Введение к работе
Актуальность проблемы
Ежегодно по поводу травм и гнойно-воспалительных заболеваний кисти в медицинские учреждения обращается до 1% населения (А.М.Волкова, 1991, 1995; А.И.Горбашко, 1991; А.В.Каплан, 1985; А.В.Конычев, 2002; Chow S.R et all, 1991). Открытые повреждения кисти в 25-39 % случаев (А.В.Каплан, 1985; В.В.Никитин, С.П.Комаров, Ф.Д.Тимербулатов и др., 1997; Е.В.Усольцева, 1986; 1978) сопровождаются гнойными осложнениями, особенно при открытых переломах, переломах со смещением отломков, при обширном загрязнении раны, повреждении и инфицировании суставов, при неадекватной или запоздалой первичной хирургической обработке раны (F.G.Jr. Corley, R.C.Jr. Schenck, 1996). У большой части больных, получивших открытые повреждения кисти, наблюдаются нагноения, некрозы краёв кожных лоскутов, флегмоны или остеомиелит. Гнойный раневой процесс нередко развивается у пациентов, которым с целью иммобилизации и фиксации применялась гипсовая повязка (В.В.Кузьменко, С.С.Копенкин, О.С.Булкина, А.И.Городниченко, 1992; В.И.Стручков, В.К.Гостищев, Ю.В.Стручков, 1991; R.A. Barbieri, А.Е. Freeland, 1998). Поданным А.В.Конычева(2002), до 82,2%боль-ных с осложненными формами гнойной патологии пальцев и кисти поступали в стационар после оперативного или консервативного лечения в поликлиниках и амбулаторных хирургических центрах. Стоимость лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти во много раз превосходит материальные потери при лечении гнойных заболеваний другой локализации (А.П.Чадаев, А.Ц.Буткевич, Г.Г.Савзян, 1996). Несмотря на большое разнообразие различных методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти, процесс нередко продолжает прогрессировать, приводя в 20-25% случаев к повторным операциям. Длительность лечения этих больных затягивается до 30-34 суток (А.П.Чадаев, А.Ц.Буткевич, Г.Г.Савзян, 1996). Впоследствии у них могут развиваться трофоневротические расстройства, стойко нарушающие функцию кисти. Успешное решение проблемы профилактики и лечения раневой инфекции при повреждении кисти возможны только при использовании целого комплекса мероприятий (А.В.Барский, 1987; А.В.Конычев, 2002; В.В.Кузьменко, А.А.Лазарев, С.С.Копенкин, 2001; Г.Г.Неттов, 1992).
Несмотря на постоянное совершенствование системы комплексного ЛечеНИЯ ОТКРЫТЫХ nnRpp^flPHMft КИПТИ, ПР.ПГР"'"^""1--1* гнойной
j («ОС НАЦИОНАЛЬНА* j
I БИБЛИОТЕКА І З
инфекцией, поиск новых методов не теряет своей актуальности, так как сохраняется высокий уровень заболевания, остается высоким процент неудовлетворительных результатов с полной или частичной потерей функции кисти.
Исходя из вышеизложенного и были определены цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования: Улучшение функциональных результатов лечения открытых повреждений кисти, осложненных гнойной инфекцией, с помощью предложенного комплекса лечебных мероприятий.
Задачи исследования:
-
Разработать комплекс лечебных мероприятий при гнойных осложнениях открытых повреждений кисти для сохранения её функциональных возможностей.
-
Провести сравнительный анализ сроков и результатов лечения открытых повреждений кисти, осложненных гнойной инфекцией.
-
Оценить степень восстановления функциональных возможностей кисти, поражённой гнойным процессом, и изучить результаты лечения при применении аппарата внешней фиксации.
-
Изучить микробный пейзаж гнойного отделяемого и определить тактику антибактериальной терапии в комплексе лечебных мероприятий.
5. Проанализировать причины неудовлетворительных результа
тов при лечении открытых повреждений кисти, осложненных гной
ной инфекцией, а также способы их профилактики.
Положения, выносимые на защиту:
-
Разработанная методика комплексного лечения гнойных осложнений открытых повреждений кисти сокращает сроки лечения.
-
Предложенный нами аппарат внешней фиксации и технология его применения позволяют достичь оптимальных анатомо-функцио-нальных результатов лечения.
Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель, задачи исследования, указаны основные положения, выносимые на защиту, представлены материал и методы исследования, научная новизна, практическая значимость, внедрение и публикация результатов исследования, а также структура и объём работы.
Глава 1
Глава посвящена современному состоянию проблемы лечения больных с открытыми повреждениями кисти, осложненными гнойной инфекцией.
Описаны многочисленные методики консервативного и оперативного лечения больных сданной патологией, указаны их положительные и отрицательные стороны. Приведены примеры аппаратов внешней фиксации, используемых в лечении больных с гнойным поражением кисти. Проведенный анализ литературных источников по данной проблеме показывает, что продолжают оставаться спорными многие вопросы оперативных пособий, методик обработки гнойных очагов, их санации и дренирования, а также закрытия ран. Поиск новых методик лечения гнойных осложнений открытых повреждений кисти с целью сохранения её функциональной активности не теряет своей актуальности.
Глава 2. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 . Клинико-статистическаяхарактеристикабольных
Работа основана на анализе клинических наблюдений за 89 больными с гнойными осложнениями открытых повреждений кисти, госпитализированных в отделение гнойной хирургии городской больницы № 4 города Тольятти, в возрасте от 15 до 82 лет, из них у 44 проведено предложенное комплексное лечение (опытная группа), у 45 - лечение традиционными методами (контрольная группа).
Основную часть пациентов составляли лица в возрастной группе до 60 лет, причем самого трудоспособного возраста (73 человека), большинство из которых - мужчины (63), что согласуется сданными многих авторов (А.В.Каплан, Н.Е.Махсон, В.М.Мельникова, 1985; А.В.Конычев, 2002).
В структуре профессиональной градации доля рабочих, куда входили водители, повар, продавец, составила 43,8%, служащих -5,7%, военнослужащих - 4,5%, учащихся - 6,7%, пенсионеров -19,1%, неработающих- 18,0% и частных предпринимателей 2,2%.
Наиболее частыми причинами травм, осложнившихся гнойным процессом, были открытые повреждения кисти, возникшие в быту, у 82 человек (92,1 %), на производстве - у7 человек (7,9%).
Основная часть больных - 76 (85,4%) поступала в сроки до 21 дня после получения травмы, при этом 33 (37,1 %) человека находились на амбулаторном лечении, а 41 (46,1 %) пациент не обращался за медицинской помощью; 12 (13,5 %) пациентов лечились более одного месяца. Всего же 44 (49,4 %) человека безуспешно лечились до поступления в отделение гнойной хирургии, а 45 (50,6 %) человек вовсе не обращались за медицинской помощью.
Большинство пациентов - 71 (79,8 %), в контрольной группе - 40 (88,9%), а в опытной - 31 пациент (70,5 %), получили осложнения в результате укола иголкой, проволокой, гвоздем или пореза. Семь человек (7,9 %) пострадали в результате укуса или удара по зубам, двое (2,2 %) из-за переохлаждения, один человек (1,1%) пострадал в результате ожога, восемь человек (9,0%) пострадали в результате ушиба или сдавления кисти.
2.2. Методы исследования
Для получения объективного представления о степени выраженности гнойного процесса, развившегося как осложнение открытых повреждений кисти, все пациенты были подвергнуты комплексному обследованию, включавшему в себя наиболее информативные клинические и инструментальные методики: общеклинический, рентгенологический, бактериологический методы исследования, а также методика исследования функции кисти.
2.2.1. Клинический осмотр
Клинический осмотр больных проводили с учетом всех необходимых требований (комфортная температура окружающего воздуха,
2*
адекватное освещение, последовательное обследование всей кисти). Обследование пациента включало опрос, осмотр, пальпацию.
2.2.2. Бактериологическое исследование отделяемого из ран
В своих исследованиях мы применяли метод посевов отделяемого из раны на чашки Петри с 5% кровяным агаром и молочно-желточ-но-солевым агаром. Чувствительность микроорганизмов кантибио-тикам определяли методом биохимических тестов. Периодичность взятия мазков была следующая: при поступлении до оперативного вмешательства, после операции у контрольной группы каждые 10 дней. Исследования проведены у 89 пациентов.
2.2.3. Рентгенография
Рентгенографию проводили на аппарате фирмы Philips duo DIAG-NOST (Германия). Всем больным с подозрением на повреждение ко-стно-суставной системы при поступлении выполняли рентгенологическое исследование в двух проекциях (в прямой и боковой, при необходимости дополняли косой проекцией) и в дальнейшем повторяли его каждые две недели. Для уточнения степени распространенности остеомиелитического процесса выполняли фистулографию с контрастным веществом. Рентгенографические исследования выполнены у 89 больных.
2.2.4. Исследование функции кисти
Для определения результатов лечения открытых повреждений кисти, осложненных гнойной инфекцией, нами оценивались пять показателей, предложенных Ю.Ю.Колонтай, М.К.Панченко, М.В.Анд-русон и др. (1983): степень восстановления активных движений пальцев, захватов, чувствительности, анатомической целостности и трудоспособности.
В зависимости от степени восстановления анатомии и функции кисти выставлялся определенный балл: 4, 3, 2. Результат лечения оценивался по величине суммарного балла, разделенного на число использованных признаков. Хорошим результатом считали 3,6-4 балла; удовлетворительным - 2,6-3,4 балла; неудовлетворительным 2-2,6 балла.
Необходимо учитывать, что кисть является важным анатомо-функциональным органом, поэтому для определения результата лечения нами учитывалась степень восстановления анатомии и функции.
Восстановление анатомии - это сохранение анатомической целостности пальца и рентгенологическая картина восстановления костной структуры.
Восстановление функции нами рассматривается как сохранение двигательной активности и чувствительности кисти. Нами учитывалось сохранение тактильной, болевой и температурной чувствительности, имеющих большое значение для восстановления функции кисти и предотвращения ее повреждений в дальнейшем, в быту или в процессе трудовой деятельности.
Учитывая абсолютную необходимость кисти для любой трудовой деятельности, нами учитывалось восстановление прежней профессиональной деятельности.
2.3. Методы доказательной медицины
Определение эффективности лечения проводили у 89 больных с помощью методов доказательной медицины в процессе проспективного клинического исследования на основе изучения изменений субъективных и объективных клинических признаков, показателей функций кисти. Для объективной оценки эффективности проведенного лечения применили методы доказательной медицины (Г.П.Котельников, А.С.Шпигель, 2000). Наблюдались больные после выписки в сроки до двух лет. Учитывая требования доказательной медицины, правомочным было сравнение двух клинических групп.
Глава 3. МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ОТКРЫТЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КИСТИ, ОСЛОЖНЁННЫМИ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
3.1. Эффективностьпримененияразработанного аппарата внешней фиксации
При лечении больных с поражением костей и суставов кисти в периоде острого воспаления или образования костной мозоли необходима фиксация сегмента в заданном положении, которая осуществляется посредством наложения аппарата внешней фиксации.
Нами предложен аппарат внешней фиксации, который обеспечивает сокращение сроков лечения больных с гнойными осложнениями травм кисти, что достигается за счет упрощения методики нало-
3 Зак. 8778
жения аппарата и облегчения выполнения перевязок, повышения точности репозиции и жесткости фиксации (рис. 1).
Рис. 1. Аппарат внешней фиксации, общий вид
Устройство для остеосинтеза коротких трубчатых костей содержит гибкий стержень с установленными на нем спицефиксаторами, каждый из которых выполнен в виде каналированного болта с закрепленными на нем посредством прижимной гайки шайб с пазами под спицы. При этом в головке каналированного болта выполнен резьбовой канал под стопорный винт, контактирующий с гибким стержнем.
Устройство для остеосинтеза коротких трубчатых костей используется следующим образом (рис. 2).
Рис. 2. Вариантустановки аппарата внешней фиксации на кисти
После анестезии и обработки операционного поля с проведением необходимых хирургических манипуляций смежные сегменты (или отломки одного) известными приемами фиксируют спицами, которые попарно перекрестно вводят с тыльной стороны кисти. Стержень с установленными на нем спицефиксаторами изгибают на необходимый угол, в соответствии с положением, которое занимают фиксируемые сегменты или их отломки. Свободные концы спиц вводят в пазы шайб, где их жестко фиксируют прижимной гайкой.
Затяжением стопорных винтов положение спицефиксаторов на стержне стабилизируют. Сначала стабилизируют положение спице-фиксатора, располагающегося проксимальнее. После этого, изгибая стержень, включая ротацию, сегментам или отломкам кости придают необходимое положение и в дальнейшем осуществляют их стабильную фиксацию. Входе последней, также изгибом стержня в требуемом направлении и на необходимую величину, может быть выполнена дополнительная коррекция положения сегментов или их отломков. После чего фиксируют затяжением стопорным винтом положение спицефиксатора, располагающегося дистальнее. Укладывается дренажно-промывная система (ДПС), накладываются швы, выполняется рентгенологический контроль положения отломков костей или суставных поверхностей.
Демонтаж устройства после достижения консолидации костных структур в зоне повреждения производят в обратной последовательности.
Предлагаемый аппарат даёт возможность более точного и полного сопоставления костных отломков во время репозиции и жесткой фиксации благодаря тому, что аппарат содержит гибкий стержень. На данный аппарат получен патент на полезную модель № 39068 от 22.07.2004 г.
Применение устройства обеспечивает точную репозицию, возможность придать пальцам кисти любое функционально выгодное положение, при этом здоровые пальцы и остальные сегменты кисти остаются свободными, что позволяет проводить раннюю ЛФК, способствует снижению сроков пребывания в стационаре, сокращению сроков нетрудоспособности и улучшению исходов лечения.
3.2. Методика лечения гнойного поражения костей кисти
Нами применялись Z- и L-образные разрезы вне рабочих поверхностей, позволяющие хорошо осмотреть патологический очаг и сделать полноценную некр- и секвестрэктомию.
Доступ к очагу поражения осуществляли с тыльной стороны, и только при наличии остеомиелита ногтевых фаланг выполняли клюшкообразный разрез на ладонной поверхности. Острой ложечкой и сосудистыми ножницами производили удаление не только не-кротизированных тканей, но и сомнительно жизнеспособных. При наличии свободно лежащих костных секвестров их удаляли и обра-
3*
батывали оставшуюся кость костной ложечкой. Особо тщательного гемостаза в ране не требовалось, перевязывали только хорошо видимые глазом случайно повреждённые сосуды. После проведения некр- и секвестрэктомии обрабатывали рануЗ% раствором перекиси водорода и раствором фурациллина или 0,02% хлоргексидина, после чего проводили обработку раны ультразвуком низкой частоты в растворе антибиотика широкого спектра действия по пять секунд каждый квадратный сантиметр.
При переломах сопоставляли костные отломки, придавали пальцу функционально выгодное положение и накладывали аппарат внешней фиксации, контролируя глазом положение отломков. Спицы проводили с помощью специального шила через оба кортикальных слоя без прободения последнего, по две спицы выше и ниже места перелома. Если костный отломок небольших размеров, то спица проводилась через кость неповреждённой фаланги. Обычно дистально проводили одну спицу сквозь кость фаланги, фиксируя её к аппарату, так как чаще всего её приходилось проводить на средней или ногтевой фаланге, где запас здоровой кости недостаточен.
Закрытие раны проводилось с наложением дренажно-промыв-ной системы, состоящей из микроирригаторов - полихлорвинило-выхтрубочек (подключичный катетер), которые укладывались на дно раны, при этом дренировались все карманы. На кожу трубки выводились вне раны, через отдельные разрезы и подшивались. Обязательным являлась установка трубки в область секвестрэктомии. Накладывали на рану редкие швы, для адаптации её краёв и фиксации дренажных трубок. Промывание дренажей осуществляли один раз в день на перевязке, для этого использовали антисептики - фурацил-лин, диоксидин, протеолитические ферменты. Дренажи обычноуда-ляли на 6-10 сутки, швы снимали на 12 сутки.
Аппарат фиксировал конечность в течение 3-5 недель в зависимости от степени костных нарушений: при наличии перелома - до сращения костных отломков, при наличии краевого поражения фаланг пальцев - до стихания острых воспалительных явлений.
3.3. Методика лечения гнойных артритов и остеоартритов
Для удаления гноя чаще всего нами выполнялся односторонний медио-латеральный разрез в проекции сустава по «нерабочей» поверхности пальца; при невозможности выполнить полноценную некрэктомию и произвести осмотр сухожилий делали Z- и L-образ-
ные разрезы, соблюдая осторожность, чтобы не пересечь сухожилия разгибателя.
Некрэктомию и дренирование выполняли по вышеизложенной методике, заканчивая операцию наложением швов и дренажной трубки через сустав. Для восстановления в дальнейшем функции пораженного сустава огромное значение имеет покой в остром периоде воспаления, и здесь отличные результаты даёт применение аппарата внешней фиксации.
Дистракция сустава с помощью аппарата «разгружает» его, обеспечивает дополнительную декомпрессию, предотвращает прогрес-сирование гнойного процесса, создаёт благоприятные условия для регенерации хрящей суставов. Дистракция препятствует рубцовому и костному сращению в суставах, пораженных гнойным процессом, спайки при этом формируются в вытянутом варианте и не препятствуют движениям в суставе, а при значительном разрушении мягких тканей суставной капсулы образуют новую рубцовую капсулу сустава. При отсутствии гнойного процесса в мягких тканях, прилежащих к суставу фаланг пальца, аппарат устанавливали сразу после вмешательства на суставе и наложения швов на рану.
Спицы проводились через кости фаланг, составляющих сустав. Одна спица проводится через костьдистальной фаланги, адве спицы через проксимальную фалангу, фиксируются гайками на гибком стержне. Одномоментно растягивали сустав на 2-3 мм с целью его декомпрессии. После этого фиксировали сустав в среднефизиоло-гическом положении за счёт сгибания стержня.
Аппарат фиксировал палец в заданном положении 5-7 дней, до стихания воспалительных явлений. Снимали его после удаления дренажных трубок, после чего начинался период активной разработки сустава. В случае значительных разрушений суставных поверхностей фиксацию аппаратом проводили в течение 3-4 недель до формирования неоартроза и рубцовой капсулы.
В послеоперационном периоде проводили комплексную противовоспалительную терапию. Для антибиотикотерапии использовали линкозамиды в связи с широким спектром ихдеиствия и тропностью к костной ткани. Внутримышечное введение антибиотиков дополняли введением антибиотиков другого спектра действия, например, аминогликозидов или цефалоспоринов в первый межпальцевой промежуток по следующей схеме: новокаин 2% - 3 мл, лидаза - 32 ЕД, антибиотик. Обязательно назначались препараты метронидазоло-вого ряда, действующие на анаэробную флору. Важным компонен-
том лечения являлись физиотерапевтические процедуры: ультразвук низкой частоты на раны, ультрафиолетовое облучение ран, электрофорез кальция и фосфора. После снятия швов и стихания воспалительных явлений больных выписывали из стационара с аппаратом (при поражении костей и суставов). Рентгенологический контроль осуществлялся каждые две недели. Реабилитационные мероприятия начинали сразуже после удаления дренажей, для облегчения разработки сустава рекомендовали сухое тепло, аппликации озокерита, электрофорез лидазы. Активная ранняя разработка движений пальцев и кисти, комплекс лечебных упражнений и физиотерапевтические процедуры способствовали более полноценному восстановлению функции кисти.
3.4. Методика лечения гнойныхтендовагинитов
Обработка операционного поля, анестезия выполнялись общепринятыми способами. В зависимости от поражения сухожилия сгибателя или разгибателя выполнялисьZ- и L-образные разрезы, позволяющие хорошо осмотреть сухожилие, оценить его жизнеспособность. Ограниченным мы считали поражение сухожилия в пределах одной фаланги, в случае распространенного поражения воспалительный процесс имел место в пределах двух и более фаланг.
При выполнении некрэктомии старались удалить только явно нежизнеспособные участки сухожилий, после чего выполняли обработку раны антисептиками и ультразвуком по вышеизложенной методике. Вдоль пораженного сухожилия укладывали перфорированную дренажную трубку от подключичного катетера, концы которой выводили на кожу через неповрежденные участки и накладывали редкие швы на рану. Для того чтобы обеспечить регенерацию поврежденного сухожилия, предотвратить распространение инфекции по пораженному сухожилию, а также для предотвращения его повреждения после некрэктомии, осуществлялась фиксация сустава в заданном положении посредством наложения аппарата внешней фиксации.
Аппарат накладывали, придавая пальцу физиологичное положение. Конструкция аппарата позволяла в случае необходимости выполнить этапную некрэктомию, если некроз сухожилия прогрессировал. В случае тотального некроза с помощью аппарата добивались фиксации и дальнейшего формирования установки пальца в функционально выгодном положении.
Фиксация пальца в аппарате при частичном некрозе сухожилия продолжалась 7-14 дней в зависимости от степени объема поражения.
Глава 4. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ
Исследования проводили у 89 больных с открытыми повреждениями кисти, осложненными гнойной инфекцией. Микробиологические исследования проводились путём взятия мазков из ран с последующим посевом на чашки Петри с 5% кровяным агаром и с молочно-желточно-солевым агаром и последующим определением чувствительности высеянных микробов к антибиотикам методом биохимических тестов.
Посевы выполнялись до операции в обеих группах больных. В опытной группе это было первое и последнее микробиологическое исследование, так как во время операции рана закрывалась швами. В контрольной группе посевы выполнялись каждые 10 дней, до последующего наложения швов или полной эпителизации раны.
Микробиологическое исследование отделяемого из ран у 45 пациентов, впервые обратившихся в наш стационар, показало, что в 36 случаях (80%) посевов обнаруживался золотистый стафилококк, в девяти (20%) - посевы роста не дали.
У 44 пациентов, лечившихся в поликлинике до поступления в стационар и получивших лечение в стационаре с применением традиционных методик, до операции и в первые дни после неё высевался стафилококк 56,8% случаев (25 человек), его в дальнейшем часто сменяла синегнойная палочка - 20,5% случаев (9 человек), требовавшая дополнительного назначения аминогликозидов. Кроме этих возбудителей обнаружены в 6,8% (3 человека) дрожжевые грибки, в 6,8% (3 человека) - St.epidirmidis, в 9,1% (4 человека) случаев посевы роста не дали. Это приводило к удлинению сроков лечения и его удорожанию, а также способствовало развитию и прогрессирова-нию осложнений. При закрытии раны во время первой операции присоединения госпитальной инфекции не наблюдалось. Таким образом, наложение первичного шва на рану, ее закрытие во время операции приводило к закрытию входных ворот для инфекции, поэтому в опытной группе посевы брались лишь до операции, что
приводило кзначительной экономии средств, затрачиваемых на микробиологические исследования в стационаре.
Анализ клинического течения патологии и результатов микробиологического,исследования показали, что при первичном обращении пациентов возбудителем инфекции был золотистый стафилококк. Синегнойная палочка и другие микроорганизмы высевались у пациентов, которые до обращения в наше отделение проходили лечение в поликлинике или травматологических отделениях.
Чувствительны к цефалоспоринам первого поколения 80% стафилококков, 40% - к оксациллину, 60% - клинкозамидам.
Не чувствительными к ампициллину оказались 71,4% стафилококков, 8,6% - к оксациллину, 11,4% не чувствительны к цефалоспоринам; 8,6% - к линкозамидам. Ps.aeruginosa оказалась в 54,5% случаев чувствительной к цефалоспоринам третьего поколения, в 45,5% - камикацину, чувствительность к комбинации этих препаратов достигала 100%. В 100% случаев наблюдалась резистентность синегнойной палочки к пенициллинам, цефалоспоринам первого и второго поколений и аминогликозидам первого и второго поколений.
Таким образом, наши исследования показали, что микробная об-семенённость ран характеризуется микрофлорой, состоящей преимущественно из St.aureus и Ps.aeruginosa. В клинике при поступлении больных с данной патологией кисти целесообразно назначение цефалоспоринов первого поколения, либо, при их непереносимости, линкозамидов. В случае длительного лечения, при присоединении госпитальной инфекции (Ps.aeruginosa), эффективным является комбинация цефалоспоринов третьего поколения и амикацина. Подобная тактика позволяет проводить длительные курсы антибактериальной терапии, а также дает возможность комбинировать и вза-имозаменять препараты.
Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИК ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КИСТИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Эффективность комплексного лечения оценивали в сравнении с традиционными методиками последующим критериям:
восстановление целостности кожных покровов,
сокращение сроков лечения и его удешевление,
восстановление функции кисти - основных захватов.
На основании приведенных выше критериев среди 44 пациентов опытной группы хорошие результаты достигнуты у 30 человек (68,2%), удовлетворительные - у 12 человек (27,3%), неудовлетворительные у двух больных (4,5%).
Из 45 пациентов контрольной группы хорошие результаты достигнуты у 12 человек (26,7%), удовлетворительные - у 15 человек (33,3%), неудовлетворительные у 18 больных (40,0%).
Таким образом, средний койко-день при лечении больных с остеомиелитом костей кисти в опытной группе - 14,3±0,6 дня (Р=0,0006; р<0,001, различия достоверны) и на4,2дня меньше, чем в контрольной группе. При лечении пациентов с остеоартритом и артритом межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти в опытной группе средний койко-день 10,5±0,5 (Р=0,0003; р<0,001, различия достоверны) и на 0,1 дня меньше, чем в контрольной группе. При лечении больных с тендовагинитом кисти в опытной группе средний койко-день был 8,0±0,2 (Р=0,0023; р<0,01, различия достоверны), срок лечения был на 5,6 дня меньше по сравнению с контрольной группой. Необходимо указать, что почти все пациенты опытной группы были выписаны с полностью восстановленным кожным покровом, тогда как в контрольной группе абсолютное большинство пациентов были выписаны с гранулирующими, открытыми ранами, что могло привести к возникновению различного рода осложнений - повторное инфицирование, образование грубых вторичных рубцов, нарушающих нормальную функцию кисти, удлинение сроков лечения и длительная потеря трудоспособности. В случае лечения пациентов с пандактилитом в опытной группе эти пациенты были выписаны также с восстановленным кожным покровом и сохраненными пальцами, способными к ограниченным движениям, средний койко-день составил 20,7±0,9 дня (Р=0,0019; р<0,01, различия достоверны). В контрольной группе меньшие сроки лечения больных с пандактилитом обусловлены тем, что всем пациентам была выполнена ампутация пальцев на разных уровнях разных фаланг.
Поданным страховых компаний один койко-день стационарного лечения больных с гнойными осложнениями травм кисти стоит 412 рублей. В таком случае экономия средств в результате применения предложенной методики лечения составит: при лечении остеомиелита - 1730,4 рубля, тендовагинита - 2307,2 рубля, остеоартри-тов - 41,2 рубля. Необходимо учитывать тот факт, что реальные затраты на лечение пациентов в 2-3 раза больше, чем рассчитанные страховыми компаниями.
Так как кисть является важным анатомо-функциональным органом, активно участвующим в трудовой деятельности, была проведена оценка восстановления анатомии, функции и трудоспособности у пациентов обеих групп.
Была проведена оценка эффективности лечения у 89 больных с помощью методов доказательной медицины в результате проспективного клинического исследования. Сроки наблюдения колебались от одного месяца до двух лет после окончания лечения. Отдаленные результаты в обеих группах анализировались с условием однородности их по возрасту, полу, видам осложнений и по общей хирургической тактике.
Благоприятным исходом считали хорошие и удовлетворительные результаты (по 3-балльной шкале). Неблагоприятный исход - неудовлетворительный результат лечения (по 3-балльной шкале).
Частота благоприятных исходов в опытной группе составила 95,5%, в контрольной группе - 60,0%. Частота неблагоприятных исходов в опытной группе составила 5,0%, в контрольной группе -40,0 %. Повышение относительной пользы составило 58,3 %. Это расценили как относительное увеличение частоты благоприятных исходов в опытной группе по сравнению с контрольной на 58,3%. Повышение абсолютной пользы равнялось 35,0% и показывало абсолютную арифметическую разницу в частоте благоприятных исходов между опытной и контрольными группами.
Снижение абсолютного риска произошло на 35,0%, то есть частота неблагоприятных исходов в опытной группе по сравнению с контрольной уменьшилась примерно втри раза.
Снижение относительного риска равно 87,5%, что позволяет говорить о снижении частоты неблагоприятных исходов в опытной группе по сравнению с контрольной группой.
Таким образом, с помощью методов доказательной медицины можно сделать вывод о достаточно высокой эффективности предложенного нами комплекса лечебных мероприятий.
Результаты наблюдения в сроки до двух лет получены у 55 больных. Хорошие результаты отмечены у 42 обследованных (95,4%). Эти пациенты не предъявляли жалоб, занимались прежней профессиональной деятельностью. У четырех пациентов, чьи результаты оценивались в ближайшие сроки как удовлетворительные из-за ту-гоподвижности сустава, через два года в процессе бытовой деятельности объем движений в суставах увеличился, результаты лечения признаны хорошими.
Применяя предложенный комплекс лечебных мероприятий, удаётся добиться снижения сроков лечения и его удешевления, снижения сроков пребывания пациента в стационаре, при этом максимально сохраняется функция пальцев кисти, лечебный процесс не приносит больным физические и моральные страдания.
Глава 6. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, МЕРОПРИЯТИЯ ПО ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И УСТРАНЕНИЮ
В процессе лечения больных нами наблюдались следующие виды осложнений: общехирургические - нагноение послеоперационной раны - у двух больных (4,5%), и характерные для методов, где используются спицы, проходящие через мягкие ткани пораженного сегмента, воспаления мягких тканей вокруг спиц - у четырех (9,1%) больных. Указанные осложнения потребовали дополнительных методов лечения (хирургическое, антибактериальное, физиотерапевтическое) или повторной операции по перепроведению спиц. Данные осложнения на окончательный результат лечения не повлияли, однако сроки лечения в стационаре увеличились. Повреждение сосудисто-нервных стволов пальца во время операции наблюдалось у шести (13,6%) пациентов и приводило к незначительному временному нарушению чувствительности, которая в дальнейшем постепенно восстанавливалась. Нагноение раны в раннем послеоперационном периоде наблюдалось в 4,5% случаев и было связано с отказом больного от применения антибиотиков в послеоперационном периоде, швы были сняты, выполнена повторная обработка раны, после чего проведено открытое ведение раны, которая в дальнейшем зажила вторичным натяжением.
Неудовлетворительный результат в виде тугоподвижности сустава и спицевого остеомиелита наблюдался при пандактилитах и в случаях нежелания пациента поддерживать больничный режим, невыполнения врачебных рекомендаций. Спицевой остеомиелит наблюдался у двух (9%) пациентов, быстро купировался после удаления спиц и проведения нескольких перевязок с промыванием ран йодопироном.
Ошибки, наблюдавшиеся во время лечения, преимущественно имели место во время операции: не перпендикулярное проведение спиц через костные фаланги, проведение спиц через надкостницу, неполная секвестрэктомия, чрезмерное натяжение тканей при наложении швов.
Мероприятия по профилактике осложнений включали: выполнение разрезов с учетом анатомии сосудисто-нервных пучков, рациональную антибиотикотерапию, тщательный подбор пациентов для проведения комплексного лечения, четкое соблюдение правил асептики и антисептики, радикальная некр- и секвестрэктомия, бережное отношение к тканям, соблюдение техники наложения аппарата внешней фиксации, раннее выполнение реабилитационных мероприятий. Чёткое выполнение всех составляющих комплексного лечения, соблюдение пациентом всех врачебных назначений, ранняя активация является лучшими средством профилактики осложнений и предотвращения ошибок.
ВЫВОДЫ:
-
Разработанный комплекс лечебных мероприятий при гнойных осложнениях открытых повреждений кисти создает оптимальные условия для сохранения и восстановления функции кисти, позволяет улучшить функциональные результаты, снизить стоимость лечения.
-
Проведенный сравнительный анализ показал, что предложенные методы лечения сокращают время лечения на сроки от одного до 14,3 дня и позволяют улучшить результаты по сравнению стради-ционными методиками. Хорошие результаты достигнуты в 95,5% случаев, а при традиционных методиках в 60,0% случаев.
-
Предложенный аппарат внешней фиксации и технология его применения в комплексном лечении гнойных осложнений открытых повреждений кисти позволяют достичь оптимальных анатомо-функ-циональных результатов: трудоспособность восстановлена у всех пациентов с остеомиелитом, тендовагинитом и пандактилитом, а в случае лечения больных с остеоартритом - в 92,3% случаев, в то же время в группе больных, получивших лечение традиционными методиками, трудоспособность восстановлена в 80% случаев при лечении больных, с остеомиелитом, в 66,7% случаев при лечении больных с остеоартритом, в 33,3% случаев при лечении пациентов с тендовагинитом, при лечении больных с пандактилитом трудоспособность пальцев была полностью утрачена в связи с их ампутацией.
-
Больным с гнойной патологией кисти целесообразно назначение цефалоспоринов первого поколения либо линкозамидов в связи
с чувствительностью высеянного золотистого стафилококка. При присоединении госпитальной инфекции эффективным является комбинация цефалоспоринов третьего поколения и амикацина.
-
Наиболее эффективным и экономически выгодным после проведения комплексного лечения является первичное закрытие раны.
-
Для предотвращения осложнений и неудовлетворительных результатов необходимо соблюдение всех мероприятий в составе комплексного лечения (адекватный доступ, радикальная некр- и секвестрэктомия, дренирование и наложение первичных швов, полноценная иммобилизация аппаратом внешней фиксации, рациональная антибактериальная терапия, повышение защитных сил организма, раннее подключение восстановительных методов лечения).
1. Наиболее эффективным и экономически выгодным является
первичное закрытие раны и назначение:
пациентам при первичном обращении - цефалоспоринов первого поколения или линкозамидов;
пациентам, получавшим ранее лечение, до поступления в отделение - цефалоспоринов третьего поколения и аминогликозидов третьего поколения.
2. Аппарат внешней фиксации - необходимый компонент лечения
гнойного поражения суставов и костей, иммобилизация при пора
жении суставов без разрушения эпифизов должна выполняться на
небольшой срок, до купирования острых воспалительных явлений
(на 5-7 дней).
-
Первичное закрытие раны позволяет значительно сократить срок лечения и улучшить его результат.
-
Ранняя активация кисти обязательна для получения хороших функциональных результатов.
Список научных работ опубликованных по теме диссертации
1. Комплексное лечение гнойных артритов пальцев кисти / С.Н.Тетюшкин, В.Д.Шатохин // Актуальные проблемы клинической медицины-2003: Материалы науч.-практ. конф. - Тольятти, 2003. -С.157-158.
-
Применение аппаратов внешней фиксации в комплексном лечении гнойных осложнений повреждений костей и суставов кисти / С.Н.Тетюшкин, В.Д.Шатохин //Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Международного Конгресса. -Москва, 2003. -С. 442-443.
-
Применение анилокаина для местной и проводниковой анестезии в отделении гнойной хирургии / А.Н.Куликов, А.А.Сурков, С.К.Сергейчев, В.М.Катасонов, С.Н.Тетюшкин, В.И.Панцуркин//Ак-туальные проблемы фармацевтической науки и образования: итоги и перспективы: Материалы межвузовской научно-практической конференции. - Пермь, 2001. -С. 170-171.
-
Микробиологические особенности гнойного процесса и его влияние на течение гнойных осложнений открытых повреждений кисти / С.Н.Тетюшкин, В.Д.Шатохин // Гений ортопедии. - 2004. -№2. -С. 48-49.
-
Патентна полезную модель № 39068 РФ, МП К7 А 61 В 17/58 Устройство для остеосинтеза коротких трубчатых костей / С.Н.Тетюшкин, А.Н.Куликов (РФ). - № 2004108409/20; Заявлено 22.03.2004; опубл. 20.07.2004. Бюл. № 20.
Список технических решений, выполненных на уровне изобретений
Патент на полезную модель № 39068 РФ, МПК7 А 61 В 17/58 Устройство для остеосинтеза коротких трубчатых костей / С.Н.Тетюшкин, А.Н.Куликов (РФ). - № 2004108409/20; Заявлено 22.03.2004; опубл. 20.07.2004. Бюл. № 20.
Подписано в печать 15.10.2004 г. Формат60х84 1/16
Бумага офсетная. Печать оперативная.
Объем 1,375 п. л. Заказ 8778. Тираж 100.
Отпечатано в типографии ДИС ОАО «АВТОВАЗ» 445633 Тольятти, Южное шоссе, 36
![Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195159.png "Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич")
