Введение к работе
Актуальность работы.
Лечение переломов мыщелка плечевой кости остается актуальной проблемой травматологии. Это обусловлено как тяжестью травмы и ее возможными последствиями, так и достаточно высокой встречаемостью. По данным литературы, переломы мыщелка плечевой кости составляют 0,5-2% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата и 6,5-15% от всех переломов плечевой кости. Частота переломов мыщелка составляет 5,7 случаев на 100 тысяч населения, при этом несращения отмечают в 2% наблюдений (Валиев Э.Ю., 1993; Лоскутов А.Е., 2005; Aitken G.K., 1986; Robinson C.M., 2003; Watts A.C., 2007).
Оперативный метод в настоящее время занимает доминирующее положение в лечении больных с переломами мыщелка плечевой кости (Anglen G., 2005; Sanchez-Sotelo J., 2007). Наибольшее распространение получили методики чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова и накостного остеосинтезов с помощью пластин АО.
Неоспоримыми преимуществами чрескостного остеосинтеза являются малая травматичность и обеспечение жесткости фиксации отломков, что создает оптимальные условия для репаративного остеогенеза и сокращения сроков консолидации отломков. Кроме того, внешняя фиксация локтевого сустава аппаратом создаёт условия для разгрузки и разработки движений, начиная с раннего послеоперационного периода (Илизаров Г.А., Знаменский Г.Б., 1985; Знаменский Г.Б., 1991; Дергачев В.В., 2004; Shevtsov V., 2005; Samusenko D., 2007; Burg A., 2007).
Среди достоинств методик накостного остеосинтеза следует выделить возможность визуального контроля точности репозиции отломков, и малые сроки стационарного лечения. Первое из этих преимуществ обеспечивает более точное восстановление контуров суставообразующей поверхности плечевой кости, что играет немаловажную роль в восстановлении функции локтевого сустава, а малые сроки нахождения в стационаре обеспечивают снижение затрат на лечение и более привлекательны для пациента в психоэмоциональном плане (Мателенок Е.М., 2000; Жабин Г.И., 2003; Jupiter J.B., 1994; Kinik H., 1999; McKee M.D., 2000; Doornberg J.N., 2007; Luegmair M., 2008).
Вместе с тем, выбор метода лечения зачастую определяется практическими навыками хирурга без учета специфики типа повреждения плечевой кости, что в значительной степени
объясняется отсутствием четких представлений об особенностях применения конкретной методики. В связи с этим, нами определена цель исследования:
Изучить особенности применения остеосинтеза переломов мыщелка плечевой кости, предложить новые тактические варианты и технологические приёмы для улучшения результатов лечения больных.
Задачи исследования:
-
На основании клинико-рентгенологических показателей дать характеристику клинического материала.
-
Выявить особенности применения методик чрескостного и накостного остеосинтезов при лечении больных с переломами мыщелка плечевой кости.
-
Усовершенствовать технологические приемы лечения больных на основании известных методик чрескостного и накостного остеосинтезов.
-
Изучить особенности течения восстановительных процессов при переломах мыщелка плечевой кости с помощью физиологических, радиоизотопных и биохимических методов исследования.
-
Проанализировать результаты лечения больных при чрескостном и накостном вариантах остеосинтеза, выявить ошибки и осложнения с рекомендациями по их предупреждению.
Положения, выносимые на защиту:
Дифференцированное и точное соблюдение методик остеосинтеза в соответствии с тяжестью перелома обеспечивает анатомическое восстановление мыщелка плечевой кости и создает оптимальные условия для восстановления функции локтевого сустава.
Важнейшими факторами, влияющими на улучшение результатов лечения, являются срок выполнения остеосинтеза, точность репозиции суставной поверхности, стабильность фиксации отломков, ранняя мобилизация сустава, которые зависят от тяжести повреждения и метода остеосинтеза.
Метод чрескостного остеосинтеза менее травматичен и более физиологичен, о чём свидетельствует большее количество хороших и отличных результатов лечения, в сравнении с методом накостного остеосинтеза.
Материал и методы: Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика
Г.А. Илизарова и в Муниципальном учреждении Городская больница №36 «Травматологическая» г. Екатеринбурга. Изучался процесс лечения 103 больных в возрасте от 17 до 65 лет с закрытыми полными внутрисуставными переломами мыщелка плечевой кости, проходивших лечение с 1998 по 2008 годы.
Использовались клинический, рентгенологический, радиоизотопный, физиологические, биохимические и статистический методы исследования.
Научная новизна и практическая значимость работы. На достаточно большом материале изучены клинические особенности применения методик чрескостного и накостного остеосинтезов при лечении больных с закрытыми переломами мыщелка плечевой кости и динамика течения восстановительных процессов при различных методах и приемах фиксации отломков с учетом степени повреждения тканей.
Уточнены технология выполнения остеосинтеза различных типов переломов; разработан комбинированный способ остеосинтеза (заявка на выдачу патента РФ № 2007141233/14), приемы чрескостного остеосинтеза, обеспечивающие точную репозицию (рац. предл. РНЦ ВТО №13/2008) и визуализацию суставной поверхности во время оперативного вмешательства (рац. предл. РНЦ ВТО №12/2008). Рассмотрены возможные осложнения лечебного процесса, а также меры по их предупреждению и устранению.
Выявлена зависимость функциональных исходов от степени тяжести повреждения дистального эпиметафиза плечевой кости, и на основе этого определены тактические подходы к выбору методик чрескостного и накостного остеосинтезов, которые в совокупности с разработанными практическими рекомендациями позволяют использовать их в практическом здравоохранении, для увеличения процента положительных исходов.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клинику РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова, МУ ГБ №36 «Травматологическая» (г. Екатеринбург), включены в учебные планы кафедры усовершенствования врачей при РНЦ «ВТО» для отечественных и зарубежных специалистов.
Апробация работы и публикация результатов исследования. Диссертация выполнена по плану НИР РНЦ «ВТО» имени академика Г.И. Илизарова (№ ГР 0120.0 802860).
Результаты диссертационного исследования доложены на 5 конференциях различного уровня: II всемирном конгрессе по внешней фиксации (Каир, 2007); научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с международным участием (Иркутск, 2008); международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирурги верхней конечности» (Курган, 2009); юбилейной конференции, посвященной образованию МУ ГБ №36 (Екатеринбург, 2007); юбилейном заседании Свердловского научного областного общества травматологов-ортопедов (2008). По теме диссертационного исследования опубликовано 4 статьи в рекомендуемых ВАК журналах: «Гений ортопедии» (Курган), «Травма» (Донецк), «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН» (Иркутск); 6 работ в сборниках тезисов конференций.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, изложена на 128 страницах машинописного текста (без приложения и списка литературы), иллюстрирована 50 рисунками, 20 таблицами и одной диаграммой. Список литературы включает 121 работу, из которых отечественных - 57, зарубежных - 64.
