Введение к работе
Актуальность
Ранняя диагностика и лечение доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти представляет собой сложную и пока нерешенную проблему костной патологии. Прежде всего, это связано с большим разнообразием заболеваний костей кисти, начиная от костных и хрящевых доброкачественных опухолей и заканчивая опухолеподобными и воспалительными процессами. По данным В.П. Дейкало, среди различной патологии конечностей заболевания кисти составляют 31,8%. Из всего многообразия заболеваний кисти, опухоли и опухолеподобные процессы костей составляют от 3,5% до 5,2% (Р.Ф. Хабибуллин 2005; С.К. Серб 2007).
По данным Н.П. Демичева с соавт. (2004), из всех опухолей костей скелета 6,8% приходится на кости кисти, а по данным других авторов – от 2% до 13%. Несмотря на некоторую путаницу в делении больных по нозологическим формам заболевания, по мнению всех авторов, наиболее часто в костях кисти встречаются хрящеобразующие опухоли, значительно реже – костеобразующие и другие опухоли (С.А. Петров 1992; Р.Ф. Хабибуллин 2005; С.К. Серб 2007; G. Hasselgren et al., 1991; J. Grunert et al., 1995). По данным С.А. Петрова, хрящеобразующие опухоли в костях кисти выявлены в 86,6%, костеобразующие – в 8,2%, остеобластокластома – в 4,4%, другие опухоли костей – в 0,8%. По данным литературы 1960 – 1970 годов, гигантоклеточная опухоль встречалась нередко и занимала второе место. Возможно, это связано с тем, что в те годы кисты костей относили к группе остеобластокластом, а такое заболевание, как гигантоклеточная репаративная гранулема костей кистей и стоп, еще не была выделена в отдельную нозологическую форму (Г.Н. Берченко, 2001). В последние годы гигантоклеточная опухоль костей кисти встречается значительно реже и составляет 2,7%-2,9% (Н.П. Демичев с соавт., 2005; С.К. Серб, 2007).
Значительное превалирование хрящеобразующих опухолей способствует перерождению их в злокачественные новообразования, несмотря на то, что по данным разных авторов злокачественные опухоли костей кисти встречаются не так часто и на их долю приходится всего от 0,7-0,94% до 1,5-3,0% (С.А. Петров, 1992; A.M. Волкова, 1993; А.А. Фоминых, 2002; В.В. Лазарева с соавт., 2002). Из них хондросаркома и остеогенная саркома встречаются наиболее часто – 0,5% и 0,18% соответственно (А.А. Фоминых, 2002; В.В. Лазарева с соавт., 2002; К. Okada et al., 1993).
Воспалительным заболеваниям костей кисти не уделяется достаточного внимания (Р.Ф. Хабибуллин, 2005, С.К. Серб, 2007), несмотря на то, что они составляют 5,95% и очень часто протекают под маской опухолевого процесса (А.А. Очкуренко, 1999; А.А. Очкуренко с соавт., 2011), а такое заболевание как гигантоклеточная репаративная гранулема костей кистей и стоп в отечественной литературе не описано (Г.Н. Берченко, 2001).
Кроме того, все это многообразие заболеваний в маленьких по размеру костях кисти, приводит к формированию небольших патологических очагов. Они, как правило, не имеют специфических клинических и рентгенологических признаков (Р.Ф. Хабибуллин, 2005, С.К. Серб, 2007), что требует применения современных методов исследования. Дифференциальная диагностика вызывает определенные трудности, так как необходимо проводить тщательную диагностику как между самими доброкачественными патологическими процессами, так и со злокачественными новообразованиями костей, и с мягкоткаными заболеваниями кисти (Н.А. Еськин 2002; А.И. Снетков с соавт., 2007; H.S. Hosalkar et al., 2005). Неправильная диагностика доброкачественных опухолей кисти достигает 20,0%, что затрудняет выбор оптимального подхода к лечебному процессу при данной патологии. До настоящего времени не определены рациональные методы оперативного вмешательства и не обоснован выбор наилучшего пластического материала, что способствует сохранению высокого процента неудовлетворительных результатов, в пределах 2,9% - 15,9% (Н.П. Демичев с соавт., 2004; Р.Ф. Хабибуллин, 2005; С.К. Серб, 2007)
Анатомо-топографические особенности кисти, многообразие форм доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти, отсутствие единого подхода к классификации нозологических форм заболеваний, трудности дифференциальной диагностики, отсутствие единой оптимальной тактики лечения, значительное количество ошибок и осложнений в виде частых рецидивов и нарушения функции суставов свидетельствует об актуальности данной работы и служит предметом настоящего исследования.
Цель работы: разработать критерии комплексной клинико-рентгенологической диагностики и подходы к рациональному хирургическому лечению доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить основные нозологии, относящиеся к доброкачественным опухолям, опухолеподобным и воспалительным заболеваниям, которые поражают кости кисти.
-
Провести анализ локализаций доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти.
-
Изучить клинико-рентгенологические и морфологические особенности течения и дифференциальную диагностику гигантоклеточной репаративной гранулемы костей кисти.
-
Определить наиболее оптимальные методы хирургического вмешательства, необходимость термообработки и эффективность пластики костной полости в зависимости от вида доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти.
-
Изучить результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти.
Научная новизна:
На 269 случаях клинического материала изучены клинико-рентгенологические и морфологические дифференциально-диагностические признаки доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти. При этом отмечено, что клиническая картина и рентгенологические признаки данных заболеваний при локализации их в мелких костях кистей несколько отличались от таковых при расположении очагов в других костях скелета.
Изучена клиническая, рентгенологическая и морфологическая картина гигантоклеточной репаративной гранулемы (ГРГ) мелких костей кистей и стоп впервые описанной в 2001 году. Несмотря на агрессивное течение, ГРГ является доброкачественным процессом, поэтому показаны сохранные методы хирургического лечения, но с обязательной электрокоагуляцией послеоперационной костной полости.
Обоснована целесообразность применения сохранных, но радикальных методов оперативного вмешательства, таких, как краевая резекция с последующей термической обработкой костной полости при хрящеобразующих опухолях, опухолеподобных заболеваниях и гигантоклеточной репаративной гранулеме костей кистей и пластикой послеоперационной костной полости у 230 больных.
Учитывая, что в мелких костях кистей послеоперационные костные дефекты не достигали значительных размеров, пластику у 66 больных выполняли искусственными биоматериалами. Предпочтение отдавали «КоллапАну», особенно при воспалительных заболеваниях, так как он воздействовал на все факторы остеомиелитического процесса. Только при патологическом переломе и сохранении кортикальной пластинки менее чем наполовину у 101 больного применялась аутокость, а у 63 пациентов – аллотрансплантаты. Из них в 43 случаях аллопластика выполнена в детском возрасте.
Практическая ценность работы:
Уточнены клинические, рентгенологические и патоморфологические проявления доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей кисти с ортопедических и онкологических позиций, что упрощает их диагностику, способствует выбору оптимального метода хирургического вмешательства, обосновывает необходимость электрокоагуляции послеоперационной костной полости и оптимизирует подбор наиболее эффективного пластического материала, что приводит к благоприятным результатам лечения в 91,8%.
Использование искусственного материала «КоллапАн» предотвращает необходимость выполнения дополнительного оперативного вмешательства по забору аутотрансплантата, что сокращает сроки лечения и пребывание больного в стационаре на 2 – 4 недели.
Положения, выносимые на защиту:
-
Анатомо-топографические особенности кисти, в частности, незначительное количество мягких тканей, мелкие по размеру кости, приводят к формированию небольших патологических очагов, при которых, в большинстве случаев, отсутствуют специфические клинические и рентгенологические признаки.
-
Доброкачественные опухоли, опухолеподобные и воспалительные заболевания костей кисти, требуют проведения дифференциальной диагностики между собой, а затем со злокачественными и мягкотканными заболеваниями кисти.
-
Учитывая доброкачественный характер патологического процесса, методы оперативного вмешательства могут быть идентичными, а подходы к термообработке (электрокоагуляции) и пластике послеоперационной костной полости различные.
![Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195159.png "Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич")
