Введение к работе
Актуальность проблемы.
В структуре повреждений опорно-двигательной системы травмы кисти занимают особое место и составляют 30-57% (З. Ф. Нельзина, Т. Н. Чудакова, 1994; А. М. Волкова, 1996, 2000).
Пострадавшие после тяжёлых травм кисти ограничены в выборе профессии и не редко становятся инвалидами. Инвалидность при первичном направлении в бюро медико-социальной экспертизы достигает 30% среди всех освидетельствованных и основной причиной её являются ампутационные дефекты кисти и пальцев (Л. А. Родоманова, 2000). В специализированных отделениях хирургии кисти больные с последствиями повреждений составляют 40-56% (С. Е. Львов и соавт., 2005; И. А. Обухов, М. Г. Фадеев, 2005). На лечение таких больных и выплату социальных пособий расходуются значительные финансовые средства. Высокая экономическая эффективность хирургической реабилитации у данной категории пострадавших убедительно показана в работах В. В. Азолова и соавт. (1987, 2004). Проблема реабилитации больных с последствиями повреждений кисти перестаёт быть чисто медицинской и имеет важное социально-экономическое значение.
Применение новых хирургических технологий позволило значительно улучшить результаты лечения больных с различной патологией кисти, особенно это выразилось в использовании прецизионной техники и микрохирургии, систем внешней фиксации и управляемого остеосинтеза (В. В. Азолов и соавт., 2001; И. А. Обухов, 2002; А. Е. Токарев, 2003; В. М. Евдокимов и соавт., 2005).
Однако по данным М. В. Волковой (1996), А. В. Новикова, М. А. Щедриной (2005) диагностические, технические и тактические ошибки в лечении больных с повреждениями кисти и их последствиями встречаются очень часто (50-75%). Практические врачи особенно амбулаторного звена и врачи бюро медико-социальной экспертизы недостаточно осведомлены о современных достижениях и методах реконструктивно-восстановительного лечения последствий повреждений кисти, в связи с чем больные с такой патологией нередко считаются инкурабельными и хирургическое лечение оказывается им несвоевременно. К сожалению, следует констатировать, что со временем ткани увечной кисти подвергаются вторичным дистрофическим изменениям, функциональные расстройства усугубляются и это в дальнейшем усложняет реабилитацию.
Несмотря на значительный прогресс в хирургии кисти, многие вопросы восстановительного лечения последствий повреждений полностью не разрешены. Недостаточно полно выработаны показания к выбору методов восстановления функции кисти в зависимости от характера и локализации повреждения. Чётко не определено место микрохирургических технологий в реконструктивной хирургии кисти, особенно при восстановлении застарелых дефектов пальцев. Не до конца раскрыты возможности утилизации сохранившихся анатомических образований и перспективы местно-пластических операций, поддерживающих принцип не только сберегательности, но и разумной целесообразности в лечении больных с тяжёлыми последствиями повреждений кисти. Кроме того, не обобщены и недостаточно раскрыты возможности предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных, снижающие количество осложнений и улучшающие результаты лечения.
Большая частота повреждений кисти, приводящих к ограничению трудоспособности и нередко к инвалидности больных, наличие ряда осложнений и неудовлетворительных результатов лечения определяют актуальность проблемы, её научное, практическое и социально-экономическое значение.
Цель исследования.
Разработать систему реконструктивно-восстановительного лечения больных с тяжёлыми последствиями повреждений кисти, направленную на улучшение качества хирургической реабилитации и восстановление функции.
Задачи исследования.
1. Изучить характер последствий повреждений кисти у пострадавших, впервые направленных для медико-социальной экспертизы и определить процент нуждаемости их в реконструктивно-восстановительном лечении
2. Усовершенствовать некоторые технические решения реконструктивно-восстанови-тельных операций при дефектах и нарушениях функции пальцев кисти
3. У инвалидов с полными или частичными дефектами кисти и пальцев разработать местно-пластические операции, восстанавливающие функцию захвата
4. Предложить комплексную методику предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, направленную на профилактику осложнений и улучшение результатов лечения
5. Выработать алгоритм реконструктивно-восстановительного лечения пострадавших с последствиями травм кисти
6. На основании анализа результатов лечения обосновать эффективность системы реконструктивно-восстановительного лечения при тяжёлых последствиях повреждений кисти в зависимости от характера и локализации увечья.
Научная новизна.
Разработана система реконструктивно-восстановитель-ного лечения тяжёлых последствий повреждений кисти, основанная на принципах проведения местно-пластических операций и направленная на восстановление утраченной функции.
Впервые предложены оригинальные способы операций у инвалидов с полной потерей всех функций захвата кисти, позволяющие частично их восстановить, обеспечивая способность к самообслуживанию и возможность изготовления протезов с более совершенным механизмом управления.
При дефекте первого пальца разработан способ его реконструкции из местных тканевых ресурсов, обеспечивающий высокий функциональный результат восстановления двустороннего захвата кисти.
Для дистракционного удлинения пястных костей модифицирован стержневой аппарат внешней фиксации.
Усовершенствована методика пластики сухожилий при последствиях их повреждений, предложена модификация фиксационно-адаптационного шва сухожилия.
Разработана методика предоперационной подготовки больных и послеоперационного их ведения, уменьшающая опасность циркуляторных ишемических нарушений при местно-пластических операциях.
Уточнена рабочая классификация последствий повреждений кисти и, в соответствии с ней, алгоритм хирургической реабилитации пострадавших.
Практическая значимость.
Система реконструктивно-восстановительного лечения тяжёлых последствий повреждения кисти позволяет повысить эффективность оказания специализированной помощи пострадавшим. Определены показания и варианты местных реконструктивно-восстановительных операций в зависимости от характера и локализации повреждений, что позволяет рекомендовать такие хирургические пособия не только в специализированных отделениях хирургии кисти, но и в ортопедо-травматологических стационарах.
Предложенный алгоритм хирургической реабилитации последствий повреждений кисти позволяет без особого труда выбрать оптимальный способ лечения.
Особенности методики предоперационной подготовки, новые и усовершенствованные местно-пластические операции, современные способы послеоперационного ведения больных позволяют упростить некоторые технические решения, ускорить сроки реабилитации, улучшить функциональные результаты и получить значительный экономический эффект.
Положения, выносимые на защиту.
1. Предоперационная адаптивная тренировка повреждённых тканей кисти позволяет улучшить периферическую гемоциркуляцию, расширить возможности местно-пластических пособий и уменьшить количество осложнений реконструктивных операций
2. Реконструктивные операции при полных дефектах кисти и пальцев частично возвращают функцию руки и дают возможность самообслуживания инвалидов, а в некоторых случаях ограниченно восстанавливают их трудоспособность
3. Разработанный способ реконструкции первого пальца за счёт дистракционного удлинения пястной кости и мягких тканей с одновременной фалангизацией обеспечивает высокий функциональный результат восстановления двустороннего захвата кисти
4. Система хирургической реабилитации больных с тяжёлыми последствиями повреждений кисти, основанная на использовании местных тканевых ресурсов с применением новых технических решений, позволяет полнее восстановить функцию, существенно улучшить качество жизни пострадавших и добиться высокого экономического эффекта.
Личный вклад автора в проведённое исследование.
На клинической базе кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии в ортопедическом отделении МСЧ №9 автор с 1980 года является куратором всех пациентов с патологией кисти. В исследуемой группе больных 72% оперировано им лично, причём обследование и лечение остальных проводилось при непосредственном участии.
Все исследования, указанные автором в диссертации, обработка, анализ и оценка результатов выполнены лично.
Внедрение в практику результатов исследования.
Результаты работы по лечению больных с тяжёлыми последствиями повреждений кисти внедрены в практику работы отделений травматологии и ортопедии медико-санитарной части №9, городской клинической больницы №4 г. Перми и центральной городской больницы №23 г. Екатеринбурга.
Материалы исследования включены в учебный процесс при подготовке врачей-интернов, ординаторов и курсантов факультета усовершенствования на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО “ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера” Росздрава.
В клиническую практику внедрено 4 технических решения, выполненных на уровне изобретений и полезных моделей, зарегистрированы 3 интеллектуальных продукта и 9 рационализаторских предложений.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V съезде травматологов-ортопедов Белорусской ССР (г. Гродно, 1991); пленуме Правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов и ортопедов (г. Екатеринбург, 1992); на научной сессии Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, 1997, 2002); на VI съезде травматологов и ортопедов России (г. Н. Новгород, 1997); на юбилейной научной конференции к 100-летию ортопедической клиники ВМА (г. СПб, 2000); на международном медицинском форуме “Человек и травма” (г. Н. Новгород, 2001); на VII съезде травматологов и ортопедов России (г. Новосибирск, 2002); на III научной конференции ВМА по проблеме “Холодовая травма” (г. СПб, 2002); на II научно-практической конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства (г. Москва, 2005); на I международном конгрессе ”Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности” (г. Москва, 2007).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 3 методические рекомендации (для врачей интернов, ординаторов, травматологов-ортопедов и хирургов), 36 статей в сборниках научных трудов и специализированных периодических изданиях (в том числе 7 - в рецензируемых).
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 250 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав содержания, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 182 отечественных и 84 иностранных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 63 рисунками. Диссертационная работа выполнена по плану НИР Пермской государственной медицинской академии, номер Госрегистрации 01.200502714.
![Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195159.png "Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич")
