Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 40
2.1 Посттравматические дефекты кисти 54
2.2 Посттравматические деформации и контрактуры суставов пальцев кисти 58
ГЛАВА 3. Реконструктивно-восстановительное лечение больных с тяжёлыми последствиями повреждений кисти 65
3.1 Общие вопросы реконструктивно-восстановительного лечения последствий повреждений кисти 66
3.2 Восстановление функции при посттравматических дефектах кисти 75
3.3 Восстановление функции при посттравматических нарушениях движений пальцев кисти 141
ГЛАВА 4. Методы улучшения послеоперационных результатов лечения 187
ГЛАВА 5. Результаты лечения. анализ ошибок и осложнений 195
Заключение 202
Выводы 219
Практические рекомендации 220
Список литературы
- Посттравматические деформации и контрактуры суставов пальцев кисти
- Общие вопросы реконструктивно-восстановительного лечения последствий повреждений кисти
- Восстановление функции при посттравматических дефектах кисти
- Восстановление функции при посттравматических нарушениях движений пальцев кисти
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В структуре повреждений опорно-двигательной системы травмы кисти занимают особое место и составляют 30-57% (З. Ф. Нельзина, Т. Н. Чудакова, 1994; А. М. Волкова, 1996, 2000).
Пострадавшие после тяжёлых травм кисти ограничены в выборе профессии и не редко становятся инвалидами. Инвалидность при первичном направлении в бюро медико-социальной экспертизы достигает 30% среди всех освидетельствованных и основной причиной её являются ампутационные дефекты кисти и пальцев (Л. А. Родоманова, 2000). В специализированных отделениях хирургии кисти больные с последствиями повреждений составляют 40-56% (С. Е. Львов и соавт., 2005; И. А. Обухов, М. Г. Фадеев, 2005). На лечение таких больных и выплату социальных пособий расходуются значительные финансовые средства. Высокая экономическая эффективность хирургической реабилитации у данной категории пострадавших убедительно показана в работах В. В. Азолова и соавт. (1987, 2004). Проблема реабилитации больных с последствиями повреждений кисти перестаёт быть чисто медицинской и имеет важное социально-экономическое значение.
Применение новых хирургических технологий позволило значительно улучшить результаты лечения больных с различной патологией кисти, особенно это выразилось в использовании прецизионной техники и микрохирургии, систем внешней фиксации и управляемого остеосинтеза (В. В. Азолов и соавт., 2001; И. А. Обухов, 2002; А. Е. Токарев, 2003; В. М. Евдокимов и соавт., 2005).
Однако по данным М. В. Волковой (1996), А. В. Новикова, М. А. Щедриной (2005) диагностические, технические и тактические ошибки в лечении больных с повреждениями кисти и их последствиями встречаются очень часто (50-75%). Практические врачи особенно амбулаторного звена и врачи бюро медико-социальной экспертизы недостаточно осведомлены о современных достижениях и методах реконструктивно-восстановительного лечения последствий повреждений кисти, в связи с чем больные с такой патологией нередко считаются инкурабельными и хирургическое лечение оказывается им несвоевременно. К сожалению, следует констатировать, что со временем ткани увечной кисти подвергаются вторичным дистрофическим изменениям, функциональные расстройства усугубляются и это в дальнейшем усложняет реабилитацию.
Несмотря на значительный прогресс в хирургии кисти, многие вопросы восстановительного лечения последствий повреждений полностью не разрешены. Недостаточно полно выработаны показания к выбору методов восстановления функции кисти в зависимости от характера и локализации повреждения. Чётко не определено место микрохирургических технологий в реконструктивной хирургии кисти, особенно при восстановлении застарелых дефектов пальцев. Не до конца раскрыты возможности утилизации сохранившихся анатомических образований и перспективы местно-пластических операций, поддерживающих принцип не только сберегательности, но и разумной целесообразности в лечении больных с тяжёлыми последствиями повреждений кисти. Кроме того, не обобщены и недостаточно раскрыты возможности предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных, снижающие количество осложнений и улучшающие результаты лечения.
Большая частота повреждений кисти, приводящих к ограничению трудоспособности и нередко к инвалидности больных, наличие ряда осложнений и неудовлетворительных результатов лечения определяют актуальность проблемы, её научное, практическое и социально-экономическое значение.
Цель исследования.
Разработать систему реконструктивно-восстановительного лечения больных с тяжёлыми последствиями повреждений кисти, направленную на улучшение качества хирургической реабилитации и восстановление функции.
Задачи исследования.
1. Изучить характер последствий повреждений кисти у пострадавших, впервые направленных для медико-социальной экспертизы и определить процент нуждаемости их в реконструктивно-восстановительном лечении
2. Усовершенствовать некоторые технические решения реконструктивно-восстанови-тельных операций при дефектах и нарушениях функции пальцев кисти
3. У инвалидов с полными или частичными дефектами кисти и пальцев разработать местно-пластические операции, восстанавливающие функцию захвата
4. Предложить комплексную методику предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, направленную на профилактику осложнений и улучшение результатов лечения
5. Выработать алгоритм реконструктивно-восстановительного лечения пострадавших с последствиями травм кисти
6. На основании анализа результатов лечения обосновать эффективность системы реконструктивно-восстановительного лечения при тяжёлых последствиях повреждений кисти в зависимости от характера и локализации увечья.
Научная новизна.
Разработана система реконструктивно-восстановитель-ного лечения тяжёлых последствий повреждений кисти, основанная на принципах проведения местно-пластических операций и направленная на восстановление утраченной функции.
Впервые предложены оригинальные способы операций у инвалидов с полной потерей всех функций захвата кисти, позволяющие частично их восстановить, обеспечивая способность к самообслуживанию и возможность изготовления протезов с более совершенным механизмом управления.
При дефекте первого пальца разработан способ его реконструкции из местных тканевых ресурсов, обеспечивающий высокий функциональный результат восстановления двустороннего захвата кисти.
Для дистракционного удлинения пястных костей модифицирован стержневой аппарат внешней фиксации.
Усовершенствована методика пластики сухожилий при последствиях их повреждений, предложена модификация фиксационно-адаптационного шва сухожилия.
Разработана методика предоперационной подготовки больных и послеоперационного их ведения, уменьшающая опасность циркуляторных ишемических нарушений при местно-пластических операциях.
Уточнена рабочая классификация последствий повреждений кисти и, в соответствии с ней, алгоритм хирургической реабилитации пострадавших.
Практическая значимость.
Система реконструктивно-восстановительного лечения тяжёлых последствий повреждения кисти позволяет повысить эффективность оказания специализированной помощи пострадавшим. Определены показания и варианты местных реконструктивно-восстановительных операций в зависимости от характера и локализации повреждений, что позволяет рекомендовать такие хирургические пособия не только в специализированных отделениях хирургии кисти, но и в ортопедо-травматологических стационарах.
Предложенный алгоритм хирургической реабилитации последствий повреждений кисти позволяет без особого труда выбрать оптимальный способ лечения.
Особенности методики предоперационной подготовки, новые и усовершенствованные местно-пластические операции, современные способы послеоперационного ведения больных позволяют упростить некоторые технические решения, ускорить сроки реабилитации, улучшить функциональные результаты и получить значительный экономический эффект.
Положения, выносимые на защиту.
1. Предоперационная адаптивная тренировка повреждённых тканей кисти позволяет улучшить периферическую гемоциркуляцию, расширить возможности местно-пластических пособий и уменьшить количество осложнений реконструктивных операций
2. Реконструктивные операции при полных дефектах кисти и пальцев частично возвращают функцию руки и дают возможность самообслуживания инвалидов, а в некоторых случаях ограниченно восстанавливают их трудоспособность
3. Разработанный способ реконструкции первого пальца за счёт дистракционного удлинения пястной кости и мягких тканей с одновременной фалангизацией обеспечивает высокий функциональный результат восстановления двустороннего захвата кисти
4. Система хирургической реабилитации больных с тяжёлыми последствиями повреждений кисти, основанная на использовании местных тканевых ресурсов с применением новых технических решений, позволяет полнее восстановить функцию, существенно улучшить качество жизни пострадавших и добиться высокого экономического эффекта.
Личный вклад автора в проведённое исследование.
На клинической базе кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии в ортопедическом отделении МСЧ №9 автор с 1980 года является куратором всех пациентов с патологией кисти. В исследуемой группе больных 72% оперировано им лично, причём обследование и лечение остальных проводилось при непосредственном участии.
Все исследования, указанные автором в диссертации, обработка, анализ и оценка результатов выполнены лично.
Внедрение в практику результатов исследования.
Результаты работы по лечению больных с тяжёлыми последствиями повреждений кисти внедрены в практику работы отделений травматологии и ортопедии медико-санитарной части №9, городской клинической больницы №4 г. Перми и центральной городской больницы №23 г. Екатеринбурга.
Материалы исследования включены в учебный процесс при подготовке врачей-интернов, ординаторов и курсантов факультета усовершенствования на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО “ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера” Росздрава.
В клиническую практику внедрено 4 технических решения, выполненных на уровне изобретений и полезных моделей, зарегистрированы 3 интеллектуальных продукта и 9 рационализаторских предложений.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V съезде травматологов-ортопедов Белорусской ССР (г. Гродно, 1991); пленуме Правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов и ортопедов (г. Екатеринбург, 1992); на научной сессии Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, 1997, 2002); на VI съезде травматологов и ортопедов России (г. Н. Новгород, 1997); на юбилейной научной конференции к 100-летию ортопедической клиники ВМА (г. СПб, 2000); на международном медицинском форуме “Человек и травма” (г. Н. Новгород, 2001); на VII съезде травматологов и ортопедов России (г. Новосибирск, 2002); на III научной конференции ВМА по проблеме “Холодовая травма” (г. СПб, 2002); на II научно-практической конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства (г. Москва, 2005); на I международном конгрессе ”Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности” (г. Москва, 2007).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 3 методические рекомендации (для врачей интернов, ординаторов, травматологов-ортопедов и хирургов), 36 статей в сборниках научных трудов и специализированных периодических изданиях (в том числе 7 - в рецензируемых).
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 250 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав содержания, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 182 отечественных и 84 иностранных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 63 рисунками. Диссертационная работа выполнена по плану НИР Пермской государственной медицинской академии, номер Госрегистрации 01.200502714.
Посттравматические деформации и контрактуры суставов пальцев кисти
Литература по реконструктивно-восстановителыюму лечению последствий повреждений кисти чрезвычайно обширна в связи с многообразием форм травмы этого важного и незаменимого по своей функции органа.
Кисть следует рассматривать как орган труда, осязания и жеста. С этой точки зрения необходимо оценивать не только совокупность анатомических элементов, образующих её, но и их взаимодействия. Сложность анатомического строения кисти и её функций определяет трудности восстановительного лечения последствий различных повреждений.
Основы восстановительной хирургии в России заложены классическими трудами Н. И. Пирогова. Мысли, высказанные им в своих работах, нашли благоприятную почву для развития в трудах отечественных учёных. Принцип сберегательного лечения, выдвинутый Н. И. Пироговым, является основным в лечении повреждений кисти и пальцев, обеспечивающим возможность проведения вторичных восстановительных операций.
Этой проблеме посвящены разделы в руководствах по восстановительной хирургии, ортопедии и травматологии, хирургии кисти, монографии, диссертации и многие статьи в периодической печати (Б. В. Парии, 1944, 1963; Г. Д. Шушков, 1956; В. Н. Блохин, 1957-1975; И. Г. Гришин, В. В. Азо-лов, Н. М. Водянов, 1985; А. М. Волкова, 1991-1996; В. М. Евдокимов, 1983, 1996; И. А. Обухов, 2002; А. Е. Токарев, 2003; S. Bunnell, 1970; С. Reid, 1979; W. Conolly, 1980; V. Cubacek, 1982; J. Strickland, 1989; J. Luo et al., 2005).
Большой вклад в восстановительную хирургию кисти при её дефектах в послевоенные годы внесли отечественные учёные: В. Г. Шипачёв (1955), Б. В. Парин (1944, 1946), И. Я. Штернберг (1952), Г. Д. Шушков (1956), монографии которых сыграли значительную роль в решении проблемы лечения безруких и беспалых инвалидов.
И. Я. Штернберг (1952) в своей книге «Пластические и реконструктивные операции на ампутационных культях верхних и нижних конечностей и протезирование» посвятил две главы реконструкции культей кисти и предплечья. Им выполнено около ста реконструктивных операций, в основном -фалангизация первой пястной кости и пластическое расщепление культи предплечья. Автор указывает на практическую ценность этих способов реконструкции, которые дают положительные результаты лечения. Им разработаны новые модификации некоторых восстановительных операций применительно к последующему протезированию.
В монографии В. Г. Шипачёва (1955) «Реконструкция пальцев и кисти руки» описаны 11 новых видов операций, которые позволяют восстановить пальцы при их потере. Им предложена оригинальная методика фалангизации предплечья, создания пальцев руки и другие реконструктивные операции. Автор считает, что наиболее высокие функциональные результаты можно получить, применяя местную аутопластику и довольно сдержанно относится к лоскутной пластике. В работе приводится свыше трёхсот реконструктивных операций на пальцах кисти с хорошими и удовлетворительными результатами лечения.
В 1956 году вышла в свет монография Г. Д. Шушкова, обобщающая накопленный отечественными учёными опыт по реконструктивным операциям на культях верхних конечностей. В ней подробно излагаются методы мобилизации пястных костей и операции расщепления культей предплечья. Предлагаются новые модификации реконструкции кисти при дефекте лучевого края, когда роль первого пальца должен выполнять пятый палец, имеющий свою собственную мускулатуру. Автор обосновал и технически осуществил универсальный метод перемещения пальцев на постоянной питающей ножке, что в дальнейшем дало толчок к развитию направления восстановления функции культи кисти за счёт местных тканевых ресурсов, использования повреждённых пальцев для восстановления хватательной функции конечности. Им произведено 45 реконструктивных операций у 35 инвалидов с хорошими и удовлетворительными результатами лечения. Пересаживая части пальцев и мягких тканей, Г. Д. Шушков обосновал возможности удлинения питающей сосудистой ножки за счёт перевязки и мобилизации сосудов поверхностной ладонной дуги, то есть дал основание к использованию сложных лоскутов с реверсионным кровоснабжением для местно-пластических операций. К сожалению, приоритет этого метода пластики через 20 лет был приписан китайским авторам.
Дальнейшее развитие хирургии кисти и её разделов связано с переводными изданиями книг Р. Коша, Б. Бойчева и соавт., И. Матева, С. Банкова.
В монографии Р. Коша (1966) «Хирургия кисти» важным фрагментом руководства являются главы о восстановительном лечении последствий травм и оценке пониженной функции кисти. Автор знакомит хирургов с редкими и оригинальными методами кожной пластики, иолицизации, фаланги-зации пястных костей. Даёт рекомендации по выполнению относительно простых, но эффективных операций восстановления функции за счёт тканей повреждённой руки. В 9-й главе он пишет: «Очень часто приходится видеть, что вместо фалангизации, обеспечивающей реабилитацию за короткий срок, выполняют сложные пластические операции (пересадка пальца стопы, пластика с пересадкой кожи и кости), которые при отсутствии соответствующих навыков оказываются неудачными». Автор рекомендует разрабатывать методы по удлинению пястных костей и восстановлению схватов за счёт повреждённых местных тканей.
Если монография Р. Коша явилась результатом многолетней деятельности хирургов кисти в Венгрии, то в Болгарии группой авторов (Б. Бойчев, В. Божков, И. Матев и др., 1971) выпущена и переведена книга «Хирургия кисти и пальцев», большой раздел которой также посвящен восстановительным операциям после ампутаций кисти и вопросам реабилитации.
Общие вопросы реконструктивно-восстановительного лечения последствий повреждений кисти
В зависимости от характера травмы и её последствий к восстановлению сухожилий сгибателей подходят дифференцированно, исходя от уровня повреждений. Результаты восстановления сухожилий сгибателей, особенно во второй зоне (синовиальных влагалищ) оставляют желать лучшего. Вот почему предложено много различных методик тендопластики, десятки видов сухожильных швов, изучаются процессы регенерации сухожильных трансплантатов и морфологические изменения в зависимости от начала активных движений (А. М. Волкова, 1991, 1996; И. Ю. Мигулёва, 1996, 2005; P. Smith, 2004; К. Azari et al., 2005; S. Viegas, 2006; В. Su, 2006).
Изучению регенерации сухожильной ткани посвящены исследования многих авторов, однако вопрос об истинной регенерации остаётся пока не доказанным. S. Bunnell (1970) считает, что в течении первых дней после пересадки питание сухожильного аутотраисплантата осуществляется за счёт диффузии тканевой жидкости из окружающих тканей. Внутри трансплантата образуются очаги некроза, реваскуляризация его наступает через 2 недели, а процесс замещения участков некроза заканчивается к 4-м неделям.
И. Ю. Мигулёва и Л. В. Кактурский (1996) провели обзор зарубежной литературы по особенностям регенерации трансплантатов сухожилий сгибателей в области фиброзно-синовиальных каналов пальцев. Они указывают, что мнения многих специалистов о возможных источниках питания сухожильных трансплантатов в синовиальном канале расходятся. Тем не менее, в эксперименте на животных доказано, что аутотрансплантат сухожилия в фиброзно-сшювиалыюм канале может приживать без тотального некроза и без образования массивных рубцовых сращений, сохраняя жизнеспособность, возможно, за счёт окружающей синовиальной жидкости (J. Urbaniak, L. Farkas, 1980). Авторы склоняются к тому, что после одномоментной свободной сухожильной пластики обнаруживаются более массивные сращения трансплантата с окружающими тканями. Разрешение этого патоморфологи-чсского вопроса в будущем видимо приведёт к определённой унификации методов восстановительной хирургии сухожилий сгибателей пальцев кисти.
J. Luo et al. (2005) видят будущее в хирургии флексоров кисти после изучения их на клеточном, молекулярном и генетическом уровне, именно тогда и появятся унифицированные методики их восстановления.
Сравнительную оценку различного пластического материала для замещения дефекта сухожилий провели Л. Н. Брянцева (1971), В. К. Николенко (1976), Т. П. Розовская (1981), А. М. Волкова (1991) и др. Подавляющее большинство хирургов для тендопластпки сгибателей пальцев предпочитают применять сухожильные аутотрансплантаты. Клиницисты отмечают, что более тонкие трансплантаты дают лучшие функциональные результаты, видимо это связано с более быстрой реваскуляризацней и свободным пространством в фиброзно-синовиальных каналах. В качестве сухожильных трансплантатов чаще всего используют проксимальные отрезки поверхностных сгибателей пальцев и сухожилия длинной ладонной мышцы.
Оберегая сухожильный шов от разрыва ряд авторов в послеоперационном периоде не рекомендуют ранние активные движения и физиологическую нагрузку вплоть до сращения сухожилия, другие авторы придерживаются противоположного мнения (Т. П. Розовская, 1983; А. М. Волкова, 1991; И. Ю. Мигулёва, 1996).
Патофизиологами установлена положительная роль раннего физиологического натяжения сухожилий и активирующей функции на восстановление мышцы и регенерацию сухожилия. О пользе ранней активизации движений после пластики сухожилий высказываются зарубежные авторы (J. Tang, 2005; S. Bircan et al., 2005). Ранняя активная функция является необходимым условием для восстановления мышц и сухожилий, а для этого концы повреждённых сухожилий или трансплантата нужно скрепить прочным, надёжным швом.
При застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти проводят одномоментную вторичную тендопластику, а при отягчающих условиях последствий повреждений показана двухэтапная тендопластика с использованием на первом этапе силиконового эцдопротеза сухожилия. По одномоментной вторичной тендопластике накоплен большой клинический материал. В. М. Евдокимов (1983, 2005) сообщает о 114 оперированных больных, которым восстановлено 202 сухожилий сгибателей пальцев. Автор описывает оригинальную методику одномоментной тендопластики, когда сухожильный трансплантат проводится над «заросшим» костно-фиброзным каналом. В 88 % случаев получены положительные результаты лечения.
И. Ю. Мигулёва (1995, 1996) имеет самый большой клинический материал по проведению тендопластики в отдалённые периоды после травмы. В общей сложности она сообщает о 840 наблюдениях, причём в показанных случаях проводилась одноэтапная или двухэтапная сухожильная пластика с применением силиконового эндопротеза. Положительные результаты - у 90 % от всех оперированных больных. Автор формулирует показания к одномоментной аутотендопластике: давность травмы около 2-х месяцев, отсутствие гнойно-воспалительных осложнений после первичной травмы, небольшие размеры и эластичность кожного рубца, сохранение функции хотя бы одного из двух собственных ладонных нервов пальца, повреждения сухожилий на одном пальце. В остальных случаях И. Ю. Мигулёва считает показанной двухэтапную тендопластику.
Однако не все авторы единодушны в выборе показаний к двухэтапной вторичной тендопластике и в застарелых случаях прибегают к транспозиции сухожилий с хорошими результатами лечения (И. Г. Гришин и соавт., 1998; А. Е. Белоусов и соавт., 1993; J. Strickland, 1989, 2005; J. Tang, 2005; J. Luo, 2005;B.Suetal.,2006).
Наблюдения многих хирургов свидетельствуют о том, что если через 2,5-3 месяца после тендопластики активная функция пальца не восстановилась или восстановилась недостаточно, необходимо прибегнуть к операции тенолиза.
Восстановление функции при посттравматических дефектах кисти
Несмотря на то, что у всех больных с контрактурами суставов пальцев после травмы прошло несколько месяцев и все повреждения можно отнести к категории застарелых, тем не менее, в этой группе всё же удалось выделить контрактуры с преобладанием дерматогенпого компонента деформации (26 больных), где основным видом восстановительного лечения явилась кожная пластика. Кроме того, выделена подгруппа больных (30 человек) у которых контрактуры суставов были обусловлены преобладанием теногенного компонента и восстановительное лечение у них было направлено на освобождение сухожильного аппарата от рубцов. При смешанных контрактурах с преобладанием артрогенного компонента деформации (42 больных) восстановительные операции носили характер артрокапсулоиластики с применением компрессионно-дистракционных и шарнирно-дистракционных аппаратов, в необходимых случаях одновременно проводилась кожная пластика, тено-лиз или тендопластика.
Устранение смешанных контрактур с преобладанием дерматогенпого компонента связано, в первую очередь, с восстановлением кожных покровов кисти и пальцев. Почти во всех наблюдениях проводили комбинированную пластику местными тканями и свободными полнослойными кожными трансплантатами. Свободный кожный трансплантат применялся во всех случаях после радикального иссечения рубцов, когда дном раны являлась прослойка жировой клетчатки или мышцы. В тех случаях, когда обнажалось сухожилие или для закрытия дефекта межиальцевого промежутка, проводили пластику этого участка за счёт лоскута из местных тканей. Пластика встречными треугольными лоскутами применялась на пальцах, где сгибательные контрактуры были обусловлены линейными тонкими рубцами. Треугольные лоскуты выкраивались наиболее рациональные, разрезы проводились под углом 60 градусов.
Для замещения глубоких Рубцовых дефектов мягких тканей на пальце кисти площадью до 3-х кв см, использовали островковые лоскуты на ножке с тыльной или нейтральной поверхности соседнего пальца. Донорскую поверхность при этом закрывали свободным кожным трансплантатом. В редких случаях пересаживали островковые лоскуты, сформированные в области возвышений большого или малого пальцев с включением общепальцевых ветвей лучевой или локтевой артерий.
В необходимых ситуациях в данной подгруппе кожную пластику сочетали с тенолизом (5 наблюдений), капсулотомией или редрессацией суставов пальцев (10 наблюдений), для фиксации пальцев в функциональном положении в 5 наблюдениях был наложен дистракционный аппарат, в 10- суставы пальцев фиксировались спицами в нужном положении трансартикулярно.
При пластике кожных дефектов ладонной области кисти применяли иолнослойный трансплантат по Ларину. Данный метод имеет существенные преимущества перед другими видами кожной пластики: одномоментность пересадки, восстановление адекватной чувствительности, хороший косметический эффект. Необходимым условием свободной пересадки кожи считали хорошую васкуляризацию воспринимающего ложа. По косметическим и функциональным соображениям кожные трансплантаты брали чаще всего с внут ренней поверхности плеча. Для приживления трансплантатов важен хороший контакт его с воспринимающим ложем. При сложном рельефе кожного дефекта применяли раздельные трансплантаты, для фиксации последних накладывали отдельные капроновые швы или обвивної! непрерывный шов. Иногда проводили ускоренную фиксацию трансплантатов с наложением редких швов и адаптирующей повязки.
С целью иллюстрации сказанного приводим клинический пример: больная М-ва, 25 лет (и.б. 191) поступила в клинику 24.02.83 через 3 года после получения производственной травмы - правая кисть попала в гладильную установку. При осмотре вся ладонная поверхность кисти занята рубцом, свободны от рубцов только дистальные отделы пальцев. Пальцы стянуты к центру ладони, функция кисти резко нарушена, чувствительность кончиков пальцев сохранена. Под проводниковой анестезией произведена операция: иссечены кожные рубцы, после редрессации суставов пальцев последние выведены в функциональное положение. Обширный дефект кожи на ладони и на пальцах закрыт несколькими раздельными свободными трансплантатами но методике Парина. Межиальцевые промежутки закрыты лоскутами из местных тканей. Удалось добиться выпрямления всех пальцев, но в межфалапговых суставах четвёртого пальца остались сгибательные контрактуры в 15 градусов. Плотное прилегание трансплантата получено после применения адаптирующего шва по Tanzer. Послеоперационный период протекал гладко, трансплантаты прижили полностью, гипсовая лонгета была снята через две недели, реабилитационное лечение проводилось амбулаторно и включало ЛФК, электрофорез с йодистым калием, медикаментозное лечение. Больная осмотрена через 2 года после операции, работает на прежнем месте - гладильщицей, группа инвалидности снята. Функция кисти восстановилась почти полностью (имеется незначительное ограничение отведения первого пальца и сгиба-тельная контрактура первой степени четвёртого пальца, рис. 3.38).
Смешанная контрактура пальцев кисти с преобладанием дерматогенного компонента деформации ции и закрепления достигнутого положения помимо комбинированной кожной пластики требуется проводить тенолиз сухожилий с одновременной редрессацией (или капсулотомией) суставов пальцев с последующей тран-сартикулярной фиксацией пальцев спицами или наложенным аппаратом внешней фиксации. Этот приём препятствует сморщиванию пересаженных кожных трансплантатов и рецидиву деформации.
Примером может служить следующее клиническое наблюдение: больная К-на, 41 год (и.б. 1000) поступила в клинику 23.09.01 через год после производственной травмы - правая кисть попала в токарный станок. При поступлении: имеется полный дефект второго пальца, выраженная приводящая контрактура первого пальца, грубые рубцы в межпальцевом промежутке, а также культя третьего пальца. Функция кисти почти полностью нарушена, невозможны основные виды захватов. На рентгенограмме: отмечается дефект второго пальца вместе с головкой пястной кости, дефект двух фаланг третьего пальца, приведение первого пальца. Под проводниковой и частично местной анестезией произведено тщательное иссечение рубцов, отведение первого пальца после тенолиза длинного сгибателя и редрессации суставного аппарата пальца. Достигнутое функциональное положение первого пальца зафиксировано спицами, проведёнными трансартикулярно. Межпальцевой промежуток и обнажённая часть сухожилия закрыты встречными ротационными лоскутами из местных тканей. Остальной раневой дефект замещён полнослойным кожным трансплантатом по Ларину, который взят с одноименного плеча. Послеоперационный период протекал без осложнений, кожные трансплантаты и перемещённые лоскуты прижили полностью. Больная осмотрена через год: работает станочницей, группа инвалидности снята (оставлен процент утраты трудоспособности), проведённой операцией довольна, захваты кисти восстановились полностью (рис. 3.39).
Восстановление функции при посттравматических нарушениях движений пальцев кисти
Анализ результатов лечения группы больных с дефектами пальцев и кистей (из 95 больных исходы прослежены у 89) показал следующее: при расщеплении культи предплечья и мобилизации культи запястья все 14 инвалидов получили возможность себя обслуживать, а двое стали работать в сельскохозяйственном кооперативе. Больные среднего и пожилого возраста довольствовались расщеплением только одного предплечья, что достаточно было для самообслуживания. В результате операции появился плоскостным захват с силой от 4 до 12 кг, отведение «пальцев» культи предплечья от 7 до 12 см. У больных с комбинированной мобилизацией культи запястья получен дополнительный импровизированный щипковый захват и адекватная чувствительность кожи сохранённой ладонной поверхности культи. Все больные редко пользовались протезами и, как правило, только с косметической целью. Краевой некроз кожного лоскута после расщепления предплечья мы наблюдали только в одном случае, который не повлиял на хватательную функцию созданной «клешни». У больных, приступивших к работе, а также в остальных наблюдениях результаты признаны, как удовлетворительные. У безруких инвалидов операцию расщепления культи предплечья нужно считать необходимым этапом медицинской реабилитации.
В подгруппе беспалых инвалидов (30 человек) дефект пальцев на одной руке был у 7 пациентов, после восстановительного лечения они приступили к работе, им была изменена группа инвалидности. У остальных 23 больных с двусторонней беспалостыо восстановление первого пальца и функции захвата были проведены у 6 инвалидов на обеих культях. У 17 пациентов операция восстановления первого пальца проведена только с одной стороны, причём отмечена более высокая эффективность восстановления функции при пластическом создании первого пальца в нашей модификации по сравнению с операциями фалангизации. По данным анкетирования в этой подгруппе больных 13 пациентов нашли себе работу и результаты лечения у них отнесены к хорошим. У остальных больных результат лечения признан удовлетворительным.
При восстановлении первого пальца кисти различными способами у 32 больных с изолированным его дефектом хорошие результаты достигнуты в 20 случаях. Обязательным для хорошего результата считали восстановление длины пальца до 4-4,5 см, достаточную кожную чувствительность, возможность оппозиции к остальным ульнарным пальцам. Во всех 20 наблюдениях большой палец восстанавливали путём дистракционного удлинения первой пястной кости в сочетании с «экономной» фалангизацией. В остальных 12 наблюдениях результаты лечения признаны удовлетворительными, так как по характеру повреждения в этих случаях была неполная длина пястной кости, имелись обширные рубцы межпястного промежутка и в результате - недостаточная длина и отведение реконструированного пальца.
Наконец, в подгруппе больных с сочетанием дефектов пальцев исходы прослежены у 13 больных, в 6 наблюдениях после проведения операции пересадки пальца той же руки на место дефекта первого у всех больных получен хороший двусторонний захват и вполне удовлетворительный косметический результат. У 7 больных с перестановкой пальца (ротационная остеотомия) функция культи кисти признана удовлетворительной, так как в этих случаях восстанавливался только примитивный, достаточно слабый двусторонний захват.
Для оценки результатов восстановления двигательной функции пальцев кисти нами применены методы, учитывающие функциональную иригод 197 ность отдельных суставов пальцев, выраженную в коэффициентах функциональной пригодности (см. главу 2).
В тех случаях, когда речь шла об оценке движения всего пальца, например, при повреждении сухожилий или нервов, мы использовали правило суммы. В основу метода положен принцип цифровой оценки моторной функции кисти или отдельного пальца, где коэффициент подвижности для каждого сустава пальца равен единице. При ограничении амплитуды движения в суставе величина коэффициента менялась в сторону уменьшения, что позволяло судить о величине нарушения функции. При оценке функции всего пальца или кисти в целом, учитывали сумму коэффициентов. Хорошей функция пальца считалась в том случае, если коэффициент подвижности был не менее двух, а коэффициент функциональной пригодности каждого из суставов при этом не менее 0,5. Неудовлетворительной функция пальца оценивалась в случае коэффициента подвижности меньше 1,2, при этом коэффициент пригодности для каждого из суставов должен быть не более 0,3.
Во второй группе больных из 287 обследуемых с нарушенной двигательной способностью пальцев исходы лечения прослежены у 179 пациентов (62 %). Результаты лечения оценены, как хорошие у 73 больных, сюда вошли, в основном, наблюдения после лечения контрактур отдельных суставов пальцев с применением шарнирно-дистракционных аппаратов, коэффициент функциональной пригодности сустава при этом был 0,8-0,4. К хорошим результатам лечения также отнесены наблюдения после восстановления застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев с дефицитом сгибания (расстояние от кончика пальца до дисталыюй ладонной складки) не более 2,5 см, а сумма коэффициента функциональной пригодности была не менее 1,2.
Удовлетворительными результаты лечения были признаны у 86 больных. В этой подгруппе у 46 пациентов после восстановления сухожилий сгибателей сразу на нескольких пальцах дефицит сгибания составил более 2,5 см, на некоторых пальцах было неполное восстановление кожной чувствительности. У 40 больных после выраженных смешанных и артрогенных контрактур суставов пальцев удалось восстановить коэффициент функциональной пригодности пальца только от 0,3 до 0,2.
Неудовлетворительные исходы лечения зафиксированы у 20 больных, из них в 5 наблюдениях после эндопротезирования проксимальных межфалан-говых суставов пальцев металлическими имплантатами образовался анкилоз вследствие заращения протеза оссифицирующей тканью. У одного больного произошло расшатывание эндопротеза иястно-фалангового сустава с нагноением мягких тканей и эндопротез был удалён; впоследствии образовался фиброзный анкилоз в функциональном положении.
В процессе лечения больных с застарелыми множественными повреждениями сухожилий и нервов в 12 наблюдениях не удалось добиться нужной амплитуды движения пальцев после тендопластики, из них в 2 случаях не был восстановлен локтевой нерв. Несмотря на то, что у этих больных появился широкий захват с нарушением чувствительной функции некоторых пальцев, результаты лечения у них признаны, как неудовлетворительные. В этих случаях, возможно, целесообразно было проведение двухэтапной вторичной сухожильной пластики с применением временного силиконового эндопротеза сухожилия, но больные от предложенной повторной операции воздержались. При лечении больных с тяжёлой когтистой деформации кисти в двух случаях не достигнуто восстановления чувствительности и суммарный коэффициент подвижности каждого пальца составил менее 1,2. Результаты в этих случаях оценены также неудовлетворительно.
Подводя итог сказанному, необходимо отметить, что неудовлетворительные результаты лечения хотя и были отмечены у 20 больных, но характеризовались, в основном, недостаточной функцией пальца или пальцев, которые всё же были пригодны к трудовой деятельности, а значит полезны и не препятствовали нормальной функции кисти.
![Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195159.png "Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич")
