Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования. 19
2.1. Клинико-статистическая характеристика больных. 19
2.2 Методы обследования больных. 19
2.3. Анализ ошибок и осложнений оперативного лечения не стабильных спондилолистезов . - 40
Глава 3. Хирургическое лечение истмических спондилолистезов, осложненных синдромами нестабильности и компрессии 46
Глава 4. Реабилитация больных после оперативного лечения больных со спондилолистезами 65
4.1. Принципы реабилитационных мероприятий у больных со спондилолистезами . 65
4.2. Структура реабилитационных мероприятий . 68
Глава 5. Результаты лечения больных с нестабильными спон дилолистезами поясничного отдела позвоночника - 79
Заключение 108
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список использованной литературы 113
- Клинико-статистическая характеристика больных.
- Анализ ошибок и осложнений оперативного лечения не стабильных спондилолистезов
- Принципы реабилитационных мероприятий у больных со спондилолистезами
- Структура реабилитационных мероприятий
Введение к работе
Вопросы лечения больных с заболеваниями позвоночника в настоящее время представляют особый интерес вследствие огромного социального и медицинского значения этого тяжелого недуга. Стереотип фатальности при этой патологии существенно пошатнулся в связи с совершенствованием средств визуализации, ряда параклинических методик, а так же массовым внедрением высоких хирургических технологий. Период бессистемных, а часто оригинальных, методов хирургического лечения в настоящее время закономерно завершился созданием определенных доктрин. Лечебные концепции основываются на высокой культуре остеосинтеза, четкой методической проработке и унификации технологий (Аганесов А.Г., 2004; Симонович А.Е., 2002; Рерих В.В., 2002; Фомичев Н.Г., 2002; МинасовБ.Ш., 2002; Митбрейт И.М., 1978).
Ежедневная ортопедическая практика во всем мире неотвратимо ставит перед специалистом ряд задач. Ортопед-вертебролог вынужден оказывать помощь больным не только с позвоночно-спинномозговой травмой, но и с заболеваниями позвоночника, обусловленными дистрофическими, системными поражениями, а также первичными и вторичными опухолевыми поражениями (Воронович И.Р., Пашкевич Л.А., 1999; Чаклин В.Д., 1960; Миронов СП., 2002).
Современные лечебные концепции основываются на системном подходе. Оценка позвоночника на системном уровне позволяет оптимально оценить структурно-функциональные стереотипы в сложном многозвенном кинематическом образовании на интегративной основе (Дулаев А.К., 2001; Гла-зырин Д.И., 1962; Томилов А.Б., 2002; Лавруков A.M. 2002; Минасов Б.Ш., 2002, 2004).
Обилие высокоэффективных хирургических технологий (Roy-Camille, Magerl, Zelke, Zdeblick, GICD, АО, Г.А. Илизаров и другие) позволяют эффективно выполнить конкретную задачу. Однако назрела насущная необходимость выработки хирургической технологии в широком смысле, вклю чающих в себя предоперационное проектирование, расчет уровня и траектории коррекции с учетом биомеханики позвоночно-двигательного сегмента, оптимального хирургического доступа, временное разложение векторов напряжения и определение оптимального режима двигательных нагрузок. Это открывает широкие возможности в оптимизации хирургического лечения поражений позвоночника при дистрофических заболеваниях, осложненных синдромами нестабильности и компрессии. Преимущества такого подхода очевидны и многообещающи в силу высокой эффективности. Уже первое практическое применение этого подхода раскрыло неограниченные возможности и послужило основанием для настоящего научного исследования (Миронов СП., 2002, 2004; Минасов Б.Ш., 2000; Аганесов А.Г., 2003; Басков А.В., 1999; Проценко А.И., 2000).
Все вышеперечисленное позволило сформулировать цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения истмических нестабильных спондилолистезов поясничного отдела позвоночника.
Задачи исследования
1. Провести ретроспективный анализ исходов лечения истмических нестабильных спондилолистезов поясничного отдела позвоночника по данным клиники травматологии и ортопедии с курсом РШО БГМУ за период с 1999 по 2004 год.
2. Выявить частоту и причины неудовлетворительных исходов лечения истмических нестабильных спондилолистезов поясничного отдела позвоночника.
3. Разработать алгоритмы диагностики и выбора тактики хирургического лечения нестабильных истмических спондилолистезов поясничного отдела позвоночника.
4. Разработать дифференцированные комплексы реабилитационного лечения больных с нестабильными спондилолистезами.
5. Изучить эффективность оригинальной лечебной тактики на основе собственного клинического опыта.
Научная новизна
Предложена нейроортопедическая концепция диагностики и лечения истмических нестабильных спондилолистезов поясничного отдела позвоночника. Проведено теоретическое обоснование выбора хирургических технологий.
Практическая значимость Разработан оптимальный алгоритм диагностики и лечения истмических нестабильных спондилолистезов поясничного отдела позвоночника, позволяющий хирургу корректно декомпремировать невральные структуры и при необходимости адекватно стабилизировать пораженный сегмент.
Внедрение в практику Разработанные в процессе выполнения данного научного исследования критерии диагностики и принципы оказания помощи больным со спондилолистезами на основе современных лечебных подходов внедрены и используются в клинической практике ортопедических, травматологических, нейрохирургических и реабилитационных отделений лечебно - профилактических учреждений Республики Башкортостан.
Материалы диссертации включены в рабочую программу преподавания травматологии и ортопедии, нейрохирургии и реабилитологии в Башкирском государственном медицинском университете (для врачей-интернов, клинических ординаторов, слушателей института последипломного образования, студентов 5 и 6 курсов БГМУ).
Разработка и реализация темы диссертации
Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии с курсом ИПО Башкирского Государственного медицинского университета.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены: - на VII международного симпозиума "Новые технологии в нейрохирургии", Санкт-Петербург, 2004.
- на симпозиумах и конгрессах АО ALUMNIA (1999; 2000, 2003, 2004);
- на республиканских съездах, симпозиумах, конгрессах и конференциях травматологов-ортопедов и протезистов Республики Башкортостан в 2002, 2003 и 2004 годах;
на заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов и протезистов Республики Башкортостан в 2003 и 2004 годах.
Публикации По теме научного исследования опубликовано 12 научных и учебно -методических трудов.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрированного 71 рисунком и 21 таблицей, содержит 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 79 отечественных и 157 иностранных источника.
Клинико-статистическая характеристика больных.
Несмотря на то, что клинические, патогенетические особенности, неврологическая симптоматика и рентгеновские признаки спондилолистезов достаточно полно описаны как в отечественной, так и в зарубежной литературе, в настоящее время не определен четкий алгоритм диагностических исследований при данном состоянии.
В своей работе мы используем комплекс методов, позволяющих дать качественную и количественную оценку статических, кинематических и динамиче ских параметров опорно-двигательного аппарата больного с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника.
Диагностический поиск также можно подразделить на ряд последовательных этапов, каждый из которых решает свои задачи, что позволяет: 1. На основании анамнеза заболевания дать предварительную оценку и определить прогноз послеоперационных изменений в позвоночно-двигательном сегменте. 2. Установить наличие, характер и степень выраженности неврологических нарушений. 3. Обнаружить ортопедический дисбаланс, установить его характер и степень выраженности и зависимость от неврологических нарушений. 4. Выделить ведущий симптомокомплекс спондилолистеза.
При определении ортопедического дисбаланса использовались следующие методики: исследование основных параметров компонентов ходьбы по данным подографии, регистрация раскрытия межзвенных углов тазобедренных и коленных суставов методом гониометрии, комплексное электромиографическое исследование, изучение силы задних и передних толчков нижних конечностей с помощью анализа вертикальной составляющей опорных реакций.
Однако, несмотря на то, что в современных условиях все более широкого использования новейшей диагностической аппаратуры, роль клинического исследования нисколько не уменьшается, а возрастает параллельно росту применения неинвазивных методов диагностики спондилолистезов.
Правильный выбор возможен только при условии тщательности сбора и учета клинических и анамнестических данных.
Клиническое обследование пациентов включало в себя выяснение жалоб, сбор анамнеза с оценкой неврологического и ортопедического статуса. При осмотре определялась поза пациента, осанка, подвижность позвоночного столба, выявлялись ограничения движений, оценивалось наличие деформации линии ос тистых отростков, напряжение паравертебральных мышц, состояние поясничного лордоза.
При пальпации поясничной области выявлялись болезненные участки пара-спинальных мышц, глубокая пальпация поясничных дисков через переднюю брюшную стенку у худощавых субъектов (4 пациента) позволило выявить их резкую болезненность.
По преобладающему клиническому синдрому сложилась следующая картина: компрессионно-корешковый синдром - 32%, парестезии - 24%, парезы -12%, снижение силы и тонуса мышц - 8%, изолированный болевой синдром -6%.
Боль была наиболее частой жалобой всех больных. У 44 пациентов боль была как в поясничной области, так и в нижней конечности, у 10 в пояснице и у 8 пациентов только в ноге. Основным симптомом спондилолистеза является хроническая боль в поясничной области. Однако совершенно не обязательно, что у всех у пациентов со спондилолистезом отмечаются боли в спине. Спондилоли-стез просто повышает риск развития хронического болевого синдрома в спине. Спондилолистез может привести к развитию боли механического типа и корешковых болей (радикулопатии). Боль механического типа обусловлена нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента в результате соскальзывания позвонка. Корешковая боль возникает при компрессии (сдавлении) нервного корешка плотными структурами (кости и связки). В очаге поражения зачастую в избыточном количестве образуется рубцовая ткань, которая может приводить к сдавливанию нервного корешка в фораминарном отверстии. Кроме того, смещение вышележащего позвонка вперед может способствовать развитию стеноза позвоночного канала.
У 70,96% обследованных нами пациентов боль локализовалась в нижней части спины, часто иррадиируя в ягодичную область. При чем у 86% из них боль в спине усиливается при разгибании поясницы. При сдавливании нервных корешков пациенты отмечали боль в ногах.
Все пациенты отметили постепенное прогрессирование болевого симптома. Боль носила циклический характер, но в межприступный период постоянно оставались «тяжесть» в пояснице и дискомфорт. При этом локализация боли чаще не соответствовала определенным дерматомам. Боль в ноге, если она была, одинаково часто была одно- или двусторонней. Слабость в ногах и нарушение мочеиспускания — достаточно редкие жалобы. Однако при неврологическом осмотре часто встречаются легкие парезы отдельных мышц.
При неврологическом осмотре особое внимание уделялось проверке двигательных и чувствительных функций, изменению рефлексов нижних конечностей, нарушению органов малого таза.
Нарушение рефлексов обычно представляли собой выпадение или снижение, соответственно уровню первичного вертебро-неврального конфликта. У 25 больных были двигательные нарушения: - грубый парез разгибателей стопы — 5; - умеренный парез разгибателей стопы — 12; - умеренный парез разгибателей голени - 8; Нарушение функции тазовых органов у 2 пациентов.
Если спондилолистез сопровождается стенозом позвоночного канала, тогда характерен симптом спинальной "перемежающейся хромоты" ("pseudoclaudication symptom" - дословно симптом ложной перемежающейся хромоты). При внимательном выяснении анамнеза этот симптом мы выявили у всех больных. Симптом представляет собой ощущение дискомфорта в области ягодиц, бедрах или ногах. Пациенты используют такие понятия, как «боль», «окоченение», ощущения «ватных» ног. Дискомфорт возникает с одной или с двух сторон во время ходьбы, а иногда только после продолжительного стояния. Симптом устраняется, если пациент ложится, садится или сгибается в пояснице. Иногда чувство дискомфорта остается и в горизонтальном положении до тех пор, пока пациент не согнется «калачиком». При спинальной "перемежающейся хромоте" боль/парестезии остаются даже тогда, когда пациент прекратил ходьбу, но при этом не согнул спины.
Анализ ошибок и осложнений оперативного лечения не стабильных спондилолистезов
В силу своей исключительной сложности диагностика и хирургическое лечение пациентов с нестабильными спондилолистезами поясничного отдела позвоночника сопряжены с ошибками и осложнениями.
Современные классификации спондилолистезов являются важным инструментом диагностических коммуникаций, и в то же время, они имеют сугубо практическое значение, так как очерчивают патомеханические нарушения. Незнание теории опорных колонн и клинических вариантов поражения часто завершается тактическими ошибками. Как передний так и задний спондилодез, как основной и единственный этап хирургического лечения, возможен только при некоторых видах спондилолистезов.
Последние десятилетия в мировой медицинской практике нашли широкое применение имплантаты, обладающие высокими потребительскими качествами. Металлические и композитные конструкции устроены таким образом, что любой элемент системы имеет спектр необходимых свойств (толщина, длина, прочность на изгиб, эластичность). Механизмы соединения узлов обладают высокой прочностью и не разрушаются даже в условиях хронических циклических воздействий. Проблема производства фиксаторов, обладающих требуемыми характеристиками, на сегодня практически решена. Более того, материалы, разрешенные к имплантированию в организм человека, обладают биоинертностью и хорошей остеоинтегративностью (Mathys R., 1972, Cloward R.B., 1974, Denis F., 1984, Dick W., Kluger P., Magerl F., Worsdorfer O., Zach G., 1985). Клиническая эффективность применения этих систем стимулировала развитие творческой мысли хирургов до уровня стратегических высот с учетом биологических проблем. Однако и эти имплантаты имеют диапазон полезных свойств, а их использование сопряжено с ошибками и осложнениями.
В период освоения и внедрения методик врач, выполняющий сложное оперативное вмешательство на позвоночнике, не гарантирован от пороков их реализации в силу нескольких причин: грубых анатомических нарушений, использо вания стандартных конструкций на субъектах различных антропометрических показателей, а также недостаточной технической оснащенности. Период эмпирического применения новейших хирургических систем составил эпизоды лечения пяти больных. Нами использовались транспедикулярные системы USS, TENOR, Horizon, Медбиотех.
Спектр транспедикулярных систем отличался по нескольким ключевым параметрам. Определяющим качеством этих конструкций безусловно была форма транспедикулярных винтов: коническая или цилиндрическая. Другой важной характеристикой мы считали вид сплава: на основе сплавов титана или стали. При анализе ошибок применения той или иной конструкции было установлено, что преобладали неправильная планировка, нарушение введения транспедикулярных винтов. Анализ послеоперационных осложнений позволил установить их однотипный характер.
Болевой синдром имел определенный характер в зависимости от порока хирургической техники. Так, при неадекватном выборе точки введения транспе-дикулярного винта развивались две разновидности его интенсивности. При проведении винта по нижнему краю корня дуги из-за компрессии корешка развивался острый болевой синдром, который требовал длительной интенсивной терапии на протяжении нескольких месяцев при невозможности переустановки винта. В тех случаях, когда винт преодолевал границы верхнего края корня дуги, возникал конфликт с вышележащим диском, и болевая реакция носила приступообразный характер, напрямую связанный с двигательной активностью.
У одного больного болевой синдром носил постоянный характер, сочетался с другими неврологическими расстройствами (чувствительными и двигательными). Изучение рентгенограмм и компьютерных томограмм (КТ-грамм) установило внутриканальное расположение винта. Причиной данного осложнения мы считаем грубую анатомическую деформацию в поясничном отделе. Хотя этот вид осложнения, являвшийся результатом ятрогении, не имел тяжелых последствий, следует признать его грубой и опасной ошибкой.
В тех случаях, когда имплантат имел корректную позицию, послеопераци онный болевой синдром купировался в течение одного-двух дней и не влиял на сроки ранней вертикализации. Длительный характер болевого синдрома напрямую отражает неадекватность расположения имплантата.
У 2 пациентов в результате неправильного выбора направления введения имплантата (кейдж-системы) мы наблюдали миграцию последнего в тело позвонка. Несмотря на это, у пациента не было каких-либо объективных или субъективных жалоб. На контрольной рентгенограмме поясничного отдела позвоночника данного пациента через 2 года после операции отмечена картина формирования фибродеза.
Непоследовательная реализация хирургических приемов, подробно рекомендованных производителем, может привести к усугублению неврологического дефицита. Это связано с тем, что упускаются некоторые, казалось бы, малозначительные этапы. Так наложение транспедикулярной системы подразумевает репозицию, редукцию и дистракцию для декомпрессии элементов межпозвоночного отверстия, позвоночного канала и восстановления анатомии измененного сегмента позвоночника. Невыполнение этих моментов и следование только фиксации поврежденного отдела приводит к сохранению компрессионного синдрома, и в период активизации больного наступает некоторое усугубление неврологического дефицита у, казалось бы, сохранной группы больных. Изучение медицинской документации подтвердило развитие этого осложнения у одного пациента, которому из-за поздних сроков после операции потребовалась дополнительное декомпрессивное вмешательство.
Принципы реабилитационных мероприятий у больных со спондилолистезами
Учитывая, что организм человека является замкнутой системой с точки зрения биофизики и биохимии проводимые мероприятия должны быть комплексными и строго последовательны. В работах В.А. Неговского можно встретить концепцию о закономерности выключения функций при патологических процессах, согласно которой филогенетически более молодые системы разрушаются раньше древних структур, разрушающихся в последнюю очередь. Восстановление функций происходит в обратном порядке. Поэтому восстановление функций, выполнение движений-упражнений должно идти в той последовательности, которая наблюдается при развитии организма в онтогенезе вообще и в эмбриогенезе в частности. На этой закономерности и основан принцип строгой последовательности при выполнении манипуляций и моделировании движений при проприоцептивном повторении.
Проведение реабилитационных мероприятий с начального момента распространяются на весь организм. В соответствии с изменением качественного состояния организма в свою очередь, изменяются биохимические и физиологические процессы в организме. Локомоторная система связана с произвольными движениями, и поэтому структура ее основных частей отражает эту функциональную направленность.
Начиная с 4-8 недель эмбрионального периода и на протяжении всей жизни развитие локомоторного аппарата происходит в результате его деятельности, движения и физических нагрузок. Учитывая главенствующую роль позвоночника в скелете человека, на первых этапах реабилитации добиваются максимально возможной подвижности в межпозвоночных сегментах и активизируют связочно-мышечный аппарат позвоночника. Учитывая изложенное, реабилитационные мероприятия идут в такой последовательности. 1. Восстановление максимально возможной подвижности всех сег ментов позвоночного столба (По В.А. Качесову). 2. Моделирование пассивных движений в верхних конечностях в обя зательной последовательности: - от плечевого сустава к локтевому; - от локтевого к лучезапястному; - от лучезапястного к кисти и пальцам; 3. Моделирование пассивных движений в нижних конечностях идет: - от тазобедренных суставов к коленным; - от коленных к голеностопным; - от голеностопных к суставам стопы и пальцев. 4. При восстановлении подвижности сегментов позвоночного столба добиваются максимально возможной подвижности в дорсальном направлении вокруг фронтальной оси. 5. При восстановлении функции суставов движения начинают с максимально допустимых сгибаний и приведений и лишь затем производят разгибания и отведения.
1. Принцип постепенности.
Противодействие организма пациента воздействиям реабилитолога носит рефлекторный характер и заключается в восстановлении функции - синтезе специфических субстратов. Такая реакция организма может быть получена в том случае, если реабилитационные манипуляции проводятся правильно и не носят разрушительного характера.
2. Принцип адекватного наращивания мышечной массы.
В норме мышечная масса нижних конечностей больше мышечной массы верхних конечностей. При восстановлении функций верхних и нижних конечностей все действия реабилитолога и больного должны быть направлены на максимально возможное наращивание мышечной массы нижних конечностей. Силовые нагрузки на верхние конечности должны быть меньше, чем на нижние.
3. Принцип взаимосвязи структуры и функции. Моделируя функцию, реабилитолог вызывает усиленные регенераци-онные процессы во всех видах тканей. Чем активней идет процесс восстановления, тем быстрее идут регенерационные процессы во всех тканях и органах.
4. Принцип замены. При восстановлении функции поперечнополосатой мускулатуры у пациентов с повреждениями спинного мозга речь идет не о регенерации последнего, а о стимулировании компенсаторных механизмов воздействиями врача. Эти механизмы частично компенсируют утраченную функцию. 4.2 Структура реабилитационных мероприятий.
Медикаментозное воздействие. Противоболевая включает применение ненаркотических анальгетиков: анальгетиков-антипиретиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Имеет значение ингибирование биосинтеза простогландинов, способствующее высвобождению кортикостероидов, антигиперемическому, противоотечному. и антипиретическому действию. При болезненных мышечных спазмах нестероидные противовоспалительные средства можно комбинировать с миорелаксантами.
Используются также следующие группы лекарственных средств. Витамины группы В и их коферменты, комплексы витаминов с фосфолипидами и ненасыщенными жирными кислотами, витамин С. Препараты, стимулирующие процессы регенерации: биогенные стимуляторы; применяют при нейро-дистрофических изменениях в мышцах; гиалуронидазоактивные препараты и протеолитические ферменты, предупреждающие развитие рубцовых изменений, препараты, содержащие экстракт из хрящей или из синтетические аналоги. Вазоактивные препараты и препараты, улучшающие микроциркуляцию назначают в случаях преобладания дисциркуляторного механизма вертеб-ральных и экстравертебральных нарушений. Применяют сосудорасширяющие и спазмолитические средства, венотонизирующие, препараты улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови. Препараты с нейромодуляторным действием, стимуляторы энергетического метаболизма нервных клеток, тиоксиданты: церебролизин, ноотропы, энцефабол, альфа-токоферола ацетат и др.
Структура реабилитационных мероприятий
Отдаленные результаты лечения изучались нами у 62 больных. Для определения характеристики изменений в пояснично-крестцовом отделе при спондилолистезе после оперативного лечения мы проводили ряд измерений по боковым рентгенограммам. Оценивали следующие параметры: 1. Степень смещения в процентном выражении; 2. Величину поясничного лордоза в градусах, измеряемую с помощью метода Cobb по верхним замыкательным пластинкам L] и L5 позвонков; 3. Угол сагиттальной ротации, измеряемый между перпендикуляром, проведенным к касательной к крестцу, и линией, проведенной по переднему краю тела позвонка L5; 4. Угол смещения по Митбрейту; 5. Угол наклона позвонка L5 - угол между линией, проходящей через центры среднего заднего края тела L5, и горизонтальной линией; 6. Наклон поясничного отдела позвоночника — угол между линией, соединяющей центры тел L] и L5 позвонков, и горизонталью; 7. Наклон крестца L5 угол между касательной к крестцу и вертикалью; 8. Межзвенный угол L5 - угол между линиями, соединяющими центры тел L4-L5 и L5-Si позвонков; 9. Межзвенный угол Si - между линиями, соединяющими центры тел L5 Si И S]-02 Распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства Достоверность полученных рентгенометрических показателей мы оценивали с помощью метода Вилкоксона. Этот метод представляет собой непараметрический аналог t-критерия Стьюдента и используется для оценки результатов в независимых группах с неизвестным типом распределения.
Рентгенометрические показатели у пациентов со спондилолистезами и рас пределение их в зависимости от типа фиксации (М±т) реднее значение смещения для всех больных до операции составило 48,9% по нашим данным оперативным путем удалось уменьшить смещение в среднем на 22,4%. Средняя величина лордоза у включенных в исследование пациентов до операции составила 50,8% после операции уменьшилась на 9,4 градуса. Среднее значение угла наклона больных до операции было 24 градуса. Стоит отметить тот факт, что мы не обнаружили прямого влияния вида фиксации на угол наклона крестца и величину поясничного лордоза. Угол смещения позвонка уменьшился на 17,8% от дооперационных показателей.
Из таблицы 5.2. видно, что наиболее эффективная редукция и фиксация была в группе больных с проведенным круговым спондилодезом. Транспе-дикулярная фиксация позволила жестко фиксировать смещенные позвонки, однако проведение редукции при использовании данной технологии затруднено.
В подавляющем большинстве случаев пациент обращается к врачу с субъективными жалобами, такими как боль, нарушение походки, функции органов малого таза и конечностей. Поэтому для нас было важно исследование субъективного статуса и качества жизни пациентов. С этой целью нами была оценена степень неврологического дефицита, интенсивность болевого синдрома. С целью изучения степени нарушения психо-социальной адаптации больных с дегенеративными поражениями позвоночника социология и клиническая экспертиза были объединены для создания серии опросников, охватывающих широкий спектр наиболее значимых критериев. К основным требованиям относятся их валидность и надежность. Для оценки качества жизни больных нами использован опросник французский функциональный тест Cotation fonctionnelle de Beaujon.
Таблица 5.4. демонстрирует заметное улучшение показателей качества жизни и состояния психо-эмоциональной сферы у пациентов, оперированных с применением оперативных технологий отвечающих требованиям смешанного силового шунтирования. Изолированное использование кейдж-систем и транспедикулярной фиксации у больных спондилолистезом не оказывает существенного влияния на изучаемые показатели.
