Содержание к диссертации
Оглавление 2
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Частота и социальная значимость проблемы 10
Социально-экономическая значимость 12
Смертность и летальность при переломах
шейки бедренной кости 13
1.1.3. Экономический фактор 15
1.2. Классификация переломов проксимального отдела
бедренной кости 16
1.3. Лечение переломов шейки бедренной кости 20
Консервативный метод лечения 20
Оперативный метод лечения 21
История развития оперативного метода лечения 23
Эндопротезирование тазобедренного сустава при
переломах шейки бедренной кости 26
1.3.4.1. Цементная и бесцементная фиксация бедренного
компонента 27
1.3.4.2. Однополюсные и биполярные эндопротезы 28
Состояние костной ткани и риск перелома 30
Методы исследования состояния костной ткани 32
Рентгенометрия 33
Индекс Сингха 34
Гистоморфометрия 36
Количественная компьютерная томография 38
Одноэнергетическая и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия 39 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика работы 44
Оценка различных методик состояния костной ткани у
пациентов с переломами шейки бедренной кости 45
Характеристика пациентов 45
Методика гистоморфометрического исследования головок
, бедренных костей 47
2.2.3. Методика денситометрии проксимального отдела
бедренной кости 48
Методика оценки кортико-морфологического индекса проксимального отдела бедренной кости 48
Экспериментальная часть работы 49
Методика определения ошибки работы программно-аппаратного комплекса для проведения денситометрии 49
Определение ошибки работы программно-аппаратного комплекса in vitro 50
Определение ошибки работы программно-аппаратного комплекса in vivo 51 2.3. Вторая часть работы - ретроспективный анализ исходов
операции остеосинтеза 52
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ АНАЛИЗ
Результаты гистоморфометрии 54
Результаты денситометрии 58
Результаты исследования кортико-морфологического индекса 61
Корреляция кортико-морфологического индекса, данных денситометрии и гистоморфометрии 63
Результаты экспериментальных исследований 70
Ошибка работы программно-аппаратного комплекса моделирование in vitro 73
Ошибка работы программно-аппаратного комплекса in vivo 81
Результаты оценки возможности использования анатомических ориентиров при расчете кортико-морфологического индекса 86
Результаты разработки методики определения кортико-морфологического индекса на основе анатомических ориентиров 87 ГЛАВА 4. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Результаты остеосинтеза 93
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 114
ВЫВОДЫ 119
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 120
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ
ЛИТЕРАТУРЫ 121
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения переломов шейки бедренной кости, несмотря на множество предложенных методов, продолжает оставаться актуальной и требующей своего разрешения. Несомненно, переломы этой локализации являются уделом пациентов зрелого и старческого возраста. В последние годы нарастает удельный вес лиц пожилого и старческого возраста, и соответственно увеличивается число лиц с переломами проксимального отдела бедренной кости. При этом смертность при такой травме остается высокой: до 25% больных, умирают в первые 6 месяцев после травмы (Рак А.В. с соавт., 1999). В первый месяц летальность в 15 раз превышает статистические показатели для населения соответствующего возраста (Sarah Н., 2007).
Основным методом лечения у данной группы больных, является оперативный. Активная хирургическая тактика позволяет снизить общую летальность более чем в 3 раза — с 19 до 5%, и сократить срок пребывания в стационаре. Оперативное лечение дает возможность не только предотвратить гипостатические осложнения неизбежные при консервативном ведении больных, но и значительно облегчить уход за пациентом, что в комплексе улучшает их качество жизни (Koval, К.J., 1996).
Если в большинстве случаев при лечении больных молодого и среднего возраста удается добиться хороших результатов, в возрасте старше 60 лет несращения и ложные суставы наблюдаются у 58,1% больных, деформирующий коксартроз - у 60,4%, асептический некроз головки бедренной кости — у 73,1%, миграция металлоконструкций — у 35,9% (Корнилов Н.В. с соавт., 1997). Как следствие, уже в течение двух лет после остеосинтеза от 22% до 36% пациентам показано повторное оперативное вмешательство, как правило, эндопротезирование тазобедренного сустава.
При этом вероятность повторных операций после остеосинтеза примерно в 2,6 раза выше, чем после первичного эндопротезирования (Неверов В.А. 1999; Гупта Г., 2004). Поэтому интерес к лечению переломов проксимального отдела остается неизменно высоким.
Практически все исследователи признаются, что абсолютное большинство переломов этой локализации происходит на фоне остеопороза (Gardner M.J., 2002) и рассматриваются как его грозное осложнение. Остеопороз все чаще считается главным виновником неудачного оперативного лечения переломов шейки бедренной кости (Bogoch Е. 1991; Bonnaire F et al. 2005, Moroni A et al. 2006,Schmidt AH. 2008).
В связи с постоянно нарастающим числом переломов проксимального отдела бедра на фоне остеопороза возникает необходимость в диагностике минеральной плотности костной ткани. Наиболее патогенетически обоснованным является гистоморфометрический метод, который позволяет дать количественную оценку изменения состояния костной ткани, т.е. достоверно диагностировать остеопороз (Зацепин СТ., 2001).
Из лучевых методов исследования наиболее часто используют рентгеновскую двухэнергетическую абсорбциометрию, количественную компьютерную томографию, ультразвуковую денситометрию и другие способы, позволяющие выявлять изменения как во всем скелете, так и локальные изменения минеральной плотности (Jalmg J.S., Lee W.I., 1996; Verdoia С. et al., 1990; Hans D.B. et al., 2008). Однако данные методы трудно выполнимы у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости непосредственно после травмы.
В клинике наиболее простыми методами оценки степени остеопороза являются рентгенометрические методы, такие как определение индекса Singh, основанный на анализе силовых линий (костных трабекул) проксимального отдела бедренной кости (Singh М. et al., 1970), кортикальный индекс Barnett-Nordin (Barnett Е. Nordin В.Е.С., 1961).
Несмотря на то, что основной причиной перелома шейки бедренной кости, а также неудач остеосинтеза является остеопороз, при выборе метода лечения основными критериями считают возраст и тип перелома. Оценку состояния минеральной плотности костной ткани на момент повреждения, не производят. Анализ литературы убедительно свидетельствует, что до настоящего времени нет четких алгоритмов выбора тактики хирургического лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости (Гупта Г., 2004).
Таким образом, существует клиническая потребность продолжать поиск способов прогнозирования исхода операций остеосинтеза, основанных не только на характере перелома, но и по результатам определения плотности костной ткани. Это и определяет цель настоящего исследования.
Цель исследования:
Оптимизировать лечебную тактику при переломах шейки бедренной кости на основании определения прогностически значимых факторов, влияющих на исход остеосинтеза.
Задачи исследования
Провести сравнительный анализ инвазивных (гистоморфометрия), лучевых (денситометрия) и рентгенометрических (кортико-морфологический индекс) методов оценки состояния кости у пациентов с переломами шейки бедренной кости и выявить возможную корреляцию между ними.
Определить точность и воспроизводимость неинвазивных методов, а также оценить возможность их использования в ранние сроки после травмы.
Используя анализ изображений и компьютерно-математическое моделирование, разработать анатомически нормированный метод определения кортико-морфологического индекса. Ретроспективно с помощью разработанной методики определить кортико-
морфологический индекс у пациентов с переломами шейки бедренной кости в ранние сроки после травмы. 4. На основании ретроспективного анализа данных историй болезни и рентгенограмм пациентов с известным исходом операций остеосинтеза переломов шейки бедренной кости определить прогностически значимые факторы, влияющие на исход лечения. Разработать практические рекомендации.
Научная новизна исследования
Предложен анатомически-нормированный метод оценки состояния костной ткани проксимального отдела бедра, позволяющий проводить исследование в остром периоде травмы по стандартным рентгенограммам тазобедренного сустава в передне-задней проекции. Для полуавтоматического расчета показателей качества костной ткани анализ рентгенограмм может выполняться с использованием разработанного на уровне изобретения программного обеспечения для персонального компьютера (Положительное решение по первичной экспертизе № 2007123232/14(025297) от 01.10.08г.). Выявлена высокая степень корреляции показателей кортико-морфологического индекса, измеренного по разработанной методике с данными гистоморфометрии.
Впервые на репрезентативном клиническом материале проведен анализ результатов лечения переломов шейки бедренной кости в зависимости от состояния костной ткани, типа перелома и используемого фиксатора. Показана прямая взаимосвязь между результатом остеосинтеза перелома и состоянием кости в проксимальном отделе бедра на момент операции. Предложены критерии выбора метода оперативного лечения у больных с переломами шейки бедра, основанные на состоянии костной ткани.
Практическая значимость работы
Работа вносит определенный вклад в решение проблемы оказания помощи пациентам с переломом шейки бедренной кости. Оценка состояния кости у таких пострадавших в предоперационном периоде, как важного фактора, влияющего на исход операций остеосинтеза, позволяет осуществить выбор наиболее рационального метода лечения и тем самым снизить риск повторных оперативных вмешательств и частоту неудовлетворительных результатов.
Разработанный метод оценки состояния костной ткани проксимального отдела бедра по стандартным рентгенограммам тазобедренного сустава в передне-задней проекции позволяет проводить анализ в остром периоде травмы в любом специализированном травматологическом стационаре, поскольку не требует использования специального оборудования.
Основные положения, выносимые на защиту:
Несмотря на постоянное совершенствование тактики лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости, большое количество вновь предложенных и совершенствование уже существующих конструкций для внутренней фиксации, число несращений и ложных суставов после остеосинтеза все еще велико.
Одним из ключевых факторов, влияющих на исход операции остеосинтеза перелома шейки бедренной кости, является состояние костной ткани в проксимальном отделе бедра.
Предложенная методика оценки состояния кости проксимального отдела бедра позволяет проводить индивидуальный анализ по стандартным рентгенограммам тазобедренного сустава и может быть выполнена в любом специализированном травматологическом стационаре.
Оценка состояния кости в предоперационном периоде позволяет прогнозировать результаты остеосинтеза переломов шейки бедра и выбрать
оптимальный метод хирургического лечения, что обеспечит существенное снижение количества неудовлетворительных результатов.
Апробация и реализация результатов работы
Результаты исследования автор отразил в 4 печатных работах, в том числе 1 - в рецензируемом научном журнале, входящем в список ВАК РФ. Основные положения диссертационного исследования доложены: на ежемесячной конференции «День травматолога», на научно-практической конференции «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007 год), на научно-практической конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2008 год).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах текста, набранного на компьютере, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который включает 58 работ отечественных и 171 иностранных авторов. Текст пояснен 19 таблицами и иллюстрирован 51 рисунком.
![Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости [Электронный ресурс]](/i/i/4451/179561.png "Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости [Электронный ресурс] Антонов Валерий Владимирович")
