Введение к работе
Актуальность проблемы лечения сочетанной травмы кисти обусловлена частотой и тяжестью травмы и большим числом неудовлетворительных исходов (В. В. Азолов, 1977; Ю. Ю. Колонтай, 1979; С. М. Журавлев с соавт., 1986; В. П. Дейкало, 1990; А. М. Волкова, 1991). Удельный вес инвалидов от сочетанной травмы кисти достигает 59,1% всех инвалидов от травм опорно-двигательного аппарата (Е. Г. Локшина с соавт. 1977; А. А. Шихов, 1984; В. В. Азолов с соавт., 1987 и др.)-
До настоящего времени нет единого мнения по крайней мере по двум принципиальным вопросам лечения подобных больных: о сроках обработки открытых повреждений кисти и объеме оперативного вмешательства (Э. П. Рослова, 1977; В. В. Азолов, И. Г. Гришин, 1982; А. А. Лазарев, 1982; G. Laslo, 1978 и др.). Одни авторы предпочитают первичную хирургическую обработку сочетанной травмы кисти с одномоментным восстановлением всех поврежденных структур (Н. М. Водянов, 1973; 3. Ф. Нель-зина с соавт., 1982; Н. А. Шугаров с соавт., 1985; Е. Santha et al, 1977 и др.). Другие высказываются за отсроченную обработку с восстановлением поврежденных структур кисти в более поздние сроки (С. С. Ткаченко с соавт., 1972; О. В. Влади-мирцев с соавт., 1984; А. Н. Горячев с соавт., 1985).
Практика требует разработки научно обоснованного комплекса лечебных, организационных мер с учетом не только объема, но и характера и последовательности хирургических вмешательств- на каждом из этапов восстановительного лечения.
Существующие способы лечения травматических дефектов кожи кисти и пальцев многоэтапны, травматичны, не дают желаемого косметического и функционального эффекта. Требуется дальнейшее усовершенствование существующих способов кожной пластики (В. А. Сарган, 1979; А. М. Арутюнов с соавт., 1989; Г- Е. Панцулая с соавг., 1990).
Основное противоречие в лечении переломов трубчатых костей кисти — обездвиживание отломков до полного сращения и одновременно сохранение движений в суставах пальцев — до настоящего времени остается не устраненным (Ю. Ю. Колонтай с соавт., 1983; В. Ф. Коршунов, 1984).
Нет единства мнений и в отношении лечения повреждений сухожилий сгибателей при сочетанной травме кисти (С. И. Дегтярева, 1970; Е. Панева-Холевич, 1974; В. М. Книшевицкий,
1978; А. Ф. Краснов, 1984 и др.), в частности, нет конкретных показаний к тому или иному определенному виду сухожильного шва, разработанных на основании клинических исследований результатов лечения (В. С. Дедушкин, 1976; В. В. Желязков с соавг., 1990 и др.).
Актуальную и до настоящего времени не до конца решенную проблему представляет и лечение последствий сочетанчой травмы кисти (А. М. Волкова, 1991).
Задача сохранения тонуса мышц поврежденных сгибателей на период формирования сухожильного влагалища при двух-этапной тендопластике также до настоящего времени остается нерешенной (Е. Панева-Холевич, 1982; А. А. Данилов с соавт., 1989; D. R. Bizo, 1987 и др.).
Далека от окончательного решения и проблема восстановления функции в анкилозированных или контрагированных суставах пальцев кисти, несмотря на известные способы эндо-протезирования и артропластики (В. К. Калнберз, 1974; И. Г. Гришин, 1975; М. В. Громов, 1981; И. А. Битюгов с соавт., 1986; В. В. Азолов с соавт., 1987 и др.).
Способы замещения значительных поеттравматических дефектов нервов с помощью аутотрансплантатов (О. В. Доль-ницкий с соавт., 1977; Ф. С. Говенько, 1980 и др.), а также ди-стракционное восполнение небольших дефектов (Г. А. Илиза-ров, 1986) не получили достаточного клинического подтверждения и имеется необходимость их дальнейшего усовершенствования.
Задача профилактики раневой инфекции при открытой травме кисти, а также вопросы реабилитации пострадавших с со-четанной травмой кисти до настоящего времени остаются актуальными (В. М. Книшевицкий, 1977; А. Ф. Краснов, 1982; А. М. Волкова, 1991 и др.).
Углубленное изучение ошибок, осложнений при сочетаняой травме кисти, которые часто являлись причиной неудовлетворительных исходов, роста числа больных с последствиями травмы и высокой инвалидности пострадавших от травм кисти, также обусловили цели и задачи данного исследования.
Цель и задачи исследования. Цель — разработать комплекс лечебных, организационных и реабилитационных мероприятий при сочетанной травме кисти и ее последствиях, обеспечивающий улучшение исходов травмы, восстановление функции и снижение инвалидности.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Проанализировать ошибки в лечении и осложнения сочетаннои травмы кисти и пальцев, разработать меры их предупреждения.
-
Обосновать целесообразность двухэтапного метода восстановительного лечения сочетаннои травмы кисти, как наиболее рационального и дающего наилучшие исходы.
-
Разработать новые способы хирургического лечения сочетаннои травмы кисти и ее последствий и комплекс мер по ранней реабилитации, а также изучить их эффективность.
Научная новизна. Разработан научно и клинически обоснованный комплекс оперативно-реабилитационных мероприятий, включающий в себя следующие основные новые методы восстановительного лечения сочетаннои травмы кисти и ее последствии.
-
Способы кожной пластики кисти и пальцев.
-
Способы и устройства для восстановления целости трубчатых костей кисти при их переломах и обеспечивающие стабильный остеосинтез с сохранением функции в прилежащих суставах.
-
Способы и устройства для восстановления нарушений функции суставов пальцев кисти.
-
Способы и устройства для восстановления сухожилий.
-
Усовершенствованные способы лечения повреждений нервов кисти.
-
Способы профилактики осложнений при сочетаннои травме кисти.
Всего нами на новые способы и устройства, улучшающие функциональные и косметические результаты и сокращающие сроки комплексного восстановительного лечения сочетаннои травмы кисти и ее последствий, получены 13 авторских свидетельств и 25 удостоверений на рационализаторские предложения.
Эндопротез для формирования сухожильного влагалища (а. с. № 1178441), зажим (а. с. № 1219058) и эндопротез меж-фалангового сустава (а. с. № 1266537) экспонировались на ВДНХ СССР (1987 г.).
Практическая значимость работы. Разработан комплекс лечебных, организационных и реабилитационных мероприятий (ЛОРМ), внедрение которого в клиническую практику позволило повысить число ран, заживших первичным натяжением, в 1,8 раза, уменьшить послеоперационные осложнения в 4 раза, увеличить число хороших результатов лечения на 19,1 %, снизить уровень инвалидности в тяжелой группе больных на 6,7%, а также сократить койко-день в среднем на 5,2 дня.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При свежих повреждениях сухожилии сгибателей в «критической зоне» предпочтительно двухэтапное восстановительное лечение.
-
При «перчаточных» дефектах кожи кисти для достижения функционального, косметического эффекта, сокращения сроков лечения и сохранения кисти как органа целесообразно применение погружной кожной пластики, в том числе усовершенствованного нами способа.
-
Переломы трубчатых костей кисти следует синтезировать устройствами, позволяющими стабильно фиксировать отломки с сохранением функции в суставах пальцев.
-
При застарелых повреждениях сухожилий сгибателей для ранней активизации функции мышц поврежденных сгибателей и сокращения сроков лечения предпочтительнее тен-допластика с использованием на первом этапе «активного» протеза.
-
При последствиях сочетанных повреждений кисти и пальцев (анкилозы, контрактуры, деформации) целесообразно применение комплекса операций — дистракционной артропластики, эндопрогезирования, пластики сухожилий, связок и др.
-
Для достижения лучших результатов лечения сочетаниой травмы кисти и ее последствии необходим комплекс лечебных, организационных и реабилитационных мероприятий.
Публикации и внедрение. По материалам исследований опубликовано 57 работ, получены 12 авторских свидетельств на изобретения и 1 решение ВНИИГПЭ на выдачу а. с, 25 удостоверений на рационализаторские предложения. Изданы 5 методических рекомендаций. Предложенные методы внедрены в травматологических отделениях гг. Казани, Ульяновска, Тамбова, Набережных Челнов, а также в республике «Татарстан» в городах Альметьевске, Бугульме, Бавлы, Зеленодольске, Ле-ниногорске и др. Результаты исследования включены в программу курса травматологии и ортопедии для врачеи-курсаптов Казанского ГИДУВа.
Апробация НИР. Материалы диссертации доложены и обсуждены
на заседаниях научного общества травматологов-ортопедов ТАССР, г. Казань (1983; 1986; 1987);
на Всесоюзной конференции «Микрохирургия в современной травматологии и ортопедии», г. Иваново (1986);
на Всесоюзной научно-практической конференции «Маг-нитотерапия в травматологии и ортопедии», г. Оренбург, (1984);
— на межобластных научно-практических конференциях в Казани (1982), Саранске (1982), Рязани (1983), Липецке (1985), Курске (1986), Белгороде (1987);
па научно-практических конференциях в г. Казани (1983, 1985, 1986);
на межрайонных научно-практических конференциях городов Татарской республики: Леннногорске (1982), Апастово (1983), Муслюмово (1984), Набережных Челнах (1985), Ма-мадыше (1986), Арске (1987), Тетюши (1988), Лениногооске (1989);
на итоговых научных сессиях Казанского НИИТО, а с 1987 г.—Казанского филиала ВКНЦ «ВТО» (с 1983 по 1991 годы включительно).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, рекомендаций для практики, указателя литературы. Ее материалы изложены на 329 страницах машинописи, иллюстрированы 46 таблицами, . 87 фотографиями. Библиографический указатель включает 280 отечественных и 63 иностранных источников литературы.
