травматичность указанного вмешательства для ребенка [Hansson В.А., 1990; Tonnis D., 1990; Haidar R.K., 1996; Mellerowic H.H., 1998; Tomak Y., 2000]. Согласно данным литературы, у детей старше пяти лет, даже при радикальной комбинированной оперативной коррекции всех элементов патологии, удельный вес неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения составляет от 20 до 35 % [Соколовский A.M., 1990; Andaloussi М., 1990; Morel G., 1990].
По мнению И. Ф. Ахтямова, Х.З. Гафарова, важное значение в реабилитации больных с наиболее сложными формами вывиха бедра имеет применение аппарата Илизарова. Они отмечают, что при чрескостном остеосинтезе появляется возможность управления положением костных фрагментов в процессе лечения и создаются условия для постепенного формирования биомеханически правильных параметров костей сустава [Ахтямов И.Ф., 1993; ГафаровХ.З., 1995].
В литературе имеются сообщения об эффективном
применении- аппаратов внешней фиксации у детей с вывихом бедра
[Плаксейч^к Ю'.АЇ, '1994 Г Полозов Ю.Г., 1994; Гитинов Г.М., 1998;
Богосян А.Б., 20РЗ;-Пулатов А.Р., 2003]. Однако авторы работ в і ... „
основном описывают хирургические приемы, предусматривающие использование методик чрескостного остеосинтеза на отдельных этапах реабилитации пациентов старшего возраста. Следует признать, что отношение к возможностям аппарата Илизарова в проблеме лечения вывиха бедра сдержанное и неоднозначное. Это связано с гнойно-воспалительными осложнениями вследствие вырезывания спиц из тазовой кости, а также значительными дистрофическими изменениями в мягкотканиых и костных элементах сустава, которые, по мнению ряда ортопедов, развиваются при закрытом аппаратном низведении и вправлении вывиха бедра [Тихоненков Е.С., 1987; Филюшкин Н.Ю., 1996; Камоско М.М., 1998; Поздникин Ю.И., 1998]. По-видимому, указанные осложнения являются следствием биомеханически необоснованного применения аппаратов внешней фиксации, тактических и технических ошибок. Это свидетельствует о необходимости разработки аргументированных рекомендаций по технологии применения чрескостного остеосинтеза в лечебно-реабилитационном процессе детей с врожденным вывихом бедра. Целесообразно уточнить возрастные границы для безопасного использования аппарата Илизарова. Следует определить наиболее оптимальные реконструктивные операции, установить срок их выполнения в зависимости от возраста пациента и степени анатомо-функциональных нарушений. Совершенствование известных приемов оперативной коррекции компонентов тазобедренного сустава в условиях применения чрескостного остеосинтеза, по нашему мнению, уменьшит травматичность и облегчит техническое исполнение реконструктивных вмешательств. Требуют дальнейшей разработки вопросы стабильной фиксации подвздошной кости аппаратом Илизарова. Необходимо изучить тактику ведения послеоперационного периода с учетом новых и модифицированных методик остеосинтеза, уточнить меры профилактики и способы лечения возможных осложнений при использовании аппарата Илизарова. Рассмотрение обозначенных аспектов проблемы, на наш взгляд, позволит разработать основополагающие принципы лечения врожденного вывиха бедра методом чрескостного остеосинтеза и улучшить исходы лечения детей с данной патологией. Вышеизложенные положения определили цель настоящего исследования.
Цель исследования
Обосновать систему реконструктивно-восстановительного лечения детей с врожденным вывихом бедра на основе дифференцированного применения методик чрескостного остеосинтеза аппаратом Илюарова.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности структурных и функциональных нарушений элементов тазобедренного сустава и разработать алгоритм предоперационного проектирования реконструктивно-восстановительных вмешательств.
-
Разработать способы повышения стабильности тазовой опоры у детей младшего возраста и определить рациональные компоновки аппарата Илизарова.
-
Разработать и усовершенствовать приемы оперативной коррекции компонентов тазобедренного сустава раздельно или в комбинации, установить последовательность их выполнения в зависимости от анатомо-функциональных особенностей патологии.
-
Изучить влияние спицевой периацетабулярной стимуляции на формирование вертлужной впадины и определить рациональные способы радикальной коррекции тазового компонента в зависимости от тяжести дисплазии.
-
Определить сроки сращения костей таза после реконструктивных оперативных вмешательств на основании изучения рентгенологической динамики репаративного остеогенеза.
-
На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения обосновать эффективность системы лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с врожденным вывихом бедра, проанализировать причины осложнений, выработать мероприятия по их профилактике и лечению.
Положение, выносимое на защиту
Система реконструктивно-восстановительного лечения детей с врожденным вывихом бедра при дифференцированном применении новых технологий чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова является высокоэффективной и базируется на следующих биотехнологических принципах: создании режима регулируемой декомпрессии реконструированных элементов
тазобедренного сочленения, обеспечении их стабильной фиксации, максимальном сохранении хрящевых структур и адекватности кровоснабжения, формировании оптимальных биомеханических условий функционирования сустава и конечности в целом.
![Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4267/201912.png "Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста [Электронный ресурс] Волошин Сергей Юрьевич")
![Профилактика и раннее комплексное лечение детей с патологическим вывихом бедра [Электронный ресурс]](/i/i/4602/184965.png "Профилактика и раннее комплексное лечение детей с патологическим вывихом бедра [Электронный ресурс] Николаев Александр Ильич")
