Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.lahatomo-функциональные особенности стопы 12
1.2. Этиология, патогенез и клинические проявления 13
1.3. Заболеваемость и диагностика 17
1.4. Лечение 20
1.4.1. Консервативное лечение 20
1.4.2. Оперативное лечение 20
1.5. Результаты лечения 28
Глава 2. Общая характеристика наблюдений. Методы исследования 31
Глава 3. Характеристика больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы 42
3.1. Система диагностики вальгусной деформации первого пальца стопы 42
3.2. Клинико-рентгенологическая картина заболевания
3.3. Количественная экспертиза общего состояния стопы 51
3.4. Генетическое тестирование 54
3.5. Формулировка диагноза и его краткая запись 57
Глава 4. Дифференцированное применение операций и устройств для их осуществления в комплексном лечении вальгусной деформации первого пальца стопы 60
4.1. Обоснование методов лечения 60
4.2. Пластические операции в зоне первого плюснефалангового сустава 67
4.2.1. Операции по шеде 67
4.2.2. Операции по брандесу 69
4.2.3. Операции по бартеневой 70
4.3. Пластические операции с корригирующей остеотомией первой плюсневой кости 71
4.3.1. Корригирующая остеотомия проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости с фиксацией фрагментов трансартикулярно проведенной спицей 71
4.3.2. Корригирующая остеотомия проксимального метафиза первой плюсневой кости с сохранением наружного кортикального слоя 74
4.3.3. Операции по беженуца 76
4.3.4. Корригирующая остеотомия с использованием аутотрансплантата из резецированной основной фаланги молоткообразно деформированного второго пальца 77
4.3.5.применение аппарата внешней фиксации 78
4.4. Вспомогательные виды оперативного лечения 88
Вальгусной деформации первого пальца стопы 88
4.4.1. Устранение варусной деформации первого пальца стопы 88
4.4.2. Стяжка поперечного свода стопы спицей 92
4.4.3. Устранение молоткообразной деформации 92
4.5. Восстановительное лечение 93
Глава 5. Анализ результатов лечения 97
Заключение 118
Выводы 130
Практические рекомендации 133
Литература 135
- Оперативное лечение
- Клинико-рентгенологическая картина заболевания
- Пластические операции с корригирующей остеотомией первой плюсневой кости
- Устранение варусной деформации первого пальца стопы
Введение к работе
Вальгусная деформация первого пальца стопы является следствием поперечного плоскостопия, которое характеризуется распластыванием плюсрієвьіх костей с увеличением межплюсневых углов, варусным отклонением первой плюсневой кости (шифр по МКБ-10 - М21.4 — «плоская стопа (pes planus)»). При этом, в первую очередь, страдает передний отдел стопы. Патология этого сегмента может проявляться в виде различных заболеваний (Троценко В.В., 1973, 1975; Введенский СП., Ульянов А.А., Точилина Н.Б., 1991; Гафаров Х.З., 1990, 1995; Миронов СП., Троценко В.В., Андреева Т.М., Попова М.М., 2002; Шевц Р.Л., 2004). Заболеваемость вальгусной деформацией первого пальца стопы и поперечным плоскостопием различной степени тяжести, по данным В.А. Копысовой (2003), составляет до 70%.
Несмотря на большое количество методик, проблема лечения вальгусной деформации первого пальца стопы до сих пор не получила окончательного решения. По данным различных авторов, предложено более 300 видов операций при данной патологии, однако в литературе до сих пор ведутся споры об адекватной тактике лечения заболевания (Агаджанян В.В. с соавт., 2002; Осочук B.C., 2003). Основной проблемой является отсутствие единой системы оценки состояния стопы и выбора показаний к выполнению того или иного метода оперативного вмешательства и, как следствие, низкая эффективность лечения и высокий процент рецидивов и осложнений (Шевц Р.Л., Сивов СВ., Каюмов А.Ю., Черняк Е.Е., 1999; Шевц Р.Л., Шевц Л.М., 2000; Назаренко Г.И., Троценко В.В., Кузьмин В.И., 2002;Яременко Д.А., 2004; Brodsky J.W. et al., 2000; Trnka H.J., 2000; Caughlin M.J., 2002; Okuda R. et al. 2002). В зависимости от хирургической тактики рецидивы наблюдаются в 5-57% (Мурашка В.И. с соавт., 2003), а показатели удовлетворительных и неудовлетворительных результатов составляют от 4 до 42% (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф.,
1995; Костюшев СМ. с соавт., 2002; Истомина PLC. с соавт., 2003; Зоря В.И. с соавт., 2004; Процко В.Г., 2004).
Одним из основных факторов, предрасполагающих к возникновению вальгусной деформации первого пальца стопы, является синдром дисплазии соединительной ткани (Головской В. В., Усольцева Л. В., Ховаева Я. Б., Иванова Н. В, 2002). При этом снижение упругости связок и мышц стопы приводит к развитию так называемого гипермобильного синдрома. Гипермобильный синдром клинически подтверждается, если объём разгибания в лучезапястном суставе и в первом пястнофаланговом суставе кисти превышает нормальный. Этот синдром может сочетаться с другими врождёнными генетическими заболеваниями.
При врождённой слабости соединительной ткани силы мышечно-связочного аппарата бывает недостаточно для удержания плюсневых костей в правильном положении. Развивается веерообразное расхождение плюсневых костей, варусное отклонение первой плюсневой кости, а затем - вторично - вальгусное отклонение первого пальца. При этом важным фактом в развитии заболевания является отсутствие коротких межкостых мышц между первой и второй плюсневыми костями (Каменев Ю.Ф., 2004).
Несмотря на многочисленные совершенствования оперативных способов лечения, они не всегда дают положительные результаты. Относительно высокий процент неудач после некоторых видов хирургического вмешательства в виде замедленной перестройки костной ткани и прогрессирования заболевания, отсутствие надёжного способа предупреждения этих осложнений позволяет предполагать, что проблема лечения вальгусной деформации первого пальца стопы продолжает оставаться весьма актуальной. До настоящего времени в этой проблеме не изучены многие аспекты:
1) отсутствует единая общепринятая система диагностики вальгусной деформации первого пальца стопы и система
6 выбора способа оперативного вмешательства из множества известных (более 300);
не уточнены показания к различным оперативным вмешательствам в зависимости от фазы течения заболевания;
не решён вопрос о способах, надежно восстанавлювающих поперечный свод стопы, о лечебной тактике при наличии кистозно измененной головки первой плюсневой кости, методах коррекции первого луча стопы;
дискутируется вопрос о методах и устройствах фиксации фрагментов первой плюсневой кости после ее корригирующей остеотомии.
Таким образом, значительный процент осложнений, отсутствие отчетливой возможности выбора оптимального способа оперативного вмешательства для каждого конкретного больного определяют необходимость разработки проблемы лечения вальгусной деформации первого пальца стопы.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования: создание комплекса лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, включающих наиболее рациональные из существующих и разработанные автором способы оперативной коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы в зависимости от степени тяжести заболевания.
Задачи исследования:
- дать клинико-функциональную и рентгенологическую
характеристику больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы в зависимости от выраженности заболевания; разработать новые диагностические рентгенологические параметры стопы и устройство для их определения;
автоматизировать диагностику заболевания и планирование оперативного лечения больных;
разработать способы оперативного лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы в зависимости от степени деформации, анатомо-функциональных нарушений и усовершенствовать варианты одномоментной коррекции положения пальцев стопы при поперечном плоскостопии и вальгусном отклонении первого пальца;
разработать и применить устройство для наружной фиксации костей стопы при реконструкции переднего ее отдела;
представить характеристику тактических и технических ошибок, а также осложнений при лечении больных с поперечным плоскостопием и предложить меры по их профилактике.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
По теме диссертации автором разработано два изобретения и шесть рационализаторских предложений.
В работе представлен анализ особенностей течения вальгусной деформации первого пальца стопы, предложено два типа оперативных вмешательств - на мягких тканях и на костях первого луча стопы.
Разработан способ хирургического лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца и молоткообразной деформацией второго пальца стопы (положительное решение по заявке на изобретение №2004127473 от 13.09.04), позволяющий осуществить одномоментное устранение всех компонентов деформации с использованием авторских формул расчета предстоящей резекции кости, разработан способ коррекции поперечного свода стопы у больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы II-IV ст. и молоткообразной деформацией пальцев (рацпредложение №2309 от 23.05.03); способы оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы (рац. предложения №2310 от 23.05.03 и № 2432 от 24.02.04).
Для объективизации клинико-рентгенологической картины
разработаны: способ оценки рентгеноанатомических параметров первой плюсневой кости, позволяющий определить степень поражения, установить объем предстоящей моделирующей резекции и оценить анатомические параметры после операции (патент РФ № 2233113); способ рентгеноанатомическои оценки состояния первой плюсневой кости на этапах лечения вальгусной деформации первого пальца стопы (рацпредложение №2299 от 12.03.03); набор измерительных сеток для ортопеда (рацпредложение № 2428 от 12.02.04); устройство для измерения рентгенологических параметров стопы на этапах диагностики вальгусной деформации первого пальца стопы (рацпредложение № 2433 от 24.02.04).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
В клинической практике могут быть использованы: система ортопедо-хирургической реабилитации пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы, включающая разработанные способы оперативного лечения, дифференцированный подход к применению различных методик; способ оценки рентгеноанатомических параметров стопы и устройство для его осуществления; разработанное устройство для наружной фиксации костных фрагментов первой плюсневой кости при оперативном лечении пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы; повязка для фиксации молоткообразно деформированных пальцев стопы.
Методы лечения, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы отделения ортопедии взрослых ФГУ «ННИИТО Росздрава», отделения детской ортопедии ФГУ «ННИИТО Росздрава», кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ им. проф. М.В.Колокольцева ГОУ ВПО «НижГМА МЗ РФ» и кафедры травматологии и ортопедии ЦПК и ППС «НижГМА МЗ РФ». Подготовлено и направлено для утверждения в министерство здравоохранения пособие для врачей «Диагностика и лечение синдрома вальгусной деформации первого пальца стопы».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основные положения диссертации представлены в виде тезисов на Восьмой нижегородской сессии молодых учёных (Нижний Новгород, 2003); на Международном конгрессе "Травматология и ортопедия: современность и будущее" (Москва, 2003); на Второй конференции с международным участием "Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии" (Москва, 2003); на Межрегиональной конференции молодых ученых "Новые технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы" (Саратов, 2003); на Конференции с международным участием "Новые технологии в ортопедии и травматологии" (Москва, 2004); доложены и обсуждены на научно-практической конференции по биомеханике в г. Н. Новогрод (ИПФРАН, 2004), на заседании Нижегородского общества травматологов-ортопедов (2004).
По материалам выполненного научного исследования опубликовано 9 научных работ, подготовлено одно пособие для врачей, разработано два изобретения и шесть рационализаторских предложений.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Библиографический список содержит 230 источников (из них 130 отечественных и 100 зарубежных).
Диссертация иллюстрирована 74 рисунками и 5 таблицами.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Применение многофакторного анализа и математического моделирования на основе разработанной автоматизированной диагностической системы при лечении больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы повышает точность диагностики, оптимизирует планирование оперативного вмешательства и объективизирует оценку эффективности проведенного лечения.
Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики, определение показаний с использованием объективных критериев и выполнение реконструктивных операций в зависимости от степени деформации обеспечивает восстановление анатомической формы и функции стопы.
Использование при остеопластической реконструкции первого луча стопы аутотрансплантата и разработанного компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации обеспечивают консолидацию костных фрагментов в оптимальные сроки.
Оперативное лечение
Лечение вальгусной деформации перовго пальца стопы на начальной стадии должно быть консервативным. Оно складывается из редрессаций, массажа, гимнастики, ванн, применения ночных шин, реклинаторов и ношения рациональной обуви. При более выраженной деформации следует использовать ортопедическую обувь, супинаторы и реклинаторы в первом межпальцевом промежутке для удержания первого пальца в правильном положении.
Хирургические методы лечения вальгусной деформации первого пальца стопы стали разрабатываться ещё в конце XIX в., причём многие из них используются и в настоящее время. Поэтому для полноценного представления о данном вопросе необходимо дать характеристику способам, включая самые ранние. В настоящее время насчитывается более 300 методов оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы (Фридланд М.О., 1940; Исламбеков У.С, 1964; Крамаренко Г.Н.., 1972; Черкес-Заде Д.И., 1995; Михнович Е.Р., 1997; Истомина И.С, 2000; Кагарманов Д.Ф., 2001; Гутов СП, 2002; Костюшев СМ, 2002; Кузьмин В.И, 2002, 2003; Шевц Р.Л, 2002; Городниченко А.И, 2003; Ковчужный Г.Н, 2003; Шибаев М.В, 2003; Мусалатов Х.А, Уэлленс-Ананьева Т, Петров Н.В, 2004; Rose А, 1874; Davies-Colley N, 1887; Petersen F, 1888; Keller W.L., 1904; Haudek M, 1908; Mayo C.H., 1908; Trethowan W.H, 1924; Sazepin T, 1926; McBride E.D., 1928; Brandes M, 1929; Schein A.J, 1940; Cleveland M, Willien LJ, Doran P.C, 1944; Logroscino D, 1948; Matzen P.F, 1949; McKeever D.C, 1952; Sadowski H, 1961; Raymakers R, Waugh W, 1971; Miller S, Crose W.A, 1979; Pagella P, Pierleoni G.P, 1971; McKay D.W, 1983; Sammarco GJ, 1989; Vallier G.T, 1991; Canale P.B, Aronsson D.D., Lamont R.l. et al, 1993; O Malley M.J. et al, 1997; Werner B.H., 1997; Youinis A.T, 1999; Dhukaram V, 2002; Okuda R. et al, 2000; Okuda R. et al, 2002; Brodsky J.W. et al, 2003; Monteleone G, 2003). Некоторые из них сегодня не используются как неэффективные и нефизиологичные, другие отличаются лишь незначительными деталями. Основные из них можно разделить на три группы. Это операции на костях стопы, включающие остеотомии первой плюсневой кости и пластику поперечного свода стопы (Савинцев A.M., 1992; Попов А.В, 2000; Ludlof К, 1918; McBride E.D, 1928; МсМштау Т.Р, 1936; Mitchell C.L., Fleming J.L., Allen R. et al 1958; Bienek I, 1961; Miller J.W, 1974; Mann R.A, 1979; Majkovski R.S, Galloway S, 1992; Klosok J.K, 1993; Blum J.L, 1994), вмешательства на мягких тканях (Johnson К.А, 1984; Myerson M.S., 1996) и комбинированные виды операций (Беженуца В.И, 1979; Копысова В.А. с соавт, 2003). Показания к виду оперативного вмешательства зависят от степени выраженности деформации. Чаще всего выполняются комбинированные операции. В настоящее время отсутствует единая методика для определения показаний к тому или иному способу операции. Часто учитывается такой признак, как отклонение первого пальца от оси первой плюсневой кости и первый межплюсневый угол (Яременко Д.А., Ефименко В.И., Ефимов Р.В., 2004; TrnkaHJ. etal., 1997).
К первым способам оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы относится способ, предложенный G. Homann в 1927 г., который дополнительно ушивал медиальную стенку капсулы первого плюснефалангового сустава и перемещал аддуктор первого пальца на внутренне-тыльную поверхность основной фаланги. Ещё один из самых ранних способов хирургического лечения вальгусной деформации перовго пальца стопы (операция по Schede, 1894; цит. по Черкес-Заде Д.И., 1995) заключался в удалении остеофита головки первой плюсневой кости и создании дупликатуры медиальной стенки капсулы первого плюснефалангового сустава.
Также одной из первых операций по лечению вальгусной деформации является способ с дополнительным введением в образованный дефект капсульного лоскута (Mayo Ch., 1908). В 1929 г. Brandes (цит. по Черкес-Заде Д.И., 1995) предложил удалять проксимальную часть основной фаланги первого пальца и выполнять моделирующую резекцию головки первой плюсневой кости. К другим видам вмешательств на структурах сустава относится предложение A.L.Soresi (1931) резецировать участок субхондральной кости с последующим созданием "колпачка" из суставного хряща. Фиксация достигалась за счёт неровностей костного проксимального и хрящевого дистального фрагментов. Другой подобной методикой было предложение костнопластической реконструкции головки первой плюсневой кости с формированием и перемещением костно-хрящевого колпачка без фиксации (Бартенева И.С., 1965).
Особую сложность представляет лечение больных с III-IV степенью вальгусной деформацией первого пальца стопы. Большие трудности возникают особенно при кистозном изменении головки первой плюсневой кости. Применяемые методы остеопластики первой плюсневой кости порой дают посредственные и неудовлетворительные результаты до 20% случаев (Истомина И.С., 2000). Классические методы пластики первого плюснефалангового сустава, в том числе артропластика костно-хрящевым колпачком, не эффективны в связи с неустранением основного патогенетического звена - варусного отклонения первой плюсневой кости. Кроме того, при выполнении таких операций, как и при осуществлении остеотомии в дистальном отделе первой плюсневой кости (Peabody C.W., 1931; Mygind Н.В., 1953; Pelet D., 1981), нередко возникают различные осложнения, в том числе, артроз первого плюсне-фалангового сустава (Johnson К.А. et al., 1979; Johnson J.E. et al., 1991; Resch S. et al., 1992; Peterson D.A. et al., 1994; Pochatko D.J. et al., 1994; Thomas R.L. et al., 1994; Jones K.J. et al., 1995; Tollison M.E., Baxter D.E., 1997; Trnka H.J. et al., 1997). Так, суставной хрящ в "чистом" виде по данным К. Pap, S. Krompecher (1961) не прирастает к костному ложу и некротизируется. Подобные операции приводят к развитию послеоперационного артроза первого плюсне-фалангового сустава (Истомина И.С., 2000; Ларионов А.А., 2002; Mayo Ch., 1908; Trnka H.J., 2000). Поэтому пересадка костно-хрящевых колпачков не нашла широкого распространения не только из-за сложности формирования трансплантатов в точном соответствии ложу, но и из-за трудностей органотипической перестройки.
Клинико-рентгенологическая картина заболевания42
Разработана система оценки состояния больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы. Она заключается в следующем:
- общее предоперационное обследование (в т.ч., подробный анамнез, биомеханические и рентгенологические исследования);
- использование анкеты многофакторной оценки состояния стопы в баллах;
- компьютерное тестирование и автоматизированное создание базы данных на каждого больного (от паспортной части до выписного эпикриза);
- тестирование на наличие сопутствующей генетической патологии;
- автоматизация выбора хирургических приёмов для каждого конкретного больного (алгоритмирование хирургической тактики);
- определение показаний к различным видам оперативных вмешательств в зависимости от степени патологии;
- планирование послеоперационного периода с учётом генетического анамнеза;
- динамическое наблюдение.
Для оценки степени заболевания мы придерживались общепринятых параметров: угол отклонения первого пальца, первой плюсневой кости и индекс поперечного свода стопы. Больные с I степенью заболевания не обращались за хирургической помощью.
Пациенты со II степенью предъявляли жалобы на появление болей в стопах после 1-3 часов ходьбы, дополнительными средствами опоры не пользовались, отмечалась начальная деформация головки первой плюсневой кости и плюснефаланговых суставов, отклонение первого пальца и плюсневой кости не превышали 20-25, индекс поперечного свода составлял 41-42%, движения в первом плюснефаланговом суставе умеренно ограничены (сгибание и разгибание не превышали 15). На подошве в проекции головок II-III плюсневых костей появлялись болезненные участки уплотнения тканей и омозолелости.
Больные с III степенью заболевания в отдельных случаях пользовались тростью для дополнительной опоры, боль возникала при ходьбе менее одного часа, формировалась молоткообразная деформация II-III пальцев, отклонение первого пальца и плюсневой кости не превышало 30-35, индекс поперечного свода был более 43% (при норме 33-36%), движения в первом плюснефаланговом суставе качательные, деформация головки первой плюсневой кости была выраженной. На подошве в проекции головок П-Ш плюсневых костей отмечено наличие болезненной омозолелости. Пациенты жаловались на трудность ношения обуви, возникновение потёртостей в области головки первой плюсневой кости после ходьбы.
Больные с IV степенью предъявляли жалобы на постоянно выраженные боли в стопах, усиливающиеся при ходьбе, на невозможность ношения обычной обуви, отмечалась молоткообразная деформация II-IV пальцев, деформация головки первой плюсневой кости была резко выраженной, движения в первом плюснефаланговом суставе были качательными, отклонение пальца и плюсневой кости превышали 30-35 (достигая 60), индекс поперечного свода был более 45%, были отмечены резко выраженные болезненные потёртости, гиперкератоз на подошве и і местах контакта пальцев (рис.2).
Больная Н., 47 л., и/б № 139544, поступила в отдел ортопедии взрослых ННИИТО с жалобами на боли в обеих стопах при ходьбе менее I часа, болезненную омозолелость на подошвенной поверхности стопы в проекции поперечного свода, невозможность ношения обычной обуви, косметический дискомфорт. Диагноз при поступлении - вальгусная деформация первого пальца стопы IV ст.
Больная обследована по используемой в отделе методике. Произведена автоматизированная многофакторная балльная оценка общего состояния стопы, составившая 18 баллов (при норме 50 баллов). Определены предложенные нами рентгенологические индексы первой плюсневой кости: отношение размеров головки и основания кости к её длине составило 49%, значение первого межплюсневого угла равно 36, угла отклонения первого пальца - 45.
Для уточненения степени вальгусной деформации первого пальца стопы и характеристики изменений, произошедших в головке и основании первой плюсневой кости нами были предложены рентгеноанатомические индексы первой плюсневой кости. При вычислении индексов головки в норме были изучены соответствующие показатели 30 стоп здоровых людей в возрасте 20-62 лет.
По отношению ширины основания первой плюсневой кости к ее длине вычисляли индекс основания: 36-37% соответствует I степени вальгусной деформации первого пальца стопы, 38-41% - II степени, 42-44% - III степени, 45% и выше - IV степени.
Пластические операции с корригирующей остеотомией первой плюсневой кости
Корригирующую остеотомию проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости с фиксацией фрагментов трансартикулярно проведенной спицей выполняли 21 больной (22 операции) при II-IV степени деформации (с преобладанием ІІ-ІІІ степени - 75%). Углы отклонения первой плюсневой кости и первого пальца составляли 29 и 32 соответственно. Индекс головки плюсневой кости составлял 40%. Общая балльная оценка — 22 балла. Под проводниковой анестезией разрезом длиной 10 см осуществляли доступ к первой плюсневой кости. Мобилизовывали капсульный лоскут длиной 2 см с дистальным основанием. После этого обнажали головку первой плюсневой кости. При помощи долота удаляли костно-хрящевые разрастания. Первый палец выводили в положение лёгкой гиперкоррекции. Лоскут подшивали с натяжением. При помощи осцилляторной пилы выполняли клиновидную резекцию в зоне проксимального метафиза первой плюсневой кости с латеральным основанием 5 мм. После коррекции первого межплюсневого угла фрагменты кости фиксировали трансартикулярно проведенной спицей. Однако иммобилизация первого плюснефаланговго сустава не позволяет осуществлять разработку движений первого пальца, что ограничивает возможное применение данной методики.
. Рентгенограмма правой стопы 6-й С, 36 лет. Фиксация фрагментов первой плюсневой кости трансартикулярно проведенной спицей
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Больная С, 36 л., и/б № 201544, поступила в отдел ортопедии взрослых ННИИТО с жалобами на боли в обеих стопах при ходьбе менее 1 часа, омозолелость на подошве, трудность ношения обычной обуви, косметический дискомфорт. Диагноз при поступлении: вальгусная деформация первого пальца стопы III ст. (рис. 20). При поступлении больная была обследована по используемой в отделе методике. Произведена автоматизированная многофакторная балльная оценка общего состояния стопы {при норме в 50 баллов у больной отмечена оценка в 28 баллов). Определен предложенный нами рентгенологический индекс головки первой плюсневой кости (отношение размеров головки кости к её длине - 48%), значения первого межплюсневого угла (22) и угла отклонения первого пальца (47). Рассчитаны величина резекции первой плюсневой кости (5 мм) по предложенной формуле, величина капсульного лоскута в области первого плюснефалангового сустава (8,88 мм). Указанный комплекс предоперационного обследования позволил обосновать выполнение операции костнопластической реконструкции переднего отдела правой стопы.
Описание операции: Полуовальным разрезом, окаймляющим головку первой плюсневой кости изнутри с переходом линии разреза на тыл кости, осуществлен доступ к первому плюснефаланговому суставу. Иссечена слизистая сумка головки, выкроен капсульный лоскут в виде широкой внутренней связки длиной 2,7 см и шириной 1,5 см. При помощи долота выполнена краевая резекция медиальной части головки первой плюсневой кости с целью удаления краевых разрастаний. Электрогемостаз. В проксимальном отделе плюсневой кости осцилляторной пилой выполнена клиновидная резекция с латеральным основанием резецируемого клина 5 мм. Дистальный фрагмент кости деротирован на 10, отведён до нормальных значений первого межплюсневого угла, осуществлена его подошвенная флексия. Первый палец выведен в правильное положение. Послойный шов раны. Для фиксации костных фрагментов с помощью дрели через первый палец в первую плюсневую кость трансартикулярно проведена спица. Асептическая повязка. Контрольная рентгенография.
После операции общая балльная оценка стала равной 48 б., индекс головки первой плюсневой кости — 30%, первый межштюсневый угол - 4, угол отклонения первого пальца - 5. (приближены к норме). Больная осмотрена через 1,5 месяца. Состояние удовлетворительное, спица удалена, на контрольной рентгенограмме положение костей первого луча правильное. Косметическим результатом больная удовлетворена.
Устранение варусной деформации первого пальца стопы
Двум больным по поводу варусной деформации первого пальца, развившейся после оперативного лечения вальгусной деформации, выполнена сухожильная пластика. Это были больные с III степенью заболевания, с углами отклонения первой плюсневой кости и первого пальца 0 и 20 соответственно, поступившие в ННИИТО из городских и областных районных больниц. Индекс головки плюсневой кости составлял 23%. Общая балльная оценка -29 б. У больных отмечалось наличие послеоперационного рубца на тыле стопы в проекции первой плюсневой кости, первый палец находился в положении варусного отклонения на величину 20-25. Больные предъявляли жалобы на затруднения при ношении обуви, косметический дефект. Попытки пассивного выведения пальца в правильное положение сопровождались болезненностью в области первого плюснефалангвого сустава. Движения в этом суставе были резко ограничены (5-10).
Для устранения деформации под проводниковой анестезией производили разрез по тыльной поверхности первого пальца стопы. Выполняли пересечение короткого разгибателя в зоне метаэпифиза, выкраивали наружный (латеральный) капсульный лоскут. Этот лоскут и дистальный отдел короткого разгибателя подшивали к сухожилию мышцы отводящей первый палец. После этого палец выводили в правильное положение. Центральный конец короткого разгибателя подшивали к длинному разгибателю первого пальца, усиливая его. Фиксация осуществлялась в аппарате внешней фиксации (рис.43, 44). При этом две перекрещивающиеся спицы проводили через диафиз первой плюсневой кости, две другие перекрещивающиеся спицы проводили через основную фалангу первого пальца. Фиксировали их на резьбовом стержне в шайбовых спицефиксаторах. Аппарат снимали в среднем на 42 сутки.
. Рентгенограмма правой Рис. 44. Рентгенограмма правой стопы 6-й ГГ., 38 лет. Hallux varus стопы 6-й П., 38 лет. Фиксация первого пальца м оно латеральным компрессионно-дистракционным аппаратом.
Больная П., 38 л., и/б № 212525 поступила в отдел ортопедии взрослых ННИИТО с жалобами на отклонение первого пальца стопы кнутри, неудобство в подборе обуви, комплекс неполноценности. Ранее больная была оперирована в одной из районных больниц по поводу вальгусной деформации того же пальца. Диагноз при поступлении: правосторонняя варусная деформация первого пальца стопы (рис.43).
При поступлении больной была произведена многофакторная балльная оценка общего состояния стопы (при норме 50 баллов у больной определена оценка в 26 баллов), рассчитаны рентгенологические индексы первой плюсневой кости (отношение размеров головки к её длине - 11% — значительное снижение величины по сравнению с нормой -28%), значения первого межплюсневого угла (3) и угла отклонения первого пальца (варус 45). Проведено компьютерное тестирование на предмет выбора необходимых хирургических манипуляций.
Описание операции: Из полуовального доступа, окаймляющего головку первой плюсневой кости обнажена зона первого плюснефалангового сустава. При этом иссечена излишняя рубцовая ткань в области головки, выкроен латеральный капсульный лоскут в виде широкой наружной связки длиной 2 см и шириной 0,7 см. Выполнено рассечение медиальной части капсулы сустава. Первому пальцу придано правильное положение. Латеральный капсульный лоскут подшит каудально. Дополнительная фиксация осуществлена при помощи монолатерального аппарата внешней фиксации. При этом две перекрещивающиеся спицы проведены через диафиз кости, другие две - через основную фалангу первого пальца. Спицы фиксированы на резьбовом стержне в шайбовых спицефиксаторах. Послойный шов раны. Асептическая повязка. Контрольная рентгенография.
В послеоперационном периоде общая балльная оценка стала равной 41 б., угол отклонения первого пальца - 0. Первый межплюсневый угол был корригирован во время предыдущей операции. Величина индекса головки первой плюсневой кости осталась прежней — 11% (резко снижена) вследствие излишней резекции во время предыдущей операции. Больная осмотрена через 1 месяц. Состояние удовлетворительное, аппарат снят, положение первого пальца правильное. Косметическим результатом больная удовлетворена. Рекомендовано длительное поперечное бинтование переднего отдела стопы.
![Лечение больных с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца стопы [Электронный ресурс]](/i/i/4304/179320.png "Лечение больных с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца стопы [Электронный ресурс] Богданов Сергей Владимирович")
