Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Врожденный вывих бедра и врожденная косолапость у детей: 10 современные аспекты этиологии, распространенность сопутствующей соматической патологии, диагностика, клинические проявления (обзор литературы).
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1 Общая характеристика больных 31
2.2 Методы клинического исследования 38
2.3 Методы статистического анализа данных
Глава 3. Сравнительный анализ распространенности и структуры сопутствующей патологии у детей с врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата 40
3.1. Сравнительная характеристика распространенности и структуры сопутствующей патологии у детей г. Н. Новгорода и у больных с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью, получивших оперативное лечение
3.2. Частота и структура сопутствующей патологии у детей раннего возраста с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью
Глава 4. Результаты исследования факторов риска и состояния здоровья детей с врожденной ортопедической патологией
4.1 Характеристика факторов риска формирования врожденного 52 вывиха бедра и врожденной косолапости
4.2. Показатели физического развития 61
4.3 Результаты исследования функционального состояния сердеч но-сосудистой системы 65
Глава 5. Исследование иммунного и гормонального гомеостаза и коррекция коморбидной патологии при оперативном лечении детей с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью 71
5.1. Характеристика показателей иммунного статуса в зависимости от инфицированности цитомегаловирусной инфекцией 77
5.2. Характеристика показателей гормонального гомеостаза у детей с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью
5.3. Эффективность применения иммуномодулирующей терапии у детей раннего возраста в пред- и послеоперационном периодах
5.4. Нарушения фосфорно-кальциевого метаболизма у детей с врожденной ортопедической патологией
5.5. Соматическая патология у детей после ортопедических операций
5.6. Алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационно-го ведения детей раннего возраста с врожденной ортопедической патологией
Заключение 124
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Список литературы
- Методы клинического исследования
- Частота и структура сопутствующей патологии у детей раннего возраста с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью
- Показатели физического развития
- Характеристика показателей гормонального гомеостаза у детей с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью
Введение к работе
Актуальность темы
Ортопедическая патология занимает третье место в структуре врожденных пороков развития у детей (Баранов А.А. с соавт., 2008), причем к концу первого года жизни число врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата возрастает за счет манифестации скрытых форм (Абрамова, О.А. с соавт., 2007; Чухраева И.Ю. с соавт., 2011). Важное значение приобретают проблемы диагностики и раннего начала лечения врождённой патологии. В структуре причин детской инвалидности на ортопедические заболевания приходится 18-19%. К четырехлетнему возрасту детей уровень инвалидности увеличивается в 2,5 раза (Поздникин Ю.И.,1998; Майоров А.Н., 2009). Одними из наиболее часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата являются врожденный вывих бедра и врожденная косолапость, которые диагностируются в 5-10 случаях на 1000 новорожденных (Лоан А., 2012; Maurisio P., 2010).
В современной медицинской литературе приводятся данные о росте количества сопутствующих заболеваний (нозологических единиц) на одного ребёнка, что описывается как полиморбидность или коморбидность (Akker М. et al., 1996). Отсутствуют сведения о том, как влияет коморбидная отягощенность пациентов с заболеваниями опорно-двигательного на длительность госпитализации, число осложнений после оперативных вмешательств, эффективность хирургического лечения и т.д.
У детей с патологией опорно-двигательного аппарата наблюдается снижение резистентности и иммунитета, обусловленное влиянием эндогенных и экзогенных факторов внешней среды (Малышев Е.С. с соавт., 2004; Бердюгина О.В., 2006, 2010; Меркулов В.Н., с соавт., 2009).
Исследованиями И.В.Ярема, В.И.Сипратова, Н.Н.Сильманович (2008), О.В. Бердюгиной (2010) показано, что оперативные вмешательства и анестезия у детей раннего возраста в 76% случаев приводят к угнетению клеточного звена иммунитета. Снижение возрастных границ для оперативных вмешательств, при наличии сопутствующих соматических заболеваний резко увеличивает операционный риск у этой группы больных (Богосьян А.Б. с соавт., 2008). В связи с этим значительный интерес представляют изучение гипофизарно-тиреоидной системы, кальций-фосфорного обмена, иммунного статуса, уровня инфицированности оппортунистическими инфекциями, а также оценка эффективности иммуномодулирующей терапии в профилактике осложнений в пред- и послеоперационном периоде (Лаврова А.Е. с соавт., 2012; Kaabachi O. et al., 2005; Ishikawa N., 2008; Parry J., 2011).
Влияние вышеуказанных негативных факторов приводит к затруднениям при оперативном лечении врожденной патологии опорно-двигательного аппарата у детей раннего возраста. Основные проблемы, с которыми сталкиваются хирурги, – это обострение фоновой патологии и интеркуррентные заболевания при развитии или активизации оппортунистической инфекции в раннем послеоперационном периоде (Шарпарь В.Д. с соавт., 2007; Миножнов А.М., 2010; Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., 2013).
Без своевременной коррекции деформации опорно-двигательного аппарата становятся предрасполагающим фактором развития заболеваний внутренних органов, напряжения адаптации и приводят к существенному снижению качества жизни (Беленький А.Г., Насонов Е.А., 2003; Кузмичёв Ю.Г. с соавт., 2006; Каземирский В.Е. с соавт., 2009; Amardulym N., 2008; Чекалова С.А., 2011; Бландинский В.Ф., 2013).
Таким образом, несмотря на большое количество работ по вопросам коморбидной патологии у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в полном объеме исследований детей раннего возраста с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью не проводилось, а проблемы предоперационного обследования больных и адекватного восстановления в послеоперационном периоде освещены недостаточно, что и определило выбор темы данного исследования.
Цель исследования
Разработка методов коррекции коморбидной патологии у детей раннего возраста с врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата на этапе ортопедо-хирургической реабилитации.
Задачи исследования:
-
Проанализировать частоту и характер сопутствующей соматической патологии у детей раннего возраста с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью.
-
Изучить состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у детей раннего возраста с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью.
-
Исследовать уровень витамина D и состояние кальций-фосфорного обмена у детей с врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
-
Провести анализ инфицированности оппортунистическими инфекциями и их влияние на состояние иммунного статуса детей с врожденной ортопедической патологией.
-
Обосновать систему профилактики периоперационных осложнений при оперативном лечении больных с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью в зависимости от наиболее значимых критериев нарушения соматического статуса пациентов и оценить ее эффективность.
Научная новизна исследования
На основании результатов, полученных в процессе скринингового исследования, установлены распространенность и структура заболеваний опорно-двигательного аппарата и сопутствующей патологии у детей в возрасте до 6 лет г. Нижнего Новгорода.
Впервые изучена распространенность и структура соматической патологии у детей в возрасте до 6 лет с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью.
Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста с врожденной ортопедической патологией, их физического развития, заболеваемость оппортунистическими инфекциями, кальций-фосфорного обмена, концентрации витамина D и функционального состояния сердечно-сосудистой, эндокринной систем. Доказана корреляционная взаимосвязь тяжести и характера интра- и послеоперационных осложнений и выраженности фоновых соматических заболеваний, что явилось основанием для последующей разработки алгоритма предоперационной подготовки и послеоперационной терапии.
Предложены новые способы предоперационной подготовки и периоперационного лечения детей раннего возраста с врожденной ортопедической патологией:
- «Способ профилактики осложнений при операциях высокого риска у детей раннего и младшего возраста с патологией опорно-двигательного аппарата и синдромом увеличенной вилочковой железы» (патент РФ № 2270014), заключающийся в корригирующей терапии с использованием малых доз преднизолона перед оперативным вмешательством и после него коротким курсом, что позволяет избежать тяжелых периоперационных осложнений у пациентов в возрасте до трех лет с синдромом увеличенной вилочковой железы и патологией опорно-двигательного аппарата.
- «Способ комплексной терапии у детей раннего возраста с ЦМВИ и патологией опорно-двигательного аппарата при плановых оперативных вмешательствах» (патент РФ № 2400234), воздействующий на иммунную систему пациентов в предоперационном и раннем послеоперационном периоде, с целью коррекции иммунного ответа на операционный стресс и предотвращения интеркурентных заболеваний.
- «Способ предоперационной подготовки» (рационализаторское предложение № 2574 от 2012 г.), предупреждающий развитие постгеморрагической анемии у детей раннего возраста.
Практическая значимость работы
Выявленный при биохимическом исследовании крови низкий уровень кортизола у детей с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью свидетельствует о снижении резервных возможностей коры надпочечников и является основанием для проведения корригирующей терапии с использованием малых доз преднизолона перед оперативным вмешательством и после него коротким курсом.
Разработанная схема иммуномодулирующей терапии в периоперационном периоде позволяет избежать выраженных иммуносупрессивных проявлений и полноценно выполнить программу реабилитации.
Предложенный алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов, учитывающий сопутствующую коморбидную патологию, состояние гипофизарно-тиреоидной системы, кальций-фосфорного обмена и иммунного статуса оптимизирует процесс предоперационного планирования, сокращает частоту общесоматических и общехирургических осложнений в детской реконструктивной ортопедии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Пациенты с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью характеризуются значимо худшими показателями здоровья по сравнению с детьми без ортопедической патологии, в связи с дисфункцией иммунного и гормонального статуса, а также нарушениями кальций-фосфорного обмена, что требует точной диагностики и коррекции изменений на догоспитальном этапе и специфического лечения в послеоперационном периоде.
2. При обследовании детей с патологией ОДА необходимо учитывать коморбидность – фактор риска осложненного течения основного заболевания и послеоперационных соматических осложнений.
3. Включение иммуномодулирующей терапии в алгоритм предоперационной подготовки детей с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью является необходимым условием для своевременного выполнения оперативного пособия и снижения количества общесоматических и общехирургических осложнений в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования, предложенные методы предоперационной подготовки и послеоперационного лечения внедрены в практическую работу отделения ортопедии детей ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России и Нижегородской областной детской клинической больницы.
Личный вклад соискателя
Автор приняла непосредственное участие в выполнении муниципальной целевой программы «Ранняя диагностика, профилактика и восстановительное лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей и подростков».
Автором определены цель и задачи исследования, проведен сбор данных о пациентах, обработка историй болезни, статистический анализ, дана оценка результатов лечения, осуществлялось динамическое наблюдение за всеми пациентами.
Анализ, изложение полученных данных, статистическая обработка и обобщение материалов исследования выполнены автором лично.
Апробация результатов диссертации
Основные положения диссертации доложены на VIII и IX Нижегородской сессии молодых ученых (2003, 2004); на заседаниях Нижегородской ассоциации травматологов-ортопедов (2009, 2010, 2011); на IV конференции с международным участием "Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2009); на научно-практической конференции "Актуальные вопросы комбустиологии, травматологии, ортопедии и нейрохирургии" (г. Н. Новгород, 2011); V конференции с международным участием "Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2012); XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», (г. Москва, 2012); на научно-практической конференции "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста" (г. Чебоксары, 2012); на всероссийской научно-практической конференции "Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава" (г. Казань, 2013).
Публикации
По материалам выполненного исследования опубликовано 23 печатных работы, в том числе пять статей в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований, получены 2 патента РФ на изобретение, зарегистрировано 1 рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Рукопись изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 35 рисунков. Библиография содержит 232 источника: отечественных – 170, зарубежных – 62.
Методы клинического исследования
Лечение врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА) у детей является одной из важных проблем ортопедии в связи со значительным ростом их распространенности в популяции и высоким уровнем инвалидности (Соловьева К.С., 2003; Баиндурашвили А.Г., Чухраева И.Ю., 2009; 2011).
Ухудшение состояния здоровья детей и подростков подтверждается снижением числа здоровых детей и увеличением заболеваемости по всем классам болезней и, прежде всего, костно-мышечной системы (Кучма В.Р., 2002, 2004; Онищенко Г.Г., 2004; Баранов А.А. с соавт., 2008; Кузмичёв Ю.Г., Леонов А.В., Богомолова Е.С., 2009; Чекалова Н.Г. с соавт., 2006-2011). Предпринимаемые лечебные и реабилитационные меры оказываются недостаточно эффективными (Фокина В.В. с соавт., 2003; Камаев И.А, Позднякова М.А., 2004; Абрамова О.А., 2007; Баиндурашвили А.Г., Чухраева И.Ю., 2010; Бландинский В.Ф. с соавт., 2013).
По данным ВОЗ, частота врожденных аномалий составляет 2,5-3%, в Российской Федерации 4-5% (Баранов А.А. с соавт., 2008); в среднем, на 10 миллионов населения ежегодно рождается 3-3,5 тыс. детей с тяжелыми инва-лидизирующими болезнями разной этиологии. Среди врожденных пороков развития аномалии костно-мышечной системы составляют 0,5-1% среди новорожденных и занимают 3-е место после пороков сердца, системы кровообращения (0,8-2,5%) и патологии центральной нервной системы (Абрамова О.А., 2006; 2010; Чухраева И.Ю., 2011; Сhekalova N. et al., 2009).
По мнению И.А. Камаева, М.А. Поздняковой (2004), задачей всех служб охраны материнства и детства по снижению детской инвалидности должно являться своевременное прогнозирование развития инвалидизирующей патологии в зависимости от сочетанного влияния тех или иных факторов в антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном периодах.
Одним из принципов современной детской ортопедии является максимально раннее устранение имеющихся дефектов ОДА оперативным путем (Богосьян А.Б, Мусихина И.В. и др., 2010), что обусловлено рядом специфических особенностей организма ребенка (возможным первично-обратимым характером патологии ОДА, наличием высокой потенции тканей к росту, отсутствием двигательных стереотипов), которые создают благоприятную основу для рационального управления процессом созревания пораженных сегментов костно-мышечной системы (Богосьян А.Б., 2008; Баиндурашвили А.Г., Кенис И.Ю., Чухраева И.Ю., 2009; Katz D.A., 2005). При этом возрастные границы оперативных вмешательств снизились, в ряде случаев до 3-6 месяцев, что резко увеличивает операционный риск у этой группы детей, особенно при наличии сопутствующих соматических заболеваний (Kaabachi O. et al., 2005). Сочетание двух или более патологических синдромов или заболеваний у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени называют коморбидностью (Akker М., 1996). Коморбидная отягощенность пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата снижает эффективность работы хирургического стационара, так как увеличивает длительность госпитализации и число осложнений после вмешательств, уменьшает оперативную активность. Частота патологии внутренних органов при ортопедических заболеваниях достигает 40-50% (Дрожжина Л.А., 2003; Алдашева Н.М. с соавт., 2010).
В последнее время отмечается тенденция к изучению проблемы соче-танных нарушений опорно-двигательного аппарата и нервной, сердечнососудистой, эндокринной систем у детей и подростков (Абдурахманов И. Т., 1998; Чернова Т.Н., 2001; Чекалова Н.Г. с соавт ., 2006-2009; Николаев К.Ю. с соавт., 2006; Погосян И.А., 2009; Койносов П.Г. 2005; Мальдова М.А. 2011; Perry D.C. et al., 2010; Ishikawa N., 2008; Rasmussen K., 2011).
Рядом исследователей (Каземирский В.Е., Дудин М.Г., 2009; Илатовская Д.В., 2009; Gazit Y., 2003; Oakley G.A., 2008) были установлены отклонения в функционировании гипофизарно-надпочечниковой системы и функциональ ном дисбалансе между двумя директивными системами организма – эндокринной и нервной у пациентов с заболеваниями ОДА. По материалам Нижегородского НИИТО, различная сопутствующая патология выявлена у 64,4% детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (Богосьян А. Б., Мусихина И.В., 2003; Богосьян А.Б., 2005).
В основе патогенеза некоторых ортопедических заболеваний (врожденный вывих бедра, дисплазия тазобедренного сустава, врожденная косолапость) наряду с пороком первичной закладки костных структур лежит нарушение строения и деятельности нервной системы (Земцовский Э.В., 2008; Кадурина Т.И., 2009; Жерноклеева В.В. с соавт., 2010). У 60% детей с аномалиями развития костей таза и поражением головок бедра имеется сколиоз позвоночника, а в результате асимметрии костно-мышечного компонента таза возникает источник патологической эфферентной импульсации, образуя порочный круг и очаги возбуждения в центральной нервной системе (Абду-рахманов И.Т., 1998; Беленький А.Г., 2003; Дергоусова Е.Н., 2006).
По данным Чекаловой Н.Г. (2003), сочетание хронической патологии ОДА и нервной системы выявлено в 72% случаев у обследованных детей, определена выраженная тенденция к ухудшению и утяжелению выявленных нарушений с возрастом. Хроническая боль, обоснованный страх деформации, выраженная артропатия ассоциируются с тревожным и депрессивным состоянием, могут также вызывать семейную и социальную дезадаптацию личности (Доэрти М., Доэрти Д., 1993). Неуклонный рост числа заболеваний ОДА и нервной системы продолжается за счет последствий натальных и постна-тальных повреждений, обусловливает поиск и внедрение эффективных технологий диагностики, профилактики и коррекции нарушений (Кучма В.Р., 2002; Храмцов П.И., 2002; Широкова О.С., 2004; Попов И.В., 2009). Один из наиболее частых синдромальных диагнозов у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС и патологией ОДА является гипертензионно-гидроцефальный синдром, который заслуживает внимания детских ортопедов и педиатров, анестезиологов при подготовке ребенка к операции и в по слеоперационном периоде (Миножов А.М., 2010; Мятчин П.С., 2012). По наблюдению анестезиологов М.С.Акулова, К.А. Водопьянова (2010), в связи с сопутствующей неврологической патологией у 21-30% детей с врожденным вывихом бедра отмечался синдром гипервозбудимости и рвота в первые послеоперационные сутки, что потребовало дополнительного назначения седа-тивной терапии. Фармакотерапии и профилактике приступов повышения давления ликвора, сопровождающихся головной болью, нарушением сна в послеоперационном периоде у пациентов с гидроцефальным синдром, посвящена работа Л.В. Сахно (2005).
Частота и структура сопутствующей патологии у детей раннего возраста с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью
При анализе результатов исследования выяснено, что в изучаемой группе число курящих матерей в 2,8 раза больше, чем в группе сравнения. Число матерей, возраст которых к моменту рождения ребенка моложе 18 лет, составляет около 2-4% в группе с ВВБ и ВК, что почти в 8 раз меньше, чем матерей старше 30 лет (r 0,05).
Антенатальный период развития ребенка (период беременности) Во всех группах детей из отрицательных факторов, действующих в антенатальный период, первое место занимает наличие беременности. В группе детей с ВВБ этот фактор отмечен в 67,2% случаев. В группе детей с ВК 54,9% матерей отмечали наличие токсикоза. В группе сравнения лишь у 35% женщин имелись проявления токсикоза (r 0,05).
Характеризуя антенатальный период развития ребенка, важно подчеркнуть, что наибольшую опасность в прогностическом плане представляет собой угроза прерывания беременности, которая наблюдалась у 35,6% и 28,1% матерей исследуемого контингента, что в 3 раза чаще, чем в группе сравнения.
Не менее опасным фактором для плода является наличие вирусных инфекций у матери во время беременности, которые были выявлены у 23% матерей.
Анализируя течение периода беременности матерей, родивших больных детей, мы установили, что анемия и длительная протеинурия, являющиеся сигнальными симптомами экстрагенитальной патологии у беременных женщин, имели место в 33,8 и 23,4% случаев соответственно (против 13,4 и 3,2% в контроле) (р 0,05). По нашим данным признаками внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода при ультразвуковом исследовании были обнаружены более чем у половины женщин основной группы. Фетоплацентарная недостаточность имелась, по данным УЗИ, у 26 детей. Интранатальный, ранний неонатальный периоды
Врожденный вывих бедер чаще выявлялся у детей с ягодичным пред-лежанием, патологией плаценты и пуповины. Неправильное предлежание плода выявлено в группе с ВВБ в 7,1 раза чаще, чем в контроле (р 0,05).
Необходимо отметить, что уменьшение сроков внутриутробного развития также отрицательно влияет на состояние здоровье ребенка.
Преждевременные роды могут повлечь за собой множество осложнений, среди которых наиболее опасными считаются тяжелые формы пневмо-патии, признаки глубокой недоношенности и гипотрофии новорожденного. По нашим наблюдениям, преждевременные роды происходили в 3,6 раза чаще у матерей, родивших детей с ВВБ, и в 3 раза – с ВК, по сравнению с здоровыми детьми (р 0,05).
Оперативные вмешательства, акушерские пособия и применение анестезии в родах часто не проходят без отрицательных последствий для ребенка. Так, было выявлено, что среди матерей пациентов с ВВБ оперативные вмешательства (кесарево сечение) применялись в 32,2%, а с ВК – в 19,1% случаев, что в 4,7-2,8 раза чаще, чем в группе сравнения (р 0,05).
Ретроспективное изучение периода новорожденности позволило выявить симптоматику основных нарушений, при которых с наибольшей вероятностью можно ожидать врожденную ортопедическую патологию. Первыми тревожными симптомами в отношении здоровья при оценке статуса новорожденного являются неврологические нарушения, которые имелись у 100% детей с ВВБ и у 87,7% – с ВК (в группе сравнения – около 28%).
В последнее время в педиатрии, неонатологии, ортопедии все большее значение придается внутриутробному инфицированию плода оппортунистическими инфекциями, возбудители которых способны повреждать различные органы и системы, формировать тяжелую патологию у плода. Наличие внутриутробной инфекции и группы риска по внутриутробной инфекции выявили в анамнезе у 25,9% детей с ВВБ и 26,0% – с ВК, в группе сравнения – всего у 3,4% (р 0,05).
Как известно, состояние здоровья ребенка предопределено его внутриутробным развитием. Если по каким-либо причинам на данном этапе происходит задержка развития, то ребенок рождается с признаками незрелости и гипотрофии. Незрелость и недоношенность при комплексном воздействии с другими отрицательными факторами могут привести к развитию дисплазии тазобедренного сустава и всех элементов стопы. Так, по нашим данным, у 28,5% обследованных детей с ВВБ роды произошли ранее 37 недель геста-ции, и у них диагностирована задержка внутриутробного развития. В группе детей с ВК таких пациентов было 23,1%. В группе сравнения эту патологию имели 13,4% обследованных детей, что ниже показателя первой и второй групп пациентов примерно в два раза.
Показатели физического развития
Выраженные отличия гемограмм детей обеих групп в послеоперационном периоде касаются и уровня лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) – важного показателя, характеризующего степень эндогенной интоксикации и остроту воспаления после оперативного вмешательства. Статистически достоверное (р=0,00023) повышение данного показателя – с 0,7 до 2,1 (0,3; 10) – наблюдалось в группе детей без иммуномодуляции по сравнению с основной группой, дети которой получали стандартную терапию с иммунопрофилактикой, где ЛИИ вырос с 0,7 до 1,3 (0,1; 6,3) (рис. 20).
Индекс лейкоцитарной интоксикации в послеоперационном периоде (р=0,00027) В позднем послеоперационном периоде дети, получавшие иммуномо-дулирующую терапию, в два раза реже болели ОРЗ (р=0,03), что позволило проводить им своевременную реабилитацию основного заболевания, направ ленную на разработку и физиотерапию оперированной конечности. Как видно из рис. 21, статистически значимых различий между пациентами обеих исследуемых групп по уровню основных показателей гуморального иммунитета при поступлении в стационар на оперативное лечение не было.
Через 1 месяц после хирургического лечения наблюдали значительное статистически достоверное (р=0,02) снижение Ig класса A в группе сравнения (с 2,0 до 0,8 г/л) и только тенденцию к снижению (с 2,01 до 1,5 г/л) – в группе детей, получавших иммуномодулирующую терапию.
Уровень IgМ оставался без изменений в обеих группах наблюдения, как в пред- так и послеоперационном периодах, что указывает на отсутствие присоединения и активации оппортунистических инфекций. На фоне имму-номодулирующей терапии отмечены статистически значимые различия уровня IgG в основной и группе сравнения. Через месяц после операции в группе детей, не получавших иммуномодулирующую терапию, наблюдали статистически значимое снижение уровня IgG с 10,7 (7,8; 12,7) до 9,2 (7,0; 12,0) г/л (р=0,01), при этом данный показатель в основной группе детей оставался без изменений (см. табл. 14).
Через три месяца после операции у больных в группе сравнения уровень IgG достигал исходных значений. Наблюдаемые нами колебания IgG как показателя гуморального иммунитета, отвечающего за реакцию иммунной системы в случае персистирования или реактивации хронической инфекции, объясняются тем, что в послеоперационном периоде иммунокомпроме-тированный организм ребенка испытывает еще большую иммуносупрессию. Это сопровождается снижением иммунологической реактивности организма с последующей постепенной адаптацией и восстановлением показателей до исходного уровня. Длительная (не менее месяца) иммуномодулирующая терапия в раннем и позднем послеоперационном периодах позволяла избежать выраженных иммуносупрессивных проявлений со стороны иммунной системы и полноценно выполнить программу реабилитации. Гнойно-воспалительных осложнений у детей после оперативного лечения мы не наблюдали ни в одном случае.
Учитывая, что данные нарушения связаны не только с имеющейся соматической и ортопедической патологией, но и с повторяющимися оперативными вмешательствами, длительным активным медикаментозным лечением и неоднократным рентгенологическим облучением, которым большинство детей подвергаются в процессе устранения деформации. Поэтому детям данной группы, в зависимости от выявленного иммунного статуса, проводили фармакотерапию и расширенные иммуномодулирующие методики фототерапии в сочетании с КВЧ пунктурой по методикам традиционной рефлексотерапии под контролем электропунктурной диагностики по А. Nacatani.
В связи с напряженностью процессов постнатальной адаптации и повышенной чувствительности незрелых пациентов к физическим и медикаментозным нагрузкам, для снижения дозировки лекарственных препаратов у них использовали щадящие методики физио- и рефлексотерапии малой интенсивности, с применением электромагнитных излучений в диапазоне фото терапии от аппарата «Биоптрон» и КВЧ- пунктуры в шумовом диапазоне от аппарата «Амфит 02/01».
У детей данной группы, с целью усиления продукции необходимых секреторных иммуноглобулинов и цитокинов, а также улучшения реологических свойств крови, на фоне медикаментозной терапии, использовали фото-модифицирующий эффект поляризованного света прибора «Биоптрон Компакт-3» в полихроматическом спектре с облучением следующих кожных зон: носогубного треугольника, середины грудины, околопупочной области, проекции печени. Послеоперационную рану и область расположенного рядом регионарного сосудисто-нервного пучка облучали в перевязочной сине-зеленым спектром с индивидуальным подбором параметров.
Приводим клинический пример. Больной С. 1 год, поступил в отделение ортопедии детей ННИИТО по поводу врожденной двусторонней косолапости (на этапе лечения) (рис. 22). Первая госпитализация была в возрасте 10 месяцев, однако оперативное лечение отложено, т.к. ребенок заболел ОРВИ с обструктивным синдромом.
Ребенок от 1 беременности 1 срочных родов в головном предлежании, оценка по шкале Апгар 8 баллов, масса при рождении 2620, рост 48 см (внутриутробная гипотрофия плода). Наблюдался у невролога с перинатальным повреждением ЦНС, перенес дважды обструктивный бронхит. Вторая госпитализация в возрасте 11 мес. также закончилась выпиской ребенка по поводу ОРВИ.
Третья госпитализация в возрасте 1 год 1 мес. В общем анализе крови эритроциты 3,4 млн., гемоглобин 101 г/л, лейкоциты 4,6 млн., палочкоядер-ные нейтрофилы 1%, сегментоядерные – 38 %, лимфоциты – 37%, моноциты – 5%, эозинофилы – 19%, СОЭ – 2 мм/ч (анемия легкой степени, нейтрофи-лез, эозинофилия), по данным иммунограммы – снижение Ig A до 0,001 г/л. По данным ПЦР-диагностики выделен цитомегаловирус. По данным рентгенографии грудной клетки у ребенка синдром увеличенной вилочковой железы. За 10 дней до госпитализации, амбулаторно, больному был назначен Би фиформ по 1 капсуле 3 раза в день. С момента поступления в стационар ребенок получал Виферон 150000 МЕ 2 раза в сутки в течение 2 дней до операции, 3 дня после операции 150000 МЕ 3 раза в сутки ежедневно, затем в той же дозе через день – в течении 10 дней, Бифиформ – по 1 капсуле 2 раза в сутки. За 30 мин до операции внутривенно введено цефтриаксон 200 мг, затем в той же дозе он использовался еще 2 суток. Получал препараты железа (феррум-лек), мезим-форте по 1 таб. 2 раза в сутки, преднизолон в дозе 10 мг в/м: один день до операции, в день операции и один день после операции. Выполнена операция: тенолигаментокапсулотомия правой стопы с наложением аппарата Илизарова, через 4 месяца тенолигаментокапсулотомия левой стопы с наложением аппарата Илизарива. В послеоперационном периоде заживление ран первичным натяжением, ОРВИ ребенок не болел. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Характеристика показателей гормонального гомеостаза у детей с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью
Проводимое лечение основано на разработанных нами способе профилактики осложнений при операциях высокого риска у детей раннего и младшего возраста с патологией опорно-двигательного аппарата и синдромом увеличенной вилочковой железы (патент РФ №2270014), а также способе комплексной терапии детей с цитомегаловирусной инфекцией и патологией ОДА при плановых оперативных вмешательствах (патент РФ № 2400234).
Профилактическую эффективность применения комплексной предоперационной терапии оценивали по результатам клинического и иммунологического обследования детей, частоте ОРВИ и гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Установлено, что иммуномодулирующая терапия в периоперационном периоде позволяет избежать выраженных иммуносупрессивных проявлений со стороны иммунной системы и полноценно выполнить программу реабилитации. Гнойно-воспалительных осложнений у детей после оперативного лечения мы не наблюдали ни в одном случае. При проведении предоперационной иммуномодулирующей терапии различные соматические осложнения выявлены у 27,2 % детей, тогда как в группе сравнения (без проведения предоперационной подготовки) – у 64,3% пациентов.
В раннем послеоперационном периоде имели место соматические осложнения: гипервозбудимость, тошнота, острые респираторные заболевания, инфекция мочевыводящих путей, анемия, дисбактериоз кишечника. Чаще всего они имели транзиторный характер, но при этом существенно влияли на продолжительность лечения и регрессировали после специальной лекарственной коррекции.
Жалобы со стороны ЖКТ (запоры, снижение аппетита, тошнота, рвота) сразу после оперативного лечения наблюдали у 59% детей, практически все дети имели сопутствующие алиментарно-зависимые и неврологические заболевания. Послеоперационная тошнота и рвота чаще всего была проявлением гипертензионно-гидроцефального синдрома (98%). Явления дизбактериоза кишечника наблюдали после операции у 23% пациентов на фоне антибиоти-котерапии.
Постгеморрагическая анемия диагностирована у 28% пациентов. Её корригировали железосодержащими препаратами, витаминотерапией, диетой. В 3 % потребовалось переливание препаратов крови, в основном, после операций на тазобедренном суставе, и одному ребенку – после операции по поводу косолапости.
Корреляционный анализ позволил установить взаимосвязь уровня гемоглобина на 3 сутки послеоперационного периода и исходного уровня гемоглобина (r = +0,26), СОЭ (r = – 0,5), нейтрофилов (r = – 0,23), лимфоцитов (r = +0,33), ИЛИ (r = – 0,28), и ЦИК(r = – 0,37), дисплазии соединительной ткани сердца - МАРС, наличие открытого овального окна (r = – 0,32), кормления грудью (r = +0,36).
При анализе осложнений корреляционный анализ позволил установить взаимосвязь уровня частоты соматических осложнений в послеоперационном периоде и наличия сопутствующей патологии (r = +0,33, р=0,002), инфи-цированности ЦМВИ (r +0,31, р=0,03), исходного гемоглобина (r = +0,26), наличия тимомегалии (r = -0,29), количества нейтрофилов (r =+0,19), ИЛИ (r =+0,18) (р=0,002). Из перенесенных острых заболеваний отмечали развитие респираторных заболеваний в послеоперационном периоде у 28 % пациентов, ларингоспазм – у 3,7% .
В соответствии с различной клинической значимостью сопутствующей патологии нами предложено еще на амбулаторном этапе выделить группы риска у пациентов с патологией ОДА. Разработан трехэтапный алгоритм предоперационного обследования и фармакотерапии у детей с врожденными ортопедическими заболеваниями на фоне коморбидной патологии. В основу данного алгоритма поставлено выполнение малоинвазивных оперативных вмешательств и максимально раннее устранение имеющихся дефектов ОДА оперативным путем. Ключевым элементом алгоритма является первый догоспитальный (амбулаторный) этап. Цель данного этапа – выявление детей групп риска по послеоперационным осложнениям, а также достижение состояния компенсации имеющейся коморбидной патологии.
В предоперационном периоде больным с недостаточностью гипофи-зарно-надпочечниковой системы назначали гормональные средства (предни-золон внутримышечно); при наличии гипертензионно-гидроцефального синдрома – мочегонные средства в возрастной дозировке (диакарб) по схеме в сочетании с препаратами калия; по поводу дисбактериоза кишечника – эубиотики (бифидум-, лактобактерин); использовали десенсибилизирующие средства, препараты железа и т.д.; в день операции внутривенно вводили антибактериальные средства.
Использование в клинической практике предложенного алгоритма обследования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения способствовало снижению частоты общесоматических и общехирургических осложнений в послеоперационном периоде на 36,2%(р=0,0002) и обеспечивало выполнение малоинвазивных оперативных вмешательств, тем самым улучшая не только ближайшие, но и отдаленные результаты лечения.
![Диспансеризация детей-инвалидов Санкт-Петербурга с заболеваниями и последствиями повреждений опорно-двигательного аппарата [Электронный ресурс]](/i/i/4370/205017.png "Диспансеризация детей-инвалидов Санкт-Петербурга с заболеваниями и последствиями повреждений опорно-двигательного аппарата [Электронный ресурс] Битюков Константин Анатольевич")
