Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы 9
1.1. Социальная значимость дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника . 9
1.2. Механизм формирования и клиника нестабильности позвоночно-двигательных сегментов 10
1.3. Методы диагностики нестабильности позвоночно-двигательных сегментов в пояснично-крестцовом отделе позвоночника 17
1.3.1. Методы рентгенологического исследования позвоночника 17
1.3.2. Статические и биомеханические нарушения при дегенеративно-дистрофических процессах позвоночника 21
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 26
2.1. Характеристика клинических наблюдений 26
2.2. Методы исследований 27
2.2.1. Клиническое обследование 27
2.2.2. Рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника 28
2.2.3. Клинико-лучевая оценка нестабильности позвоночно-двигательного сегмента 31
2.2.4. Магнитно-резонансная томография 32
2.3. Статистическая обработка результатов 33
ГЛАВА 3. Клинические синдромы пояснично- крестцового остеохондроза 35
ГЛАВА 4. Традиционные способы диагностики нестабильности позвоночно- двигательных сегментов и их эффективность 39
4.1. Обзорная рентгенография 39
4.2. Функциональная спондилография 43
4.3. Магнитно-резонансная томография 48
ГЛАВА 5. Сравнительный анализ диагностических возможностей способов верификации нестабильности позвоночно- двигательных сегментов 54
Заключение 70
Выводы 77
Практические рекомендации 78
Список литературы 79
- Социальная значимость дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника
- Методы диагностики нестабильности позвоночно-двигательных сегментов в пояснично-крестцовом отделе позвоночника
- Рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника
- Магнитно-резонансная томография
Введение к работе
Актуальность исследования
Дегенеративные заболевания позвоночника - одна из ведущих социальных проблем, имеющих важный экономический аспект, поскольку данной патологией чаще начинают страдать люди в молодом и среднем возрасте, составляющие наиболее многочисленную категорию трудоспособного населения. По данным Holger Pettersson (1995), диагностика этих заболеваний затруднена, так как имеется слабая корреляция между результатами рентгенологического обследования и клинической симптоматикой [2, 3,17, 18, 31,114, 148].
Диагностика смещений поясничных позвонков является одним из наименее изученных вопросов в рентгенологии. Интерес к этому патологическому состоянию позвоночника неслучаен. Нестабильность - смещение позвонков -как одна из форм дисфункции двигательного сегмента является причиной болевого синдрома и последующих неврологических нарушений.
Результаты исследований, опубликованные в отечественной и зарубежной литературе, далеко не полностью раскрывают многие аспекты рентгенологической диагностики [38, 54, 90, 99, 130, 137]. Как правило, смещения поясничных позвонков диагностируются уже в поздние сроки, когда консервативные мероприятия затруднительны, и требуется хирургическое высокотехнологическое лечение с определенными материальными затратами [6, 12, 18, 24,28,43,44,148].
Опыт диагностики показывает, что для раннего выявления смещений позвонков недостаточно проводить только традиционное стандартное рентгенологическое исследование [61]. Каким бы безупречным по качеству ни были рентгенограммы, они не могут в полной мере отразить сущность патологических изменений, особенно в начальной фазе развития. При обычном рентгенологическом исследовании остается скрытой функциональная сторона про-
цесса, а главное, остается неясным, каковы функциональные возможности двигательного сегмента и его важнейшего компонента — межпозвонкового диска - в условиях функциональных нагрузок?
И наконец, данные традиционной рентгенографии не всегда согласуются с начальными признаками болевого синдрома, этим можно объяснить несоответствие между результатами клинического обследования и данными рентгенографического исследования, когда клиническая картина в значительной степени опережает информативные возможности стандартного рентгенологического исследования.
На основании изложенного решение задачи ранней диагностики смещений позвонков представляется нам актуальным, поскольку позволяет травматологам-ортопедам, нейрохирургам проводить комплексное лечение, в том числе и хирургическое, данной патологии на ранних стадиях ее развития. Вышеизложенные обстоятельства явились побудительным мотивом для выполнения данной работы.
Цель работы
Предложить новый эффективный метод диагностики смещений позвонков с учетом клинико-рентгенологических характеристик синдрома нестабильности позвоночно-двигательных сегментов в пояснично-крестцовом отделе.
Задачи исследования:
Изучить эффективность и информативность традиционных методов диагностики нестабильности позвонков в пояснично-крестцовом отделе.
Разработать метод диагностики смещений поясничных позвонков.
Оценить эффективность предложенного метода функциональной спон-дилографии с отягощением для диагностики нестабильности позвоночно-двигательных сегментов.
7 4. Разработать рабочую классификацию смещений поясничных позвонков на основании предложенного метода диагностики.
Научная новизна
Проведена оценка традиционных методов диагностики смещений позвонков, и выявлена их низкая информативность. На основании математического компьютерного моделирования разработан новый метод диагностики нестабильности позвоночно-двигательных сегментов в пояснично-крестцовом отделе. Предложенный метод функциональной спондилографии с отягощением позволяет верифицировать нестабильность позвоночно-двигательных сегментов и уточнять степень смещения позвонков на начальных стадиях дегенеративно-дистрофических процессов.
Практическая значимость
Разработанный метод функциональной спондилографии с отягощением является неинвазивным, доступным, он может широко использоваться в диагностике нестабильности позвоночно-двигательных сегментов в лечебных учреждениях любой мощности и является альтернативным общепринятому методу функциональной спондилографии. Предложенная рабочая классификация степени смещения позвонков позволяет назначить рациональное лечение.
Основные положения, выносимые на защиту:
Разработанный метод функциональной спондилографии с отягощением обладает большей чувствительностью по сравнению с традиционным методом диагностики нестабильности позвоночно-двигательных сегментов в пояснично-крестцовом отделе.
Предложенный метод функциональной спондилографии с отягощением позволяет верифицировать нестабильность позвоночно-двигательных сегментов на начальных стадиях дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике.
8 Апробация работы
Основные результаты работы доложены на заседаниях Байкальского общества травматологов и ортопедов (Иркутск, 2007), ассоциации рентгенологов Иркутской области (Иркутск, 2007).
Внедрение результатов работы
Метод диагностики нестабильности позвоночно-двигательных сегментов в пояснично-крестцовом отделе позвоночника внедрен в клинике ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, МУЗ ГКБ № 1 г. Иркутска. Материалы диссертационной работы используются в лекционном материале курса «Нейрорентгенология» Иркутского ГИУВ, кафедры травматологии и ортопедии Иркутского ГИУВ, кафедры неврологии и нейрохирургии Иркутского ГИУВ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования РФ.
Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц и 33 рисунка. В списке использованной литературы 241 источник, из них 106 на русском и 136 на иностранных языках.
Социальная значимость дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника
Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы диагностики и лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника обусловлена рядом причин. По данным Всемирной организации здравоохранения (2003), остеохондрозом позвоночника страдает от 30 до 87 % трудоспособного населения в возрасте от 30 до 60 лет. На долю остеохондроза позвоночника приходится от 20 до 80 % случаев временной нетрудоспособности. Показатели заболеваемости в России имеют тенденцию к увеличению, при этом у подавляющего большинства пациентов заболевание сопровождается поражением поясничного отдела позвоночника [1, 16 27, 60, 99, 100]. По материалам VIII Всемирного конгресса, посвященного боли, который состоялся в Ванкувере в 1996 г., боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей причиной госпитализации после респираторных заболеваний, при этом 60-80 % населения испытывали ее хотя бы однажды [119, 158, 159, 236, 237]. В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48-52 %, занимая первое место, в том числе, и по числу дней нетрудоспособности. Временная утрата трудоспособности при 40 % неврологических заболеваний обусловлена люмбоишалгическими синдромами [78]. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют 20,4 %. Показатель инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника равен 0,4 на 10 000 жителей. Среди инвалидов с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата это патологическое состояние занимает первое место по частоте встречаемости, причем у 2/3 больных трудоспособность утрачивается полностью. Принимая во внимание затраты на диагностику и лечение, а также на компенсацию нетрудоспособности работающим и инвалидность, можно утверждать, что синдром боли в пояснице является третьим наиболее дорогостоящим заболеванием после болезней сердца и рака [29].
Подвижность позвоночника возможна благодаря комплексным взаимодействиям эластического аппарата, соединяющего тела позвонков, дужки и межпозвонковых дисков. Функциональной единицей позвоночника на любом его уровне является двигательный сегмент - понятие, введенное Iunghanus в 1930 г. Двигательный сегмент включает в себя два смежных позвонка, диск между ними, соответствующую пару межпозвоночных суставов и связочный аппарат на этом уровне (рис. 1).
Количество позвоночно-двигательных сегментов не соответствует общему количеству позвонков, число которых может изменяться. Например, при конкресценции соседних позвонков функциональный характер позвоночно-двигательных сегментов теряется. В слившихся позвонках крестца нет ни одного позвоночно-двигательного сегмента. В известном смысле можно говорить и о том, что в течение жизни одного человека количество позвоночно-двигательных сегментов может быть уменьшено в результате перенесенного заболевания, повреждения или оперативного вмешательства с последующей консолидацией смежных позвонков. На уровне какого-либо одного сегмента подвижность позвоночника сравнительно невелика, но суммированные движения сегментов обеспечивают ее в целом в более широких пределах [9, 13, 41, 80, 83, 89, 90, 91, 147, 161, 185, 188, 190, 207, 236].
Исследования Л.Б. Фиалкова (1967), Buetti-Bauml (1964) и других показывают, что в поясничном отделе наиболее подвижным в отношении сгибания и разгибания во фронтальной плоскости является сегмент Liv-Ly [56], этим и объясняется его перегрузка, приводящая к дегенеративным поражениям и смещениям позвонков [33, 54, 74, 97,167].
Межпозвонковые суставы относятся к группе малоподвижных и являются комбинированными сочленениями. Основные функциональные назначения суставов позвоночника - направление движения, а также ограничение объема движения в рамках этих направлений [34, 42, 77, 82, 140, 227, 231].
В нормальных условиях статики суставные отростки не несут вертикальных нагрузок: функция амортизации вертикально давящих сил (тяжесть головы, туловища) осуществляется межпозвонковыми дисками. В случаях, когда суставные отростки вынуждены хотя бы частично выполнять несвойственную им опорную функцию (при больших статических нагрузках на позвоночник, а также у тучных людей), в истинных суставах развивается локальный артроз и передние смещения позвонков (антелистез), а при значительной возрастающей вертикальной нагрузке - неартроз суставных отростков с основаниями дужек [129, 134, 137, 138, 157,163, 167, 171, 172, 177].
Роль диска в статике позвоночника заключается в амортизации давления, оказываемого на позвоночник тяжестью тела и физическими нагрузками. Это означает, что сила, действующая на межпозвонковый диск, должна быть сба лансирована равной по величине, но противоположной по направлению силой диска [58, 68, 69, 107, 115, 116, 130, 132,132, 142,239].
Приложенной силе сопротивляется не только весь позвоночник, но и мышечно-связочный аппарат туловища, который подстраивается под внешнюю нагрузку [50, 51, 107, 115, 124, 145, 150]. Наиболее важное значение имеют силы, действующие в плоскости дисков, иначе говоря, усилия тяги, передаваемые на диск. Они могут достигать значительной интенсивности и являться причиной большинства повреждений дисков механического характера [126, 127, 178, 192].
Методы диагностики нестабильности позвоночно-двигательных сегментов в пояснично-крестцовом отделе позвоночника
Позвоночник является одним из наиболее сложных в анатомо-функциональном отношении отделом опорно-двигательного аппарата, в состав которого входит целый ряд разнородных по тканевому составу, анатомическому строению и функциям компонентов [11, 33, 52].
При повреждениях и заболеваниях позвоночника степень их тяжести, характер течения, а также выбор методов лечения, определяются степенью вовлечения в патологический процесс этих компонентов и характером возникающих в них патологических изменений. Любое исследование позвоночника разумно начинать с рентгенографии. Рентгенологическое исследование позвоночника должно ответить на вопрос о морфологическом и функциональном состоянии всех его элементов. Исследование проводят в двух стандартных проекциях (задняя прямая и боковая), а в необходимых случаях — в косых и нетипичных проекциях, позволяющих получить изолированное изображение какого-то участка позвоночника и более детально разобраться в сущности патологического процесса [26, 29, 30, 35, 46, 56, 55, 59, 62, 63, 92, 93, 139, 225, 237].
С внедрением магнитно-резонансной томографии стала возможной визуализация грыжевых секвестров и утолщений желтой связки [54, 97, 135, 143, 151, 162, 198, 209, 215. 216, 217, 218].
Впервые исследование функции позвоночника с помощью рентгенологического метода осуществил Bakke в 1931 г., определив функциональное назначение и уровень наиболее подвижных сегментов (в поясничном отделе Lryr-Lv). Применяя форсированные наклоны в сторону, Bakke уточнил также наибольший угол отклонения при боковом сгибании (в поясничном отделе позвоночника-24) [56, 92].
И только после работ Я.И. Гейнисмана (1953), А.Е. Рубашевой (1953), (1967), Ф.Д. Подольского (1959), Н.С. Косинской (1961) и многих других авторов, применявших функциональное рентгенологическое исследование, появились новые данные о функции позвоночника и его двигательных сегментов как в условиях нормы, так и при патологических состояниях.
Сущность функционального исследования на ранних этапах его применения заключалась главным образом в выполнении рентгенограмм различных отделов позвоночника при максимальном сгибании и разгибании в горизонтальном положении больного. В дальнейшем такие пробы стали выполнять в положении ортостатики Я.И. Гейнисман (1953), Р.К. Бурлаченко (1963), Jirout (1964), Penal (1972), а при наклонах позвоночника в стороны - А.И. Казьмин (1968), И.И.Худолей (1968), И.А. Мовшович, И.А. Риц (1969), А.И. Осна (1969), В.И. Садофьева (1974), Joung (1970) [53, 237].
Важнейшее свойство нормально функционирующего диска - упругость, то есть способность диска изменяться под воздействием даже самой малой силы и восстанавливать свою форму при устранении ее. Отличительной особенностью патологически измененного диска является его пластичность, когда после устранения нагрузки выявляется остаточная деформация. В нормальных условиях функциональное исследование в положении усиленного сгибания показывает, что все смежные участки тел позвонков сближаются своими передними отделами (или боковыми - при наклонах туловища в стороны), и высота дисков в этих зонах уменьшается в среднем на 1/4; задние смежные участки и остистые отростки отдаляются друг от друга в пределах натяжения связок. Таким образом, межпозвонковые диски в переднем отделе подвергаются сжатию, в заднем - растяжению. В положении усиленного разгибания или при наклонах позвоночника в противоположную сторону на рентгенограммах наблюдаются обратные соотношения.
Функциональные пробы в различных положениях изменяют соотношения в истинных суставах, нивелируют физиологические кривизны позвоночника и в зависимости от характера пробы (сгибание или разгибание) удлиняют или укорачивают их. Так, например, при усиленном сгибании поясничного отдела грудной кифоз распространяется на верхний поясничный отдел; в положении усиленного разгибания, наоборот, верхняя граница поясничного лордоза достигает даже уровня Thixhx- Амплитуда движений в сегментах различных отделов при выполнении функциональных проб неодинакова. Наибольший размах движений в поясничном отделе наблюдается на уровне Liv-Lv. При функциональном исследовании, особенно в положении гиперфлексии, даже в нормальных условиях возможны смещения в переднезаднем направлении относительно друг друга до 2 мм. В то же время С.С. Шифрин и Ю.С. Румянцев (1972) считают, что смещения тел позвонков более чем на 2 мм, определяемые при функциональном исследовании (особенно в позе разгибания), являются «ценным диагностическим признаком остеохондроза».
Нестабильность рентгенологически проявляется различными видами смещения вышестоящего в данном сегменте позвонка. Однако самым ранним признаком нестабильности, определяемым при проведении функциональных проб (сгибание или разгибание), является усиленное (сравнительно с нормально функционирующими сегментами) сближение смежных (передних, задних или боковых) участков тел позвонков на уровне поражения, превышающее физиологическую норму. В ранней фазе еще нет смещения позвонка, но имеется гипермобильность в двигательном сегменте, обусловленная нарушением буферных свойств диска и окружающего связочного аппарата
Рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника
Клиническое обследование больных проводили по специально разработанной анкете, в которой содержались адресные данные, диагноз, анамнез жизни и заболевания, жалобы, локальный статус с детальной клинической характеристикой вертебрального и экстравертебрального синдромов.
Выясняли данные анамнеза, позволяющие предположить причину заболевания, ведущий этиологический фактор, наследственную предрасположенность. Уточняли частоту и длительность обострения, провоцирующие факторы, темп прогрессирования, срок и причину появления корешковой симптоматики, динамику заболевания, эффективность ранее применяемого лечения.
Исследование подвижности поясничного отдела позвоночника проверяли методом Schober. Необходимо отметить, что в поясничном отделе позвоночника совершаются умеренные движения, наибольшее участие поясничный отдел принимает в переднезадних движениях позвоночника. У пациентов при помощи пальпации находили остистые отростки Li и Ly, маркировали эти точки на коже и расстояние между ними измеряли сантиметровой лентой. У взрослого человека в положении стоя оно равно приблизительно 10 см. Сгибание туловища кпереди увеличивает расстояние между остистыми отростками на 4-6 см. Определение подвижности поясничного отдела позвоночника представлено на рис. 3. Обзорная рентгенография
Данный метод исследования применялся с целью определения анатомического состояния позвоночно-двигательных сегментов в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и изучения формы, контуров и структуры позвонков, высоты и формы межпозвоночных дисков, особенностей статики позвоночника, выявления наличия искривлений позвоночника и торсии позвонков и определения периода заболевания по (Осна А.И., 1973, 1984).
Исследования выполнены на рентгенодиагностическом аппарате PHILIPS OPTIMUS (Германия) в прямой задней и в боковой проекции.
Прямая проекция: для получения изолированного изображения тел позвонков и межпозвоночных дисков в верхнем поясничном отделе позвоночни ка угол наклона рентгеновской трубки располагался на 7-10 каудально, в нижнем поясничном отделе в зависимости от выраженности лордоза изменялся угол наклона рентгеновской трубки в краниальном направлении. При невыраженном лордозе пучок рентгеновского излучения направлялся под углом 5-15 к вертикали, при выраженном лордозе - под углом 20-25 к вертикали с центрацией на точке, находящейся над лобковым симфизом.
Боковая проекция: пучок рентгеновского излучения направлялся в кау-дальном направлении на 8-15 к вертикали в зависимости от выраженности изгиба. Фокусное расстояние - 100 см. Функциональная спондилография
Сущность метода заключается в проведении рентгенологического исследования в боковой проекции в горизонтальном положении при максимальном сгибании и разгибании туловища в сагиттальной плоскости.
Исследования выполнены на рентгенодиагностическом аппарате PHILIPS OPTIMUS (Германия).
Положение больного - лежа на боку. Фронтальная плоскость тела перпендикулярна, сагиттальная - параллельна столу. Средней линии стола соответствует фронтальная плоскость, проходящая на 6-8 см кпереди от поверхности спины, соответствующая проекции тел поясничных позвонков. Кассету размером 30-40 см располагали в кассетодержателе в продольном положении, верхний край ее находился на уровне тела (Thx). Пучок излучения центрирован на тело позвонка Ьщ, который находится на уровне нижнего края реберной дуги. Пучок рентгеновского излучения направлялся в каудальном направлении на 8-15 к вертикали в зависимости от выраженности изгиба. Фокусное расстояние - 100 см.
Метод функциональной спондилографии выполняли для исследования подвижности поясничного отдела позвоночника, выявления переднего и зад него смещения позвонков по методу И.Л. Тагера и И.С. Мазо (1979), на основании полученных результатов рассчитывали показатель нестабильности: где Р - показатель нестабильности; Li - наибольшая протяженность смещения позвонка при выполнении функциональных проб; Ьг - наименьшая протяженность смещения позвонка при выполнении функциональных проб.
Показатель нестабильности представляет собой разность протяженности смещения, когда в положении обеих функциональных проб смещение позвонка происходит только в одном направлении. При маятникообразных смещениях показатель нестабильности выражается суммой протяженности смещения позвонка.
На снимках верифицируется изменение высоты межпозвоночных дисков в соответствии с направлением наклона тела, смещение позвонков.
Функциональная спондилография с отягощением
Исследования проводили в условиях наклона туловища вперед под углом 30 и 90, при этом пациент в обеих руках удерживал груз весом 5 кг (по 2,5 кг в каждой руке). Больного устанавливали боком к вертикальной стойке, фронтальная плоскость перпендикулярна, сагиттальная - параллельна плоскости стойки. Кассету размером 30x40 см устанавливали в кассетодер-жателе в вертикальном положении, ось позвоночника соответствовала средней линии деки. Пучок рентгеновского излучения центрировали на III поясничный позвонок, фокусное расстояние соответствовало 100 см (рис. 4, 5).
На рентгенограммах визуализировалось изменение высоты межпозвонковых дисков в передних и задних отделах в соответствии с направлением наклона туловища вперед под углом 30 и 90; патологическая подвижность по-звоночно-двигательных сегментов в виде смещений позвонков, деформации передней стенки позвоночного канала на уровне смещения.
Магнитно-резонансная томография
Клиническая картина при поясничном остеохондрозе состоит из вертеб-ральных симптомов (изменения статики и динамики поясничного отдела позвоночника) и симптомов нарушения функции неврологических структур, составляющих спинномозговые корешки (двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические волокна) и прилежащие к ним образования (артерии, вены).
Болевой синдром в пояснице может быть обусловлен и невертебральными причинами (гинекологическая, почечная, другая ретроперитонеальная патология, сосудистые поражения, неврологические заболевания). Важно то, что в его основе, как правило, лежит несостоятельность структур, обеспечивающих вертикальное положение тела и нормальную биомеханику позвоночного столба.
С точки зрения клинического интереса решение проблемы болей в пояснице включает в себя ряд аспектов: определение источника боли, установление ее причины и пути ее устранения. Большинство составляющих позвоночного столба человека, за исключением костной ткани, содержит нервные окончания и может быть источником боли в спине. Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, находятся в капсулах апофизеальных (фасеточных) суставов, в задней продольной, желтой, межостистой связках, твердой мозговой оболочке, эпидуральной жировой клетчатке, периосте позвонков, стенках артериол и вен, сосудах паравертебральных мышц, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночных дисков. Повреждение какой из структур вызывает клиническую картину определяется природой и направлением воздействующих сил, положением позвоночного столба в момент повреждения, морфологическими вариантами. В патологический процесс может быть вовлечена любая из перечисленных структур позвоночно-двигательного сегмента. Важно отметить, что процесс начинается с межпо звоночного диска, и лишь затем в него вовлекаются другие структуры, отвечающие за сохранность его функционального состояния. Диагностически важно дифференцировать боль локальную, радикулярную, отраженную и миофасциальную, т.е. возникающую в результате вторичного спазма мышц.
Локальная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который затрагивает чувствительные окончания нерва или раздражает их. Локальная боль часто носит постоянный характер, но может менять свою интенсивность в зависимости от изменения положения тела в пространстве или в связи с движением.
Отраженная боль бывает двух типов: боль, которая проецируется от позвоночника в области, лежащие в пределах поясничных и верхних крестцовых дерматомов, и боль, которая проецируется в эти зоны из внутренних органов таза и брюшной полости. На боль, возникшую в результате поражения внутренних органов, обычно не влияют движения позвоночника, она не уменьшается в лежачем положении и может меняться под влиянием изменения состояния участвующих в болезненном процессе внутренних органов.
Радикулярная боль отличается большей интенсивностью, дистальным (периферическим) распространением, ограничением пределами корешка и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заключается в искривлении, растяжении, раздражении или сдавливании корешка спинномозгового нерва. Почти всегда распространение боли происходит в направлении от центральной части спины (от позвоночника) к какому-либо участку нижней конечности. Кашель, чиханье или напряжение относятся к характерным факторам, усиливающим боль. Таким же действием обладает любое движение, которое вызывает растяжение нерва или увеличение давления спинномозговой жидкости.
Миофасциальная боль может проявлять себя локальной болью или отраженной. Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоночника либо висцеральных органов, он вызывает иногда значительные нарушения нормального положения тела и физиологическую биомеханику движения. Хроническое напряжение мышц может вызвать ноющую, а иногда и судорожную боль. Она может в этом случае ощущаться как напряжение крестцово-позвоночных и ягодичных мышц. Результаты обследования представлены в таблице 3
