Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 8
ГЛАВА 2 Клиническая характеристика оперированных больных 21
ГЛАВАЗ Анализ отдаленных результатов 28
3.1 Отдаленные результаты лечения больных методом перкутанного остеосинтеза 28
3.2 Результаты тотального эндопротезирования 58
3.2.1 Общие сведения по эндопротезированию 58
3.2.2 Клиническая оценка 69
3.2.3 Восстановление стереотипа ходьбы больных посредством электростимуляции мышц нижних конечностей (МЭСМ) в ходьбе 71
3.2.4 Отдаленные результаты эндопротезирования на основе клинических, рентгенологических и денситометрических методов исследования 73
3.2.5 Оценка отдаленных результатов при эндопротезировании (по системе Э.Р. Маттиса) 76
ГЛАВА 4 Прогностическое значение радионуклидного исследования в выборе метода лечения 82
Заключение 96
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
Приложения 120
- Клиническая характеристика оперированных больных
- Отдаленные результаты лечения больных методом перкутанного остеосинтеза
- Отдаленные результаты эндопротезирования на основе клинических, рентгенологических и денситометрических методов исследования
- Оценка отдаленных результатов при эндопротезировании (по системе Э.Р. Маттиса)
Введение к работе
Переломы шейки бедренной кости представляют собой проблему большой социальной значимости и, в то же время, трудной для системы здравоохранения.
Swanson и G. Murdock отмечали, что риск перелома проксимального конца бедра в возрасте 80-84 лет превышает 2500 случаев на 100 тысяч жителей, а общий показатель летальности при этом виде травм приближается к 12%.
Возрастные изменения скелета, особенно у женщин в постменопаузальном периоде, являются ключевым фактором в возникновении переломов шейки бедра (их скелет ежегодно теряет 1% органической и неорганической основы).
В возникновении перелома шейки бедра пусковым механизмом является резорбция трабекул. Первичный и вторичный остеопороз проявляется ослаблением костных балок в головке и шейке бедра.
При решении проблем лечения и оценки результатов у каждого больного следует учитывать степень травматических разрушений, особенно в аспекте нарушения кровоснабжения головки бедра, адекватность репозиции отломков и степень устойчивости их фиксации.
Ранняя анатомически точная репозиция отломков, их компрессия и ригидная внутренняя фиксация — необходимые условия для консолидации перелома шейки бедра, но хирург не может гарантировать отсутствие аваскулярного некроза головки бедра при нарушении ее кровоснабжения.
По данным Lu-Yao et al. удельный вес несросшихся переломов колеблется от 23% до 37%. В отдельных сообщениях отмечается 4%-ный уровень несращений, а у большинства авторов он колеблется у 15%-ного барьера.
Аваскулярный некроз головки бедра также зависит от степени нарушения кровоснабжения в момент травмы и остеосинтеза и колеблется по данным Lu-
Yao et al. в пределах 11%- 19%.
Методы фиксации при переломах шейки бедра влияют на возможное возрастание удельного веса аваскулярного некроза и несращений также как и адекватность репозиции (Garden).
Наиболее часто используемой при анализе клинического материала является классификация переломов шейки бедра по степени смещения Garden: Тип I, Тип II, Тип III, Тип IV. Это стадии нарастающего разобщения отломков.
Ассоциация ортопедов Швейцарии выделяет субкапитальные переломы (В1) без смещения, трансцервикальные (В2); субкапитальные со смещением (ВЗ). Последние имеют наихудший прогноз.
Попытки выполнить остеосинтез шейки бедра предпринимались в 1850 г. (Langenbeck), 1875 г. (Konig), в 1897 г. (Nicolaysen) и в 1915 г. (Hey-Groves).
Существенный вклад в нашу специальность был сделан Smith-Petersen. Его трехлопастной гвоздь известен во всех травматологических отделениях и дал толчок к изобретательству в этой области. Наиболее известны в настоящее время канюлированные винты и телескопируемые конструкции с диафизарной накладкой.
Kale, Dahl and Mattson сообщили о 52%-ном уровне аваскулярных некрозов и 33%-ном уровне несросшихся переломов при остеосинтезе большими компрессирующими винтами. При остеопорозе и оскольчатых переломах остеосинтез компрессирующей телескопируемой конструкцией рекомендуется дополнять канюлированными винтами.
При оперативном лечении репозицию осуществляют по Leadbetter или по Whitman на ортопедическом столе под контролем ЭОП'а (модификация в современных условиях).
По данным рентгенологического исследования оценивают качество закрытой репозиции перелома (по Garden).
При неудаче закрытой репозиции наиболее оптимальным решением является эндопротезирование тазобедренного сустава. Прибегать к открытой
4 репозиции и фиксации отломков в такой ситуации означает обрекать больного на неминуемый аваскулярный некроз головки бедра (Н.А. Шестерня).
Первичное эндопротезирование при переломе шейки бедра выполняется у больных с достаточно активным образом жизни до травмы и в тех случаях, когда остеосинтез чреват значительными осложнениями: аваскулярным некрозом или несращением.
Из клинического опыта многие специалисты сделали вывод, что эндопротезирование показано при субкапитальных переломах со смещением.
Если перелом произошел на фоне далекозашедшего артроза, то имеются также прямые показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава.
Относительным показанием к эндопротезированию является возраст больного — свыше 70 лет с предстоящим периодом жизни не более 10-15 лет. Далее следуют переломо-вывихи в тазобедренном суставе.
Абсолютные показания к эндопротезированию:
невозможность хорошей репозиции и фиксации отломков;
нарушение фиксации отломков после остеосинтеза;
предсуществующие изменения в тазобедренном суставе (аваскулярный некроз головки, лучевое поражение, вправленный ранее вывих, ревматоидный артрит, артроз) предопределяют тотальное эндопротезирование;
неконтролируемая потеря сознания (болезнь Паркинсона, эпилепсия, шоковая терапия);
застарелые переломы шейки бедра (несколько недель);
перелом шейки с полным вывихом головки (в нашей практике было 3 больных);
при политравме предпочтение отдается остеосинтезу по перкутанной технологии);
у больных с нарушением психики показано эндопротезирование, т.к.
5 больные после остеосинтеза не смогут разгружать ногу с помощью костылей.
Однополюсное эндопротезирование (Austin-Moore) быстро приводит к протрузии вертлужной впадины. Биполярная головка с цементированием ножки протеза дает лучшие результаты по сравнению с протезированием по Moore.
Плохие результаты при эндопротезировании обычно связаны с вывихом бедренного компонента в послеоперационном периоде.
Доступ к тазобедренному суставу при эндопротезировании ряд авторов осуществляют по Harding.
Таким образом, лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и престарелого возраста представляет собой одну из трудных и важных в социальном аспекте проблем травматологии и ортопедии.
Эта проблема отягощена в связи с ухудшением прочностных характеристик костной ткани при старении организма. Пик ослабления костной ткани в зоне шейки бедра достигает у женщин в 70-летнем, а у мужчин в 75-летнем возрасте.
Одним из оптимальных и малотравматичных методов лечения переломов шейки бедра является перкутанный остеосинтез.
В связи с развитием методов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (К.М. Сиваш, Charnley, Zweymuller и др.) травматологи-ортопеды стали расширять показания к однополюсному и тотальному эндопротезированию при переломах шейки бедра. Эта проблема стала актуальной в связи с многочисленными неудачами при остеосинтезе трехлопастным гвоздем или другими массивными конструкциями, нарушающими кровоснабжение в головке бедра.
Исходя из вышеизложенного, представляется важным и практически полезным проанализировать результаты лечения больных с переломами шейки бедра малотравматичным методом перкутанного остеосинтеза по методике
H.A. Шестерни и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в остром периоде.
Основной целью исследования является выявление преимуществ и недостатков перкутанного остеосинтеза и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломе шейки бедра.
Для достижения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
Изучить результаты лечения больных с переломами шейки бедра, которым произведен перкутанноый остеосинтез.
Изучить результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра в остром периоде и при несросшихся переломах.
Выявить прогностическое значение радионуклидного исследования при перкутанном остеосинтезе.
Дать сравнительный анализ отдаленных результатов при перкутанном остеосинтезе и тотальном эндопротезировании современными моделями протезов.
Научная новизна. Ранее не проводился сравнительный анализ результатов лечения перкутанного остеосинтеза и тотального эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости. Вот почему важно было найти оптимальный вариант показаний и противопоказаний к перкутанному остеосинтезу и тотальному эндопротезированию. Совершенно необходимо было найти однозначный ответ на приоритетность данных технологий.
Практическая ценность исследования состоит в том, что найденная оптимальная пропорция в применении перкутанного остеосинтеза и первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет избежать практическим врачам многих ненужных осложнений, снизить инвалидизацию пациентов, а также число летальных исходов.
7 Материал и методы исследования. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения у 143 больных, в том числе у 99 больных с переломами шейки бедра, которым произведен перкутанный остеосинтез, и у 44 больных с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. Работа проведена на клинической базе кафедры травматологии и ортопедии ФППО ММА им. И.М. Сеченова в Госпитале для ветеранов войн № 2, больные также оперированы в ЦИТО и ряде клинических больниц Москвы. В работе использованы следующие методы исследования:
клинический;
рентгенологический;
биомеханический;
электрофизиологический;
радионуклидное изучение степени кровоснабжения головки бедра;
статистический.
Клиническая характеристика оперированных больных
Вопрос о показаниях к тотальному эндопротезированию при переломах шейки бедра остается дискутабельным. Скорее всего, оно показано у лиц с активным образом жизни при наличии выраженных изменений в вертлужной впадине, т.е. при артрозе до травмы, при сопутствующем ревматоидном артрите, болезни Педжета.
При моделировании переломов шейки бедра требуются осевая нагрузка от 500 до 1300 кгс (Kaufer, 1977). A. Reigsted (1981) дает примерно такую же цифру — 7,63 кН, при которой интактная кость подвергается перелому. Следует учитывать, что компактная кость имеет сопротивляемость на сжатие 12-19 кгс/мм. Пациенты с переломом шейки бедра в Великобритании занимают 20% ортопедических коек, из них 80% составляют женщины старше 65 лет. Около 20% таких больных в Великобритании умирают в течение 6 месяцев после перелома, а из оставшихся в живых — около 50% имеют инвалидность. В США регистрируется в год около 250000 переломов проксимального отдела бедра и стоимость лечения переломов на фоне остеопороза составляет 7—10 миллиардов долларов для популяции 250 млн. человек, а в Англии и Уэльсе стоимость лечения больных с остеопорозом и переломами составляет 614 млн. фунтов ежегодно для популяции в 50 млн. человек (L.M. Rutkow; 1986). В России частота переломов проксимального конца бедренной кости составила 61/100000 населения. Частота переломов растёт с возрастом и достигает максимального уровня у лиц старше 75 лет (230/100000). Ю. Франке и Г. Рунге (1995) утверждают, что при переломах шейки бедра на фоне остеопороза лучше использовать первичное эндопротезирование, что позволяет рано активизировать больного и уменьшить высокую смертность, а ранняя нагрузка на конечность ускоряет обратное течение остеопороза. В мире ежегодно выполняются 400000—500000 эндопротезирований тазобедренного сустава, и за последние 30 лет эта операция стала основным методом лечения, позволяющим восстановить движения в суставе, опороспособность ноги и быстро возвратить пациента к активному образу жизни (Н.В. Корнилов, В.М. Машков, 1996). В 1953 году Haboush впервые предлагает использовать акриловый цемент для эндопротезирования, а в 1958 году Charnley впервые использует этот способ крепления ножки протеза. Уже в те годы начался анализ неудач эндопротезирования. В 1956 году Mohr предположил, что на исход протезирования влияют продукты из акриловой головки, продукты трения (дебрис), и речь уже пошла об акрилозе, что сейчас созвучно металлозу. Постепенно ученые подошли к определению дебриса, как многокомпонентному составу из продуктов трения полиэтилена, цементной крошки и частиц металла с ответной макрофагальной реакцией тканей (S.R. Goldring, 1993). Было доказано, что однополюсные протезы очень быстро разрушают костное ложе вертлужной впадины, поэтому в 1957 году Urist предложил протезировать вертлужную впадину. В 1956 году К.М. Сиваш впервые доложил о своем протезе, а в 1959 году начал клинические испытания (32 операции). Эндопротез Сиваша состоял из ножки, шейки, головки и чашки, которые были неразборными и изготавливались из кобальт-хрома (К.М. Сиваш, 1967, 1969). В середине 60-х годов Чанли и Мюллер усовершенствовали эндопротез тазобедренного сустава — появились полимерные впадины (P. Gueur, 1973) Использованный сэром Джоном Чанли метод цементирования достаточно разработан. В мировой практике эндопротезирования выделяют два основных принципа крепления имплантата: цементный и бесцементный. Решающим может оказаться качество оперативного вмешательства, точность подгонки и малая травматичность. Эндопротезы фирмы Plus Endoprothetik AG имеют следующую конструкцию. Ножка протеза Цваймюллера имеет форму плоского клина. Крепление этой модели основывается на принципе самозаклинивания в костномозговом канале бедра. Ножки бывают с покрытием гидроксилапатитом в проксимальной части и не имеют воротника, выпускаются ножки без гидроксилапатита и ревизионные (удлинённые). Конус шейки — 12/14. Размеры ножек от 128 мм до 188 мм и соответствуют №№ 01-12. Ревизионные ножки длиной от 170 мм до 227 мм и соответствуют №№ 1-11. Материал: IMG 67.
Бесцементная чашка этого автора выпускается двух видов: стандартная и для остеопороза с двойной резьбой. Вертлужный компонент изготавливается из титанового сплава и имеет различные диаметры от 37 мм до 72 мм с шагом 3—4 мм. Вкладыши из ультравысокомолекулярного полиэтилена стандартные и с противовывиховым козырьком для металл-полимерной пары с внутренним диаметром 22, 28 и 32 мм и для металл-металлической пары с внутренним диаметром 28 мм.
Достоверно доказано, что в металл-полимерной паре трения износ вкладыша идет с определенной скоростью — 0,1-0,2 мм/год или на миллион циклов, в керамико-полимерной паре трения скорость износа составляет 0,05-0,1 мм/год, а износ металл-металлической пары трения протеза, по данным Цваймюллера, составляет 1 мкм/год, причем в первые пять лет происходит окончательная притирка пары в условиях организма и износ с 4 мкм в первый год падает до 1 мкм на пятый год, а с шестого года износ металл-металлической пары трения становится стабильным и составляет менее 1 мкм на миллион циклов (1 год).
Из данных литературы вытекает, что в современных условиях оптимальные результаты лечения при переломе шейки бедра могут быть достигнуты при перкутанном остеосинтезе или тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Сравнительный анализ отдаленных результатов, а также уточнение показаний и противопоказаний к этим двум технологиям явились предметом исследования настоящей диссертации.
Отдаленные результаты лечения больных методом перкутанного остеосинтеза
При анализе отдаленных результатов учитывался уровень физической активности, а также соматический статус пациента до травмы: I группа — больные прикованы к постели. Целью лечения этой группы больных является облегчение болевого синдрома и обеспечение более легкого ухода; II группа — больные, ходившие до травмы. Цель остеосинтеза — довести активность больного до уровня его возможностей до травмы; III группа — полностью активные до момента травмы. В первые сутки оперировано 3 больных. Через 24-72 часа после травмы оперировано 15 больных. Основная масса больных оперирована в сроки от 3 до 9 дней после травмы, в том числе больные, которым выполнено тотальное эндопротезирование. При этом больные находились на скелетном вытяжении. Проводилась симптоматическая терапия и предоперационная подготовка. Выполнение операций остеосинтеза требует значительных организационных и административных мероприятий, что нередко является непреодолимым для ограниченного числа энтузиастов. В отличие от субкапитальных переломов, при трансцервикальных — прогноз более благоприятен, репозиция осуществляется точнее, а сопоставленные отломки довольно хорошо удерживаются в репонированном положении на период консолидации, но при трансцервикальных переломах значительный удельный вес занимают переломы оскольчатые (т.е. с раздроблением задней стенки шейки бедра). При базальных переломах шейки бедренной кости кровоснабжение головки бедра страдает в значительно меньшей степени, чем при внутрикапсулярных переломах. Но эти переломы часто имеют значительное смещение (в том числе варусное) из-за особенностей биомеханики этой зоны опорно-двигательного аппарата. Репозиция на ортопедическом столе значительно упрощается под контролем ЭОПа. С базальными переломами было оперировано 14 больных (5 мужчин и 9 женщин). Их возраст колебался от 46 до 80 лет. Сроки консолидации у этой группы больных сокращались, и у некоторых из них констатировано сращение перелома через 2 месяца. Безусловно, сроки полной реабилитации больных также сокращены. По крайней мере, через 6 месяцев они были практически здоровыми. В качестве клинического примера приводим краткие данные о больном А. 30 лет. Больной А., 30 лет. Базальный перелом шейки левого бедра. Перкутанный остеосинтез (конец января 2003 г.) Выписан на 12 день в хорошем состоянии, ходит без опоры. На контрольных рентгенограммах через 2 месяца после операции — отмечена полная консолидация перелома и отсутствие резорбции костной ткани вокруг фиксаторов как в зоне головки бедра, так и в кортикальном слое подвертельной области. Больному разрешено приступать на оперированную конечность. Результат (ближайший) можно считать отличным. Естественно, оценивая ретроспективно ситуацию у такого больного было бы преступной небрежностью произвести тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (рис. 3.1.1). Июнь 2001 года — перелом шейки правого бедра (субкапитальный) на фоне остеопороза и коронаросклероза. Произведен перкутанный остеосинтез шейки правого бедра. Консолидация через 4 месяца. Больная начала ходить с помощью костылей через 10 дней после операции. В мае 2002 года упала дома — межвертельный перелом левого бедра. Лечение консервативное. Осмотрена в мае 2003 года — явления асептического некроза в зоне головки бедра. Консолидация переломов. Движения в суставах в достаточном объеме. Оценка отдаленных результатов лечения больных с внутри- и околосуставными переломами по 100-бальной системе (Э.Р. Маттис) была проведена Н.А. Шестерней (1990, 1992) в рамках реализации отраслевой программы С-18 (1986-1990 гг.). Анализу были подвергнуты данные о результатах лечения 1244 больных с внутри- и околосуставными переломами в зависимости от вида повреждения, типа лечения и возраста пострадавших. Система выявила четкую дифференциацию клинического материала, подтвердив достоверность и очевидность выводов.
В последующем система анализа была использована СВ. Иванниковым в докторской диссертации (2002г.).
Поэтому считаю целесообразным использовать эту систему оценки отдаленных результатов перкутанного остеосинтеза и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра. Эта система значительно превышает методику учета результатов лечения по Harris. Так, при остеосинтезе шейки бедра трехлопастным гвоздем (99 больных) средняя бальная оценка составила 76,00±1,78. Однополюсное эндопротезирование (69 больных) давало более скромные результаты — 70,8 ± 0,64. Скелетное вытяжение при абдукционных переломах (без смещения) у 21 больного давало только удовлетворительные исходы — 63,2 ± 4,2 балла.
Отдаленные результаты эндопротезирования на основе клинических, рентгенологических и денситометрических методов исследования
При анализе отдаленных результатов учитывался уровень физической активности, а также соматический статус пациента до травмы: I группа — больные прикованы к постели. Целью лечения этой группы больных является облегчение болевого синдрома и обеспечение более легкого ухода; II группа — больные, ходившие до травмы. Цель остеосинтеза — довести активность больного до уровня его возможностей до травмы; III группа — полностью активные до момента травмы. В первые сутки оперировано 3 больных. Через 24-72 часа после травмы оперировано 15 больных. Основная масса больных оперирована в сроки от 3 до 9 дней после травмы, в том числе больные, которым выполнено тотальное эндопротезирование. При этом больные находились на скелетном вытяжении. Проводилась симптоматическая терапия и предоперационная подготовка. Выполнение операций остеосинтеза требует значительных организационных и административных мероприятий, что нередко является непреодолимым для ограниченного числа энтузиастов. В отличие от субкапитальных переломов, при трансцервикальных — прогноз более благоприятен, репозиция осуществляется точнее, а сопоставленные отломки довольно хорошо удерживаются в репонированном положении на период консолидации, но при трансцервикальных переломах значительный удельный вес занимают переломы оскольчатые (т.е. с раздроблением задней стенки шейки бедра). При базальных переломах шейки бедренной кости кровоснабжение головки бедра страдает в значительно меньшей степени, чем при внутрикапсулярных переломах. Но эти переломы часто имеют значительное смещение (в том числе варусное) из-за особенностей биомеханики этой зоны опорно-двигательного аппарата. Репозиция на ортопедическом столе значительно упрощается под контролем ЭОПа. С базальными переломами было оперировано 14 больных (5 мужчин и 9 женщин). Их возраст колебался от 46 до 80 лет. Сроки консолидации у этой группы больных сокращались, и у некоторых из них констатировано сращение перелома через 2 месяца. Безусловно, сроки полной реабилитации больных также сокращены. По крайней мере, через 6 месяцев они были практически здоровыми. В качестве клинического примера приводим краткие данные о больном А. 30 лет. Больной А., 30 лет. Базальный перелом шейки левого бедра. Перкутанный остеосинтез (конец января 2003 г.) Выписан на 12 день в хорошем состоянии, ходит без опоры. На контрольных рентгенограммах через 2 месяца после операции — отмечена полная консолидация перелома и отсутствие резорбции костной ткани вокруг фиксаторов как в зоне головки бедра, так и в кортикальном слое подвертельной области. Больному разрешено приступать на оперированную конечность. Результат (ближайший) можно считать отличным. Естественно, оценивая ретроспективно ситуацию у такого больного было бы преступной небрежностью произвести тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (рис. 3.1.1). Больная Ф., 74 года. Июнь 2001 года — перелом шейки правого бедра (субкапитальный) на фоне остеопороза и коронаросклероза. Произведен перкутанный остеосинтез шейки правого бедра. Консолидация через 4 месяца. Больная начала ходить с помощью костылей через 10 дней после операции. В мае 2002 года упала дома — межвертельный перелом левого бедра. Лечение консервативное. Осмотрена в мае 2003 года — явления асептического некроза в зоне головки бедра. Консолидация переломов. Движения в суставах в достаточном объеме. Оценка отдаленных результатов лечения больных с внутри- и околосуставными переломами по 100-бальной системе (Э.Р. Маттис) была проведена Н.А. Шестерней (1990, 1992) в рамках реализации отраслевой программы С-18 (1986-1990 гг.). Анализу были подвергнуты данные о результатах лечения 1244 больных с внутри- и околосуставными переломами в зависимости от вида повреждения, типа лечения и возраста пострадавших. Система выявила четкую дифференциацию клинического материала, подтвердив достоверность и очевидность выводов.
В последующем система анализа была использована СВ. Иванниковым в докторской диссертации (2002г.).
Поэтому считаю целесообразным использовать эту систему оценки отдаленных результатов перкутанного остеосинтеза и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра. Эта система значительно превышает методику учета результатов лечения по Harris. Так, при остеосинтезе шейки бедра трехлопастным гвоздем (99 больных) средняя бальная оценка составила 76,00±1,78. Однополюсное эндопротезирование (69 больных) давало более скромные результаты — 70,8 ± 0,64. Скелетное вытяжение при абдукционных переломах (без смещения) у 21 больного давало только удовлетворительные исходы — 63,2 ± 4,2 балла.
Оценка отдаленных результатов при эндопротезировании (по системе Э.Р. Маттиса)
Срок отдаленных наблюдений составлял от 1 года до 12 лет. Результаты клинического обследования оценивались по системе Э.Р. Маттиса, которая апробирована на большом массиве данных (проф. Н.А. Шестерня). При клиническом обследовании учитывалась боль, степень нагружаемости оперированной конечности, данные рентгенологического обследования. Оценивали объем движений в тазобедренном, коленном суставах, степень опорности конечности, способность ходить без костылей, с палочкой или с костылями. По данным рентгенографии оценивали положение компонентов эндопротеза и степень остеопороза, а также динамику изменений в костном скелете. Учитывали необходимость последующей операции, наличие инфекционных осложнений, наличие грубых рубцов в зоне операции.
Каждый больной оценивался по 100-бальной системе. В остром периоде оценка по данной системе всегда давала результаты менее 50 баллов. В таблице 3.2.5.1 представлено распределение больных по возрасту, полу и результатам лечения после тотального эндопротезирования. Хорошие результаты достигнуты у 21 больного в возрастной группе до 60 лет, у 12 больных в возрастной группе 61-70 лет и 8 больных в возрасте 71-80 лет. При субкапитальном переломе у 3 больных старше 70 лет отмечен удовлетворительный результат. В таблице 3.2.5.2 представлены данные оценки отдаленных результатов по системе Э.Р. Маттиса у больных, которым произведено тотальное эндопротезирование по Zweymuller. Усредненные данные по каждому из 16 показателей суммированы. Как видно из данной таблицы наиболее высокий показатель достигнут в возрастной группе до 60 лет — он равен 93 баллам. Это отличные результаты, но они ниже, чем у больных с перкутанным остеосинтезом, потому что при остеосинтезе сохранена собственная головка бедра, а в группе эндопротезирования по этому признаку оценка производилась как при дефекте костной ткани. В возрастной группе 61-70 лет при эндопротезировании по Zweymuller суммарная оценка составила 82 балла, т. е. результат можно считать хорошим. При сравнении с перкутанным остеосинтезом, где суммарный результат оценен в этой возрастной группе в 96 баллов, можно утверждать, что эндопротезирование остается альтернативным методом, но не оптимальным. И, наконец, в следующей возрастной группе (71-80 лет) результаты эндопротезирования по Zweymuller оценены в пределах 73 баллов. В таблице 3.2.5.4 приведена усредненная оценка отдаленных результатов применения бесцементных протезов (ЭСИ + De Puy). В возрастной группе до 60 лет результаты были отличными — 94 балла, в возрастной группе от 61 до 70 лет — близкие к хорошим (76 баллов), а у старшей возрастной группы — удовлетворительными (64 балла). Таким образом, тип перелома, возраст пациента, его соматический и социальный статус, сроки, прошедшие с момента травмы, доступность современных эндопротезов, их стоимость предопределяют переход метода перкутанного остеосинтеза по сравнению с эндопротезированием из оптимального в альтернативный и наоборот. Основные положения, вытекающие из анализа отдаленных результатов лечения шейки бедра: 1. При перкутанном остеосинтезе консолидация шейки бедра возможна в ранние сроки, т.е. через 2 месяца. 2. Миграции стержней не отмечено. 3. Не отмечено ни одного случая инфекционного осложнения. 4. Мобилизация пациентов возможна на второй-третий день после операции. 5. Полная нагрузка на оперированную конечность разрешается с момента рентгенологического подтверждения консолидации. 6. Чем меньше период с момента травмы до перкутанного остеосинтеза, тем быстрее пациенты пожилого и старческого возраста адаптируются после операции. 7. Стержни Н.А. Шестерни с разношаговой резьбой из титанового сплава (ВТ6) у лиц пожилого и старческого возраста после консолидации перелома шейки бедра не подлежат удалению, т.к. они продолжают выполнять армирующую функцию. 8. Первичное тотальное эндопротезирование у больных с переломами шейки бедра обеспечивает опорную функцию поврежденной конечности, если не происходит осложнения. При этом следует подчеркнуть, что по материальным затратам, кровопотере, вероятности инфекционных осложнений оно не сопоставимо с перкутанным остеосинтезом, т.е. с операцией по малоинвазивной технологии. С целью контроля над степенью васкуляризации головки бедра и процессами ремоделирования в зоне перелома шейки бедра у 20 больных производили радионуклидное исследование. Внутривенно предварительно вводили радионуклид технеций — 99т-пирофосфат, и через 3-4 часа осуществлялась запись активности в зоне здорового и пораженного сустава. Исследования проведены в динамике: через одну-две недели после операции, через один, четыре и восемь месяцев и через один год после операции. Всего выполнено более 50 исследований, в том числе в динамике у 17 больных. Наиболее информативным является расчет с помощью компьютерной техники коэффициентов активности в сравниваемых зонах. В качестве отправной точки использованы показатели накопления радионуклида в гребне подвздошной кости. Стандартизация этого показателя с обеих сторон позволяла в дальнейшем сравнивать степень накопления изотопа в головке бедра, в зоне перелома, в вертельной области по сравнению со здоровой стороной. В качестве своеобразного контроля также проведены радионуклидные исследования у больных с межвертельными переломами (т.е. с заведомо не нарушенным кровоснабжением в головке бедра), которым также выполнялся остеосинтез резьбовыми стержнями по перкутанной технологии.
Исходя из этого положения, любые нарушения кровоснабжения можно было бы с полным основанием относить на счет методики остеосинтеза. Во всех случаях, при вертельных переломах после перкутанного остеосинтеза, кровоснабжение в головке бедра не ухудшалось, а накопление радионуклидного препарата в головке бедра было активным.
![Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4312/207391.png "Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Костюков Вадим Владимирович")
