Введение к работе
Актуальность проблемы. Стенозирующий лигаментит пальцев кисти (СЛ) у детей относится к малоизученным заболеваниям. До сих пор не уточнены механизмы развития стенозирования кольцевидной связки А 1. Кроме того, нет оптимальных показаний для способа лечения СЛ в зависимости от возраста пациента (Печора Т.А., 1988; Nemoto Т., 1996; Slake J.В., 1996).
Необходимо изучение патогенетических механизмов развития врожденных деформаций конечностей. П.Я.Фищенко, Л.Я.Абрамова (1973), О.А. Баталов (1994, 1998), Ю.И.Бушуев, О.А.Баталов (2000) указывают, что данные механизмы связаны с незрелостью тканевых структур и общей предрасположенностью организма к патологии соединительной ткани.
Наследственную связь СЛ в сочетании с генетически детерминированной неполноценностью соединительной ткани в целом подчёркивают Р.С. Weber (1979), Т.А.Печора (1988), T.Ogino, et all (1994).
Изучение клинико-генеалогического анамнеза показало, что наследственная форма СЛ встречается только в 3,8 % и сочетается с другими заболеваниями соединительной ткани (Печора Т.А., 1988; Shim V.C., Admire А.А., Heidenreich R.A., Samimi K.J., 2002).
Однако причина ненаследственной формы СЛ до сих пор не установлена. Данные, представленные в работах Э.Ф.Самойловича, В.П.Киселёва (1979), P.Richter (1989), R.Hierner, A.Berger (1997), дают право предполагать, что заболевание возникает из-за порока развития сухожилий и синовиальных 'влагалищ, проявляющегося на ограниченном участке.
Причиной развития СЛ на первом году жизни может служить врожденная аномалия развития пястно-фалангового сустава (Тяжелков А.П., 1993; Montsko Р., 1994; Hirata Н., 1996; Chia J., 1996).
Теории о врожденном характере СЛ не дали ответов на ряд вопросов. Остаётся не ясным, почему пик проявления данного заболевания приходится
4 на возраст 2-3 лет. Если считать заболевание врожденным, оно должно проявляться с рождения (Михайленко В.В., 1967; Steenwerckx А., 1996).
Лечение больных с данной патологией до последнего времени остается дискуссионным. Остается нерешенным вопрос о целесообразности консервативного лечения, хотя различные методы консервативного лечения СЛ дают полное выздоровление в 72,1 - 75,6 % у детей, чей возраст не старше 3 лет (Rodgers W.B., 1994; Paaske В.Р., 1995; Nemoto Т , 1996).
П.Я.Фищенко, Л.Л.Абрамова (1973), Э.Ф.Самойлович, В.П.Киселев (1979), K.Tada (1983), Y.Isuyuguchi (1983), G. Boyne (1983), Carroll Mc. (1985), Т.АЛечора (1988), T.Nemoto (1996), J.B.Slake (1996) считают целесообразным проведение курса консервативного лечения, при котором используется введение под измененную кольцевидную связку суспензии гидрокортизона. Возможности воздействия на репаративные процессы при хирургической патологии изучались В.Н.Анисимовым (1991, 1995), В.Г.Голубевым, Н.Н.Кораблевой, А.И.Воробьевым (1998).
Данные ряда авторов (Wood V.E., 1992; Skov О., 1990; Carroll Mc, 1985; Slakey J.B., 1996; Mark G., 1996; Mulpruek P., 1998; Moon W.N., Suh S.W., Kim I.C., 2001) указывают, что при проявлении заболевания у детей в возрасте до 1 года спонтанный регресс происходит в 30 % случаев. Если же заболевание выявляется в возрасте 6-30 месяцев, спонтанное восстановление активных движений больного пальца происходит в 12 % случаев.
Оперативный способ лечения приводит к полному выздоровлению у 89,3 - 92,7 % детей (Skov О., 1990; Ger Е., 1991; Paaske В.Р., 1995; Heest van А.Е., 1998; Mulpruek P., 1998; Thomas S.R., Dodds R.D.1999).
Сроки оперативного лечения зависят не только от стадии заболевания, но и от возраста больного ребенка. Учитывая достаточно высокую степень спонтанного восстановления активных движений больного пальца, E.Ger (1991) считает, что оперативное лечение следует проводить только у детей старше 30 месяцев. Наиболее ранним сроком оперативного вмешательства является возраст 2 года (Mark G., 1996; Vyas В.К., Sarwahi V., 1999).
По мнению большинства авторов, открытый метод операции является более предпочтительным перед закрытой лигаментотомией из-за уменьшения риска рецидивов и повреждений пальцевых нервов.
При врожденных деформациях конечностей необходимо комплексное обследование ребенка для выявления сопутствующей патологии и длительное диспансерное наблюдение до окончания роста (Баталов О.А., 1998).
Цель исследования - уточнение патогенетических механизмов стено-зирующего лигаментита пальцев кисти у детей для улучшения диагностики и рез>льтатов лечения.
Поставленная цель определила задачи исследования:
1) изучение иммунного статуса у детей со спорадическим видом стено-
зирующего лигаментита;
2) уточнение частоты распространенности наследственно обусловлен
ного и спорадического (мультиформного) видов стенозирующего лигаменти
та с изучением патогистологической картины каждого вида;
-
уточнение анатомо-физиологических особенностей развития кисти у детей в разных возрастных и половых группах;
-
оценка эффективности способов лечения больных со стенозирую-щими лигаментитами.
Научная новизна: 1) впервые у детей со спорадическим видом стенозирующего лигаментита пальцев кисти найдены достоверные изменения во всех звеньях иммунной системы, свидетельствующие об аутоиммунной природе данного заболевания;
2) доказано отсутствие клинической стадийности развития стенозирующего лигаментита у детей до двухлетнего возраста, а также возникновение клинических проявлений заболевания только в постнатальном периоде жизни;
-
уточнена частота распространенности наследственно обусловленного и спорадического (мультиформного) видов стенозирующего лигаментита, выявлены патоморфологические особенности каждого вида заболевания;
-
уточнены анатомо-физиологические особенности развития кисти в постнатальном периоде; выявлен критический возраст для манифестирования стенозирующего лигаментита.
Практическая значимость
Доказано, что более раннее выявление заболевания повышает эффективность консервативного лечения.
Проведенное исследование показало возможность прогнозирования изменений соединительной ткани у ребенка, которые проявляются в дальнейшем синдромом дисплазии костных образований и мягких тканей.
Частота выявления сопутствующих СЛ заболеваний соединительной ткани свидетельствует о необходимости комплексного обследования.
Определены показания для оперативного и консервативного лечения детей с данной патологией пальцев кисти.
Внедрение в практику
Изданы информационные письма, утвержденные Управлением здравоохранения Администрации Ивановской области "Клиника и лечение стенозирующего лигаментита пальцев кисти у детей" (1999), "Диагностика дисплазии соединительной ткани в детской ортопедии" (1999).
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертационного исследования представлены на научно - практических конференциях "Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии" (Санкт-Петербург, 1993), "Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы" (Иваново, 1996, 2000), "Мониторинг иммунной системы при инфекционной и неинфекционной патологии у детей и взрослых" (Иваново, 1998), на конгрессе травматологов-ортопедов России "Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии" (Ярославль, 1999), доложены на Ярославском - Костромском -
7 Вологодском научном обществе травматологов - ортопедов "Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии" (Ярославль, 2000), на межвузовских конференциях молодых учёных (Иваново, 1999, 2000), на заседаниях Ивановской областной общественной организации врачей травматологов и ортопедов им. В.И.Фишкина (1995, 1996, 1998, 2000).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 123 страницах, содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (173 работы - 83 отечественных и 90 зарубежных) и приложения. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами (из них 9 в приложении) и 30 рисунками.
Основные положения, выносимые на зашиту
-
В основе патогенеза ненаследственного вида стенозирующего лига-ментита у детей лежат особенности иммуннореагирования клеточного состава ткани кольцевидной связки, приводящие к развитию аутоиммунного воспаления и трансформации фиброзной ткани в хрящевую.
-
Постнатальное развитие кисти у детей имеет выраженные возрастные и половые варианты, которые необходимо учитывать как предпосылку к манифестированию стенозирующего лигаментита.
-
У детей со стенозирующим лигаментитом до трехлетнего возраста показано консервативное лечение, старше 3 лет и при неудовлетворительных исходах консервативной терапии - оперативное.
