Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Общая характеристика клинического материала 34
2.2 Методы исследования 36
Глава 3. Первичное тотальное замещение тазобедренного сустава при переломах щейки бедра 46
Глава 4. Тотальное замещение тазобедренного сустава при несроспшхся переломах шейки бедра и после оперативных вмешательств по поводу данного повреждения 64
4.1 Тотальная артропластика тазобедренного сустава при несроспшхся переломах шейки бедра после консервативного лечения 64
4.2 Тотальное замещение тазобедренного сустава при несросшихся переломах шейки бедра после остеосинтеза 71
4.3 Тотальная артропластика при асептических некрозах головки бедра после остеосинтеза шейки бедренной кости 82
Глава 5. Гемиартропластика тазобедренного сустава при переломах шейки бедра 93
Заключение 107
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Указатель литературы 123
- Общая характеристика клинического материала
- Первичное тотальное замещение тазобедренного сустава при переломах щейки бедра
- Тотальная артропластика тазобедренного сустава при несроспшхся переломах шейки бедра после консервативного лечения
- Гемиартропластика тазобедренного сустава при переломах шейки бедра
Введение к работе
Происходящие в современном обществе демографические процессы, приводят к увеличению лиц старческого и пожилого возраста. Такую ситуацию можно считать общемировой (В.П. Охотский, 1993; А.Ф. Лазарев с соавт., 2003; Cooper et aL, 1992; Browner, 1999), в связи с чем возрастает количество пациентов с переломами шейки бедра на фоне возрастного остеопороза (И.Ю. Ежов с соавт., 2009). В США ежегодно регистрируется более 250000 переломов шейки бедра и эта цифра по мнению некоторых специалистов может удвоится к 2050 году (LT Nilsson, В Strimqvist et al., 1989; LuYao et al.,1994; Rogers et al., 1995).
Интервал возрастной группы пациентов, чаще всего получающих перелом шейки бедра составляет 65-80лет (S.R. Cummings, S.M. Rubin, D. Black, 1990; E.A. Papadimitropoulos et al., 1997). Зачастую от выбора тактики специалиста зависит, дает ли он пациенту надежду на выздоровление, потому что среди больных, которым были применены традиционные консервативные методы, до 80% умирают в течении первого года жизни после травмы (Н.В.Корнилов с соавт. 1993; В.В.Ключевский с соавт; 2009). Перечисленные факты свидетельствуют об огромной значимости рассматриваемой проблемы как для каждого пациента в отдельности, так и для общества в целом.
Тактика лечения переломов шейки бедра должна быть оперативной, за исключением тех случаев, когда в силу тяжелых сопутствующих заболеваний хирургическое пособие противопоказано (А.В. Войтович с соавт., 1996; В.В. Ключевский 2004; R.S.Garden 1974; I.S. Aleem et al., 2009). Правильность предпринятых мер по сути и есть показатель как мастерства хирурга, так и эффективной работы органов управления здравоохранением в оказании медицинской помощи этому контингенту больных ( И.И. Жаденов с соавт., 2002; Heetveld et al., 2009).
В литературе, посвященной лечению переломов шейки бедра, значительное место отводится обсуждению количества осложнений при том или ином методе лечения. По мнению многих авторов, результаты остеосинтеза переломов на фоне остеопороза нельзя считать удовлетворительными, частота ложных суставов достигает 30% (В.М. Лирцман с соавт, 1997; Lu-Yao GL et al., 1994; Blomfeldt et al. 2005). Процент повторных операций после внутренней фиксации составляет 33% (Galvard et al. 1996; KJ.Ravikumar et al., 2000).
У пациентов молодого возраста целесообразнее использовать внутреннюю фиксацию, если от момента травмы не прошло более 24 часа. Если временной промежуток упущен в силу тех или иных причин, некоторые авторы рассматривали артропластику как предпочтительный метод лечения (СИ. Гильфанов, 2010; Parker, 2000; Jain et al.,2002). Качество кости и время прошедшее от момента травмы является важнейшими факторами, определяющими исход внутренней фиксации. Большое число повреждений происходит на фоне ослабленной кости из-за остеопороза. Как правило, у таких людей, внутренняя фиксация заведомо обречена на неудачу - несращение, асептический некроз (СИ. Гильфанов, 2010; Hedstrom М: 2004).
По данным зарубежной литературы в мире примерно 64% переломов шейки бедра подвергаются артропластике, причем у 90% из них выполняется гемиартропластика, а только у 10% - тотальное замещение тазобедренного сустава (Calder et al.,1996). Тотальная артропластика тазобедренного сустава при переломах шейки бедра за рубежом становится все более предпочтительным методом лечения (G.A.Hunter, 1980; A.C.Hui, 1994; R.L.Leighton, 2002; CRogmark et al.,2006; J.F.Keating et al., 2006; Heetveld et al., 2009; A. Schmidt et al.,2009).
Многие исследователи в своих работах (W.Friedl, J. Clausen, 2001; Т. Johansson 2002; H. M. Klinger et al., 2005) не дифференцируют эндопротезирование на тотальное замещение и гемиартропластику. Используя единую шкалу для оценки результатов, они демонстрируют общее число осложнений, что искажает истинные результатььтотального замещения и гемиартропластики;. Актуальными наг сегодняшний- день является определение показаний к тотальной артропластике и. дифференцированный выбор.имплантатов для каждого пациента.
Цель исследования: выработать систему . рационального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с переломами-шейки бедренной кости дляулучшения результатов их лечения
Задачи исследования:
1. изучить показания к тотальному замещениютазобедренного сустава при свежих переломах шейки бедра;
2. изучить особенности тотального замещениятазобедренного.сустава при несросшихся переломах шейкибедра и после оперативных вмешательств по поводу данного повреждения;
3. обосновать показания и значимость гемиартропластики тазобедренного суставапри переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп.
Научная новизна исследования;. Анализированы особенности и результаты тотального замещения тазобедренного-сустава при несросшихся-переломах шейки бедра и ранее перенесенных оперативных вмешательствах по поводу данной травмы.
Доказано значительное улучшение качества жизни у пациентов с переломами шейки бедра-при эффективном эндопротезирования различными видами современных имплантатов против остеосинтеза, проведенного-не в ранние сроки после травмы.
Анализированы особенности тотального замещения тазобедренного сустава при застарелых переломах шейки бедра, при асептическом некрозе после остеосинтеза.
Обоснованы критерии выбора имплантатов для эндопротезирования. Оценена роль и результаты " гемиартропластики современными отечественными1 модульными протезами в системе реабилитации-и лечения пациентов старческого и пожилого возраста.
Практическая значимость
Выявлены особенности эндопротезирования при несросшихся переломах шейки бедра и после ранее произведенных операций по поводу данного повреждения. Подтверждена эффективность внедренной в клинике системы для выбора имплантата при эндопротезировании современными конструкциями, позволяющая улучшить результаты лечения у пациентов с переломом шейки бедра. Улучшены результаты путем усовершенствования техники гемиартропластики с применением современных отечественных модульных протезов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Эндопротезирование при несращениях и ложном суставе особо опасно перипротезным переломом, потому что некорректный и запоздалый во времени остеосинтез исключает, возможность, адекватной нагрузки оперированной конечности, способствуя развитию локального остеопороза и остеосклероза вокруг конструкций:
2. Для расширения показаний к эндопротезированию и получения хороших результатов у старческих и пожилых больных необходимо использовать алгоритм клиники Lachey (США). Этот алгоритм позволяет подобрать для» каждого пациента вид и систему тотального протеза.
3. Лечение больных старческого возраста и долгожителей, является важной» социальной проблемой. Чем старше возраст и тяжелее состояние у этих пациентов, тем активнее должна быть хирургическая тактика.
Внедрение результатов исследования
Предложенные методы лечения внедрены в повседневную клинической практику травматологических отделений МУ31СБСМПим. Н.В. Соловьева г. 7
Ярославля. Результаты работы докладывались на заседаниях Межобластного Ярославского — Костромского — Вологодского общества травматологов -ортопедов (№ 395), на Всероссийской конференции посвященной 50-летию отечественного эндопротезирования крупных суставов и 85-ти летию со дня рождения проф. К.М. Сиваша (21-22 апреля 2009г. Москва), на I Евразийском конгрессе травматологов - ортопедов (11-12 июня2009 г. Иссык-Куль), на I съезде травматологов ортопедов Казахстана (3-4 сентября 2009г. Астана),
Публикации по теме исследования. По теме диссертации опубликованы 11 работ состоящие из статей, тезисов и докладов в научных сборниках, три из которых входят в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, которые включают обзор литературы, характеристику клинических наблюдений и методы исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения с обсуждениями полученных результатов, выводы, указатель литературы. Диссертация проиллюстрирована рентгенограммами, таблицами и рисунками. Содержит 19 рисунков, 16 таблиц. В библиографическом списке указаны 233 использованных работ, из них отечественных 52 и- 181 иностранных источников.
Общая характеристика клинического материала
В ортопедо-травматологическом центре (МУЗ КБ СМП им. Н:В.Соловьева), обслуживающем 520 тысяч взрослого населения Ярославля с февраля 2005 по июнь 2010 года эндопротезирование тазобедренного сустава произведено у 630 пациентовс переломами шейки бедра и их последствиями.
Из бЗОпациентов было 407 (64,57%) женщин и 223 (35,38%) мужчин в возрасте от 27 до 96 лет. Средний возраст мужчин составил 64,4 года, женщин - 76,2. Если в возрастной группе до 40лет мужчин больше, чем женщин, то-в более старших возрастных группах женщины превалируют (табл. 1).
Вместе с тем, больные в возрасте старше 40 лет, относящиеся к группе с повышенным риском развития тромботических осложнений, составляли 89,74%. 11,90% пациентов относились к трудоспособной возрастной группе, и были протезированы по поводу несросшихся переломов шейки бедра после консервативного лечения и ранее перенесенных оперативных вмешательств (остеосинтез различными конструкциями, медиализирующая остеотомия).
Пациентов с асептическим некрозом головки на фоне сросшегося перелома шейки бедра было 14 (2,22%).
У 537 больных из 630 (85,23%) обстоятельством травмы явилось падение с высоты собственного роста (споткнулись, поскользнулись, потеряли равновесие). Лишь у 8,09 % травма возникла в результате действия высокой кинетической энергии (ДТП и кататравма). У 6,6% больных обстоятельство травмьг уточнить не удалось из-за фоновых состояний. Приведенные цифры указывают на медико- социальный характер проблемы и необходимость повышения эффективности хирургического вмешательства данному контингенту больных. Среди наших больных гемиартропластика выполнена у 371(58,8%), тотальное замещение тазобедренного сустава — у 259(41,11%):
Преимущественное использование цементного эндопротезирования объясняется увеличением количества пациентов старше 60 лет с имеющимся возрастным остеопорозом, широким костномозговым каналом. Бесцементная и гибридная фиксация была применена у более молодых и активных больных с хорошим качеством кости и в соответствии с используемой нами системы североамериканской клиники Lahey.
Таким образом, цементное эндопротезирование с использованием имплантатов ССВ (Mathys) - Muller (Zimmer) было выполнено у 48 пациентов, ССВ (Mathys) - CCA(Mathys) - у 51, оба цементных компонента Muller (Zimmer) - у 55. Бесцементные имплантаты RM (Mathys) - Corail (De-Puy) были применены у 8 больных, RM (Mathys) - Zweimuller (Mathys) — у 17, Duraloc (De-Puy) - Corail (De-Puy) - у 2, Pinnacle (De-Puy) - Corail (De-Puy) - у 2, ASR (De-Puy) - Corail (De-Puy) - у 4, Trident (Stryker) - Corail (De-Puy) - у 31, оба компанента Cerafit (Geraver) - у 8. Гибридные способы фиксации были применены с использованием имплантатов RM (Mathys) - Muller (Zimmer) у 5 пациентов, RM (Mathys) -CCA(Mathys) - у 9, Trident (Stryker) - Muller (Zimmer) - у 19. Твердые пары трения (керамика -керамика) были установлены у 11 пациентов, металл по металлу — у 5.
В исследовании пациентов использовали классификацию Garden (1964) которая выделяет четыре типа переломов. К первому типу (Garden I) относят - валыусные вколоченные переломы, где линия перелома на рентгенограммах в двух проекциях не определяется. Второй тип (GardenTI) -переломы без углового смещения головки, без изменения направления медиального-трабекулярного пучка. Третий тип (Garden III) - переломы с варусным смещением головки. На рентгенограмме в прямой проекции» угол наклона медиального трабекулярного пучка становится менее 130. Четвертый тип (Garden IV) — переломы с полным варусным смещением головки, при» котором» не только изменяется направление медиального трабекулярного пучка но и отсутствует полный контакт торцов отломков.
Первичное тотальное замещение тазобедренного сустава при переломах щейки бедра
В февраля 2005 по июнь 2010 года первичное тотальное замещение тазобедренного сустава при субкапитальных переломах шейки бедра произведено у 1706 пациентов: Распределение по полу и возрасту представлено в табл.8.
Преобладающее большинство пациентов, которым произведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава - 141 (82,94%); были старше 60 лет, поскольку пациентам более молодого возраста в качестве первой операции при даннойшатологии мы выполняем остеосинтез.
Небольшое количество пациентов старше 75 лет (20 - 11,76%), также обусловлено принятой в клинике тактикой. Пострадавшим этой возрастной группы при данной патологии мы считаем целесообразным выполнять гемиартропластику. Показания к тотальному эндопротезированию у них ставятся когда биологический возраст явно ниже паспортного.
Показанием к первичной тотальной артропластике у молодых пациентов явилось во всех наблюдениях позднее обращение в клинику (позднее двух недель с момента травмы) в сочетании с оскольчатым переломом шейки и наличием костных дефектов в головке и шейке. В этих случаях мы считали выполнение остеосинтеза бесперспективным и ставили показания к ТЗТС.
Широко распространенное мнение об опасности повреждения седалищного нерва не подтверждается нашим опытом (более 2000 эндопротезирований из заднего доступа).
Пациент укладывается на здоровый бок, нижняя нога сгибается в коленном суставе. Положение тела фиксируется на ортопедическом столе упорами в область лона и поясницы. После широкой обработки антисептиками операционного поля, включая ягодичную область, промежность и всю поврежденную конечность, производится его обкладывание стерильными простынями и пеленками в 4 - 5 слоев с фиксацией белья цапками. Для адекватной защиты раны от микробного загрязнения применяем разовое непромокаемое операционное белье. Считаем обязательным укрывание поврежденной конечности стерильной бахилой до средней трети бедра. Используем стерильное операционное поле (рис 9 б). Разрез начинается на 5 см кпереди от задней верхней подвздошной ости, изгибаясь к вершине большого вертела, проходит вдоль его задней поверхности и распространяется дистально на 6 — 8 см. по наружной поверхности бедра. Подкожная клетчатка и широкая фасция рассекаются по ходу кожного разреза. Затем в проксимальном направлении по ходу волокон тупо расслаивается большая ягодичная мышца и разводится крючками Фарабефа. Сдвигается жировая клетчатка с коротких наружных ротаторов бедра. Ассистент ротирует согнутую в колене ногу кнутри. Хирург отсекает сухожилия грушевидной, близнецовых, наружной и внутренней запирательных мышц от места прикрепления к большому вертелу. При необходимости может быть отсечена проксимальная часть квадратной мышцы бедра. Ветви медиальной огибающей артерии, идущие по ее верхнему краю, должны быть тщательно коагулированы или лигированы. После введения острых изогнутых ретракторов под малую и среднюю ягодичную мышцы проксимально и шейку бедра дистально отсеченные ротаторы отводятся кзади и обнажается капсула сустава. В нижнем углу раны можно идентифицировать седалищный нерв. Капсула рассекается или иссекается в зависимости от вида оперативного вмешательства (ТЗТС или гемиартропластика ).
Задний доступ к тазобедренному суставу. После рассечения капсулы при ротации бедра кнутри открывается зона перелома. Из вертлужной впадины штопором, долотом или ножницами Купфера извлекается головка бедренной кости. После извлечения головки и остеотомии шейки на 1,5 см. проксимальнее малого вертела производится иссечение задних отделов капсулы по лимбу вертлужной впадины. Хрящ и круглая связка бедра удаляются. Вертлужная впадина обрабатывается шаровидными фрезами соответствующего диаметра до получения кровоточащей субхондральной кости. Механические чашки, имеющие наружный диаметр на 2 мм больше размера фрезы, вбиваются или вворачиваются под углом 30- — 45 к горизонтали с антеверсией 10 - 15. В-качестве дополнительного средства фиксации могут быть использованы винты. При постановке вертлужного компонента цементной фиксации в крыше и дне вертлужной впадины, пробойником формируются углубления для увеличения площади контакта полиметилметакрилата с костью. После введения цемента чашка наружным диаметром на 2 мм меньше размера последней фрезы имплантируется ударами молотка по досылателю.
При имплантации бедренного компонента канал вскрывается разверткой. Техника формирования, ложа под ножку протеза зависит от типа используемого имплантата. Канал последовательно обрабатывается цилиндрическими или коническими фрезами увеличивающегося размера и фигурными рашпилями до необходимого диаметра. Рашпили вбиваются строго по оси шейки с учетом ее антеверсии. Механическая ножка забивается досылателем до упора на глубину, определенную при предоперационном планировании. Ножка цементной фиксации имплантируется после подготовки канала (тщательный гемостаз салфетками с перекисью и осушение) и введения в него костного цемента по одно&из принятых методик. Надевается примерочная головка и производится вправление. Проверяется тенденция к вывихиванию протеза при сгибании, разгибании, внутренней и наружной ротации и-люфт при тракции по оси бедра, в норме составляющий 2 — 3 мм. Следующим этапом одевается головка5 протеза. После туалета раны ротаторы рефиксируются к большому вертелу. Через контрапертуру вводится дренаж и укладывается на ротаторы. Особое внимание уделяется тому, чтобы дренаж не сообщался с полостью сустава и имплантатом. При выраженном подкожно — жировом слое второй трубчатый дренаж укладывается на широкую фасцию бедра. Рана послойно зашивается наглухо. После наложения асептических повязок конечность бинтуется эластичным бинтом-от стопы до ягодичной складки.
Из особенностей послеоперационного периода следует отметить необходимость применения в течении 2-3 недель клиновидной подушки, располагающейся на уровне коленных суставов, ограничение сгибания в тазобедренном суставе больше 90 и внутренней ротации ноги. Соблюдение этого позволяет предупредить вывих головки эндопротеза.
Персонал отделения и пострадавший и его родственники должны быть обучены правилам поведениям раннем послеоперационном периоде.
При лечении больных с переломами шейки бедра нами применялись различные системы тотальных протезов импортного производства.
Важно отметить, что у пациентов с переломами шейки бедра в следствии выраженного дисбаланса мышц проксимального отдела после эндопротезирования имеется тенденция к вывиху головки протеза. Поэтому при планировании операции эти моменты учитываются, и у данного контингента пациентов мы рекомендуем применять большие размеры головок. Примером может быть следующее клиническое наблюдение.
Тотальная артропластика тазобедренного сустава при несроспшхся переломах шейки бедра после консервативного лечения
Преобладание пациентов с несросшимися переломами шейки бедра после консервативного лечения - 52 (69,33%) из 75, говорит об организационных недостатках оказания медицинской помощи этой категории пострадавших. Действительно, до сих пор к некурабельным часто относят людей старческого возраста и долгожителей, которые могли бы перенести и операцию остеосинтеза и эндопротезирование. Основную массу больных после консервативного лечения составляли лица в возрасте от бідо 75 лет - 21(40,38%), и в пределах от 76 до 90 лет - 16 (30,76%). У 15 (28,84%) пациентов моложе 60 лет консервативное лечение применяли в следствии отказа от госпитализации - 11, и тяжелой сочетанной травмы не позволившей произвести внутреннюю фиксацию - у 4. Все эти пациенты ранее лечились в районных больницах.
Неправильно выбранная тактика при лечении перелома шейки бедра, а именно необоснованное консервативное лечение всегда влечет за собой сложности, так же как и при некорректно выполненном остеосинтезе. В настоящее время мы госпитализируем всех больных с переломами шейки бедра (и старческого возраста и долгожителей). После обследования не оперируем только 3,75% пациентов. Считаем, что внимательный подход к каждому пациенту и использование системы клиники Lachey (США) позволит исправить ситуацию. Примером может быть следующее клиническое наблюдение.
Пациент Д. 90 лет, (и.б. - 6088, набл. 61), госпитализирован через три месяца 18.06.09. с диагнозом: застарелый перелом шейки левой бедренной кости; сопутствующие заболевания — ИБС, стенокардия напряжения, ФК II, ХСН ПА, ГБ III р. IV, постинфарктный кардиосклероз. Травму получил 02.03.09г. В районной больнице был выставлен диагноз: вколоченный перелом шейки левой бедренной кости. Было рекомендовано нагружать поврежденную конечность. В дальнейшем произошло вторичное смещение.
Состояние удовлетворительное, выглядит моложе своего возраста, рост-170 см, вес-59 кг, самостоятельно передвигается при помощи костылей. При выборе имплантата использовали алгоритм клиники Lahey, Berlington (USA). Оценка состояния пациента по данной системе составила 10 баллов, что явилось показанием к использованию тотального протеза цементной фиксации. Операция 24.06.09 - тотальное замещение левого тазобедренного сустава цементным протезом «Muller- Zimmer». Послеоперационный период протекал без осложнений. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначались низкомолекулярный гепарин и эластическое бинтование обеих нижних конечностей. Швы сняты на 14- сутки. Поднят с постели на третий день. Выписан на 15-е сутки на костылях (рис.7). Через 12 месяцев ходит свободно на расстояние более 1000 метров, использует трость для профилактики падения, данных за нестабильность протеза нет, оценка по Harris 84 балла.
Длительный период разгрузки оперированной ноги привело у 33 из 52 (63,46%) больных этой группы к развитию тяжелого локального остеопороза. Имплантация бедренного компонента на фоне измененной кости с низкими прочностными-, свойствами может сопровождаться, формированием перипротезного перелома. В качестве примера такого осложнения приводим следующее клиническоенаблюдение.
Пациент Ж. 48 лет, инвалид ІГ группы- (и.б.-6506, набл. 240), госпитализирован в клинику 14.05.10 с диагнозом: несросшийся перелом шейки правого бедра. Травму получил при падении, с велосипеда 25.06.06., лечился консервативно в районной больнице. От оперативного лечения отказался из-за отсутствия средств дшг приобретения металлоконструкций 4 года ходил без нагрузки на поврежденную-конечность. При поступлении в клинику жалобы на боли в области правого тазобедренного- сустава, отсутствие опороспособности правой ноги. Рентгенограммы представлены на рис.8.
Состояние удовлетворительное. Выглядит старше своего возраста, вес-68 кг, рост-173 см. Оценка состояния пациента по системе клиники Lahey (США) 21 балл, что явилось показанием к использованию тотального протеза с бесцементной фиксацией. Учитывая активность пациента, посттравматическую контрактуру в правом тазобедренном суставе увеличивающую риск вывиха головки протеза, принято решение использовать эндопротез с твердой парой трения и диаметром головки 40мм. Настораживала ослабленная кость из-за отсутствия нагрузки в течении четырех лет. Операция 21.05.10 - тотальное замещение правого тазобедренного сустава протезом trident - corail, диаметр головки 40мм. Осложнили этапы операции кровотечение из рубцовых тканей и рубцовые спайки, затрудняющие мобилизацию бедра при обработке канала, низведении и вправлении бедра.
Гемиартропластика тазобедренного сустава при переломах шейки бедра
С 2005 по май 2009 униполярное эндопротезирование тазобедренного сустава произведено у 371 пациента, из них мужчин было 123 (33,15%), женщин- 248 (66,84%) - табл. 15. Пациенты моложе 75 лет вообще не типичны для рассматриваемой группы, поскольку в этом возрасте при переломе шейки бедра в клинике обычно имплантируются тотальные протезы.
Показанием к операции явились переломы I-IV типов по Garden. Некоторые пациенты с переломами шейки бедра I типа были оперированы после возникновения вторичного варусного смещения, так как по принятой в клинике системе при вколоченных переломах у лиц старше 75 лет разрешается нагружать поврежденную конечность (7 наблюдений абдукционных вколоченных переломов). Примером может быть следующее клиническое наблюдение.
Больная К. 85 лет (и.б.-2318, набл.365), пенсионерка. Травму получила в быту 12.01.09. Госпитализирована в КБ СМП им. Н.В. Соловьева с диагнозом: абдукционный (вколоченным) перелом шейки правого бедра. Учитывая активное положение пациентки, удовлетворительное общее состояние, отрицательного симптома прилипшей пятки больная выписана домой с рекомендациями разрешающими полную нагрузку на поврежденную конечность. Госпитализирована в клинику повторно 21.02.09. с диагнозом: аддукционный перелом шейки правого бедра; ИБС, стенокардия напряжения, ФК II, ХСН II А. ФК II; гипертоническая болезнь II, риск III; церебральный атеросклероз.
При госпитализации состояние средней степени тяжести, выглядит соответственно возрасту, рост-164 см, вес-71 кг. Опороспособность правой ноги нарушена. Больная обследована, произведена коррекция общего состояния. Оценка состояния пациентки в соответствии с критериями американской анестезиологической ассоциации признано как посредственное, по системе клиники Lachey - 7 баллов, что является показанием к использованию гемиартропластики. Операция 25.02.09 -гемиартропластика правого тазобедренного сустава протезом ЯРТЭЗ. а - рентгенограмма при поступлении 12.01.09 (вколоченный перелом шейки правого бедра); б - рентгенограмма при поступлении 21,02.09 (вторичное варусное смещение перелома); в - послеоперационная рентгенограмма 25.02.09 (модульный униполярный протез ЯРТЭЗ); г - вид больной на шестые сутки после операции.
Бесцементный бедренный компонент. Все этапы операции прошли без технических трудностей, длительность операции 30 мин, кровопотеря 120-130 мл. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначали низкомолекулярный гепарин и эластическое бинтование обеих ног. Швы сняты на 13-е сутки. Пациентка поставлена на ноги на третий день. Рентгенограммы и фото представлены на рис. 15. Послеоперационный период без осложнений, удалось быстро активизировать пациентку. К трем неделям после операции больная перешла на ходьбу с тростью. При осмотре через один год после гемиартропластики результат по D Aubigne оценен как удовлетворительный.
Данное наблюдение показывает возможность реабилитации пациентов преклонного возраста. Мы не устраняем этиологический фактор возникновения перелома - возрастные изменения прочности кости. Однако, применение в условиях остеопороза бедренных компонентов полной фиксации обеспечивающие хорошую первичную стабильность и позволяют быстро восстановить мобильность пациентов.
При наличии дефектов по Дуге Адамса в шейке бедра при абдукционных переломах, целесообразней будет сразу произвести гемиартропластику. Такая ситуация была в одном случае и представлена в следующем наблюдении.
Больная Л. 87лет (и.б. - 2417, набл. 563), пенсионерка. Травму получила в быту 18.07.09. Госпитализирована в КБ СМП им. Н.В. Соловьева с диагнозом: абдукционный (вколоченным) перелом шейки правого бедра.
На рентгенограммах при госпитализации отмечался дефект по дуге Адамса в шейке бедра (рис. 16 а). Рекомендовать в таких случаях нагрузку на поврежденную конечность нецелесообразно так как очевидно, что произойдет вторичное смещение. а - рентгенограмма при поступлении 18.07.09 (дефект по дуге Адамса указан стрелкой); б - послеоперационная рентгенограмма 27.06.09 (модульный гемипротез ЯРТЭЗ).
При госпитализации состояние средней степени тяжести, выглядит соответственно возрасту (рост-161 см, вес-68 кг). Опороспособность правой ноги нарушена. Больная обследована, произведена коррекция общего состояния. Оценка состояния пациентки в соответствии с критериями американской. анестезиологической ассоциации признано как посредственное. По системе клиники Lachey 7 баллов что является показанием к использованию- гемиартропластикш Операция 26.07.09 -гемиартропластика правого тазобедренного сустава протезом ЯРТЭЗ. Бесцементный бедренный компонент. Операция прошла без технических трудностей, длительность составила 30- мин, кровопотеря 120-130 мл. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений применяли низкомолекулярный гепарин и эластическое бинтование обеих ног. Швы сняты на 14-е сутки. Пациентка поставлена на ноги на третий день.
Представленное наблюдение иллюстрирует тактику лечения вколоченного перелома у пациента старческого возраста в условиях имеющегося дефекта в шейке бедра. Разрешить нагрузку без оперативного лечения было бы неправильным» решением; так как вероятность возникновения вторичного смещения и несращения высока. Использованный униполярный гемипротез позволил поднять пациентку на ноги на третьи сутки.
Как правило, пациенты с переломом шейки бедра в старших возрастных группах имеют массу сопутствующей патологии, что создает известные трудности для определения дальнейшей тактики лечения. Характер сопутствующей патологии представлен в табл. 16.
Инсулин потребным сахарным диабетом страдали 88 (23,71%) пациентов из 371 оперированных, различные формами ИБС, сопровождающимися недостаточностью кровообращения I-III ст. - 368 (99,19%). Эмбологенные заболевания в анамнезе имели место у 73(19,67%), последствия нарушения мозгового кровообращения с грубой неврологической симптоматикой — у 46 (12,39%).
![Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4312/207391.png "Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Костюков Вадим Владимирович")
