Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 9
1.1. Современные взгляды на этиологию и патогенез остеохондроза позвоночника 9
1.2 Диагностика и восстановительное лечение больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника 17
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника 31
2.2. Методы исследования 33
2.2.1. Клиническое обследование 33
2.2.2. Методы лучевой диагностики 37
2.2.3. Электромиография 39
2.2.4. Методика ультразвукового исследования 41
2.3. Методы доказательной медицины 44
2.4. Методы статистической обработки результатов 46
Глава 3. Особенности клинических проявлений и результаты обследования больных поясничным остеохондрозом позвоночника 47
Глава 4. Новый комплекс восстановительного лечения остеохондроза пояснич ного отдела позвоночника 59
Глава 5. Ближайшие и отдаленные результаты восстановительного лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника 66
Заключение 84
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Библиографический указатель 95
- Диагностика и восстановительное лечение больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника
- Клиническое обследование
- Методика ультразвукового исследования
- Методы статистической обработки результатов
Введение к работе
Остеохондроз — наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника. В основе этого процесса лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата. (Котельников Г.П. и соавт., 2006; Епифанов В.А., Епифанов А.В., 2008). Ведущими симптомами этого заболевания являются боль и двигательные нарушения, которые по данным различных авторов встречаются у 50 -80% взрослого населения (Ситель А.Б., 2000; Разумов Д.В., Подчуфарова Е.В., 2009; Lewit К., Olsanska S., 2004;). Наблюдающийся рост заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности и тенденция к проградиентному течению, ведущая нередко к инвалидности, существенные материальные затраты, связанные с диагностикой, лечением и трудоустройством больных остеохондрозом позвоночника, определяет его высокую социальную значимость (Краснов А.Ф., Котельников Г.П. и соавт., 2000; Гэлли Р.Л., 2003; Кузнецов Е.О. и соавт., 2005; Попелянский Я.Ю., 2008; Эрдес Ш.Ф. и соавт., 2009; Bouhassira D., 2004).
Анализ научных публикаций последних лет отражает позицию многих авторов о том, что в патогенезе болевого синдрома наряду с дистрофическими изменениями в межпозвоночных дисках и телах позвонков поясничного отдела позвоночника значительную роль в формировании клинических проявлений остеохондроза играют поражение мышечной системы вовлеченной в патологический процесс (Чернов А.П., 2003; Иваничев Г.А., 2004; Повелихин А.К.и соавт, 2006). Биомеханические нарушения в скелетно-мышечной системе позво-ночно-двигательного сегмента существенно отягощают течение заболевания и обуславливают наличие выраженных локомоторных дисфункций.
С учетом последних данных в настоящее время пересматриваются вопросы лечебной тактики у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника (Скоромец А.А., 2002; Шатохин В.Д. и соавт., 2006; Захаров Я.Ю., Широков В.А., 2009). Учитывая фазовость и комплексность лечения, необходимость воздействий не только на область позвоночника, но и на внепозвоночные патологические очаги, все большее признание получает комбинированное использование патогенетически обоснованных физиотерапевтических факторов в лечебном комплексе. Отличительной особенностью их являются физиологичность, отсутствие аллергических проявлений, возможность оказывать воздействие на многие звенья патогенеза заболевания и органичное сочетание с другими лечебными факторам (Давыдкин Н.Ф. и соавт., 2000; Боголюбов В.М., 2008; Пономаренко Г.Н., 2008).
Вместе с тем, несмотря на значительный арсенал воздействий, результаты лечения данной категории больных часто остаются неудовлетворительными ввиду их недостаточной эффективности и непродолжительной ремиссии после проведенного лечения.
В связи с этим, учитывая высокую медико-социальную значимость заболевания, следует признать обоснованным и перспективным разработку новых комплексов нелекарственной консервативной терапии.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника путем применения разработанного комплекса восстановительных мероприятий.
Задачи исследования
1. Исследовать особенности клинических проявлений и направленность структурно-функциональных изменений опорно-двигательной системы у боль ных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
Разработать новый способ лечения и устройства для купирования болевого синдрома и коррекции патобиомеханических нарушений в поясничном отделе позвоночного столба у больных остеохондрозом позвоночника.
Разработать и научно обосновать новый комплекс восстановительных мероприятий для больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, включающий комбинирование факторов нелекарственной терапии с учетом периода заболевания и степени структурно-функциональных изменений.
Изучить динамику клинико-рентгенологических, функциональных показателей и структурных изменений опорно-двигательной системы у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, получавших традиционную терапию и новый комплекс восстановительного лечения.
5. Дать оценку эффективности предложенного комплекса путем анализа отдаленных результатов с позиций доказательной медицины.
Научная новизна исследования
Изучены особенности клинико-функциональных и структурных изменений опорно-двигательной системы у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника по данным ультрасонографии, электромиографии и функциональной рентгенографии.
Впервые разработаны: новый способ лечения болевого синдрома у больных остеохондрозом позвоночника (Патент РФ на изобретение №2289443 от 20.12.2006 г.), новое устройство для вакуум-массажа (Патент РФ на полезную модель №41614 от 10.10.2004г.), новое устройство для подводного вертикального вытяжения позвоночника (Патент РФ на полезную модель №56812 от 27.09.2006г.).
Научно обосновано применение лечебного комплекса у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, включающего разработанные технологии восстановительной медицины, обеспечивающие его высокую эффективность. Изучено влияние нового комплекса восстановительных мероприятий на динамику клинических проявлений и структурно-функциональных показателей у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
Проведен объективный анализ отдаленных результатов нового комплексного лечения с позиций доказательной медицины.
Практическая значимость
Выявленные особенности клинических проявлений и структурно-функциональных изменений у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника позволяют рекомендовать использование в диагностике и оценке эффективности проведенных восстановительных мероприятий ультрасонографию, электромиографию, функциональную рентгенографию.
Использование предложенного способа и устройств для лечения болевого синдрома у больных остеохондрозом позвоночника позволяет осуществлять индивидуальный и дифференцированный подход в процессе восстановительного
6 лечения.
Внедрение разработанного лечебного комплекса в клиническую практику у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника позволяет ускорить процесс купирования обострения и увеличить период ремиссии. Внедрение результатов работы в практику
Разработанные методы восстановительного лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника внедрены в практику работы отделения реабилитации и отделения травматологии и ортопедии Клиник ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии; реабилитации и спортивной медицины ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава»; восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».
Апробация работы
Материалы диссертационной работы обсуждены и доложены на научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» (Самара, 2002 г.); на Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Боль и паллиативная помощь» (Новосибирск, 2002г.); на XXV межрегиональном съезде врачей Самарской области (Самара, 2004п); на VI межвузовской научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения — 2005» (Самара, 2005г.); на Поволжском форуме по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии (Самара, 2007г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 в журналах, входящих в перечень ВАК РФ. Получено 3 Патента РФ на изобретение и полезные модели.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 244 источника, из них 175 отечественных и 69 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 18 рисунками.
Положения, выносимые на защиту
Применение комплекса клинико-рентгенологических и структурно-функциональных исследований у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника повышает его диагностическую ценность при оценке эффективности проводимых восстановительных мероприятий.
Предложенные способ и устройства являются патогенетически обоснованными и обеспечивают дифференцированный подход в восстановительном лечении больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
Новый комплекс восстановительного лечения, по сравнению с традиционным, отличается более высокой эффективностью и с позиций доказательной медицины достоверно улучшает результаты лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
Выражаю признательность ректору ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава», академику РАМН, лауреату Государственной премии РФ и дважды лауреату премий Правительства РФ, заслуженному деятелю науки РФ, профессору Г.П. Котель-никову за возможность проведения совместных исследований на базе ІСлиник Самарского государственного медицинского университета.
Глубоко признательна и благодарна моим Учителям академику РАМН, лауреату Государственной премии РФ, почетному ректору, профессору А.Ф. Краснову и лауреату премии Правительства, профессору А.В. Яшкову за ценные советы и поддержку в осуществлении работы.
Диагностика и восстановительное лечение больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника
Важность комплексного лечения больных остеохондрозом позвоночника обусловлена социально-экономической значимостью этого заболевания (Хабиров Ф.А., 2002; Попелянский Я.Ю., 2003; Котельников Г.П., 2006; Епифанов В.А., Епифанов А.В. 2008). Уменьшению частоты обострений, полноте и стойкости ремиссии во многом способствуют правильно выбранные методы диагностики и восстановительного лечения.
Выбору патогенетически обоснованной тактики при остеохондрозе позвоночника способствуют также современные диагностические технологии, позволяющие детализировать клинико-рентгенологические и структурно-функциональные нарушения при данном заболевании (Котельников Г.П. и др., 1999; Краснов А.Ф. и др., 1999; Bernard T.N., 1990; Kendrick D., 2001; Jarvik J., 2002; Bouhassira D., 2005).
Помимо клинико-рентгенологической оценки состояния опорно-двигательного аппарата В.А. Епифанов (2008) подчеркивал необходимость кинестезическо-го исследования скелетных мышц, которое позволяет определить тонус мышц (Т), гипотрофию (ГТ), количество пальпируемых болезненных узелков (КУ), болезненность (Б), продолжительность болезненности (ПБ), степень иррадиации боли при пальпации (СИ), а также силу мышц.
Для количественного выражения полученных при исследовании данных Ф.А. Хабировым (2001) предложен индекс мышечного синдрома (ИМС), определяемый суммой баллов субъективных и объективных признаков. В норме ИМС равен 1 баллу, на основании ИМС выделено три степени тяжести мышечного синдрома (Ситель А.Б., 2000)
Ведущее место в диагностике дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника занимает рентгенография, которая долго была единственным методом получения диагностической информации при данной патологии. Особое внимание при клинической оценке остеохондроза уделяется рентгенологическим проявлениям патологического процесса, таким как остеохондроз, деформирующий спондилез, спондилоартроз, хрящевые узлы позвонков (грыжи Шморля) и грыжи диска (Скоромец А.А., 2002). Встречаются и другие термины, обозначающие этот патологический процесс: хондроз, дискоз, дископатия (Герасимова М.М., 2003; Уильрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2006;). Однако эти термины отражают лишь отдельные фазы течения процесса, за которым традиционно установилось наименование — остеохондроз.
По мнению В.А. Епифанова (2004), во втором периоде развития остеохондроза, когда одним из ведущих механизмов развития клинических проявлений является сегментарная нестабильность, она весьма успешно может выявляться при функциональной спондилографии (снимки в положении сгибания и разгибания позвоночника) в виде чрезмерной степени подвижности позвонков - смещения вышележащего позвонка кпереди при сгибании и кзади при разгибании.
Таким образом, суммируя все приведенные достоинства и недостатки обзорной спондилографии, дополненной функциональными пробами, следует констатировать, что при остеохондрозе она остается первым и очень важным диагностическим исследованием, позволяющим исключить другую костную патологию, идентифицировать пораженные сегменты, произвести ориентировочную оценку периода развития патологического процесса, выявить нестабильность двигательного сегмента как один из важных факторов развития клинической картины, а также оценить некоторые вторичные костные изменения тел позвонков и изменения в дугоотростчатых суставах (Скоромец А.А., 2002 Попелян-ский Я.Ю., 2003).
Основной задачей современных диагностических методов исследования при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника следует признать получение наиболее полной комплексной информации о состоянии всего межпозвонкового двигательного сегмента с его полноценной функциональной оценкой во взаимоотношении с соседними сегментами (Кинзерский А.Ю., 2007). На помощь традиционной бесконтрастной и контрастной рентгенографии пришли компьютерная и магнито-резонансная томография (КТ, МРТ) (Алтунбаев Р.А., 1999).
Высокое разрешение такой техники с применением новых технологий получения изображения делают изображения более четкими, позволяющими визуализировать мягкие ткани позвоночника, содержимое его канала, в частности протрузии и грыжи дисков. Однако, в настоящее время, оценка диагностической эффективности бесконтрастной КТ при остеохондрозе, у большинства исследователей остается сдержанной. Это объясняется тремя главными недостатками: лучевой нагрузкой, ограниченной доступностью и высокой стоимостью процедуры (Гэлли, Р.Л., 2003).
Наряду с КТ и МРТ в процессе диагностики дегенеративно-дистрофического процесса позвоночно-двигательных сегментов все большее признание получает УЗИ больных остеохондрозом. Достоинством УЗИ является возможность проведения исследования в динамике лечебного процесса, и, следовательно, легкость проведения функциональных проб и сопутствующих сосудистых исследований. Современные приборы позволяют не только получать статическое изображение, но и обеспечивать сменяемость кадров на экране с частотой, достаточной для того, чтобы изображение воспринималось в движении. Такое исследование, производимое в режиме реального времени, - главное достоинство ультрасоно-графии, ибо это позволяет, меняя положение излучателя, проводить достаточно быстрое динамическое сканирование различных областей, получая максимум диагностической информации по методу А.Ю. Кинзерского (2007).
Клиническое обследование
Всем больным проводили тщательное клиническое исследование с регистрацией полученных данных, необходимых для постановки диагноза и для изучения их динамики в процессе лечения. Клинический осмотр, наряду с классической пальпацией, включал в себя мануальное обследование функции позвоночного столба, которое предусматривало визуальную диагностику неоптимальной статики по Л.Ф. Васильевой (2001).
Путем пальпации поясничного отдела, определяли тонус параветебральных мышц (многораздельная и выпрямитель спины). При этом в соответствии с классификацией по Г.А. Иваничеву (2004) выделяли 3 степени:
1 степень (латентный миогенный триггерный пункт), 2 степень (активный триггерный пункт с регионарными мышечно-тоническими реакциями), 3 степень ( активный триггерный пункт с генерализованными мышечно-тоническими реакциями).
Для определения степени выраженности болевого синдрома руководствовались критериями И.П. Антонова и соавт. (1982), которые выделяют 4 степени боли — слабо выраженная, умеренно выраженная, выраженная и резко выраженная боль. Слабо выраженный болевой синдром (I степень) диагностировали при возникновении топой боли в покое, появляющиеся при резких неадекватных движениях.
Умереренно выраженный болевой синдром (II степень) определяли при отсутствии боли в положении лежа, при кратковременных нагрузках; боль возникает при резком переходе из одного положения в другое, при физических нагрузках и особенно в неудобных позах.
Выраженных болевой синдром (III степень) диагностировали, если боль исчезала в положении лежа и появлялась при малейшем движении больного в постели. Резко выраженный болевой синдром (IV степень) устанавливали при возникновении боли не только при движении, но и в покое, если она вызывала нарушение сна. Некоторое ее уменьшение достигалось при вынужденном положении.
Силу мышц определяли по сопротивлению, которое больной оказывал врачу при попытке разогнуть согнутую в суставах нижнюю конечность. Силу и объем активных движений оценивали по б-балльной системе путем сравнения силы мышц на пораженной и здоровой конечности (Богородинский Д.К., 1977).
Объем движений определяли путем сгибания и разгибания нижних конечностей и выражали в баллах с учетом выявленной силы и объема движений в положении лежа (таб. 3).
Координация движений (атаксия) посредством проведения ряда проб: поза Ромберга простая и усложненная, исследование походки, пальце-носовая.
При мануальной диагностике обращали внимание на наличие функциональных блокад (ограничения подвижности) позвоночно-двигательных сегментов (Епифанов В.А., 2004). Локальная гипермобильность в ПДС рассматривали как компенсированное увеличение объема движений в суставах позвоночника в виде усиления латеро-латерального, дорсовентрального и вентродорсального смещения при наличии функционального блока в выше- или нижележащем по звоночном двигательном сегменте, возникающего по компенсаторному механизму для сохранения нормального или максимально возможного объема движения в соответствующем отделе позвоночника (Веселовский В.П., 1990).
Подвижность сегментов позвоночника определялась с помощью активных и пассивных движений.
Функциональное исследование поясничного отдела позвоночника начинали с изучения активных движений, выполняемых больным в положении стоя (Си-тель А.Б., 1999). Проводили пробу Шоберга — измерение расстояния между остистыми отростками двух позвонков на уровнях TH12-L5 при наклоне вперед. В норме это расстояние всегда увеличивается, а при блоке сегмента — не изменяется. Локальная гипермобильность диагностировали при усилении лордоза в момент наклона кзади. При боковых наклонах наличие функциональных блокад определяли по характеру изгиба при появлении в каком-либо месте как бы «надлома».
Изучение состояния различных позвоночно-двигательных сегментов поясничного отдела определяли при его пассивном сгибании, разгибании и боковом сгибании. Пассивное сгибание осуществляли в положении лежа на кушетке на спине и на боку.
Методика ультразвукового исследования
У 92% больных с пояснично-крестцовым остеохондрозом выполнены ультразвуковые исследования на аппарате «ALOKA SSD — 3500» по методике А.Ю. Кинзерского (2007). Отличительными особенностями метода является возможность оценить состояние мягких тканей ПДС. В основе метода ультрасоногра-фии (УСГ) лежит локация различных тканей ультразвуковыми колебаниями, расположенными в так называемом диагностическом диапазоне частот - от 2 МГц до 17 МГц. Такое исследование, производимое в режиме реального времени, - главное достоинство ультрасонографии.
Критериями эффективности проводимой терапии являлись изменения размеров грыж и протрузии, а также состояние эпидуралъного венозного кровотока на уровне пораженного и соседних с ним двигательных сегментов.
Для исследования использовались конвексные электронные датчики с диапазоном частот 2,0-3,5 МГц. Исследование проводилось путем переднего трансабдоминального и заднего доступа.
Исследование выполнялось натощак, либо после легкого, быстроусваеваемо-го завтрака, из положения лежа на спине, затем на животе. Определив показания к УСГ нами были проведены исследования следующих параметров:
1. Изменение эхогенности, размеров и структуры пульпозного ядра.
2. Изменение эхогенности, размеров и структуры фиброзного кольца.
3. Наличие патологических изменений на границе межпозвонкового диска и позвоночного канала.
4.Изменение размеров и формы позвоночного канала. 5.Изменения межпозвонковых отверстий.
По данным УСГ показателей нами разработан протокол исследования пояс-нично-крестцового отдела позвоночника (Таблица 7).
Комплекс предлагаемых методов ультрасонографии позвоночника позволяет нам четко дифференцировать различные клинико-морфологические периоды развития патологического процесса и установить в каждом случае причину развития болевого синдрома, установить причинный диск. Для оценки возможностей ультрасонографии в отслеживании результатов лечения нами обобщены результаты динамического наблюдения за пациентами в процессе реабилитации.
Для проведения объективной оценки эффективности сравниваемых схем лечебных мероприятий на современном этапе развития здравоохранения, настоятельно рекомендуется применение методов доказательной медицины (Котельников ГЛ., Шпигель А.С, 2000; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003; Реброва О.Ю., 2003; Девяткин А.А. и др., 2005). Эти методы входят в концепцию использования в медицинской практике научно-обоснованных фактов, полученных в ходе корректно проведенных исследованиях.
Основными критериями, вычисление которых предусматривают методы доказательной медицины, для оценки повышения вероятности развития благоприятного исхода (т.е. улучшения состояния в процессе проводимого лечения), являются следующие показатели:
1. Повышение относительной пользы (ПОП) — этот параметр определяется как относительное увеличение частоты благоприятных исходов в группе лечения (ЧБИЛ) по сравнению с контрольной (ЧБИК). Он определяется по следующей формуле:
ПОП = (ЧБИЛ — ЧБИК)/ЧБИК х 100 (в %);
2. Повышение абсолютной пользы (ПАП) высчитывается как абсолютная арифметическая разница в частоте благоприятных исходов между группами лечения и контроля по формуле:
ПАП = (ЧБИЛ - ЧБИК) х 100 (в %).
В этом случае значение ЧБНЛ, определяемое как среднее число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы повысить вероятность развития благоприятного исхода, определяется по формуле: 1/ПАП. Для расчета представленных выше показателей используется таблица сопряженности возможных клинических исходов исследования (табл. 8)
Методы статистической обработки результатов
Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики на персональном IBM-совместимом компьютере при помощи программ OpenOffice.org 3.11, Microsoft Excel 2007. Вычислялись как параметрические критерии - средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (ш), критерий Стьюдента при известном числе наблюдений (t), так и непараметрические -многофакторный корреляционный математический анализ с расчетом критерия Спирмена и критерия Кендалла. Глава 3. Особенности клинических проявлений и результаты обследования больных поясничным остеохондрозом позвоночника.
В результате проведенного обследования 215 пациентов, разделенных на 2 группы нами были выявлены следующие данные.
Клинические наблюдения показали, что в исследуемых группахбольшинство больных (79,2%) жаловались на боли в поясничном отделе, которые возникали в покое (48%) и при движении (56,1%), ограничение подвижности в поясничном отделе (96%) и утомляемость при физической нагрузке (14%). Достоверной разницы между группами до лечения не было (таблица 9).
При клиническом обследовании было выявлено: нарушение конфигурации позвоночника в поясничном отделе (59,07%), функциональное ограничение подвижности 2-3 степени (78,6%), болезненность 2-3 степени при движении (96,74%), отклонение 1-2 степени от оптимального двигательного стереотипа (86,51%), мышечные боли 1-3 степени при наличии латентных и активных триг-герных пунктов (48,37%).
Выраженность мышечно-тонического компонента у большинства больных в период обострения характеризовалась 2-3 степенью. Кроме того, у 23 больных (28,1%) в стадии обострения определялось резкое ограничение объема движений (3 степени), практически их отсутствие в поясничном отделе.
Несмотря на то, что ФБ у больных пояснично-крестцовым остеохондрозом распределялись примерно равномерно по всему позвоночному столбу, заметно их превалирование на уровнях Thl0-L4 и L4-S1. При этом направление ФБ по-яснично-крестцового отдела у них распределялось следующим образом: ротация— 78,1%, флексия— 61,5%, экстензия— 57%, латерофлексия— 49,2%, лате-роэкстензия — (47,8%)
Данные стандартного рентгенологического обследования обеих групп выявили наличие типичных признаков остеохондроза в виде реактивного остеосклероза замыкательных пластинок и губчатого вещества тел позвонков (86,5%), снижение высоты межпозвонковых дисков (97,5%), краевой остеофитоз (23,6%). Наиболее часто эти симптомы были характерны для одного сегмента (60,6%) реже— для двух (33,6%). Так же установлен ряд других локальных рентгенологических изменений в виде нарушения конфигурации позвоночника, таких как гиперлордоз (27,8%), уплощение лордоза (75,5%), кифоз (69,3%), сколиоз (42,2%о), обызвествление диска (2,9% ), спондилолистез (7,5% ), грыжи Шморля (4%), спондилоартроз (14,7% ), триада Бара (сколиоз, уплощение лордоза, снижение высоты диска — 36,1%). При проведении рентген-функциональных проб нестабильность выявлена у 14,5%) больных, при этом передне-заднее смещение позвонков L4 и L5, L5-S1 составляло 4-5мм, а гипермобильность у 4,6% больных при смещении в данном сегменте 6-7мм, ограничение флексии поясничного отдела наблюдалось в 34,6% случаев, а экстензии у 21,8% наблюдений (Таблица 10).
