Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1 Обоснование хирургического лечения диафизарных переломов бедренной кости 9
1.2 Анатомо-функциональные особенности диафиза бедренной кости 20
1.3 Классификация диафизарных переломов бедренной кости 30
Глава II. Материалы и методы исследования 39
2.1 Характеристика клинических наблюдений 39
2.2 Методы исследования 47
Глава III. Собственные наблюдения 61
3.1 Этапы предоперационного планирования 61
3.2 Хирургическая техника антеградного интрамедуллярного остеосинтеза 69
3.3 Хирургическая техника ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза 80
3.4 Реабилитационная программа для пациентов, перенесших интрамедуллярный остеосинтез при переломах диафиза бедренной кости 94
Глава IV. Отдаленные результаты клинических наблюдений 97
Заключение 113
Выводы 125
Список литературы 127
- Анатомо-функциональные особенности диафиза бедренной кости
- Характеристика клинических наблюдений
- Хирургическая техника антеградного интрамедуллярного остеосинтеза
- Реабилитационная программа для пациентов, перенесших интрамедуллярный остеосинтез при переломах диафиза бедренной кости
Введение к работе
Актуальность темы. Переломы бедренной кости являются одной из причин острой травматической болезни, патогенез развития которой сочетает в себе механическое разрушение опорно-двигательного сегмента, потерю биомеханического баланса и общие соматические изменения, характерные для травматического шока.
Лечение этих переломов эффективно в алгоритме развития болезни - фиксация отломков, восстановление длины и оси сегмента с минимальной хирургической агрессией, купирование патофизиологического синдрома, в том числе и биохимической его составляющей.
Частота диафизарных переломов бедренной кости, по данным клиники ГКБ №20 города Москвы, составляет около 2,5% повреждений скелета и около 20% от всех переломов бедренной кости. По данным Salminen S.T. et al. (2000) переломы диафиза бедренной кости в среднем составляют 9,9 на 100 тыс. населения в год. Как правило, диафизарные переломы бедренной кости возникают в результате механического воздействия большой силы (Hoppenfeld S., Murthy V.L., 2000).
И действительно, в структуре механизма травмы среди наших больных до 80% случаев возникновение перелома диафиза бедренной кости происходит при дорожно-транспортных происшествиях, основным механизмом травмы при которых является прямое воздействие высококинетического травмирующего агента. В результате непрямого механизма травмы, в том числе при падении с высоты (кататравма), переломы бедренной кости возникали в 7% случаев.
Переломы диафиза бедренной кости сопровождаются обширным разрушением мягких тканей, выраженным болевым синдромом и кровопотерей. Эти факторы обуславливают частое развитие травматического шока, что требует фиксации отломков в комплексе реанимационных мероприятий в экстренном порядке.
Одним из грозных осложнений раннего периода травматической болезни, в том числе и при изолированных переломах диафиза бедренной кости, является синдром жировой эмболии (СЖЭ). Летальность среди пострадавших, течение травматической болезни которых осложнилось СЖЭ, крайне высокая, достигая 62% (Hudson L., Milberg J., Anardi D., Maunder R., 2001).
Таким образом, лечение переломов бедренной кости, особенно полученных в результате высококинетической травмы, является реанимационно-травматологической проблемой, когда приоритетным является сохранение жизни пациента.
Открытая репозиция и фиксация отломков накостными металлоконструкциями обеспечивает восстановление длины и оси поврежденного костного сегмента, но требует широкой экспозиции мягких тканей, что сопровождается значительной кровопотерей и повышенным риском инфицирования (Varjonen L. et al., 1990; Sultan S., 2001; Grass R. et. al., 2002). В послеоперационном периоде после накостного остеосинтеза частота нагноений колеблется от 3 до 9%, а частота несрастания переломов и образование ложного сустава достигает 14% (Ruedi Т.Р. et al, 1979; Seligson D. et al., 2001).
На сегодняшний день наиболее конструктивным методом лечения диафизарных переломов бедренной кости является закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез штифтами различных конструкций.
Этот метод имеет несколько преимуществ: минимальная травматизация мягких тканей, незначительная интраоперационная кровопотеря, прочная фиксация костных отломков, ротационная стабильность, возможность ранней активизации больного без дополнительной внешней иммобилизации поврежденной конечности и ранняя функциональная дозированная нагрузка на оперированную конечность.
Частота послеоперационных гнойных осложнений после закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза не превышает 1,5%, несращений переломов - 5% (Veith R.G., et al., 1984; Kempf I. et al., 1985).
Тем не менее блокирующий интрамедуллярный остеосинтез отличается сложностью хирургической техники и закрытой репозицией костных отломков. Анатомические и биомеханические особенности бедренной кости, смещение костных отломков вследствие ретракции мышц, физиологическая кривизна кости и многообразные морфологические изменения в зоне перелома создают значительную трудность в достижении репозиции отломков. Это приводит к удлинению времени операции, интраоперационной кровопотере, риску повреждения сосудисто-нервного пучка, раскалыванию стенок костной трубки, развитию синдрома жировой эмболии (СЖЭ) и ухудшению состояния больного.
Таким образом, нельзя предвидеть многочисленные сложности хирургической техники интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости, но необходимо о них помнить и владеть способами реализации намеченной операции. Для этого необходимо осуществлять предоперационное планирование, которое включает в себя оценку общего состояния больного, изучение особенностей механизма травмы, морфологии перелома. Результатом предоперационного планирования является выбор тактики интраоперационной репозиции костных отломков и метода остеосинтеза.
Цель исследования. Разработать хирургическую тактику закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости и методы ее интраоперационной реализации.
Задачи исследования:
-
Применить антеградный и ретроградный интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости в логической связи с локализацией и морфологией перелома.
-
Систематизировать и усовершенствовать методы интраоперационной репозиции отломков с учетом биомеханики их смещения и морфологии перелома.
-
Определить клинико-рентгенологические критерии заживления диафизарных переломов бедренной кости с учетом активности регионарного кровоснабжения и восстановления опорно-двигательной функции бедренного сегмента в разные сроки после хирургического вмешательства.
-
Провести биомеханическое исследование функции нижней конечности после интрамедуллярного остеосинтеза переломов диафиза бедренной кости для оценки восстановления опороспособности конечности и передвижения.
-
Разработать рекомендации по реабилитации пациентов после остеосинтеза бедренной кости в зависимости от характера перелома и способов блокирования.
Научная новизна исследования
Впервые применена дифференцированная тактика остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости с учетом особенностей хирургической техники антеградного и ретроградного введения блокирующего штифта с применением адекватных морфологии перелома методов репозиции
Разработаны показания к применению антеградного и ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости
Разработана шкала оценки отдаленных результатов лечения больных с диафизарными переломами бедренной кости интрамедуллярными штифтами на основании радиоизотопных и биомеханических методов исследования, позволяющих объективизировать признаки восстановления функции сегмента и местного кровоснабжения кости
Создана реабилитационная программа для пациентов в зависимости от характера перелома и способа остеосинтеза, особенно в аспекте нагружения оперированной конечности
Практическая значимость
Применение предоперационного планирования является необходимой процедурой реализации техники репозиции костных отломков и выполнения остеосинтеза, обеспечивающего первичную стабильность.
Применение разработанной шкалы для оценки отдаленных результатов лечения диафизарных переломов бедренной кости позволяет осуществить объективную оценку заживления перелома и восстановления функции поврежденного сегмента.
Применение реабилитационной программы, основанной на дозированной нагрузке на оперированную конечность в зависимости от сроков после операции и особенностей остеосинтеза, способствует заживлению перелома в соответствии с биологическими сроками репаративной регенерации.
Внедрение результатов в практику
Основные положения, научные выводы диссертации и методы интраоперационной репозиции нашли практическое применение в работе травматологических отделений городской клинической больницы №20 (г. Москва).
Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включённых в перечень ВАК.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции травматологов-ортопедов с международным участием, посвященной 50-летию клиники травматологии и ортопедии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, (2012); на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН, г. Москва, (2012); на внутрибольничных конференциях в городской клинической больнице № 20, г. Москва, (2010-2012).
Объем и структура диссертации
Анатомо-функциональные особенности диафиза бедренной кости
Анатомически особенности сегмента важны при проведении предоперационного планирования с точки зрения выбора метода остеосинтеза и выбора хирургического доступа.
Строение диафиза бедренной кости имеет ряд особенностей, главными из которых являются ее цилиндрическая конфигурация и переднезадней изгиб (Рис.1), что и определяет целесообразность интрамедуллярного остеосинтеза в выборе метода лечения, поскольку гвоздь имеет технический изгиб, повторяющий анатомический изгиб бедра, физиологическую кривизну канала (СВ. Сергеев., 2012).
Задняя стенка бедренной кости имеет шероховатую линию, linea aspera, состоящую из двух губ — латеральной, labium laterale, и медиальной, labium mediale. Шероховатая линия отделяет в проксимальных отделах малый вертел от большого, а в дистальном отделе медиальный и латеральный надмыщелки бедренной кости.
Linea aspera является местом прикрепления мышц, участвующих в биомеханической стабилизации сегмента (W. Robert., Bucholz. et al., 2006) (Рис. 2).
В проксимальном отделе бедренной кости, абдукторы бедра и короткий наружный ротатор прикрепляется к большому вертелу. Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus) прикрепляется к задненаружной области проксимального отдела бедра. Подвздошные мышцы (m. Iliopsoas) прикрепляются к малому вертелу. Аддукторы прикрепляются к заднемедиальным отделам бедра по длине. Латеральная широкая мышца, (М. vastus lateralis), находится дистальнее места прикрепления средней ягодичной мышцы по наружной поверхности бедра. Передненаружные отделы бедра служат началом промежуточной широкой мышцы (m. vastus intermedius), проходящей вдоль диафиза. Медиальный и заднемедиальный отделы бедра служат местом начала медиальной широкой мышцы (m. vastus medialis). В дистальном отделе от задней поверхности надмыщелков бедра начинается икроножная мышца (gastrocnemius) (W. Robert., Bucholz. et al., 2006).
Таким образом, многочисленные прикрепляющиеся к бедренной кости, мышцы, обладающие различной функцией, имеют непосредственное отношение к смещению костных отломков в зависимости от локализации перелома.
Знание прикрепления мышц важно для понимания смещения костных отломков при переломах бедренной кости, что необходимо учитывать при проведении закрытой репозиции.
В зависимости от уровня перелома происходит соответствующее смешение костных отломков:
При переломах в верхней трети диафиза бедренной кости проксимальный отломок находится в положении флексии, абдукции и наружной ротации вследствие мышечной тяги абдукторов, наружных ротаторов и подвздошно-поясничной мышцы, а дистальныи отломок смещается по длине и кнутри вследствие мышечной тяги аддукторов бедра (Рис. 3), (W. Robert., Bucholz. et al., 2006).
При переломах в дистальном отделе диафиза бедренной кости проксимальный отломок смещается кнутри вследствие мышечной тяги аддукторов. Дистальный отломок смещается кзади под действием икроножной мышцы, прикрепляющейся к мыщелкам бедренной кости, что создает опасность или приводит к сдавлению сосудисто-нервного пучка. Поэтому устранение такого смещения следует проводить в экстренном порядке (Рис. 5), (W. Robert., Bucholz. et al., 2006).
Таким образом, анатомия бедренной кости и смещение костных отломков могут быть столь значительными, что хирургическая агрессия вызывает дополнительное нарушение анатомо-функционального состояния бедренного сегмента. В этот связи роль адекватной репозиции и малотравматичного метода остеосинтеза в прогнозе заживления переломов бедра не вызывает сомнения.
Не менее важным является специфичность биомеханики бедренного сегмента. В начале XX века, Koch, обратил внимание на распределение нагрузки по кортикальным поверхностям диафиза бедренной кости и в метаэпифизарных зонах проксимального и дистального отдела бедра (Рис. 6), (W. Robert., Bucholz. et al., 2006). Было показано, что по внутренней поверхности в основном действуют силы компрессии, а по латеральной поверхности действуют силы растяжения. Как и все длинные трубчатые кости, бедро является наиболее крепким при компрессии и обычно ломается при растяжении, что определяется направлением воздействующих сил. Слабая торсионная сила может привести к спиральному перелому, что характерно для лиц пожилого возраста. У молодых пациентов комбинация воздействующих сил, аксиальной нагрузки обычно приводит к поперечному оскольчатому перелому. При увеличении воздействующих сил происходит раздробление диафиза. Следовательно, восстановление биомеханики бедра возможно лишь в том случае, если восстановлена анатомия. Это необходимо учитывать не только с точки зрения выбора метода остеосинтеза, но и расположения применяемого имплантата. Интрамедуллярное штифтование является идеальным способом лечения с биомеханической и анатомический точек зрения. Интрамедуллярный штифт является прочной конструкцией, выдерживающей аксиальные нагрузки с равномерным распределением крутящих усилий благодаря своему центральному положению и симметрии дизайна. (J. Kenneth., D. Joseph., 2006).
Кровоснабжение бедренной кости в основном обеспечивается за счет, глубокой бедренной артерии (А.П. Барабаш и соавт., 1985; М.Я. Баскевич., 1999; А.А. Беляева., 1993; П.З. Гудзь., 1974; Р.Н. Калашников., 1970; М.Г. Привес, 1959 ), которая делится на проксимальную и дистальную ветви, а они в свою очередь разделяются на мелкие ветви.
Вторым источником кровоснабжения диафиза бедренной кости являются кортикальные артерии, за счет которых кровоснабжается наружный слой костной трубки и надкостница.
Глубокая бедренная артерия дает множество перфорирующих ветвей по длине бедра по задней поверхности. Знание локализации этих сосудов позволяет правильно выполнять хирургические доступы. (Рис. 7), (W. Robert., Bucholz. et al., 2006).
При диафизарном переломе происходят различные виды циркуляторных расстройств вследствие разрывов кровеносных сосудов, идущих в продольном направлении. Кость в непосредственной близости от линии перелома некротизируется. Тонкий поверхностный слой кости, жизнеспособность которого поддерживается за счет диффузии из окружающих его мягких тканей, прикрывает глубокий слой плохо кровоснабжаемого, участка костной ткани. Повреждение надкостницы вследствие перелома и смещения отломков, приводит к нарушению периостального кровотока.
Состояние периферического кровоснабжения конечности зависит от тяжести травмы кости и окружающих ее тканей, в том числе и от способа лечения, уровня травматичности хирургического вмешательства ( В.П. Бойков и соавт., 1997; В.В. Ключевский и соавт., 1991; Г.А. Илизаров и соавт., 1976; В.И. Фишкин., 1981; Е.И. Фучко., 1972 ).
Повреждение глубокой артерии бедра и её ветвей в результате травмы или оперативного вмешательства вызывает развитие критических нарушений кровоснабжения кости, что может быть причиной замедленной консолидации и несращения перелома (М.А. Козлова и соавт., 1979; А.А. Фокин., Л.П. Вербицкий., 1980; НА. Шугаров., 1982; Н.А. Шугаров., Н.А. Арапов., 1980).
Таким образом, анатомия бедренной кости и смещение костных отломков, нарушение биомеханического равновесия и кровоснабжения ткани бедра могут быть столь значительными, что дополнительная хирургическая агрессия вызывает декомпенсацию анатомо-функциональных состояния бедренного сегмента. В этот связи роль адекватной репозиции и малотравматичного метода остеосинтеза в прогнозе заживления переломов бедра не вызывает сомнения.
Характеристика клинических наблюдений
За период с января 2008 года по декабрь 2011г. в отделениях травматологии ГКБ №20 находились 324 больных с диафизарными переломами бедренной кости.
В структуре госпитализированных пациентов с изолированной травмой диафиза бедренной кости были 168 пациентов (52%), с сочетанной травмой - 75 пациентов (23%), с множественной травмой - 63 пациента (19%), и с ипсилатеральнной травмой бедра было 18 пациентов (6%) (диаграмма 1).
Среди больных с открытым характером перелома диафиза бедренной кости у 20 из них был простой перелом - Тип I по классификации Gustilo-Anderson (размер раны до 1 см).
Перелом Типа II имели 5 больных (размер раны был более 1 см, имелась средняя степень загрязнения).
Остальные 7 больных имели III тип перелома (размер раны более 10 см, тяжелая степень загрязнения раны), из них у 4-х имелись повреждения магистральных сосудов (Табл. 1).
Основной причиной возникновения перелома диафиза бедренной кости в основном являются дорожно-транспортные происшествия, при которых основным механизмом травмы является прямое воздействие травмирующего агента - высококинетическая травма (88%); у 7% больных травма получена в результате непрямого механизма — падение с высоты (кататравма); у 5% больных травма произошла в результате других причин, не имеющих систематического значения (Диаграмма 5).
В 136-ти случаев диафизарные переломы бедренной кости имели поперечный или косо-поперечный характер перелома, тип А1-АЗ по классификации AOVASIF.
Оскольчатый характер перелома, тип В1-ВЗ, имели в 153 человека. В остальных 32 случаях диафизарные переломы бедренной кости имели многооскольчатый и фрагментарный характер перелома, тип С 1-СЗ.(Табл.2)
При поступлении проводились противошоковые мероприятия, во время которых конечность фиксировали временно гипсовой повязкой.
При выборе сроков хирургического лечения мы учитывали общее состояние больного, механизм травмы, тяжесть мягкотканных повреждений и характер перелома.
Параллельно с общесоматической подготовкой и лабораторными обследованиями осуществляли предоперационное планирование, целью которого являлось определение способа фиксации перелома, размера штифта, предполагаемой укладки больного и хирургического доступа.
По определенным причинам, в том числе и по общим медицинским, у 64(20%) пациентов проводилось консервативное лечение (Диаграмма 6).
У 152 (59%) пациентов оперативное лечение проводилось в первые 24 часа от момента травмы, 108 (41%) пациента были оперированы спустя 48 часов после травмы (Табл. 3).
Среди оперированных больных у 213(82%) произведен интрамедуллярный остеосинтез штифтами различных конструкций, у 20(8%) выполнен накостный остеосинтез, у 20 (8%) пациентов выполнен остеосинтез стержневым АНФ, у 1 пациента произведен остеосинтез аппаратом Илизарова, у 6 (2%) пациентов с открытым переломом по Gustilo-Anderson тип С-Ш произведена первичная ампутация нижней конечности (Диаграмма 7).
Хирургическая техника антеградного интрамедуллярного остеосинтеза
При антеградном остеосинтезе укладка больного на хирургическом ортопедическом столе осуществляется на спине с тягой за стопу с помощью стоподержателя ортопедического стола, или за бугристость большеберцовой кости спицей и скобой скелетного вытяжения (Рис. 17).
Такая укладка облегчает репозицию, контролирует ротационное смещение отломков, и не мешает придвижению электронно-оптического преобразователя (ЭОП) для контроля эффекта репозиции и блокирования штифта.
С целью облегчения доступа к верхушке большого вертела, туловище отводится в противоположную сторону от поврежденной конечности (Рис.17). Нижняя конечность находится в среднем положении, так как любые манипуляции по приведению или отведению абсолютно бессмысленны в виду разобщенности бедренного сегмента.
По продольной оси диафиза бедренной кости на 4 см выше верхушки большого вертела делается разрез кожных покровов длиной 3-4 см (рис. 18), тупым путем раздвигаются волокна мышц и пальпируется верхушка большого вертела.
Медуллярный канал вскрывается изогнутым шилом в точке, которая находится в аксиальной проекции на границе передней трети и задних двух третей большого вертела, а в прямой проекции - на медиальном крае его вершины. Использование ЭОПа необходимо для контроля расположения точки входа (Рис. 19-20).
Другая точка вскрытия костномозгового канала возможна через грушевидную ямку (foramen piriformis). Имплант вводится в грушевидную ямку медиальнее большого вертела и слегка кзади к центральной оси шейки бедра.
Как только вершина большого вертела или грушевидной ямки пройдена, через шило заводится проводник в костномозговой канал с помощью специальной рукоятки (Рис. 22).
Введение проводника должно осуществляться при репонированных костных отломках, иначе проводник и штифт в дистальной части бедренного канала будут располагаться эксцентрично, что приведет к потере репозиции в виде вальгусной или варусной деформации.
Одной из проблем закрытого интрамедуллярного остеосинтеза диафиза бедренной кости является сложность в момент введения проводника или штифта из одного отломка в другой. Анатомические и биомеханические особенности бедренной кости, смещение костных отломков за счет тяги мышц, физиологическая кривизна кости и многообразные морфологические изменения в зоне перелома создают значительную трудность в достижении репозиции отломков. Это приводит к удлинению времени операции, интраоперационной кровопотере, риску повреждения сосудисто-нервного пучка, раскалыванию стенок костной трубки, развитию синдрома жировой эмболии (СЖЭ) и ухудшению состояния больного.
Таким образом, при интрамедуллярном остеосинтезе закрытая репозиция и сопоставление костных отломков без экспозиции места перелома, являются сложным элементом остеосинтеза бедренной кости.
Сохранение периостального кровообращения и снижение травматизации мягких тканей, окружающих костные отломки суть закрытого интрамедуллярного остеосинтеза.
Средняя продолжительность операции интрамедуллярного остеосинтеза с репозицией простого перелома диафиза бедренной кости (тип А) составила 59 ± 7 минут, а при интрамедуллярном остеосинтезе сложных диафизарных переломов бедренной кости (тип В,С) составила 92 ± 9 минут, что связано с анатомическими требованиями к репозиции и сложностями ее осуществления.
Поскольку отсутствует описание и систематизация адекватных методов закрытой репозиции костных отломков, мы решили усовершенствовать методы закрытой репозиции в зависимости от морфологии перелома и типа смещения костных отломков, что позволило облегчить проведение операции закрытого интрамедуллярного остеосинтеза.
В зависимости от типа смещения костных отломков и характера перелома, уже в периоде предоперационного планирования, рассматривали вероятные методы закрытой репозиции.
Мы рекомендуем следующие методы репозиции:
1. При переломах в верхней трети диафиза бедренной кости (перелом В1-2), когда проксимальный отломок находится в положении флексии, абдукции и наружной ротации, а дистальный отломок смещается по длине, кнутри и кзади, репозиция достигается методом свободной руки ассистента или тягой отломков пеленками. Одна рука ассистента давит на проксимальный отломок кзади, а вторая рука поднимает дистальный отломок; смещение по длине устраняется за счет тракции на ортопедическом столе (Рис. 23-26).
2. При переломах в средней трети диафиза бедренной кости (тип A3), когда фрагменты смещаются по длине и по ширине, а проксимальный отломок сгибается кпереди, репозиция проводится за счет тракции на ортопедическом столе и тяги ассистентом проксимального отломка с помощью пеленки вниз, в то время как вторая рука ассистента приподнимает диафиз бедренной кости 3. Применение однозубого крючка для захвата дистального отломка и его трансляции к проксимальному отломку используется при переломах диафиза бедренной кости типа А1-2 (Рис. 31-32).
4. Наличие свободного неуправляемого фрагмента осложняет эффект закрытой репозиции при переломах типа В2-3, СІ. В таких ситуациях применяем стержень для фиксации отломка и его трансляции к центральному и периферическому отломкам (Рис. 33).
5. При оскольчатых переломах В и С, когда проводник проходит через несколько свободно лежащих отломков, применяется метод сгибания конца проводника, меняя его направление в зависимости от вида смещения (Рис. 34 35).
Реабилитационная программа для пациентов, перенесших интрамедуллярный остеосинтез при переломах диафиза бедренной кости
Нами была разработана программа для ведения и реабилитации пациентов в послеоперационном периоде, определяющая дозированную осевую нагрузку на оперированную конечность.
Программа реабилитации состоит из трех этапов: ранний послеоперационный (до 3 недель), ближайший или промежуточный (до 3-6 месяцев) и отдаленный или заключительный этап (до 12-16 месяцев).
При создании программы реабилитации мы, в первую очередь, учитывали морфологию перелома и особенности выполненной операции остеосинтеза.
Задачами раннего этапа реабилитации, практический при всех переломах, является полное восстановление движений в окружающих перелом суставах и дозированная нагрузка на оперированную конечность. Всем больным со 2-ого дня после операции проводили лечебную физкультуру в виде разработки движений в тазобедренном и коленном суставах. Целью ЛФК было полное восстановление амплитуды движений в смежных суставах. В раннем этапе мы рекомендовали пациентам ходить при помощи костылей с дозированной нагрузкой до 10-15% от веса тела.
Ограничение осевой нагрузки основано на биологическом принципе образования провизорной мозоли, любое травмирование которой ведет к задержке формирования и замедлению перехода во вторую фазу - образование первичной мозоли с формированием кальций-фосфорного комплекса.
Больным с простыми переломами типа А1-3 (по классификации AOVASIF), когда производится первичная динамическая блокировка и имеется полноценный контакт между костными отломками без риска вторичного смещения, мы рекомендовали в первые 3 недели после операции ходьбу при помощи костылей с увеличением нагрузки на оперированную конечность до 50% от веса тела. В дальнейшим на основе положительных клинических (отсутствие болевого синдрома) и рентгенографических признаков (формирование периостальной костной мозоли на 3-х из 4-х стенок костной трубки) осуществлялось постепенное увеличение нагрузки, доводя ее до полной к 12 неделе с переходом к опоре на трость. В таких случаях создается межотломковая компрессия, которая благотворно влияет на репаративный процесс.
При переломах типа В1-3 (по классификации AO\ASIF), когда производится первичная статическая блокировка и имеется неполноценный контакт между костными отломками, рекомендована ходьба при помощи костылей с увеличением нагрузки на оперированную конечность до 30% от веса тела в первые 3 недели после операции. В дальнейшем на основе положительных клинических и рентгенографических признаков сращения перелома осуществлялось постепенное увеличение нагрузки, доводя ее до 70% на 6 неделе, ходьба с полной нагрузкой уже на 12 неделе. При задержке консолидации перелома (сохранении болевого синдрома) в случае, когда рентгенографически имеются признаки задержки формирования костной мозоли (например, мозоль прослеживается в 2-х из 4-х стенок костной трубки), мы осуществляли динамизацию гвоздя за счет удаления статических блокирующих винтов, что способствовало процессу функциональной перестройки мозоли. При отсутствии рентгенографических признаков сращения перелома на 12-18 неделе после операции (отсутствие формирования периостальной костной мозоли) мы проводили дообследование с целью определения причин несращения перелома.
При переломах типа С1-3 (по классификации AO\ASIF), когда производится первичная статическая блокировка и не имеется контакт между костными отломками, рекомендована ходьба при помощи костылей с увеличением нагрузки на оперированную конечность до 30% от веса тела в первые 3 недели после операции. В дальнейшем на основе положительных клинических и рентгенографических признаков сращения перелома осуществлялось постепенное увеличение нагрузки, доводя ее до 50% на 6 неделе, ходьба с полной нагрузкой уже на 16 неделе. При задержке консолидации перелома (сохранении болевого синдрома) в случае, когда рентгенографически имеются признаки задержки формирования костной мозоли (например, мозоль прослеживается в 2-х из 4-х стенок костной трубки), мы осуществляли динамизацию гвоздя за счет удаления статических блокирующих винтов, что способствовало процессу функциональной перестройки мозоли. При отсутствии рентгенографических признаков сращения перелома на 16-20 неделе после операции (отсутствие формирования периостальной костной мозоли) мы проводили дообследование с целью определения причин несращения перелома.
