Введение к работе
Актуальность работы.
Среда причин первичной инвалидности последствия ожогов
занимают 6,8 % (DiVincenti F.,1969; HoUiman С.,1982), а
электротермические травмы составляют 3-5% пострадавших с ожогами (Котова В.П.,1989; Luce ЕА.Д990). Поражение электричеством почти всегда связано с ручным манипулированием с токонесущими объектами (Neale H.W.,1990), и верхние конечности страдают практически в каждом случае. Для нашей страны - это тысячи новых первичных инвалидов ежегодно.
По глубине высоковольтные электрооожоги, как правилоДІІБ-IV степени (Haberal М.,1995). Практика работы с такими пациентами, показывает, что они представляют собой контингент особой тяжести (Luce and Gottlieb, 1984; Hunt J., 1980; Salisbury R., 1976). Будучи в основном молодыми и соматически здоровыми людьми, они зачастую практически лишены способности к самообслуживанию, не говоря уже об общественно-полезной деятельности (Котова В.П. с соавт., 1990; Фисталь Э.Я.,1986). Особенно драматична инвалидизация детей, у которых электротравма составляет 2.3% от всех ожогов (Нупггаев А.В. с соавт.,1993), причем соотношение между мальчиками и девочками 6,2 : 1,0.
Итак, значительное число пораженных, в основном трудоспособного или детского возраста, калечащий и системный характер электротермической травмы, глубокое поражение тканей на протяжении, множественность ампутаций, рубцовые изменения культей - все это свидетельствует о сложности и актуальности проблемы медицинской реабилитации таких инвалидов (Haberal М.,1985; Viscardi Р.,1995).
Восстановительное лечение инвалидов с разрушительными
последствиями электротравмы верхних конечностей должно быть
направлено на возвращение им способности к захвату (Nuchtern J.,1995).
Эта цель достижима средствами протезирования при ампутационных
дефектах, а также реконструктивной хирургии и ортопедии - при
сохранении кисти и пальцев. В наиболее простых случаях ("чистая"
ампутационная культя для протезирования или ограниченные дефекты
тканей для хирургической реконструкции) пациенты могут получить
адекватную помощь методами стандартного протезирования или же с
помощью ходовых вмешательств из арсенала хирургии кисти, как-то
пластика кожи, сухожилий и т.д. Однако особенности тяжелой
электротравмы таковы, что в ее результате возникают сочетанныс
поражения, множественные ампутации с различными пороками культей,
или же глубина комбинировагшого разрушения тканей исключает
общепринятые хирургические подходы. Простое определение показаний и
последующее применение конкретного лечебного метода недостаточны
именно в силу мультилокальности травмы и необходимости этапного
лечения, сочетающего несколько методов. Требуется
индивидуализированная реабилитационная программа с привлечением наиболее сложных нетрадиционных методов реконструкции и протезироваїшя, выстроенных в рациональной последовательности. Опыт лечения таких пациентов и составил клиническую основу данной работы.
Цель работы: разработать принципы восстановительного лечения инвалидов с последствиями электротравмы верхних конечностей с применением методов современной реконструктивной хирургии.
Задачи:
1. Дать характеристику контингенту больных, поступающих на
восстаповительное лечение и протезирование с последствиями
электроожогов верхних конечностей.
-
Усовершенствовать показания к лечению инвалидов с синдромом ампутационных дефектов в результате электротравмы. Продемонстрировать реализацию многокомпонентных реабилитационных программ.
-
Разработать эффективные хирургические методы подготовки к протезированию при пороках культей, связанных с особеттостями электротравмы.
4. Разработать новые методики хирургической реконструкции
функциональных структур предплечья и кисти при афункциональности
последней вследствие электротравмы.
Научная новизна.
Предложена концепция медицинской реабилитации инвалидов с мутилирующими последствиями электротравмы верхних конечностей. С этой целью впервые, по литературным данным и на основание собственных наблюдений, очерчены особенности контингента и патогномоничные черты повреждений, типичность которых позволяет говорить о синдроме ампутационных дефектов в результате электрогравмы. Специфика этого синдрома, отличающая его от последствий травмы иного происхождения, и заставляет искать новые подходы к восстановительному лечению. Сформулировано и обосновано положение о необходимости индивидуального плана комплексной реабилитации. Показано место
реконструктивной хирургии в реабилитационном плане как наиболее действенного средства как подготовки к протезированию, так и полной ликвидации дефектов. Описаны неизвестные ранее восстановительные операции, специально разработанные для восстановления полезности кисти после инвалидизируюшей элекгротравмы.
Практическая значимость.
Показаны необходимость выделения контингента инвалидов в результате электротермической травмы из общей массы инвалидов с посттравматическими состояниями и указаны основания для такого выделения, формирующие иной подход к восстановительному лечению. Изложены требования к обследованию пациентов, нацеленные на выявление потенциальных резервов реабилитации, всегда имеющихся, несмотря на особо тяжелый характер повреждений. На клинических примерах показано, каким образом составление индивидуального плана комплексной реабилитации и реализация его в стенах одного учреждения обеспечивают оптимальное сочетание и максимальный эффект лечебных мероприятий. Сформулированы общие требования к тому набору средств и методов диагностики, восстановительной хирургии, консервативного лечения и протезирования, которые позволяют осуществить этот план при данном виде сложной, сочетаїшой травмы. Предложешпые методы хирургической подготовки культей к протезированию, а также функционального восстановления сохранившихся конечностей апробированы на практике и доказали свою пригодность к широкому применению.
Построение диссертации.
Рукопись состоит из 4 глав. Первая глава содержит обзор литературы, а 3 других - разбор методов реабилитации больных с последствиями электроожогов конечностей. Каждый из разделов внутри
глав рассчитан на законченное изложение конкретного вопроса и обоснование того или иного заключительного положения или вывода. "Заключение" диссертации - изложение нашей концепции реабилитации данного контингента инвалидов. Диссертация изложена на 164 страницах, содержит 9 таблиц, 53 рисунка. "Выводы" и "Практические рекомендации" суммируют результаты работы.
Апробация работы.
Материалы диссертации были доложены на I Съезде европейских обществ по хирургии кисти (Брюссель, 1983), XI Симпозиуме Международного Общества по Микрохирургии (Вена, 1993), VI Съезде травматологов и ортопедов России (Ярославль, 1993), V Симпозиуме по микрохирургии (Москва, 1994), VI Съезде Международной Федерации обществ Хирургии Кисти (Хельсинки, 1995).
Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии ЦНИИПП по медицинским вопросам от 21.06.1996 г., а также на заседании Московского общества травматологов-ортопедов (ЦИТО им. ЬШЛриорова) 31.10.1996г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, одна статья принята к публикации.
