Введение к работе
Актуальность темы.
В последние годы во всех экономически развитых странах наблюдается рост травматизма и заболеваемости органов движения (Журавлев СМ., 1997). Основное место в их структуре принадлежит травмам и заболеваниям кисти, которые составляют до 60% всех травм опорно-двигательного аппарата и до 40% - всех обращений в поликлиники (Красовитова Р.П., Харитонов Б.Б., 1980; Дейкало В.П., 1990; Connoly W.R., 1974; Iselin F., 1974). До сих пор остается высоким (до 30%) число неудовлетворительных исходов лечения таких больных (Азолов В.В., Гришин И.Г., 1982; Колонтай Ю.Ю. с соавт., 1983; Wilson R.W., 1985). Первичная инвалидность после травм кисти достигает 11,1-13,0%(РеутН.И„ 1985).
Длительные сроки нетрудоспособности и высокая инвалидизация пострадавших приводят к огромным экономическим потерям, которые несет общество в результате травм и заболеваний этого органа (Chase R.A., 1983; Hamacher Е., 1990). Поэтому поиск новых методов лечения пациентов с патологией кисти является серьёзной медико-социальной проблемой, от успешного решения которой зависят столь важные экономические показатели, как сохранение трудового потенциала страны, сокращение затрат на пенсионное обеспечение по инвалидности и т.д.
Одним из путей решения этой проблемы следует считать организацию лечения больных с патологией кисти в отделениях и Центрах реабилитации. При создании таких структур в новых экономических условиях важным вопросом является определение нуждаемости пациентов в отдельных видах реабилитационной помощи, а также рациональное распределение их по лечебным учреждениям восстановительного профиля. Однако, как показал анализ литературы, методика расчета потребности населения в медицинской реабилитации требует дальнейшего совершенствования, а для больных с патологией кисти этот показатель до настоящего времени не был определён. Кроме того, отсутствуют данные о нуждаемости этого контингента в профессиональной и социальной реабилитации, хотя социальным запросам пострадавших с повреждениями кисти следует уделять особое внимание (Корюков А.А., 1993). Показания к направлению пациентов с патологией кисти в реабилитационные отделения, как правило, определяются эмпирически (Балакина B.C., 1984; Лернер П.И., Гиммельфарб А.Л., Хабиров Ф.А., 1994), а научные подходы к распределению их по реабилитационным учреждениям различного уровня до настоящего времени не разработаны.
В литературе достаточно подробно описаны отдельные методики физиотерапии, применяемые у больных с некоторыми видами травм и
заболеваний кисти (Яшина Т.Н., Иванов CO., 1990; Гришин И.Г. с соавт., 1994; Демичев Н.П., Путилин А.А., Гречухин И.В., 1998; Braddom R.L., 1996). Тем не менее, мы не встретили описания физиотерапевтических комплексов, используемых на разных этапах реабилитации, скомпонованных с учетом наиболее часто встречающихся клинических проявлений и возможностей современной аппаратуры.
Методики лечебной физкультуры, описанные для некоторых видов патологий кисти, например, славлений (Водянов Н.М., Робина СИ., Афанасьев Л.М., 1986), переломов костей (Голубкова P.M., 1972; Дробо-тов В.Н., 1994), повреждений сухожилий (Кодин А.В., Львов С.Е., 1996; Демичев Н.П., Путилин А.А., Гречухин И.В., 1998; Ipson Т., Barford Т., 1988; Dovelle S., Heeter Р.К., 1989; Evans R.B., 1989; Blair W.F., Steyers СМ., 1992; Guinard D. с соавт., 1993), по нашему мнению, не учитывают структуру двигательных нарушений и динамику восстановления функции в процессе лечения. Кроме того, не определены методологические подходы к дозированию локальных физических нагрузок на пораженную кисть, а применяемые тренажеры не позволяют решать в полной мере поставленные задачи восстановительного лечения.
В процессе реабилитации больных возможно использование аппаратов с биологической обратной связью (Азолов В.В., Петров СВ., Яковлев Н.М., Александров Н.М., 1993; Пинчук Д.Ю., Дудин М.Г., 2002). В литературе представлено теоретическое обоснование использования этого метода, описано его применение у больных в процессе восстановления двустороннего захвата при перемещении пальцев, доказана его эффективность (Яковлев Н.М., 1981; Александров Н.М., 1987; Александров Н.М. с соавт., 2000). Показаний для использования аппаратов с биологической обратной связью в процессе кинезотерапии больных с другими патологиями кисти мы не встретили.
В результате травмы или заболевания кисти развивается комплекс двигательных, чувствительных и трофических нарушений, требующих объективного контроля. С этой целью применяют различные методы функциональной диагностики и биомеханики. Как правило, в литературе описывают динамику результатов таких исследований в процессе лечения больных с патологией кисти. Однако мы не встретили данных о прогностической знач^имости этих показателей для определения тактики реабилитации, направления больного на повторное оперативное вмешательство, решения экспертных вопросов.
В работах, посвященных психологическим аспектам реабилитации (Лакосина И.Д., 1970; Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В., 1974; Богданов Е.А., 1983; Булюбаш И.Д., 1987; Yoshikawa М., 1988), представлены особенности личности и психопатологические состояния, характерные для больных с последствиями различных травм кисти (пе-
реломами фаланг, ампутационными культями, тяжелыми посттравматическими деформациями). Вместе с тем, психологический статус и уровень психологической адаптации больных в зависимости от половозрастных, социальных и других характеристик практически не изучен.
Актуальной проблемой до сих пор остается определение критериев эффективности реабилитации. В настоящее время предложено множество разнообразных схем для анализа состояния пораженной кисти. За рубежом, как отмечают X.C.So с соавт. (1990), сейчас используют не менее десяти различных систем оценки, что делает сопоставление исходов лечения в различных сериях наблюдений практически невозможным. Большинство из используемых систем основано на балльной оценке клинических признаков и функциональных показателей (Матисс Э.Р., 1983; Ефимов А.П. с соавт., 1985; Львов С.Е.. 1990; Jupiter J.B., Pess G.M., Bour C.J., 1989; Brunelli G., Guizzi P., Battiston В., 1989). Компоновка оцениваемых признаков в предлагаемых системах оценок и ранжирование в баллах (как правило, от 0 до 3-4) вызывают определенные сомнения, поскольку не представлен математический аппарат, используемый при этом, не выявлен удельный вес отдельных признаков в общей системе оценки, не учтены параметры статистических распределений. Несмотря на многообразие предлагаемых схем-оценок, они не нашли широкого распространения среди практических врачей. В целом, приходится согласиться с A.M. Волковой (1976) в том, что пока ещё не найдена методика, позволяющая абсолютно объективно оценить функциональный результат, и в каждом отдельном случае неизбежны элементы субъективизма. Поэтому разработка новых систем оценки состояния повреждённой кисти, основанных на современных математических методах, остаётся до настоящего времени актуальной задачей.
Социальные последствия травм и заболеваний кисти не ограничиваются только нарушением бытовой активности пациента, они создают барьеры в среде обитания больного, препятствуют его доступу в различные инфраструктуры общества и ухудшают качество жизни (Пасов В.В., 2001; Bowler W. с соавт., 1995). Опросники для оценки повседневной дея-тельности и качества жизни больного или инвалида в настоящее время получают все большее распространение (Fitzpatrik R. с соавт., 1992; Melvin J., 1996; Holley Н., 1998; Washburn R.A. с соавт., 2002). Тем не менее, несмотря на широкое применение таких опросников за рубежом, в нашей стране их практически не используют. В отечественной литературе мы не нашли вариантов тестов, отражающих повседневную деятельность, качество жизни больных с патологией кисти и отвечающих современным требованиям психометрии.
Все это определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования: разработка системы реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти.
Задачи исследования.
Выявить медико-социальные предпосылки к созданию системы реабилитации больных с патологией кисти.
Разработать методологические подходы к определению потребности в медицинской, социальной, профессиональной реабилитации и формированию клинико-реабилитационных групп пациентов.
Изучить особенности психологического статуса, состояния периферического кровообращения, нервно-мышечного аппарата, структуру двигательных нарушений в процессе реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти.
Определить методологические подходы к назначению кинезоте-рапии на основе выявления структуры двигательных нарушений и выбора локальных физических нагрузок.
Создать комплекс лечебно-тренирующих приспособлений для кинезотерапии больных с последствиями травм и заболеваний кисти.
Скомпоновать комплексные дифференцированные программы реабилитации с учетом выявленных клинических, психологических и функциональных нарушений.
Оптимизировать схему организации реабилитации больных с патологией кисти в условиях НИИ травматологии и ортопедии.
Оценить эффективность реабилитации с учетом динамики клинических проявлений, повседневной деятельности, качества жизни и мнения пациента о результатах лечения.
Новизна научных исследований.
Впервые представлены методики расчета потребности больных с последствиями травм и заболеваний кисти в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации.
Определены принципы формирования клинико-реабилитационных групп пациентов, а также показания к направлению их в реабилитационные учреждения различного уровня.
Усовершенствована схема организации реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти, предполагающая научно-обоснованный подход к отбору и распределению пациентов по лечебным учреждениям восстановительного профиля, проведение реабилитационных мероприятий и оценку их эффективности.
Скомпонованы программы реабилитации больных с некоторыми видами травм и заболеваний кисти с учетом выявленных клинических, психологических и функциональных нарушений.
Обоснованы методологические подходы к назначению адекватной кинезотерапии больным с патологией кисти с учетом структуры двигательных нарушений и выбора локальных физических нагрузок.
Создана серия оригинальных взаимодополняющих тренажеров и приспособлений (А.с. №№ 1335285, 1377102, 1509072, патенты №№ 2131715, 2033128, 2152771, 2160078), позволяющих целенаправленно и дозировано воздействовать на нарушенную функцию кисти.
Сформулированы показания к использованию аппаратов с электромиографической биологической обратной связью для восстановления функции кисти и доказана эффективность применения этого метода в комплексе кинезотерапии.
Предложен способ выбора оптимальных методик рефлексотерапии у больных с сочетанными повреждениями нервов (патент №2178984), основанный на измерении показателей кожной электропроводимости в симметричных репрезентативных точках акупунктуры, соответствующих проекции периферических нервов.
Разработаны схема оценки клинического состояния кисти в процессе реабилитации; способ инструментальной оценки функционального состояния кисти (патент №2135082), соотносящий её силовые и пространственные характеристики; опросники, составленные с учетом современных требований психометрии и отражающие повседневную деятельность, качество жизни, мнение больного о результатах восстановительного лечения.
Практическая значимость.
В результате исследования разработана система, включающая определение потребности в реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти, рациональное распределение их по лечебным учреждениям различного уровня, конкретные программы восстановительного лечения и методику оценку его эффективности.
Апробация работы и внедрение в практику.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Реабилитация больных с заболеваниями и последствиями повреждений позвоночника и крупных суставов» (Москва, 1994); I областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Нижнего Новгорода (Н.Новгород, 1996); международной конференции «Современное состояние методов неинва-зивной диагностики в медицине» (Гурзуф, 1996); III, IV, V и VI Всероссийских конференциях по биомеханике (Н.Новгород, 1996, 1998, 2000, 2002 гг.); международном конгрессе «Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-
двигательной системы» (Санкт-Петербург, 1996); III научно-практической конференции, посвященной 30-летию городской больницы №10 «Актуальные вопросы медицинской нейрореабилитации» (Москва, 1996); международном конгрессе по физической медицине и реабилитации (Анкара, 1997); VI съезде травматологов-ортопедов России (Н.Новгород, 1997); научно-практической конференции «Современные проблемы повреждений и заболеваний верхней конечности» (Москва, 1998); I съезде мануальных терапевтов России (Москва, 1999); IV научно-практической конференции, посвященной 10-летию Центра реабилитации (Москва, 1999); обществе травматологов и ортопедов Н.Новгорода (Н.Новгород, 2000); III международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии) (Москва, 2000); международном конгрессе «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2001); VII международном конгрессе терапевтов кисти (Амстердам, 2002).
Балльная схема оценки состояния пораженной кисти, опросники для оценки повседневной деятельности и качества жизни, способ подбора оптимальных методик рефлексотерапии у больных с сопутствующими повреждениями нервов, а также программы реабилитации пациентов с некоторыми видами патологии кисти внедрены в практику работы больницы скорой медицинской помощи г.Ярославля, госпиталя инвалидов войны и больницы восстановительного лечения г.Иванова, больницы №13 Г.Н.Новгорода, санатория «Городецкий» Нижегородской области.
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликованы 147 печатных работ, в том числе отдельные главы в двухтомном издании «Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями», монографиях «Нейрореабилитация» и «Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации», шесть методических рекомендаций, шесть пособий для врачей, получены три авторских свидетельства и семь патентов на изобретения, зарегистрированы 38 рационализаторских предложений.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 392 страницах, включает 76 таблиц, 92 рисунка, 217 источников отечественной и 231 - иностранной литературы.
Положення, выносимые на зашиту.
Методика определения потребности в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных с патологией кисти.
Принципы формирования клинико-реабилитационных групп больных с патологией кисти и показания к направлению их в различные лечебные учреждения восстановительного профиля.
Целесообразность организации в составе учреждений восстановительного лечения группы специалистов, занимающихся реабилитацией больных с патологией кисти.
Программы реабилитации, созданные с учетом клинических, психологических и функциональных нарушений, позволяющие улучшить исходы лечения, восстановить повседневную деятельность и повысить качество жизни пациентов.
Комплекс кинезотерапии, включающий занятия на оригинальных тренажерах и аппаратах с электромиографической обратной связью, дающий возможность целенаправленно и дозированно тренировать нарушенную функцию кисти.
Методика оценки эффективности реабилитации, учитывающая динамику клинического состояния, изменения повседневной деятельности, качества жизни, а также мнение пациента о результатах лечения.
