Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Применение внешней фиксации при травме и послеожоговой деформации кисти. Виды кожной пластики в комбустиологии 17
1.1 История использования аппаратов внешней фиксации при лечении травм кисти 17
1.2 История использования устройств внешней фиксации при лечении послеожоговых деформаций кисти 22
1.3 Развитие кожно-пластических операций в лечении больных с послеожоговой деформацией кисти 31
1.4 Резюме 34
Глава 2 Материалы и методы исследования. Характеристика поступивших на лечение больных с патологией кисти 35
2.1 Основные статистические данные 35
2.2 Клинико-анатомическия характеристика больных, поступивших на лечение 40
2.3 Рентгенологическая характеристика анатомических изменений 44
2.4 Динамометрическая оценка мышц предплечья (сгибателей и разгибателей пальцев) 48
2.5 Интегральная оценка патологических изменений и анатомо-функциональных результатов лечения больных с последствиями термической и электротравмы кистей рук 51
2.6 Резюме 57
Глава 3 Реконструктивно-восстановительные операции на кисти при её послеожоговой деформации 59
3.1 Методика операции с использованием мостовидной кожной пластики 59
3.1.1 Общая характеристика 59
3.2.2 Алгоритм предоперационного обследования и моделирования
3.1.3 Техника выполнения операции и особенности послеоперационного ведения больных
3.1.4 Клинические примеры 71
3.1.5 Резюме 80
3.2 Методика операции с одновременным использованием дистракционного аппарата и кожной пластики 81
3.2.1 Общая характеристика 81
3.2.2 Алгоритм предоперационного обследования и моделирования 82
3.2.3 Техника выполнения операций и особенности послеоперационного ведения больных 83
3.2.4 Клинические примеры 89
3.2.5 Резюме 100
3.4 Резюме 100
Глава 4 Результаты лечения больных с послеожоговой деформацией кистей 106
4.1 Сравнительная оценка результатов лечения методом изолированной кожной пластики и комбинации с аппаратом внешней фиксации 106
4.2. Алгоритм лечебной хирургической тактики 118
4.3 Ошибки, осложнения и их профилактика 119
4.3 Резюме 129
Заключение 131
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
- История использования устройств внешней фиксации при лечении послеожоговых деформаций кисти
- Интегральная оценка патологических изменений и анатомо-функциональных результатов лечения больных с последствиями термической и электротравмы кистей рук
- Техника выполнения операции и особенности послеоперационного ведения больных
- Алгоритм лечебной хирургической тактики
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ожоги кисти встречаются примерно у 44 % пациентов пострадавших от термической травмы (В.В. Юденич, 1986). При этом в 36 - 50 % случаях ожоги кисти сопровождаются поражением не только кожных покровов, но и сухожилий пальцев кисти, связочно-суставного аппарата, что приводит в 48,5 % к ин-валидизации пострадавших (Сарыгин П.В, 2008; Press B.H.J., 1990).
Основная проблема лечения пациентов с данной патологией заключается в том, что послеожоговая контрактура и деформация кисти и пальцев кисти в большинстве случаях имеет комбинированный генез. Различная заинтересованность мягких тканей (деформирующие рубцы, сухожильный комплекс, капсульно-суставной комплекс, мышечный аппарат), хряща и кости не редко разнородна даже в пределах одной кисти. Это приводит не только к трудностям выбора характера и этапности выполнения оперативных пособий, но и к дискредитации кожно-пластических методик. Так как продолжительное лечение, направленное устранение дермогенного фактора, приводит к длительной недостаточной подвижности суставов кисти, впаиванию сухожилий в рубцы, прогрессированию артро-десмогенных контрактур и формированию анкилоза суставов кисти в порочном положении (Гришкевич В.М., 1986; Усольцева У.В., 1986; Ковалерский Г.М., 2005).
Вопрос применения аппаратов внешней фиксации в лечении послеожого-вой деформации кисти, как в ранний посттравматический период, так и на этапе формирования грубых деформаций и развития осложнений в виде подвывихов и вывихов в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах изучен недостаточно. В литературе приведены единичные данные о реконструктив-но-пластических операциях по поводу рубцовой деформации кисти, а также использовании на этапах реабилитации дистракционных чрескостных аппаратов внешней фиксации (Вартанян В.Е., 1982; Гришкевич В.М., 1986; Са-лихбаев Б.С., 1986; Дмириев Г.И., 1986). До настоящего времени нет четкого обоснования, в каких случаях целесообразно применение изолированно метода кожной пластики, а в каких - пластики в комбинации с использованием дистракционного аппарата (Пенаев А.А., Заянц А.А., 2000; Ахсахалян Е.Ч., 2000; Штукатуров А.К., 2000; Maruyama Y., 1990). Отсутствие обобщающих работ и единых систем оценки исходов вызывает так же определенные слож-
ности при сравнении результатов лечения, выявления преимуществ и недостатков (Федосеев И.В., 2005; Ware J.E., 1993; Hundak P.L., 1996).
Всё" это позволяет говорить об актуальности данного исследования.
Цель исследования: Разработать и обосновать алгоритм реконструктив-но-восстановительных мероприятий у пациентов с послеожоговыми деформациями кисти и контрактурами суставов пальцев путем одновременного использования чрескостного дистракционного аппарата внешней фиксации и кожной пластики.
Задачи исследования:
Уточнить показания для одновременного использования чрескостных дистракционных аппаратов внешней фиксации и кожно-пластических операций в лечении пациентов с послеожоговой деформацией кисти.
Разработать алгоритмы хирургического одноэтапного лечения пациентов с послеожоговой деформацией кисти.
Разработать способ кожно-пластической операции у пациентов с послеожоговой деформацией кисти с применением чрескостного аппарата внешней фиксации.
Разработать рациональную компоновку и усовершенствовать детали аппарата для лечения пациентов с послеожоговой деформацией и контрактурами суставов кисти.
Разработать единую систему оценки исходов лечения больных с послеожоговой рубцовой деформацией кисти и контрактурами суставов пальцев.
Изучить результаты лечения больных по предложенным методикам. Проанализировать причины ошибок и осложнений лечения, разработать методы их профилактики.
Научная новизна исследования.
Впервые на достаточном клиническом материале проведен анализ и обобщен опыт одновременного использования чрескостных аппаратов внешней фиксации и кожной пластики у пациентов с послеожоговой патологией кисти. Выявлено, что при одновременном использовании чрескостных дистракционных аппаратов и кожной пластики достигается улучшение результатов: количество положительных результатов лечения в этой группе выше на
8,9 %, количество неудовлетворительных результатов сократилось почти в 2 раза, средний срок нетрудоспособности сократился на 25,8 %, по сравнению с группой пациентов, которым выполнялось лечение с использованием изолированной кожной пластики по общепринятым методикам.
Разработаны и уточнены показания и противопоказания для данного способа лечения. Выявлено, что у пациентов младше 6 лет, а также у больных с изменениями в психическом статусе, использование данной методики не целесообразно. К противопоказаниям, к данной методике можно так же отнести наличие контрактур суставов I степени.
Разработана оригинальная методика одноэтапного лечения пациентов с грубыми послеожоговыми Рубцовыми деформациями кисти, сопровождающихся контрактурой суставов пальцев, путем одномоментного использования чрескостных дистракционных аппаратов и кожно-пластической реконст-руктивно-восстановительной операции.
Разработана единая интегральная система оценки патологических изменений и анатом о-функциональных исходов лечения больных с послеожого-вой патологией кисти.
Проанализированы ошибки и осложнения лечения больных с грубой по-слеожоговой деформацией кисти; определены основные мероприятия по профилактике развития подобных ошибок и осложнений.
Практическая значимость работы:
Анализ полученных данных показал, что при наличии у больных после-ожоговой деформации кисти, контрактур суставов пальцев II - IV степени, развитии осложнений в виде подвывиха и вывиха в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, показано использование сочетания чрескостного дистракционного аппарата и аутодермопластики.
Разработанный алгоритм оперативного лечения позволил унифицировать хирургические подходы с учётом индивидуальных особенностей пациентов, повысить эффективность лечения и снизить количество осложнений.
Разработанная компоновка чрескостного аппарата с коаксиальной рабочей зоной (патент РФ № 81889 на «Устройство для фиксации кисти»), позволила устранять сложные деформации путем плавного изменения вектора воздействия, обеспечивая стабильную фиксацию, минимизируя травматизацию мягких тканей и обеспечивая оптимальные условия для осуществления кожной пласти-
ки, возможность в более ранние сроки начать восстановление функции кисти за счет возможности совершать активно-пассивные движения в суставах пальцев.
Разработанная методика одноэтапного лечения пациентов с грубыми по-слеожоговыми Рубцовыми деформациями кисти (приоритетная справка на изобретение № 2009109502/14(012838) от 16.03.2009) позволил выполнять пластику только местными тканями с незначительным рубцеванием (образованием тонких подвижных, не спаянных с подлежащими мягкими тканями нормотрофических рубцов).
В ходе исследования предложено четыре рационализаторских предложений, направленных на усовершенствование предоперационного проектирования, способов технологии оперативного вмешательства и остеосинтеза, ведения больных в послеоперационном периоде.
Положение, выносимое на защиту:
Разработанные алгоритмы реконструктивно-восстановительного лечения, предусматривающие одновременное использование чре-скостного дистракционного аппарата внешней фиксации и кожной пластики позволяют улучшить результаты лечения пациентов с грубыми послеожоговыми деформациями кисти.
Использование чрескостного аппарата внешней фиксации с коаксиальной рабочей частью позволяет устранять грубые послеожоговые деформации кисти и деформации в следствии электротравмы, осуществлять активно-пассивные движения в суставах пальцев, предупреждая развитие в них вторичных контрактур.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения данной работы внедрены в практику работы областного ожогового отделения МУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска.
Разработанные методические пособия «Использование чрескостного дистракционного аппарата внешней фиксации в лечении больных с послеожоговой деформацией кисти» и «Интегральная оценка анатомо-функционалыгого состояния больных с послеожоговым повреждением кисти», которые используются при обучении студентов, интернов, ординаторов и врачей-травматологов на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ «ЧелГМА Росздрава».
Разработанное «Устройство для фиксации кисти» вошло в Инновационную
программу Челябинской области на 2009 год (отрасль - медицина-медицинские технологии и оборудование).
Апробация работы и публикация результатов исследования.
Основные положения работы доложены на: X Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2008); II Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицины: депрессия, болевой синдром, организация медицинской помощи» (Египет, 2008); II Научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине» (Египет, 2009); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, 2009).
Диссертация апробирована на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава».
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (из них 2 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации результатов научных исследований).
Личный вклад автора.
Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в операциях, обследовании и динамическом наблюдении более 65 % пациентов, участвовал в сборе материала, работе с архивом, обработке полученных результатов.
Автор принимал участие в подготовке 10 научных статей, шести докладов, четырёх отраслевых рационализаторских предложений, разработке «Устройства для фиксации кисти» и «Способа лечения ожоговых и послеожоговых деформаций кисти», написании двух методических пособий (авторский вклад составил от 30 до 100%).
Объем и структура работы.
История использования устройств внешней фиксации при лечении послеожоговых деформаций кисти
Среди способов лечения повреждений и заболеваний опорнодвигательной системы применение чрескостных аппаратов заняло прочное место. Но не смотря на то, что применение аппаратов внешней фиксации в лечении травмы кисти кореллировало с общей тенденции развития аппаратной методики лечения, до начала 80-х годов XX века использование аппаратов все же не находило широкого применения. Так, до 1970 года в литературе упоминаются лишь различные варианты лечения травм кисти путем использования мягкотканых и гипсовых повязок, металлических внешних фиксаторов [57, 94, 79, 114]. Использование инвазивной методики сводилось к применению скелетного вытяжения и фиксации костных отломков спицами Киршнера и стержнем Кюнчера [116]: еще в 1928 г. М. Kirschner [142, 148] предложил использовать в лечении переломов пястных костей тягу за петлю, сформированную из проведенной через диафиз кости основной фаланги пальца разработанной им спицы; в 1962 г. в своем труде Б. Бойчев [15] описал использование скелетного вытяжения при переломе Bennett - тракция и репозиция осуществлялась за проведенный через первую пястную кость металлический стержень, аналогичный стержню Кюнчера, закрепленный в дуге, соединенной с системой вытяжения.
С течением времени в лечении повреждений кисти врачами использовались и другие варианты фиксации тракционных устройств: использовалась шелковая нить, проведенная через мягкие ткани или ногтевую пластинку, специальная булавка, тонкие спицы или скобы, внедренные в кость концевой фаланги. Проводилось также вытяжение за ногтевые пластинки, на которые наносился слой полимерной смолы, в котором монтировалась петля для вытяжения [56].
В 1965 году Г.А. Илизаров с соавторами предложил свою конструкцию аппарата для лечения длинных трубчатых костей. Аппарат состоял из двух плоских колец с отверстиями по периметру, которые фиксировались крестообразно проведенными через кости спицами [46]. На основе данной конструкции в последующие годы разрабатывались многие модели аппаратов, в том числе для фиксации кисти.
В 1971 г. М.В. Волков и О.В. Оганесян [21, 22] предложили к использованию на кисти и пальцах аппарат собственной конструкции. Аппарат был уменьшенной копией конструкции, использовавшейся при лечении травм коленного и локтевого сустава, был облегчен и отличался использованием параллельной расположенных спиц в дистальной рабочей зоне, что позволяло создавать достаточное натяжение спиц, уменьшало травмирование мягких тканей, надежно фиксировал зону повреждения и позволял лечить не только переломы, но и контрактуры межфаланговых суставов.
В том же 1971 году М.И. Бобков [56] модифицировал и изменил аппарат К.М. Сиваша (две параллельно проведенные спицы Киршнера, закрепленных на подвижных фиксаторах, передвигающихся на резьбовых стержнях) и применил при лечении внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг пальцев.
В 1972 г. Е.А. Богданов и А.И. Малкис [54] разработали и применили при лечении переломо-вывиха Веппей а спице-стержневой компрессионнодистракционный аппарат: в дистальную часть лучевой кости вводились два стержня, а в первую пястную кость - спица, после чего выполнялась репозиция и фиксация.
В том же 1972 г. В.Ф. Коршунов и А.А. Лазарев [55, 61] использовали съемный дистракционный аппарат собственной конструкции в лечении больных с переломами фаланг пальцев и контрактурами межфаланговых суставов. Аппарат состоял из двух дуг, соединенных двумя резьбовыми стержнями, с отверстиями на концах для проведения спиц Киршнера. В данной конструкции существовали технические трудности при монтаже: требовалось спицей точно попасть в приемное отверстие на противоположном конце дуги аппарата. Кроме того, аппарат В.Ф. Коршунова - А.А. Лазарева не позволял в должной мере устранять имеющиеся деформации, в связи с чем аппарат использовался ограниченно, но тем ни менее был одним из первых, примененных при лечении послеожоговых деформаций пальцев.
В 1974 г. в Ленинградском НИИ им. Г.И. Турнера [32] разработали модификацию компрессионно-дистракционного аппарата Г.А. Илизарова для удлинения пальцев кисти. Аппарат отличался миниатюрностью и малым весом, что позволяло применять его в том числе на детской кисти. Аппарат состоял из колец, образованных из дуг, в которых закреплялись спицы.
Учитывая недостатки прошлых конструкций, в 1976 г. Jacquet [130] предложил модифицированный и адаптированный к использованию на кисти стержневой мини-аппарат Hoffman a, а в 1980 г. М.В. Андрусон [8, 9] предложил свой вариант спицевого аппарата для лечения переломов пястных костей и фаланг пальцев.
Очередной шаг вперед совершил Г.А. Илизаров с соавторами И.А.Катаевым и А.П. Прединым [4], предложив в 1982 г. разработанный под его руководством в Курганском РНЦ «ВТО» - мини-аппарат для фиксации переломов коротких трубчатых костей кисти. Аппарат принципиально отличался от всех использованных ранее конструкций тем, что спицы проводились не в горизонтальной или фронтальной плоскостях, а под углом 45 перекрестно и не сквозным способом, а лишь до момента прохождения рабочим концом противоположного от введения кортикального слоя кости; далее свободно расположенные концы спиц изгибались под нужным углом и фиксировались специальными спицефиксаторами на штанге со сплошной резьбовой нарезкой (рис. 1). Данная модель аппарата решала многие вопросы лечения травм кисти и их последствий и до настоящего времени является основным инструментом в лечения повреждений кисти.
В последующие годы как отечественные, так и зарубежные ученые продолжали разрабатывать и модифицировать аппараты для лечения травм кисти. Этому в большой мере способствовал технический прогресс: стали использоваться новые виды металлов и сплавов, полимеры, керамика и т.д. Авторы предлагали различные варианты стержневых, спицевых и комбинированных спице-стрежневых аппаратов.
Так, например, в 1985 г. А.Н. Горячев и С.Ф. Тарасенко [2] разработали и применили аппарат для лечения переломов костей кисти, который состоял из П-образных опорных элементов, на которых крепились спицедержатели [25].
В 1987 М.В. Андрусон в соавторстве с С.А. Голобородько [9] предложили к использованию модель стержневого аппарата, которая состояла из двух пластиковых площадок с отверстиями для проведения стержней, соединенных двумя гладкими направляющими и штоком со сплошной резьбой. Одна из площадок имела возможность перемещения по направляющим, что позволяло создавать необходимую дистракцию и компрессию. Данная модель до настоящего времени используется в хирургических и травматолого-ортопедических отделениях Украины.
Не смотря на явные успехи, использование чрескостных аппаратов в травматологии ограничивалось лечением переломов костей кисти и практически не применялось при ожоговой травме. В ортопедии использование чрескостных аппаратов внешней фиксации для разрешения послеожоговых деформаций кисти было также крайне редко, а сводилось к лечению синдактилий, устранению посттравматических и врожденных деформаций пальцев, а также удлинению пястных костей и фаланг после травм и ампутаций.
Так, в 1999 г. В. Голяховский и В. Френкель [24] описали методику лечения синдактилий с использованием чрескостного спицевого дистракционного аппарата. Параллельно в 1999 г. ту же задачу лечения синдактилий В.И.Шевцов и М.Ю. Данилкин предложили решать путем использования оригинальной конструкции аппарата, разработанного в РНЦ ВТО им. Г.А. Илизарова [29, 105].
Интегральная оценка патологических изменений и анатомо-функциональных результатов лечения больных с последствиями термической и электротравмы кистей рук
Техника выполнения операций и особенности послеоперационного ведения больных Положение больного на спине, под предплечье подложен валик, либо подставка. Обезболивание - проводниковая анестезия нервов плечевого сплетения, либо общий наркоз (выбор осуществлял врач-анестезиолог). Операция происходила в три этапа. Устройство для фиксации кисти (дистракционный аппарат) накладывали на тыльную поверхность кисти.
На первом этапе операции через ногтевые фаланги поврежденных и требующих фиксации пальцев кисти трансоссально (т.е. через кость ногтевой фаланги) перпендикулярно оси пальца и параллельно ногтевой пластинке (рис. 25) методом вращательно-поступательного движения мануально проводили гибкие трубки, в качестве которых были использованы инъекционные иглы диаметром 1,5-2,0 мм. Далее, через гибкие трубки пропускали гибкие тяги, после чего выступающие из фаланг пальцев концы гибких трубок, вместе с размещенными в них тягами, П-образно изгибали в дистальном направлении на расстоянии 2,0-3,0 мм от поверхности кожи (рис. 26, 27). В качестве гибких тяг использовалась металлическая проволока диаметром 0,5-0,8 мм (аналогичная проволоке в спирали Артикул 1С11-4768 ТУ 16-538.080-79). Выступающие концы проволоки соединяли путем скручивания на расстоянии, достаточном для присоединения к резьбовому дистрактору. Таким образом монтировалась коаксиальная рабочая зона дистракционного аппарата (рис. 28).
Преимуществами коаксиальной рабочей зоны являются высокая жесткость в зоне проведения через фалангу пальца, которая в значительной степени уменьшает травмирование мягких тканей и снижает риск развития гнойно-инфекционных осложнений, а также гибкость, упругость и пластичность гибких тяг, позволяющая осуществлять надежную фиксацию к резьбовому дистрактору и плавно изменять вектор тракционного воздействия.
Подобные коаксиальные рабочие зоны монтировались на всех требующих фиксации пальцах (от 1 до 5 пальцев). Осуществлялась умеренная ручная тракция за сформированные тяги для проверки правильности установления дистракроторов и надежности крепления.
Через пястные кости вращательно-поступательным движением с использованием электродрели проводили, в том числе перекрестно, спицы
Киршнера (рис. 28). Свободные концы спиц с помощью спиценатягиваталя и спицефиксаторов закрепляли на опорах разработанного нами «Устройства для фиксации кисти» [75] (рис. 29, 30).
Гибкая трубка коаксиальной рабочей зоны. При монтаже аппарата перекрестно проводили две спицы: одну - через дистальную часть диафиза 2, 3, 4 пястных костей, вторую, на этом же уровне - через дистальную часть диафиза 3, 4, 5 пястных костей, таким образом, чтобы угол между ними составил 20-30 . Спицы фиксировали на опоре (рис. 28, 29, 30). Через проксимальную часть диафиза 2, 3, 4, 5 пястных костей на расстоянии 3-4 см от дистальных спиц проводили еще одну спицу, которую также фиксировали на опоре (рис. 28, 29, 30). Опоры соединяли между собой резьбовыми стержнями. Это создавало жесткость устройства и препятствовало его смещению. Гибкие тяги крепили на концах резьбовых дистракторов, установленных на опоре и опорной планке (рис. 30). При этом кронштейны, посредством которых дистракторы закреплены на опоре, предварительно ориентировали их по лучам соответствующих пальцев, с целью создания в последующем необходимого смещения для устранения деформаций пальцев.
Монтаж аппарата и тракция проводились исходя из условия поставленной задачи: выведение пальцев травмированной кисти в функционально выгодное положение (разгибание), с возможностью препятствия развития вторичных деформаций и совершения активнопассивных движений.
При соединении опор с помощью шарнирных узлов, последние устанавливали соосно на уровне соответствующих суставов: межфаланговых, пястно-фаланговых и других. Затягивая гайки на крепежных болтах, стабилизировали положение деталей и узлов устройства.
Для исправления сложной деформации пальцев и более точной векторности приложения силы действия тяг, резьбовые дистракторы закрепляли на опоре и опорной планке с использованием двух взаимно перпендикулярно расположенных кронштейнов с возможностью разворота и ориентации в трех плоскостях.
На данном этапе операции жесткая фиксация дистракторов на опорной площадке не производилась. На втором этапе острым путем рассекали имеющиеся рубцовоизмененные кожный покров и подлежащие мягкие ткани. Для этого производили острым путем (скальпелем) рассечение кожи, мягких тканей и рубцов кисти перпендикулярно вектору действия деформирующей силы (поперек направления тяги рубца). Разрезы производили параллельно на расстоянии 3-5 мм таким образом, чтобы сохранились параллельно расположенные мостовидные участки кожных покровов и подкожной клетчатки шириной 3-5 мм и длиной до х/г окружности пальца (рис. 31). Подобным образом выполняли от 3 до 5 разрезов, соответственно формируя от 2 до 4 мостовидных лоскутов. Данные участки кожи служили источником и основой для последующей эпителизации ран.
Техника выполнения операции и особенности послеоперационного ведения больных
На третьем этапе операиии. после выполнения аутодермопластики, производится монтаж дистракционного чрескостного аппарата для фиксации кисти (по методике аналогично описанной выше в пункте 3.1.3):
Лечение ран в послеоперационном периоде заключалось в выполнении периодических перевязок с мазями и антисептическими растворами до эпителизации ран. Наличие аппарата внешней фиксации, предложенной нами конструкции, не создавало никаких препятствия для обработки, лечения и перевязки ран. Аппарат надежно фиксировал кисть, дополнительно не травмировал мягкие ткани и не увеличивал количество гнойно-инфекционных осложнений. Срок лечения больных с использованием аппаратов ЧДАВФ был от 5 до 22 дней. Лечение в стационаре занимало от 6 до 64 дней. После устранения деформаций пальцев кисти, разрешения контрактур и эпителизации ран, аппараты демонтировали. В последующем больные выписывались на амбулаторный этап лечения с рекомендациями по физиолечению (предлагалось пройти курсы магнитотерапии и ультразвука с гелем типа «Контрактубекс» на область рубцов кисти), а также курс ЛФК и механотерапии для восстановления функции кисти. Для восстановления функции кисти и силы мышц-сгибателей- разгибателей пальцев кисти мы предлагали также использовать разработанный нами «Тренажер для реабилитации пациентов с посттравматической и послеожоговой деформацией кисти и контрактурами пальцев» (свидетельство о рационализаторском предложении № 86 от 03.12.2008).
1) Аутодермопластика полнослойным лоскутом. Больной И. 48 лет. (ист. бол. № 501). Поступил в ожоговый центр 01.10.2004 через 7 лет с момента травмы (ожога пламенем). При поступлении диагноз: «Ожоговая болезнь в стадии реконвалесценции. Послеожоговая деформация лица, предплечий, кистей. Сгибательно-разгибательная контрактура смешанной дермо-десмо-мио-артрогенной этиологии IV степени 1-2-3-4-5 пальцев левой кисти и левого кистевого сустава». При поступлении жаловался на наличие рубцов на верхних конечностях и лице, отсутствие возможности совершать активные и пассивные движения пальцами кистей (преимущественно левой). На момент поступления имеются грубые гипертрофические рубцы на тыльной и ладонной поверхности левой кисти в области тенора, первого пальца, 1-го межпальцевого промежутка, а также по ладонной поверхности 2-3-4-5 пальцев. Пальцы находятся в патологическом положении полного сгибания в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, 1-ый палец в положении приведения и противопоставления (рис. 51, 52). Имеется ограничение активных и пассивных движений всех пальцев правой кисти в объеме до 10. До поступления в стационар получал консервативное и оперативное лечение по месту жительства. На момент госпитализации имел 2 группу инвалидности.
После обследования, с учётом полученных данных, запланировано выполнить рассечение имеющихся рубцов на пальцах кисти и на предплечьи в области лучезапястного сустава, аутодермопластику и наложение чрескостного аппарата внешней фиксации. Учитывая характер и расположение рубцов, принято решение выполнить аутодермопластику полнослойным лоскутом.
06.10.2004 - выполнена операция рассечение рубцов ладонной поверхности левого предплечья в области лучезапястного сустава, редрессация сустава, наложение чрескостного дистракционного аппарата внешней фиксации (ЧДАВФ) на предплечье и кисть (рис. 53, 54). 08.10.2004 - операция рассечение рубцов ладонной поверхности пальцев левой кисти и рубцов лица, аутодермопластика ран лица, пальцев и области лучезапястного сустава полнослойным кожным лоскутом, наложение дистракционного аппарата на 3-4-5 пальцы левой кисти (рис. 54). В послеоперационном периоде осуществлялась дистракция в течение 15 дней с последующей фиксацией 6 суток. 27.10.2004 - выполнен демонтаж аппарата Илизарова с левой кисти и предплечья. 29.10.2004. больной выписан на амбулаторное долечивание по месту жительства. На контрольном осмотре через 4 года — сохраняется сгибательная контрактура пальцев левой кисти III степени по Парину, но пальцы находятся в более «выгодном» положении «неполного разгибания», которая позволяет осуществлять движения, выполнять элементы кистевых хватов. Мелкая моторика (схвата пальцев) левой кисти отсутствует, сохраняется ограничение активных и пассивных движений в суставах пальцев кисти. Однако, после проведенного лечения частично восстановлена функция самообслуживания, что субъективно значительно улучшило качество жизни больного, а также отмечено увеличение объема активных движений в суставах пальцев кисти от изначальных 8-10 до 41-43. Сохраняется 2-я группа инвалидности. Но, учитывая улучшение функции кисти, её более физиологическое положение, значительное увеличение объема движений в суставах (на 31-33), отмечаемое пациентом улучшение качества жизни, результат лечения расценен как хороший (рис. 55).
2) Аутодермопластика местными тканями. Больной К. 33 года (ист. бол. № 83р). Поступил в ожоговый центр 06.07.2009 через 3 месяца с момента травмы (ожога пламенем). При поступлении диагноз: «Ожоговая болезнь в стадии реконвалесценции. Послеожоговые гипертрофические рубцы лица, шеи, туловища, верхних конечностей. Послеожоговая деформация кистей, контрактура III степени 2-3-4-5 пальцев левой кисти по
Ларину смешанного генеза. Разгибательные контрактуры локтевых суставов, приводящие контрактуры плеч 2 степени». При поступлении жаловался на наличие рубцов на лице, туловище, верхних конечностях, отсутствие возможности совершать активные и пассивные движения пальцами левой кисти, а также тугоподвижность в локтевых и плечевых суставах. На момент поступления имеются грубые нормотрофические и умеренные гипертрофические рубцы в том числе на ладонной и тыльной поверхности левой кисти. Пальцы находятся в положении сгибания в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. Имеется ограничение активных и пассивных движений 2-3-4-5 пальцев левой кисти в объеме до 40: сгибание пальцев «в кулак» полное, имеется ограничение разгибания в пястно-фаланговых суставах до угла 40, в проксимальных межфаланговых суставах — до 80. После излечения ожога, до настоящего поступления в стационар получал консервативное лечение по месту жительства (рис. 56, 57).
После обследования, с учётом полученных данных, запланировано выполнить рассечение имеющихся рубцов на пальцах кисти, аутодермопластику и наложение чрескостного аппарата внешней фиксации. Учитывая характер и расположение рубцов, а также незначительную давность травмы, принято решение выполнить аутодермопластику местными тканями. 13.07.2009 — выполнена операция рассечение рубцов ладонной поверхности пальцев левой кисти, аутодермопластика трапециевидными кожными лоскутами (по типу «молнии» - многолоскутная 2-пластика) с одновременным наложением чрескостного дистракционного аппарата внешней фиксации (ЧДАВФ) (рис. 58). В послеоперационном периоде осуществлялась дистракция в течение 7 дней и 1 сутки - фиксация. 21.07.2009 - выполнен демонтаж аппарата Илизарова с левой кисти. Выполнена фиксация кисти внешней шиной- лонгетой (рис. 59). На момент выписки - положение левой кисти и пальцев физиологическое, функция кисти (мелкая и крупная моторика) со значительным улучшением. Первичный (ранний) результат лечения расценен как хороший.
Алгоритм лечебной хирургической тактики
Не смотря на наличие технических «погрешностей» в работе с чрескостным дистракционным аппаратом, нам удалось избежать таких осложнений как прорезывание спицы из кости в результате её краевого проведения, ожога костей из-за высокой скорости вращения спиц, нестабильность проксимальной опоры. Кроме того, не смотря на применение дистракционных аппаратов в том числе в условиях наличия ран (электротравма, реконструктивно-восстановительная аутодермопластика) нами не отмечено ни одного случая развития инфекционно-гнойных осложнений у пациентов, где технология постановки аппарата, последующая работа с ним и выполнение кожной пластики были соблюдены.
В ходе нашей работы имели место осложнения связанные с кожной пластикой. Несоблюдение технологии выполнения аутодермопластики в двух случаях (1,63 %) привело к лизису и отторжению кожных
трансплантатов. Причиной того явилась недостаточная «чистота» ран перед аутодермопластикой. Данным пациентам пришлось проводить повторную кожную пластику после дополнительной подготовки ран, которая включала механическое очищение (перевязки с антисептическими растворами, использование ультразвуковой очистки ран), а также использование антибактериальных препаратов, подобранных по чувствительности имеющихся в ранах микроорганизмов (по результатам бактериологического исследования). Для сравнения, в контрольной группе было отмечено развитие воспаления мягких тканей и инфекционно-гнойных осложнений у 8 пациентов (6,5 %), которые сопровождались ишемией, некрозом, лизис и отторжение аутодермотрансплантатов или их части.
Из ошибок послеоперационного ведения нам встретились рецидивы контрактур суставов пальцев кисти, порочной установки конечности, развития гипертрофических и келоидных рубцов. Всего подобных ошибок и осложнений в основной группе отмечено в 1 случае (0,81 %), а в контрольной 4 (3,25 %).
Из общего количества пациентов рецидивы развития гипертрофических и келоидных рубцов наблюдались нами у 4 пациентов (1 в основной группе — 0,81 % и 3 - в контрольной группе - 2,44 %), которые на следующем за стационарным амбулаторном этапе лечения не использовали рекомендованные методы воздействия: компрессионные изделия или эластическое бинтование, физиолечение.
Стойкая контрактура межфаланговых и пястно-фаланговых суставов после проведения оперативного лечения сохранялась у 14 больных: 3 — в основной группе (2,44 %) и 11 — в контрольной группе (8,94 %). Причина данного осложнения заключалась в позднем начале и недостаточном контроле за выполнением упражнений ЛФК, что привело к ухудшению функционального результата лечения в ближайший период. Восстановление объёма движений в суставах пальцев кисти потребовало проведение дополнительного курса реабилитационного лечения. У четырёх пациентов контрактура полностью ликвидирована, в остальных 10 случаях объем движений значительно улучшен по сравнению с исходным состоянием. Положительный результат лечения в последнем случае позволяет нам считать, что одной из мер профилактики контрактур суставов пальцев кисти у этой категории больных может служить максимально раннее использование ЛФК и механотерапии после травмы, а также проведение курса консервативного лечения в ранние сроки после операции с привлечением средств физио- и кинезотерапии.
Таким образом, ошибки послеоперационного ведения больных являются также достаточно серьёзными в структуре технологических ошибок. Осложнения, вызываемые ими, приводят к снижению эффективности лечения и повторным оперативным вмешательствам. Большая их часть - это организационные ошибки. Среди причин образования или нарастания контрактуры суставов необходимо отметить несоблюдение принципов раннего ЛФК суставов; вынужденные длительные перерывы в занятиях лечебной физкультурой, связанные с воспалением мягких тканей или болями различного характера; недостаточный объем использования приемов функционального лечения и малую продолжительность сеансов ЛФК.
Анализ всех обозначенных случаев осложнений позволяет говорить о том, что в работе встречались и ошибки планирования, и непосредственно самого оперативного вмешательства, и послеоперационного ведения больных. Но при использовании одномоментного лечения с применением чрескостных дистракционных аппаратов внешней фиксации (ЧДАВФ), количество подобных ошибок и осложнений объективно меньше такового, чем при лечении пациентов изолированной реконструктивной кожной пластикой.
Важными мерами профилактики осложнений является строгое и точное выполнение технологических принципов оперативного лечения (наложения чрескостных дистракционных аппаратов внешней фиксации и кожной пластики), принципов биомеханического проектирования реконструктивных вмешательств на кисти, соблюдение алгоритма расчёта основных параметров реконструкции. Одним из основных направлений в профилактике значительных ограничений функции суставов является систематическое, с дифференцированно возрастающей нагрузкой, проведение функционального разнопланового лечения. Оно должно включать не только разработку суставов с участием инструктора ЛФК, но и самостоятельные занятия по рекомендуемой врачом программе, в том числе с использованием функциональных съемных приспособлений и аппаратов, позволяющих разрабатывать суставы пальцев кисти. Примером может служить разработанный нами тренажер . Комплексное использование указанных мероприятий обеспечивает возможность сохранить большой объем движений в суставах кисти и избежать усугубления имевшихся контрактур.
