Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы лечения травм и посттравматических ишемических контрактур после тяжелых повреждений кисти (обзор литературы) 12
1.1 Историческая справка 12
1.2 Статистические данные 16
1.3 Внутритканевой гипертензивный синдром
1.3.1 Определение понятия 18
1.3.2 Патофизиология увеличения тканевого давления и диагностика 19
1.3.3 Диагностика и дифференциальная диагностика критической ишемии коротких мышц кисти 22
1.3.4 Профилактика внутритканевого гипертензивного синдрома и ишемического поражения коротких мышц 26
кисти
1.4 Диагностика ишемических контрактур кисти 29
1.5 Лечение ишемических контрактур кисти
1.5.1 Лечение миогенных контрактур проксимальных межфаланговых суставов трехфаланговых пальцев кисти 30
1.5.2 Лечение миогенных контрактур пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов трехфаланговых пальцев кисти 30
1.5.3 Лечение ишемической приводящей контрактуры первого пальца кисти 31
Глава 2 Материалы и методы исследования З 3
2.1 Материалы исследования 33
2.2 Методы исследования 38
2.2.1 Клиническое обследование больных 38
2.2.2 Инструментальные методы исследования 45
2.2.3 Статистическая обработка полученного материала 50
2.3 Оценка результатов лечения 50
Глава 3 Патоморфологическая характеристика тяжелых повреждений кисти, вызванных действием тупой травмирующей силы 55
Глава 4 Анализ лечебных мероприятий и результатов лечения пострадавших с тяжелыми травмами кисти, обусловленными действием тупой травмирующей силы 65
4.1 Анализ лечебных мероприятий и результатов лечения пострадавших контрольной группы с тупыми повреждениями кисти 65
4.1.1 Характеристика лечебных мероприятий у пострадавших контрольной группы 65
4.1.2 Анализ результатов лечения и причин возникновения ишемических контрактур кисти у пострадавших контрольной группы 73
4.2 Лечение пострадавших основной группы и разработка мероприятий, направленных на профилактику возникновения посттравматических ишемических контрактур кисти 80
4.2.1 Характеристика лечебных мероприятий у пострадавших основной группы 80
4.2.2 Результаты лечения пострадавших основной группы 89
4.3 Сравнительная оценка эффективности разработанных лечебно-диагностических мероприятий по профилактике возникновения посттравматических ишемических контрактур кисти 97
Глава 5 Разработка усовершенствованных подходов к лечению больных с посттравматическими ишемическими контрактурами кисти 102
5.1 Характеристика клинических наблюдений и общие принципы лечения больных с ишемическими контрактурами кисти 102
5.2 Особенности лечения больных с приводящими ишемическими контрактурами первого пальца кисти 116
5.3 Особенности лечения больных с ишемическими контрактурами трехфаланговых пальцев кисти 119
5.4 Результаты лечения больных с ишемическими посттравматическими контрактурами кисти 121
Заключение 128
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы
- Определение понятия
- Клиническое обследование больных
- Характеристика лечебных мероприятий у пострадавших контрольной группы
- Особенности лечения больных с ишемическими контрактурами трехфаланговых пальцев кисти
Введение к работе
В последние годы отмечается существенное увеличение доли тяжелых повреждений кисти (до 12% -15%), что обусловливает заметный рост частоты встречаемости осложнений (до 35%). В структуре повреждений опорно-двигательной системы травмы кисти составляют около 1/3 и часто приводят к инвалидности пострадавших (в 21% - 28% от всех первично освидетельствованных в экспертных комиссиях). (А.М.Волкова, 1991; В.П.Дейкало, 2003).
К наиболее тяжелым повреждениям кисти относятся множественные переломы костей, размозжение кисти, сдавление кисти и т.д. (Е.В.Усольцева, 1986; В.В.Азолов, 1990; А.М.Волкова, 1991). Данные повреждения зачастую сопровождаются значительным отеком мягких тканей, повышением давления в фасциальных футлярах, что приводит к ишемическому повреждению мышц кисти и, следовательно, к нарушению их функции (Волкова A.M., 1991).
Эффективность восстановления функции кисти зависит от полноты и своевременности лечения тяжелых травм этого сегмента (В.Д.Чаклин, 1964; А.М.Волкова, 1991; А.Н.Ерохов, 1996; В.К.Николенко, 1999). Однако адекватное лечение зачастую не проводится из-за тяжести состояния больного, обусловленного сочетанной травмой, или из-за первичного обращения пациентов в непрофильные лечебные учреждения (В.П.Иванов, 2003).
Клинические проявления нарастающей ишемии мышц при повышении внутрифасциального давления можно определить по увеличению отека мягких тканей, снижению чувствительности или несоответствию интенсивности боли и тяжести повреждения, мышечной слабости, усилению боли в ответ на пассивное участие ишемизированных мышц (C.E.A.Holden, 1979; S.J.Mubarak, A.R.Hargens, 1983; R.I.Burton, R.J.Miller, 1983; R.G.Eaton, 1986; R.G.Eaton, W.T.Green, 1975; R.G.Eaton, A.Sarokhan, 1984). Но при бессознательном состоянии больного, развившемся вследствие черепно-мозговой травмы или интоксикации, невозможно выяснить жалобы пациента, что затрудняет диагностику ишемического повреждения кисти (В.И.Иванов, 2003).
Новые возможности в диагностике тяжелой травмы кисти открылись с внедрением в практику приборов для измерения внутрифасциального давления (В.И.Иванов, 2003; Т.Whiteside, 1975, 1976; S.Mubarak и соавторы, 1979, 1976, 1978; F.Matsen и соавторы, 1977, 1980; T.Whitesides, M.Heckman, 1996). Но в настоящее время отечественных аналогов данных приборов нет, а использование приборов иностранного производства в клинической практике малодоступно.
По мере накопления опыта лечения больных с тяжелой травмой кисти в РНИИТО им. Р.Р.Вредена и по данным литературы раскрываются следующие важные аспекты этой проблемы:
- тяжесть повреждений при множественных переломах костей кисти часто недооценивается, что впоследствии приводит к стойким ишемическим контрактурам этого сегмента и инвалидности пострадавших;
отсутствуют простые и надежные способы диагностики повышения внутрифасциального давления и его последующего мониторинга, а также критерии оценки тяжести состояния поврежденного сегмента, что ведет к несвоевременности профилактических мероприятий, направленных на предупреждение тяжелых последствий;
в настоящее время имеется относительно немного публикаций, посвященных диагностике, профилактике и лечению ишемических повреждений кисти, касающихся оценки степени повышения внутрифасциального давления при тяжелых травмах кисти, определений показаний к декомпрессирующим вмешательствам на кисти, а также других методик профилактики ишемических контрактур кисти;
далеки от совершенства способы хирургической коррекции последствий ишемических повреждений кисти.
Цель исследования: На основании медико-статистических и клинических исследований разработать усовершенствованные лечебные методики и подходы, направленные на профилактику и лечение ишемических контрактур кисти после тяжелых травматических повреждений.
Задачи исследования:
Изучить частоту, структуру и патоморфологическую характеристику повреждений структур кисти у пострадавших с тяжелыми травмами, обусловленными действием тупой травмирующей силы.
Изучить отдаленные результаты лечения больных с тяжелыми закрытыми и открытыми повреждениями кисти для выявления частоты и анализа причин возникновения ее ишемических контрактур.
Разработать методику диагностики угрожающей ишемии собственных мышц кисти, основанную на оценке комплекса косвенных признаков и пригодную для применения в условиях приемных и лечебных отделений медицинских учреждений.
Разработать усовершенствованные подходы к лечению пострадавших с тяжелыми повреждениями кисти в остром периоде травмы, направленные на профилактику возникновения ее ишемических контрактур и оценить их эффективность.
Разработать научно обоснованные методики и схемы хирургического лечения больных с ишемическими посттравматическом контрактурами кисти и провести анализ результатов их клинического использования.
Научная новизна исследования
Изучены частота, структура и патоморфологическая характеристика повреждений у пострадавших с тяжелыми травмами кисти, обусловленными действием тупой травмирующей силы.
По результатам прямого измерения давления в костно-фасциальных футлярах кисти определены косвенные признаки его повышения, на основа-
ний которых предложена методика диагностики данного патологического состояния, пригодная для использования в практике лечебных учреждений при оказании неотложной специализированной травматологической помощи, а также для мониторинга изменения давления в период стационарного лечения больных с тяжелой травмой кисти.
Доказана необходимость проведения хирургических мероприятий по декомпрессии кисти у всех пострадавших с тяжелой травмой, обусловленной действием тупой травмирующей силы.
Разработана тактика лечения пострадавших с тяжелыми травмами кисти в остром посттравматическом периоде, направленная на профилактику развития ее ишемических контрактур.
Разработаны и внедрены в практику научно обоснованные подходы к лечению больных с посттравматическими ишемическими контрактурами кисти.
Практическая значимость результатов исследования
В зависимости от обстоятельств и механизмов травм определены три типичных варианта повреждений структур кисти у пострадавших с тяжелыми травмами, обусловленными действием на кисть тупой травмирующей силы.
Предложенная методика диагностики повышения давления в костно-фасциальных футлярах кисти у больных с тяжелыми ее повреждениями позволяет по косвенным признакам определить показания к выполнению деком-прессивных операций, что сокращает риск развития и тяжесть ишемических контрактур кисти.
Разработанные методики хирургической коррекции последствий ишемических повреждений мышц кисти дают возможность восстановить функцию поврежденного сегмента и сокращают сроки стационарного лечения и реабилитации больных до восстановления трудоспособности.
Основные положения, выносимые на защиту
Выполнение ранней полноценной декомпрессии фасциальных футляров кисти при ее тяжелой травме, обусловленной действием тупой травмирующей силы, обеспечивает лучшие результаты лечения, чем традиционная методика лечения, предполагающая лишь хирургическую обработку, дренирование ран и, в ряде случаев, восстановление структур конечности.
Вскрытие фасциальных футляров в сочетании с выполнением лечебных мероприятий, направленных на максимальное восстановление структур кисти, являются эффективным способом профилактики ишемических контрактур кисти после тяжелых повреждений, вызванных тупым травмирующим агентом, что позволяет добиться хороших результатов лечения и уменьшает необходимость повторных хирургических вмешательств.
Лечение посттравматических ишемических контрактур кисти требует дифференциального подхода в каждом конкретном случае, зависит от степени
функциональных нарушений и субъективной оценки больным функции поврежденной конечности.
4. Мобилизирующие операции у больных с ишемическими контрактурами кисти, направленные на восстановление объема движений в суставах, в ряде случаев не приводят к восстановлению активной функции пораженного сегмента. В таких ситуациях показано этапное лечение.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационного исследования доложены на Третьем съезде амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, 2009) и на Конференции молодых ученых Северо-западного федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010).
Реализация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе две статьи в научном журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения хирургии кисти с микрохирургической техникой № 16 и отделения хирургии кисти № 8 ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздравсоцраз-вития России. Они также используются при подготовке клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих обучение на базе данного института по программам последипломного и дополнительного медицинского образования.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертационного исследования представлены на 162 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 18 рисунков и 34 таблицы. Список литературы включает 148 источников: 54 - отечественных и 94 - иностранных авторов.
Определение понятия
F.Matsen (1980) описал теорию артериовенозного градиента, которая определяет взаимоотношение между локальным кровотоком (LBF) и арте-рио-венозным (A-V) градиентом, что выражается следующим уравнением: LBF= (Ра - Pv): R, где Ра - местное артериальное давление, Pv- местное венозное давление, R - местное сосудистое сопротивление. F.Matsen и C.Rorabeck (1980) установили, что если артериовенозный градиент значительно уменьшается, роль местного сосудистого сопротивления становится незначительной (F.A.Matsen, 1980) и может игнорироваться. При спадании вен давление внутри них не может быть меньше, чем местное тканевое давление, следовательно, когда тканевое давление повышается давление на вены должно также повышаться, что приводит к уменьшению местного артериовенозного градиента. Данные проявления приводят к снижению местного кровотока до уровня, когда он больше не удовлетворяет метаболическим требованиям мышц и нервов (В.И.Иванов и соавт., 2006). Теория артериовенозного градиента позволила объяснить, почему при наличии повышенного тканевого давления и уменьшения местного артериального давления страдает микроциркуляция, так же как при гипотензии, геморрагии, заболеваниях периферических сосу дов, артериальной окклюзии и подъеме конечности выше уровня сердца. При снижении местного артериовенозного градиента, перфузия кислорода в мышцах и нервах уменьшается, функция прекращается и прогрессирует ишемия мышц до полной их гибели и последующего замещения плотной фиброзной тканью, которая в свою очередь вызывает «странгуляционную невропатию» (В.А.Рудаев, 1940; П.Я.Фищенко, 1999; Н.Н.Шипков, 2010; HJ.Seddon, 1943; A.R.Parkes,1945; R.I.Burton, R.J.Miller, 1983). В конечном итоге, предплечье устанавливается в положении пронации, появляется туго-подвижность в запястье, пястно-фаланговые суставы переразгибаются, меж-фаланговые суставы сгибаются, в дополнение ко всему снижается чувствительность кисти в результате утраты функции срединного и локтевого нервов.
Диагностика ВГС - это, прежде всего определение клинических проявлений, основанных на ишемии мышц и нервов. Возможно измерение давления внутри фасциальных футляров, но решение о выполнении фасциотомии должно быть основано на высокой степени подозрения, тщательном обследовании больного и ясном понимании этиологии и патогенеза (C.E.A.Holden, 1979). Тканевая ишемия не является частым осложнением травмы конечности, но ее последствия так значительны, что следует учитывать возможность ее возникновения при любой травме конечности. Необходимо сохранять постоянную настороженность для предупреждения выраженной ишемии на ранней стадии.
Электрическая возбудимость скелетной мышцы в состоянии ишемии сохраняется в течение 3 часов после развития ВГС. Патологические изменения начинают проявляться в течение 4 часов и уже через 8 часов они приобретают необратимый характер.
Периферические нервы продолжают проводить импульсы в течение 1 часа после наступления ишемии и могут сохранить жизнеспособность в течение 4 часов. В этот период может развиться нейропраксия. Однако через 8 часов тотальной ишемии происходят необратимые изменения в нерве (Т.Е Jr.Whightsides, MMHeckman, 1996).
В некоторых случаях проводится оценка кровоснабжения путем изучения периферической пульсации на артериях конечностей и измерения температуры кожных покровов. Но ишемия, происходящая в случаях ВГС, может быть выраженной и еще не влияющей на цвет и температуру пальцев (C.E.A.Holden, 1974; F.A.Matsen et al., 1977). Также пульсация на периферических артериях редко исчезает при отеке тканей внутри фасциальных футляров, притом, что микроциркуляция в мышцах и нервах может быть нулевой (W.P.Blount, 1950; L.RXipscomb, 1956; G.R.Eachler, P.R.Lipscomb, 1967; CE.A.Holden, 1975).
Отличительным признаком ишемии мышцы и нервов является боль. Боль постоянная, прогрессирующая и не уменьшающаяся при выполнении иммобилизации. Усиление боли при пассивном растяжении мышц - самый точный клинический тест для установки диагноза ВГС. Уменьшение боли может происходить из-за развития ишемии нервов (S.J.Mubarak, A.R.Hargens, 1983). Пролонгированная блокада нервов и внутривенная анальгезия опиатами также могут снизить боль, однако тест на растяжение все же будет провоцировать ее даже у больных с проведенной анестезией. При выполнении теста, простое растяжение мышцы или мышц в футляре в классических случаях вызывает выраженную боль. Если боль не усиливается, а появляется нарастающая контрактура, следует насторожиться в отношении развивающегося мышечного фиброза (Э.К.Татеосова, 1947; R.I.Burton, R.J.Miller, 1983; R.G.Eaton, 1986; R.G.Eaton, W.T.Green, 1975; R.G.Eaton, A.Sarokhan, 1984).
Следует иметь в виду, что на кисти 10 фасциальных футляров, каждый из которых имеет как минимум одну костную стенку. Мышцы кисти тестируются пассивным отведением и приведением пальцев при удержании пяст-но-фаланговых суставов в полном разгибании и сгибании в ПМФС. Если эти действия заметно увеличивают боль, тест считается положительным. Футляр приводящей мышцы первого пальца тестируется простым отведением. Мускулатура тенара может быть исследована лучевым отведением первого пальца, гипотенара - разгибанием и приведением пятого пальца.
Сниженная чувствительность является вторым наиболее важным признаком ВГС и является проявлением ишемического повреждения нервов, проходящих через скомпрометированные футляры.
Третьим важным признаком ВГС является ослабление или снижение мышечной функции, которое при нарастании ишемии является крайне важным. Наконец, при пальпации замкнутых мышечных футляров предплечья или кисти будет определяться их уплотнение. Тщательное наблюдение за больным в большинстве случаев делает возможным определение угрозы ишемической контрактуры, хотя диагностика несет в себе не малые трудности.
Клиническое обследование больных
Для пострадавших с травмами I типа была характерна максимальная частота закрытых повреждений и ушибов мягких тканей кисти, наибольшая, по сравнению с другими типами повреждений, частота множественных переломов пястных костей и минимальная частота травм сухожилий и сосудисто-нервных структур. У больных с травмами кисти II типа имело место значительное увеличение доли открытых повреждений, некоторое уменьшение частоты переломов пястных костей и незначительное увеличение частоты травм сухожилий и сосудисто-нервных образований кисти. Травмы кисти III типа во всех случаях носили открытый характер, причем у таких пострадавших всегда наблюдались сочетания повреждений скелета кисти с травмами ее мягкотканных структур, которые нередко сопровождались образованием обширных дефектов покровных тканей. Подробная патоморфологическая характеристика выделенных типов повреждений кисти представлена в 3 главе диссертационной работы.
На основании изучения научной литературы, патоморфологических характеристик тяжелых травм кисти, вызванных действием тупой травмирующей силы и результатов лечения таких пострадавших мы пришли к заключению, что при травмах I типа, характеризующихся сохранением целостности фасциальных структур, контрактуры кисти носят исключительно ишемиче-ский характер. У пострадавших с травмами II типа, при которых частота повреждения фасций кисти относительно невысока, посттравматические контрактуры также имеют преимущественно ишемическую природу. При травмах III типа, вследствие поражения различных структур кисти имеют место контрактуры смешанного генеза, однако их ишемический компонент все же присутствует по причине сохранения части фациальных футляров и развития выраженного посттравматического отека мягких тканей.
В зависимости от использованной тактики лечения и объема лечебных мероприятий все пострадавшие с травмами кисти были разделены на две группы: основную и контрольную (табл. 1 и 2).
Контрольную группу клинических наблюдений составили 88 пострадавших с тяжелой травмой кисти, первично лечившиеся как в ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена, так и в ряде других стационаров. При формировании данной группы был проведен ретроспективный анализ их медицинской документации и непосредственное обследование 48 больных (54,5%) в сроки от 10 до 15 (в среднем - через 12,1 ± 3,2) месяцев после травмы. У больных данной группы за весь период стационарного лечения каких-либо мероприятий, направленных на декомпрессию фасциальных футляров кисти не выполняли. Лечение было в основном направлено на заживление ран и сращение переломов костей кисти. Таблица 2 Общая характеристика пострадавших основной группы Характер травмы Тип повреждения П I] [I Итого п % п % п % п % Закрытые 2 5,7 2 5,7 - - 4 11,4 Открытые 3 8,6 19 54,3 9 25,7 31 88,6 Всего 5 14,3 21 60,0 9 25,7 35 100,0 п — количество пострадавших В основную группу клинических наблюдений вошли 35 пострадавших с тяжелыми травмами кисти, вызванными воздействием тупой травмирующей силы. Хирургическое лечение таких пациентов включало в себя различный объем декомпрессирующих вмешательств. В целом тактика лечения больных основной группы была направлена на максимально ранее восстановление всех поврежденных структур кисти.
Отдаленные результаты лечения больных контрольной и основной групп изучали в сроки от 10 до 15 (в среднем - через 12,4 ±3,1) месяцев после травмы. При обработке полученных данных мы не учитывали результаты восстановления функции кисти у пациентов с травмами III типа, по той причине, что в таких случаях вследствие значительных по объему повреждений различных анатомических образований кисти ишемический компонент посттравматических контрактур, несомненно, присутствует, но не является ве 37
дущим. Таким образом, всего было обследовано 48 (54,5%) больных контрольной группы, 12 из которых получили травму кисти I типа и 36 - II типа. Количество больных основной группы, обследованных в отдаленном периоде после травмы составило 19 (54,3%) человек, причем поврелсдения I типа имели место у 3 пациентов, а травмы II типа - у 16.
В ходе статистической обработки полученного материала для проверки однородности выделенных групп пациентов были применены непараметрические методы статистического анализа (критерии Колмогорова - Смирнова и Уитни - Манна). Оценивались следующие признаки: пол; возраст; механизм и характер травмы; тип поврелсдения кисти. При этом статистически значимых различий между выделенными группами не получено (р 0,05). Поскольку тактика лечения больных основной и контрольной групп значительно отличалась, сравнение результатов их лечения можно считать корректным. Для оценки эффективности предлолсенных подходов к лечению пострадавших с тяжелыми травмами кисти, вызванными действием тупой травмирующей силы, было проведено сравнение ряда показателей, характеризующих процессы лечения и восстановления анатомии и функции травмированной конечности у пострадавших основной и контрольной группы.
Подробная характеристика лечебных мероприятий, осложнений и результатов лечения больных контрольной и основной группы будет представлена в 4 главе диссертационной работы.
После проведенного лечения у 35 пострадавших из контрольной и основной групп сформировались посттравматические ишемические контрактуры кисти. В этой серии наблюдений преобладали пациенты из числа больных контрольной группы (п=29; 60,4%); у пострадавших основной группы ишемические контрактуры кисти образовались в 6 случаях (31,6%). Среди этих больных в половине случаев имело место поражение всех пальцев кисти (17 человек или 48,6%), изолированные контрактуры первого пальца были диагностированы у 4 (11,4%) пациентов, трехфаланговых пальцев - у 14 (40,0%).
Характеристика лечебных мероприятий у пострадавших контрольной группы
По данным научной литературы, основными клиническими проявлениями нарастающей ишемии мышц кисти при повышении давления в ее фасци-альных футлярах являются увеличение отека мягких тканей, снижение общей и болевой чувствительности, мышечная слабость, а таюке усиление боли в ответ на пассивное растяжение ишемизированных мышц (R.G.Eaton, W.T.Green, 1975; C.E.A.Holden, 1979; SJ.Mubarak, A.R.Hargens, 1983; RJ.Burton, R.J.Miller, 1983; R.G.Eaton, A.Sarokhan, 1984; R.G.Eaton, 1986; D.P.Green, S.A.Rowland, 1999). Мышечная слабость и боль в покое в области межкостных мышц проявлялись и без повышения внутрифасциального давления выше критического уровня в 30 мм рт. ст. Поэтому во внимание принимались только следующие признаки: усиление боли при пассивном растяжении заинтересованных мышц, изменение чувствительности, изменение объема периметра поперечного сечения кисти за счет отека. Интервалы внутритканевого давления были выбраны на основании описанных в литературе критических показателей, таких как уровень давления, при котором возникает ишемическое повреждение мышц и диастолическое кровяное давление, превышение которого значимо снижает перфузию в тканях (T.E.Whitesides et al., 1975; F.A.Matsen, 1980; S.Mubarak, A.Hargens, 1983; E.A.Quellette, 1996; D.P.Green, S.A.Rowland, 1999).
Исходя из этого на основании данных, полученных при прямом измерении внутрифасциального давления, нами были определены косвенные признаки угрожающей ишемии коротких мышц кисти (см главу 4).
Клиническое обследование больных с последствиями травм кисти
В первую очередь больные с последствиями травм кисти жаловались на ограничение или даже на невозможность использования травмированной конечности. Далее определялось наличие боли, ее локализация, интенсивность в покое и при движении в суставах пальцев и кисти. Также выявлялись ограничения двигательной функции конечности и чувствительность на пальцах и кисти. При сборе анамнеза заболевания уточняли давность и механизм травмы. Внимание акцентировалось на характер, время и силу воздействия травмирующего агента, а также длительность сдавления сегмента конечности. Изучались данные о сроках оказания и объеме экстренной помощи, сроках заживления ран, время купирования отека мягких тканей. Также учитывались выполненные хирургические вмешательства и консервативное лечение. Оценивалась динамика восстановления функции травмированной конечности.
При сборе анамнеза жизни большое внимание уделяли наличию у больного сопутствующих соматических заболеваний, которые могли бы усугубить ишемию травмированной конечности из-за возрастания риска развития внутритканевой гипертензии (гипертоническая болезнь, нарушение свертываемости крови, дыхательная и сердечная недостаточность и др.).
Общий осмотр пациента, также как и при острой травме, проводили по классическим схемам, что позволило определить наличие противопоказаний к предстоящему хирургическому лечению и анестезии.
При местном обследовании обращали внимание на отек тканей, изменение контуров сегмента конечности, степень атрофии тканей, проводили измерение окружности поперечного сечения здоровой и пораженной кисти при разогнутых пальцах и приведении первого пальца на уровне середины первой и пятой пястных костей. При этом характеристику объема тканей рассматривали как разницу в длине периметра. Оценивался цвет и температура кожных покровов. Учитывались наличие и характеристика рубцов и деформации контуров кисти и пальцев.
При пальпации выявляли наличие пульсации на локтевой и лучевой артерии в области запястья. Определяли тургор тканей. Выявляли участки болезненности при пальпации, осевой нагрузке на кости кисти и предплечья и при движениях в суставах конечности.
Далее оценивали возможность выполнения и объем активных и пассивных движений в суставах кисти и пальцев, что позволяло уточнить возможные повреждений сухожилий, нервов, суставов. Амплитуду движений в суставах определяли угломером (Н.В.Корнилов, 1999). Бранши инструмента устанавливали вдоль оси сочленяющихся сегментов, а ось совмещали с осью сустава. Сгибание и разгибание осуществляли в сагиттальной плоскости, отведение и приведение во фронтальной, ротационные движения вокруг продольной оси. Степень приводящей контрактуры первого пальца кисти устанавливали по величине длины кожной складки первого межпальцевого промежутка при пассивном отведении и противопоставлении пальца в процентном отношении с интактнои конечностью.
Ригидность собственных мышц кисти определяли тестом на их контрактуру (Intrinsic tightness (IT) test). Он заключается в том, что сгибание ПМФ сустава становится более ограниченным при разгибании ПФ сустава, что определяется как положительный тест на контрактуру коротких мышц.
Координированную функцию кисти оценивали путем определения возможности выполнения захватов (И.Матев, 1981; Е.В.Усольцева, 1986; A.M. Волкова, 1991; Т.А.Пирожкова, Л.А.Андреева, 2000): - силовые захваты (кулачный, цилиндрический, шаровой, крючковой) - точные захваты (щипковый двухпальцевой, щипковый трехпальцевой, плоскостной 3-х пальцевой, ключевой и ножничный).
Оценка чувствительности пораженной кисти была основана на субъективных ощущениях пациента в покое, а также при прикосновении к коже кисти острым предметом (болевая чувствительность) в топографических зонах иннервации срединного, локтевого и лучевого нервов. Объективную оценку сенсорных нарушений проводили путем измерения дискриминационной чувствительности, способом описанным выше.
Из специальных методов исследования использовали измерение силы кисти путем динамометрии, которое проводилось при помощи аппарата «Динамометр ручной плоскопружинный ДРП 120» (шкала измерения от 0 до 120 daN).
Особенности лечения больных с ишемическими контрактурами трехфаланговых пальцев кисти
Частота повреждения фасциальных структур, обширных ран и дефектов кожных покровов кисти также была значительной (67 или 54,5% и 61 или 49,6% соответственно). Подобные травмы возникали в основном при длительном воздействии на кисть значительной по величине механической травмирующей силы, а также при действии поражающих факторов взрыва, что приводило к гидравлическому разрыву фасций и отслойке кожных покровов. Однако необходимо отметить, что у всех пострадавших с тяжелой тупой травмой кисти, имели место повреждения лишь части фасциальных футляров, вскрытие которых происходило не в полном объеме. Так, например, при разрушении футляров тыльных межкостных мышц сохранялись фасции мышцы приводящей первый палец, а также мышц тенара и гипотена-ра. Помимо этого, по данным некоторых зарубежных авторов, отек подкожной жировой клетчатки первого межпальцевого промежутка далее при наличии повреждения фасций, впоследствии может привести к гибели мышц в этой области, вызванной их ишемией на фоне механического сдавления (V.P.Kumar, Z.X.L.Marcus, 2009).
Повреждения крупных кровеносных сосудов (магистральных сосудов предплечья и ладонных дуг) и нервов являлись достаточно редкой патологией и были характерны лишь для пострадавших с отрывами и размозжениями конечностей. Травмы собственных пальцевых артерий увеличивало возможность развития некроза пальцаев, однако значительного вклада в развитие ишемической контрактуры мышц кисти не привносили. Характер травм сосудов был различным. Наиболее часто при открытых повреждениях кисти диагностировали анатомический перерыв артериальных ладонных дуг и собственно пальцевых артерий. При ревизии образований кисти в ходе оперативных вмешательств определяли кровоизлияния в артериальные и венозные сосудистые стенки, а также тромбоз сосудов на протяжении. При этом было установлено, что наибольшее значение в развитии посттравматического отека тканей кисти, вероятно, имело повреждение венозных сосудов на фоне отслойки кожи.
Частота и локализация повреждений нервов на уровне запястья и кисти в целом были сходными с аналогичными травмами сосудов. В структуре травм нервов чаще всего отмечались нарушения их анатомической целостности и образование внутриствольных гематом; при этом наиболее часто подобные повреждения локализовались на уровне запястья.
Таким образом, на основании проведенного анализа были выделены три основных типа повреждений кисти, возникающих при воздействии на нее значительной по величине тупой травмирующей силы, а также определена их патоморфологическая характеристика. Было установлено, что структура тяжелых травм кисти в значительной степени определяется ее механизмом. При этом для каждого варианта присущи характерные травматические изменения различных анатомических образований кисти.
Так, травмы кисти, возникающие в результате удара, носят преимущественно закрытый характер (64,9%) при минимальной частоте возникновения обширных ран и дефектов кожных покровов, а также повреждений сухожилий мышц предплечья и сосудисто-нервных образований. Собственные мышцы кисти страдают примерно в половине, фасциальные футляры кисти — в 1/3 случаев. Для тяжелых травм кисти, ставших результатом длительного ее сдавления, характерна наибольшая частота открытых повреждений (76,1 %) с преобладанием повреждений собственных мышц и фасциальных структур, а также кожных покровов. Частота повреждений крупных сосудов и нервных стволов, а также сухожилий мышц предплечья при данном типе травм незначительна (5,6%, 8,5% и 12,7% соответственно).
Взрывные травмы кисти всегда носят открытый характер и сопровождаются обширными повреждениями всех анатомических структур кисти. Частота повреждений крупных сосудисто-нервных образований и сухожилий максимальна и может достигать 60%. В связи с тем, что третий тип травм кисти характеризуется разрушением всех анатомических ее образований, в том числе и коротких мышц, выделить ишемический компонент развития их последующих изменений не представляется возможным. Поэтому в дальнейшем при изучении влияния ишемии мышц кисти на развитие вторичных контрактур эту группу пациентов из наблюдения исключили.
Однако, несмотря на то, что современная тяжелая травма кисти носит преимущественно открытый характер и, как правило, сопровождается различными повреждениями фасций, это не обеспечивает полного самовскрытия фасциальных футляров запястья и кисти. Причем в результате проведенного исследования было установлено, что эта особенность характерна даже для взрывных травм кисти, которые сопровождаются наибольшей частотой повреждений фасциальных структур. Данное обстоятельство впоследствии приводит к развитию выраженного отека и ишемии собственных мышц и других структур кисти, что усугубляет тяжесть ее посттравматических ише-мических контрактур.
![Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195159.png "Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич")
