Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным Всемирной организации здравоохранения остеохондрозом позвоночника страдает от 30 до 87 % наиболее трудоспособного населения в возрасте от 30 до 60 лет. Показатели заболеваемости остеохондрозом позвоночника в России имеют тенденцию к увеличению, при этом у подавляющего большинства пациентов заболевание поражает поясничный отдел (Луцик А.А., 1984; Оглезнев К.Я., 1994; Корнилов Н.В. с соавт., 1996). Интенсивный показатель заболеваемости остеохондрозом позвоночника, по данным центра информатики, автоматической системы управления и новых технологий Министерства здравоохранения Свердловской области, в 1996 году составлял 1,16 %, а в 2001 году достиг 2,07 % . Среди причин первичной инвалидности в структуре заболеваний опорно-двигательной системы остеохондроз позвоночника занимает первое место (Рачков В.М. с соавт., 1996; Фомичёв Н.Г. с соавт., 1997). За последнее десятилетие разработаны эффективные лечебные методики медикаментозной, лазерной и электроимпульсной терапии, но контингент больных, нуждающихся в хирургическом лечении при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника остается значительным и достигает 17 % (Оглезнев К.Я., 1994; Михайлов С.А. с соавт., 1996). Декомпрессивные операции - открытая и пункционная нуклеотомии: механическая, лазерная, ультразвуковая, радиочастотная имеют успех только в 67% случаев (Радченко В.А., 1998; Фомичев Н.Г., 1998). По мнению отечественных и зарубежных исследователей, частота рецидивов грыж поясничных дисков при декомпрес-сивных операциях, включая вапоризацию, достигает 15-17% (Симонович А.Е., 1996; Malter A.D., 1998; Пташников Д.А., 1999). Нуклеотомия, выполненная в нестабильном поясничном сегменте, приводит к прогрессированию нестабильности и необходимости выполнения стабилизирующей операции в 50-67% случаев (Malter Н.М., 1998).
Существующая нейроортопедическая стратегия лечения остеохондроза поясничных ПДС включает декомпрессию корешков спинного мозга, венозных коллекторов позвоночного, корешкового каналов и восстановление стабильности пораженного сегмента с применением различных имплантатов. При этом значительно снижается кинематическая функция поясничного отдела, особенно при замыкании нескольких сегментов (Ветрилэ СТ., 1998;
4 трансплантатом приводит к перегрузке смежных с ним двигательных сегментов на 60-200%, прогрессированию дегенеративно-дистрофических процессов в них, формированию грыж дисков, развитию псевдоартрозов и нестабильности в 23-25 % случаев (Шульман Х.М., 1979; Hedman Т.Р. et al., 1999). Решение проблемы снижения перегрузок в смежных дисках, восстановления и сохранения кинематической функции в сегментах при стабилизирующих операциях возможно только с применением функциональных эндопротезов межпозвонковых дисков (Buttner-Janz К., Schelnack К., Zippel Н., 1997). Первые обнадеживающие результаты операций на поясничных дисках с применением отечественных функциональных эндопротезов получили исследователи Уральского НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина у 20 больных в 1994 году (Кутепов СМ. с соавт., 1998).
Несмотря на положительные результаты клинического применения функциональных и нефункциональных эндопротезов межпозвонковых дисков в 6,5 - 11,7 % случаев регистрируется их миграция в послеоперационном периоде, а частота выполнения повторных вмешательств после протезирования дисков достигает 24 % (Griffith S.L. et al, 1994; Ginotti G.et al., 1996; Lemaire J.P. et al., 1997).
В научных работах нейрохирургов и ортопедов современного периода
основное внимание обращено изложению технического совершенства
используемых стабилизирующих конструкций в хирургическом лечении
остеохондроза с нестабильностью ПДС в сочетании с дискорадикулярными
конфликтами. Только единичные работы освещают динамику функционального
состояния пояснично-крестцового отдела позвоночника в до- и
послеоперационном периоде, нейрофизиологическое состояние
декомпримированных корешков спинного мозга и изменение
денситометрических показателей в телах позвонков. Отсутствуют работы,
посвященные дифференцированному применению протезирующих
конструкций дисков функционального и нефункционального типов,
комплексной оценке состояния опорно-двигательного аппарата в до, - и
послеоперационном периодах с применением клинических,
рентгенологических, биомеханических, денситометрических и
нейрофизиологических исследований.
5 В связи с этим необходимость создания новой эффективной стратегии хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника с адекватной, эндоскопически контролируемой декомпрессией невральных, сосудистых структур позвоночного, корешкового каналов и дифференцированным применением функциональных и нефункциональных эн-допротезов поясничных дисков, позволяющих восстанавливать не только статическую, но и динамическую функцию позвоночных сегментов, является актуальной проблемой.
Цель работы Создание новой нейроортопедической концепции лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с применением функциональных и нефункциональных эндопротезов межпозвонковых дисков.
Задачи исследования
1. Изучить причины неудовлетворительных результатов вентральных
декомпрессивно-стабилизирующих операций у больных остеохондрозом
пояснично-крестцового отдела позвоночника.
-
Создать новые функциональные и нефункциональные эндопротезы поясничных межпозвонковых дисков и провести их стендовые испытания.
-
Определить влияние снижения минеральной плотности костной ткани поясничных позвонков на стабильность эндопротезов дисков в межпозвонковых пространствах.
-
Разработать технику новых операций эндопротезирования поясничных дисков, определить показания и противопоказания к ним.
-
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения у больных остеохондрозом в основной и контрольной группах.
Объект исследования В основу работы положен опыт лечения 100 больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с нестабильностью поясничных сегментов в сочетании (или без) с дискорадикулярными конфликтами; из них основную группу составили 60 больных, которым выполнены декомпрессивно-стабилизирующие операции с применением функциональных (30 больных) и нефункциональных эндопротезов (30 больных) дисков, а 40 пациентам выполнена дискэктомия, удаление грыжи диска и его замещение костным аутотрансплантатом (методика А.И.Осны).
Положения, выносимые на защиту
-
Разработанная новая нейроортопедическая стратегия лечения больных остеохондрозом поясничных сегментов с нестабильностью в сочетании с дискорадикулярными конфликтами имеет высокую клиническую и экономическую эффективность.
-
Конструкции функциональных и нефункциональных эндопротезов поясничных дисков с оригинальными фиксаторами и анатомической формой характеризуются стабильным положением в межпозвонковых пространствах, обладают высокими прочностными, износоустойчивыми, демпферными свойствами и позволяют проводить раннюю эффективную реабилитацию больных в послеоперационном периоде.
-
Протезирование поясничных дисков функциональными эндопротезами -новый высокоэффективный способ лечения больных остеохондрозом позвоночника, имеющий приоритетное значение, восстанавливающий не только статическую, но и динамическую функции позвоночных сегментов, создающий оптимальные условия для восстановления функций опорно-двигательного аппарата и корешков спинного мозга.
Научная новизна
Разработано новое функциональное направление в хирургическом лечении остеохондроза пояснично-крестцовых сегментов.
Создана эффективная нейроортопедическая стратегия лечения больных остеохондрозом с нестабильностью в поясничных сегментах.
Определены значения снижения минеральной плотности поясничных позвонков, при которых имплантация протезов в межпозвонковые пространства допустима.
Получены новые данные о функциональных и структурных изменениях в двигательных сегментах поясничного отдела позвоночника при остеохондрозе до и после операций замещения межпозвонковых дисков функциональными и нефункциональными эндопротезами.
Оценена динамика восстановительных процессов в корешках спинного мозга и опорно-двигательной системе при эндопротезировании межпозвонковьк дисков функциональными и нефункциональными имплантатами.
Доказана высокая экономическая и клиническая эффективность новых операций при остеохондрозе с применением функциональных и нефункциональных протезов поясничных дисков.
Новизна исследования подтверждена техническими решениями, разработанных на уровне изобретений. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 3 в центральной печати.
Практическая значимость работы
Созданы новые модели функциональных и нефункциональных эндопротезов поясничных дисков с повышенными фиксирующими, динамическими, демпферными и прочностными свойствами.
Разработаны новые методики операций эндопротезирования поясничных дисков с применением полифункциональных дистракторов-репонаторов, с эндоскопическим контролем качества декомпрессии невральных структур, венозных коллекторов позвоночного и корешкового каналов.
Определены показания и противопоказания к эндопротезированию поясничных дисков у больных остеохондрозом с нестабильностью ПДС без или в сочетании с дискорадикулярными конфликтами и определена тактика ведения больных в послеоперационном периоде.
Применена в клинике новая нейроортопедическая стратегия лечения больных остеохондрозом поясничных двигательных сегментов с нестабильностью в сочетании с дискорадикулярными конфликтами, что позволило сократить сроки послеоперационного постельного режима до 3-х суток, сроки стационарного лечения до 13-ти, снизить количество больных с полной утратой трудоспособности в 2 раза.
В результате применения новой нейроортопедической стратегии повышена клиническая и экономическая эффективность лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
Внедрение результатов исследования
Получен патент Российской Федерации на изобретение «Эндопротез межпозвонкового диска», регистрационный номер 2080841 от 10.06.97 г.; положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение: «Имплантат межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника» (заявка № 2001105700/005858 от 07.03.2001г.); приоритетные решения на заявки: «Способ имплантации протеза межпозвонкового диска» (заявка № 2001126708 от 02.10.2001 г.), «Устройство для имплантации протеза межпозвонкового диска»
8 (заявка № 2001126919 от 03.10.2001 г.); «Функциональный эндопротез межпозвонкового диска» (заявка №2001117973 от 27.06.2001 г.).
Подготовлены учебно-методический видеофильм «Эндопротезирование дисков при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника», пособие для нейрохирургов и ортопедов «Современное нейроортопедическое лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника».
Новая нейроортопедическая хирургическая стратегия лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника внедрена в практику ГФУН Уральского НИИ травматологами и ортопедии им.проф. В.Д. Чаклина МЗ РФ, Свердловского клинического госпиталя для ветеранов войн, Окружного военного госпиталя № 354 и Свердловского межрегионального нейрохирургического центра.
Апробация работы Результаты исследований доложены на международных конференциях и конгрессах: 4 Европейской конференции «Восток-Запад» и выставке материалов и процессов (г.Санкт-Петербург, 1993), выставке «Здравоохранение России-98» (г.Екатеринбург, 1998), конгрессе травматологов и ортопедов Россини (гЛрославль, 1999 г.), 5 международном симпозиуме «Повреждение мозга» (г.Санкт-Петербург, 1999 г.), 6 международном симпозиуме «Современные минимально - инвазивные технологии» (г.Санкт-Петербург, 2001 г.), международной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 30-летию со дня основания Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» (пКурган, 2001 г.), конгрессе «Человек и его здоровье» (г.Санкт-Петербург, 2001 г.), Всероссийской научно-практической конференции (г.Саратов, 1999), юбилейных научно-практических конференциях травматологов-ортопедов (г.Екатеринбург, 2000 г., 2001 г.), на заседаниях областных обществ травматологов-ортопедов ^.Екатеринбург, 2000) и нейрохирургов ^.Екатеринбург, 2001).
Объем и структура диссертации
