Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике поражений позвоночно-двигательного сегмента и принципах его лечения 15
ГЛАВА II. Методы исследования больных 46
2.1. Обзорная спондилография 46
2.2. Миелография 48
2.3. Исследования спинномозговой жидкости 48
2.4. Исследования иммунного статуса 49
2.5. Компьютерная томография 50
2.6. Компьютерная томография с миелографией 50
2.7. Магнитно-резонансная томография 51
2.8. Методы статистической обработки данных 52
ГЛАВА III. Клиническая характеристика больных 56
3.1. Локализация и этиологические факторы поражения ПДС при травматических повреждениях 56
3.2. Локализация и этиологические факторы поражения ПДС при дегенеративно-дистрофических заболеваниях 61
3.3. Рефлекторные симптомы при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях 67
3.4. Компрессионные корешковые симптомы при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях 69
3.5. Спинальные симптомы при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях 71
ГЛАВА IV. Закономерности и механизмы формирования синдрома нестабильностипдс при травматическом поражении 77
4.1. Роль травматического поражения переднего опорного комплекса в развитии синдрома нестабильности ПДС 77
4.2. Роль травматического поражения заднего опорного комплекса в развитии синдрома нестабильности ПДС 87
4.3. Роль сочетанного травматического повреждения переднего и заднего опорных комплексов в патогенезе синдрома нестабильности ПДС 89
4.4. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов развития синдрома нестабильности ПДС
при травматических повреждениях 97
ГЛАВА V. Закономерности и механизмы формирования синдрома нестабильности пдс при дегенеративно-дистрофических поражениях 104
5.1. Роль элементов переднего опорного комплекса в развитии синдрома нестабильности ПДС при дегенеративно-дистрофическом поражении 104
5.2. Роль элементов заднего опорного комплекса в патогенезе синдрома нестабильности ПДС при дегенеративно-дистрофическом поражении 112
5.3. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов развития синдрома нестабильности ПДС
при дегенеративно-дистрофических поражениях 117
ГЛАВА VI. Патогенетически обоснованная коррекция синдрома нестабильности ПДС 126
6.1. Коррекция синдрома нестабильности ПДС при травматических поражениях 126
6.1.1. Коррекция синдрома нестабильности ПДС, развившегося в результате травматического повреждения элементов переднего опорного комплекса 127
6.1.2. Коррекция синдрома нестабильности ПДС при травматических поражениях, развившегося в результате сочетанного повреждения элементов передних и заднихопорных комплексов 131
6.1.3. Коррекция синдрома нестабильности ПДС при травматических поражениях, развившегося в результате повреждения элементов заднего опорного комплекса ПДС 134
6.2. Роль патохимических сдвигов в СМЖ при формировании синдрома нестабильности ПДС травматического происхождения 135
6.3. Коррекция синдрома нестабильности ПДС при дегенеративно-дистрофических поражениях 141
6.3.1. Коррекция синдрома нестабильности ПДС при дегенеративно-дистрофических поражениях, развившегося в результате повреждения элементов переднего опорного комплекса 141
6.3.2. Коррекция синдрома нестабильности ПДС при дегенеративно-дистрофических поражениях, развившегося в результате повреждения элементов заднего опорного комплекса ПДС 148
6.4. Роль иммунологических сдвигов в крови при формировании синдрома нестабильности ПДС дегенеративно-дистрофического происхождения 152
Заключение 160
Выводы 182
Практические рекомендации 185
Список литературы 1
- Исследования спинномозговой жидкости
- Локализация и этиологические факторы поражения ПДС при дегенеративно-дистрофических заболеваниях
- Роль травматического поражения заднего опорного комплекса в развитии синдрома нестабильности ПДС
- Коррекция синдрома нестабильности ПДС при дегенеративно-дистрофических поражениях, развившегося в результате повреждения элементов переднего опорного комплекса
Исследования спинномозговой жидкости
В основу формирования этих групп легло представление о позвоночнике как конструкции из двух опорных комплексов - переднего и заднего. Таким образом, появлялась возможность сразу предположить преимущественно вентральную или дорзальную компрессию нервных структур и определить оптимальные варианты стабилизации ПДС [15]. Виды повреждения при заболеваниях и травмах, которые приводят к различной степени нестабильности, рассматриваются с позиции распределения осевых нагрузок на передние и/или задние опорные комплексы ПДС [221]. Разрушение костных и связоч-но-хрящевых образований одного из опорных столбов (в результате механического повреждения или любого иного патологического процесса) может создать условия для патологической подвижности в пораженном позвоночно-двигательном сегменте. А разрушение одновременно передних и задних опорных комплексов на уровне позвоночно-двигательного сегмента приводит к нестабильности в нем.
Передний комплекс ПДС принимает на себя от 50 до 80 % осевой нагрузки на позвоночник (в зависимости от локализации ПДС: в шейном отделе 80 %, в поясничном отделе - 50 %).
Диск, состоящий из эластичного ядра и плотного фиброзного кольца, вплетенного в края смежных позвонков, выполняет функцию гидравлического амортизатора, равномерно распределяя нагрузку на площадки позвонков. В состав заднего комплекса ПДС входят: ножки позвонков, пара верхних и нижних суставных отростков, задние отделы дужек с перекидывающимися между ними желтыми связками, остистые и поперечные отростки с соответствующими связками. Задний комплекс ПДС обеспечивает подвижность и принимает на себя от 20 до 50 % (также в зависимости от локализации) нагрузки по вертикальной оси при нормальной форме позвоночного столба [15].
В экспериментальных исследованиях по биомеханике повреждений ПДС характер нарушений целости отдельных элементов рассматривается в сопоставлении с прочностными свойствами каждого из них в отдельности или в сегменте [120]. Тела позвонков, являющиеся опорной частью ПДС, составляют 3/4 длины позвоночного канала. В разных отделах позвоночника они имеют различную высоту и форму, что определяется величиной функциональной нагрузки. Соответственно возрастает прочность тел позвонков в направлении от шейного к грудному и поясничному отделам позвоночника. Экспериментальные данные [195] показывают, что шейные позвонки могут выдерживать нагрузку до 150-300 кг, грудные - до 200-800 кг, а поясничные - до 300-1300 кг. Предел прочности отдельных позвонков различен. Наибольший предел прочности имеют в шейном отделе С] (800 кг/с) и Суі (563 кг/с), в грудном отделе Thxii (1054 кг/с) и в поясничном отделе LIV (1296 кг/с) позвонки [191]. В продольном направлении прочность тел по 21 звонков в три раза больше, чем в поперечном. Более прочно тело позвонка на сжатие, чем на растяжение. Особенности прочностных свойств позвонков связывают с расположением костных балок. В губчатом веществе тел позвонков они соединяются между собой под углом от 60 до 80, образуя ово-идные полости. К компактному веществу костные балки подходят под таким же углом. Задняя поверхность тел позвонков, обращенная в просвет позвоночного канала, выглядит уплощенной по сравнению с передней и имеет большое количество отверстий для прохождения сосудов внутрь позвонка.
Задняя продольная связка, располагаясь в позвоночном канале, покрывает заднюю поверхность тел позвонков и межпозвонковых дисков. Она несколько отделена от тел позвонков рыхлой клетчаткой, в которой расположены венозные сплетения, и тесно примыкает к межпозвонковым дискам. Ширина связки на уровне шейных позвонков больше, чем в грудном и поясничном отделах [15] и состоит преимущественно из коллагеновых волокон и обладает меньшей упругостью по сравнению с желтыми связками; может выдерживать нагрузку до 17-21 кг. Являясь функциональным антагонистом передней продольной связки, задняя продольная связка препятствует сгибанию позвоночника кпереди. Вместе передняя и задняя продольные связки ограничивают смещение между позвонками. Предохраняя спинной мозг от костных отломков и кровоизлияний, смещающихся в просвет позвоночного канала при травмах, задняя продольная связка, следовательно, выполняет и защитную функцию. Задняя стенка позвоночного канала образована дугами позвонков и желтыми связками. Дуги отходят от задне-наружной поверхности тел позвонков узкими ножками. Ножки дуг соседних позвонков образуют межпозвонковые отверстия, через которые проходят сосуды и нервы. Толщина и высота дуг увеличивается в направлении сверху вниз соответственно возрастающей функциональной нагрузке. Наиболее мощные дуги у нижних поясничных позвонков. Прочность их увеличивается с возрастом и составляет от 51 до 130 кг [297]. Задняя часть дуги носит название пластины. От дуги отходят отростки: остистый - кзади, суставные - вверх и вниз, поперечные -в стороны. Наряду с защитной функцией по отношению к спинному мозгу, дуги позвонков играют роль в стабилизации позвоночника. Желтые связки восполняют непрерывность задней стенки позвоночного канала, соединяя дуги позвонков. Они начинаются от середины внутренней поверхности дуги верхнего позвонка и прикрепляются к верхнему краю и наружной поверхности дуги нижележащего позвонка. Ширина желтой связки в шейном отделе позвоночника до 2 см в обе стороны от средней линии, длина - 1 см, толщина - 0,2 см. Наибольшую длину и толщину они имеет в поясничном отделе позвоночника. Желтые связки состоят преимущественно из эластических волокон. В силу своей упругости они стремятся сблизить дуги и содействуют выпрямлению позвоночника. Прочность желтых связок превышает прочность продольных связок позвоночника и достигает 40-150 кг.
Локализация и этиологические факторы поражения ПДС при дегенеративно-дистрофических заболеваниях
Изучение иммунного статуса по тестам 1 и 11 уровней осуществляли в соответствии с действующими методическими рекомендациями [65]. По тестам 1 уровня выявлялись обобщенные характеристики («грубые» дефекты) в системе клеточного и гуморального иммунитета, а также фагоцитирующих лейкоцитов. Этим требованиям соответствуют следующие иммунологические параметры: определение относительного и абсолютного количества лимфоцитов периферической крови, тесты Е- и Ем-розеткообразования для выявления Т- и В-лимфоцитов [63], определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов G-, А-, М- и фагоцитарной активности лейкоцитов по отношению к частицам латекса [79].
Для выделения лимфоцитов из гепаринизированной крови использовали метод седиментации клеток в градиенте фиколл-верографина с плотностью раствора 1,077 г/см [125]. Более детальный анализ иммунологического статуса проводился по определению регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов (по чувствительности к теофиллину). Постановка Е-РОК с теофиллином используется как быстрый, простой и достаточно информативный метод оценки регуляторных Т-клеток в норме и при различных заболеваниях. Количество теофиллин-чувствительных Е-РОК определялось как разность между уровнем спонтанных и теофиллин-резистентных розеткообразующих лимфоцитов. У здоровых доноров уровень теофиллин-резистентных Е-РОК составляет в среднем 50-63 %, а теофиллин-чувствительных - 17-20 %, т.е. соотношение этих клеток в норме - 2,5-3,1 (по данным разных авторов - 2,9-4,4). Интенсивность кислородозависимого метаболизма нейтрофильных гра-нулоцитов оценивали по их способности восстанавливать нитросиний тетра-золий в спонтанном и стимулированном при помощи зимозана (индукция «респираторного взрыва») вариантах [53, 60]. Уровень циркулирующих иммунных комплексов определяли путем преципитации сыворотки крови полиэтил енгликол ем с молекулярной массой 6000 [185]. Дополнительно исследовали уровень т.н. «естественных» антител по их способности агглютинировать эритроциты барана и мыши (гетерогемагглютинины).
Компьютерная томография (КТ) позволяет с высокой достоверностью решить следующие диагностические задачи - оценить характер повреждения костных структур позвонков; оценить геометрию позвоночного канала (диагностика стенозов и патологических изгибов, а также оценить их выраженность); оценить взаимоотношения структур в межпозвоночных соединениях (диагностика подвывихов, вывихов и переломовывихов тел позвонков и суставных отростков). На основании КТ исследования позвоночника дифференцировались импрессионные и оскольчатые переломы тел позвонков, визуализировали свободные фрагменты костей в позвоночном канале (особенно оскольчатые переломы краниодорсального угла тела позвонка), а также детально оценивали состояние костных структур заднего опорного комплекса. Компьютерная томография проводилась на аппарате фирмы «SIEMENS» (Германия). Данные компьютерной томографии были получены при обследовании 173 больных с поражением ПДС при дегенеративно-дистрофических заболеваниях и травмах позвоночника.
Для повышения диагностической значимости КТ-исследования применяли эндолюмбальное и интратекалыюе введение рентгенконтрастного пре 51 парата «Омнипак». При компьютерной томографии с миелографией (КТ-МГ) удавалось выявить локализацию и протяженность компрессии спинного мозга, проходимость субдурального пространства, размеры спинного мозга и позвоночного канала. По данным КТ-МГ оценивали проходимость субарахноидальных пространств, выявляли частичную и полную блокаду ликворных путей и наличие, характер и направление компрессии содержимого дурального мешка. Сочетание КТ-МГ дало возможность более точно дифференцировать тип компрессии содержимого дурального мешка (костный или мягкотканый). При частичной блокаде субарахноидальных пространств наблюдался дефект и сужение тени контрастированного дурального мешка, а также ее деформация. По расположению дефекта наполнения определяли направление компрессии дурального мешка (передняя, задняя, боковая и комбинированная компрессия). При полной блокаде ликворосодержащих путей на КТ-МГ наблюдали феномен «стоп-контраст», т.е. контрастирующее вещество не распространялось выше (или ниже) уровня компрессии содержимого дурального мешка. Компьютерная томография с миелографией проводилась в тех случаях, когда имелись сомнения в трактовке проведенных исследований, когда клиническая картина не соответствовала имеющейся рентгенологической и КТ-картине.
Роль травматического поражения заднего опорного комплекса в развитии синдрома нестабильности ПДС
Рефлекторные симптомы при травматических поражениях. Стойкий болевой синдром при травмах наблюдался у всех 132 больных. Болевой синдром был обусловлен структурными нарушениями в ПДС, протрузией или пролапсом диска, вывихом позвонка, деформацией позвоночного канала, натяжением и сдавлением дурального мешка и корешкового нерва с последующей реализацией в компрессионный спинальный или корешковый синдром.
Боль при пальпации остистых отростков, анталгические установки с ограничением объема движений в позвоночнике наблюдались в 100 % случаев у больных с травмами позвоночника. Появление боли свидетельствовало о повреждении структур позвоночника, имеющих нервные болевые рецепторы, которые имеются в телах и надкостнице позвонков, в связочном аппарате, особенно в задней продольной связке, передней стенке твердой мозговой оболочки, наружной трети фиброзного кольца диска, в капсулах суставов. Болевой синдром в основном был обусловлен рефлекторным спазмом пара-вертебральной мускулатуры на уровне одного-двух сегментов.
Рефлекторные симптомы при дегенеративно-дистрофических поражениях. Болевой синдром был обусловлен структурными нарушениями в ПДС, протрузией или пролапсом диска, спондилолистезом (табл. 7).
Стойкий болевой симптом у больных с остеохондрозом наблюдался в 89,71 %, а у больных со спондилолистезами в 98,15 %. Анталгические установки позвоночника в виде искривления его во фронтальной и сагиттальной плоскостях наблюдались у 90,29 % больных с остеохондрозом и у 68,52 % -со спондилолистезом. Ограничение объёма движений в позвоночнике выявлялось у всех больных с остеохондрозом позвоночника, а у больных со спондилолистезами ограничение объема движений в позвоночнике наблюдалось в 74,07 %. Также из таблицы 7 видно, что боль при пальпации остистых отростков, межостистых промежутков была в 89,71 и 88,89 % случаев (соответственно при остеохондрозе и спондилолистезе). Выраженное кифотическое искривление поясничного отдела позвоночника отмечалось у 58 (25,33 ± 2,88 %) больных с дегенеративно-дистрофическим поражением ПДС. Кифоз поясничного отдела позвоночника сохранялся как в положении лежа, так и в положении стоя. Напряжение мышц - разгибателей спины выявлялось у всех обследованных больных. 3.4. Компрессионные корешковые симптомы при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях
Компрессионные корешковые симптомы при травматических поражениях характеризовались явлениями раздражения (боль, парестезии) или выпадениями в чувствительной сфере в соответствующем дерматоме, слабостью и атрофией иннервированной мышцы, снижением или повышением рефлекса с ее сухожилия.
Клиника корешковых расстройств у обследованных 132 больных с травматическим повреждением ПДС (табл. 8) проявлялась в виде раздражения (радикулоалгия - боли, анталгическая поза, парестезии, гиперестезии, гиперрефлексии) или выпадения (радикулопатия - корешковая гипестезия, корешковая анестезия, корешковые двигательные выпадения, снижение или выпадение рефлексов) функции.
Видно, что при травматическом поражении ПДС у 132 больных в 39 (29,55 %) наблюдениях диагностированы корешковые нарушения, из них преобладали радикулоалгии и монорадикулопатии. Компрессионные корешковые симптомы при дегенеративно-дистрофических поражениях характеризовались (табл. 9) явлениями раздражения (боль, парестезии) или выпадения в чувствительной сфере в соответствующем дерматоме, слабостью и атрофией иннервированной мышцы, снижением или повышением рефлекса с ее сухожилия.
Характеристика корешковых нарушений у больных при дегенеративно-дистрофических поражениях ПДС Корешковые нарушения Количество больных Остеохондроз п = 175 Спондилолистез п = абс. % ± s% абс. % ± So/o Радикулалгия 154 88,00 ± 2,46 23 42,59 ±6,79 Монорадикулопатия 125 71,43 ±3,42 19 35,19 ±6,56 Полирадикулопатия 5 2,86 ±1,26 4 7,41 ± 3,60 Падикулоишемия 23 13,14 ±2,56 2 3,70 ±2,59 Примечание: - рХ2 0,01; - рх2 0,05. Клиника корешковых расстройств у обследованных больных при дегенеративно-дистрофических поражениях ПДС (остеохондроз, спондилолисте-зы) проявлялась в варианте раздражения (боли, анталгическая поза, парестезии, гиперестезии, гиперрефлексии) в 88,00 и 42,59 % соответственно. В варианте выпадения (корешковая гипестезия, корешковая анестезия, корешковые двигательные выпадения, снижение или выпадение рефлексов) в 71,43 % и 35,19 % соответственно. Корешковые нарушения чаще отмечались при остеохондрозе позвоночника. Следовательно, при остеохондрозе в два раза чаще встречается радикулалгия и почти в 3,5 раза - радикулоишемия. 3.5. Спинальные симптомы при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях
Спинальные симптомы при травматических поражениях. Степень неврологических расстройств при компрессии спинного мозга оценивали с помощью классификации ASIA (IMSOP). Тяжесть повреждения спинного мозга и его элементов варьировала в зависимости от этиологии, механизмов и уровня повреждения ПДС (табл. 10).
Коррекция синдрома нестабильности ПДС при дегенеративно-дистрофических поражениях, развившегося в результате повреждения элементов переднего опорного комплекса
Выяснено, что при травматическом повреждении элементов переднего опорного комплекса синдром нестабильности ПДС развивался во всех случаях, что объясняется важнейшей ролью опорных элементов, таких как, тело позвонка, диска и продольный связок. Виды переломов тел позвонков в основном представлены как компрессионные, оскольчатые и многооскольчатые (17 наблюдений из 23 (73,91 ±9,36%)). Доказано, что в группе обследованных больных переломы тела позвонка, такие как компрессионные, многооскольчатые и оскольчатые составили 26,09 ±9,36, 26,09 ±9,36 и 21,74 ±8,79% соответственно, а поперечные и вертикальные переломы тел позвонка составили меньшую часть всех видов повреждения позвоночника, что свидетельствует о низкой роли подобных переломов в развитии синдрома нестабильности ПДС. При поражении диска синдром нестабильности ПДС отмечен в 12 (42,86 ± 9,52 %) наблюдениях. Важно подчеркнуть, что соче-танное повреждение тела позвонка и диска, а также диска с продольными связками, является ключевым механизмом формирования синдрома нестабильности ПДС при повреждении передних опорных комплексов, т.к. процент их встречаемости достигает 82,14 ±7,37%. Таким образом, значение элементов переднего опорного комплекса в развитии синдрома нестабильности ПДС можно расположить в порядке убывания значимости. При изолированном повреждении тела позвонка синдром нестабильности ПДС развивается в 17,86 ± 7,37 % случаев. При повреждении же диска в сочетании со связками синдром нестабильности ПДС отмечен уже в 39,29 ± 9,40 % наблюдений, а повреждение тела позвонка в сочетании с разрывом диска приводит к формированию синдрома нестабильности ПДС у 42,86 ± 9,52 % больных.
Анализируя механизмы повреждения элементов в заднем опорном комплексе, которые могут приводить к развитию синдрома нестабильности ПДС, выявлены следующие варианты повреждения, указанные на схеме. Отмечается преобладание повреждения дужек ПДС и их сочетание с другими элементами (отростками) заднего опорного комплекса в 57,89 ± 11,64 %, а переломы остистых и поперечных отростков встречаются редко. Суставные отростки поражаются несколько чаще (21,05 ±9,61 %). Также отмечена особенность в преобладании частоты встречаемости повреждения задних опорных элементов в грудном и поясничном отделе позвоночника (89,47 ± 7,04 %). Синдром нестабильности ПДС обнаружен у 2 больных с сочетанным повреждением дужки и отростков. Следовательно, сочетанное повреждение дужки с суставными отростками, является одним из ключевых механизмов формирования синдрома нестабильности ПДС при повреждении элементов заднего комплекса.
Анализируя по схеме сочетанное повреждение опорных элементов переднего и заднего опорных комплексов ПДС, выяснено, что механизм по 102 вреждения ПДС, такой как, подвывихи и вывихи встречались в наиболее подвижных отделах позвоночника - в шейном отделе у 79,41 ± 4,74 % больных, реже в поясничном отделе - у 37,14 ± 8,22 % больных.
В грудном и поясничном отделах позвоночника, вывих, как правило, сопровождался переломом суставных отростков, хотя и встречался редко (10,21 ± 3,73 %). Вывихи и подвывихи шейных позвонков сопровождались сдавлением и повреждением спинного мозга и корешков, кровоизлиянием в вещество спинного мозга, тетраплегиями (89,61 ±4,35 %). Отмечена важная особенность, что при сочетанном повреждении опорных комплексов ПДС в 86,21 ± 3,00 % от общего числа наблюдений, обнаружены грубые повреждения элементов позвоночного канала со стойкими неврологическими расстройствами. Также отмечено, что при сочетанном повреждении опорных комплексов, в 96,47 ±2,01 % обнаружены признаки развития синдрома нестабильности ПДС. Синдром нестабильности ПДС в основном возникал при переломо-вывихах, переломо-подвывихах и вывихах (91,76 ± 3,00 %) и ключевым механизмом формирования синдрома нестабильности ПДС являлось сочетанное повреждение диска и тела с суставными отростками. Следовательно, при сочетанном повреждении элементов переднего и заднего опорного комплекса ПДС, возникновение синдрома нестабильности ПДС обычно сопровождалось симптомами повреждения структур и элементов позвоночного канала с неврологическими симптомами и симптомами субарахнои-дального кровоизлияния.
Видно, что значимость признаков синдрома нестабильности ПДС можно представить в порядке убывания: на первом месте по значимости - это повреждение костно-суставных структур (94,70 ± 1,96 %) и повреждение мы-шечно-связочного аппарата (92,42 ± 2,31 %). Повреждение элементов и структур позвоночного канала (дуральный мешок, спинной мозг, корешки) отмечено в 79,55 ± 3,52 % и кровоизлияние в окружающие ткани в 69,70 ± 4,02 % случаев.
Следует отметить, что при повреждении элементов переднего опорного комплекса ПДС нарушение опороспособности мышечно-связочного аппарата превалирует над другими составляющими в синдроме нестабильности ПДС. Изменение опороспособности в костно-суставных структурах при сочетан-ных и задних повреждениях имело ключевое значение в формировании синдрома нестабильности ПДС. При повреждении элементов в заднем опорном комплексе менее всего страдали элементы и структуры позвоночного канала и взаимоотношения в мышечно-связочных элементах (10,53 ± 7,23 %).
Таким образом, проведенное исследование значимости элементов опорных комплексов в развитии синдрома нестабильности ПДС при травматическом повреждении, показало, что при сочетанном повреждении опорных комплексов, как правило, всегда выявляется синдром нестабильности ПДС, при изолированном повреждении переднего опорного комплекса во всех случаях и, менее всего, встречается при повреждении задних опорных элементов (10,53 ±7,23%).
