Введение к работе
Актуальность темы исследования
В последние годы отмечается постоянный рост заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидности, обусловленных болезнями ко-стно-мышечной системы и, в частности, патологией крупных суставов конечностей. При этом заболеваемость остеоартрозом возросла в России за последние 6 лет на 58% и занимает лидирующее место среди заболеваний суставов, составляя 10 - 12% (Некачалов В.В., 2000). С возрастом частота встречаемости рассматриваемой патологии существенно увеличивается и достигает 100% у людей старше 65 лет (Мазуров В.И., 2000). При этом женщины болеют остеоартрозом почти в два раза чаще мужчин (Максимович М.М., 1998; Мешков А.П, 1999; Chitnavis J. et al, 2000; Lang I. et al., 2001; Kirkley A. et al, 2002; Gonzalez A. et al, 2007).
К одной из наиболее частых форм остеоартроза относят деформирующий остеоартроз коленного сустава (гонартроз). По данным Л.И.Беневоленской (1988) гонартроз встречается у 3 - 5% взрослого населения, а среди жителей сельской местности - у 9,6% и развивается, в том числе, в результате травм - 2,1 или заболеваний - 4,4 случаев на 10000 обследованного населения (Прохоренко В.М. с соавт., 2006). При этом в общей структуре деформирующего остеоартроза коленного сустава отмечается высокая частота встречаемости поздних стадий его развития (76,8% - у мужчин и 68% - у женщин), когда единственным эффективным способом лечения становится эндо-протезирование пораженного сустава (Корнилов Н.Н., 2008; Liow R. et al., 2000; Huten D. et al., 2001; Kirkley A. et al, 2002; Krackow K.A. et al, 2008).
Операции указанного типа получили широкое распространение во всем мире и, в частности, в Российской Федерации, так как обеспечивают значительное уменьшение или полное исчезновение болевого синдрома, быстрое восстановление функции пораженного коленного сустава и, соответственно,
существенное улучшение качества жизни пациентов (Тихилов P.M. с соавт., 2010). Поэтому они считаются предпочтительным вариантом лечения больных с рассматриваемой патологией в случаях значительного разрушения суставного хряща. Следует также отметить, что активное развитие технологий получения искусственных материалов и новых сплавов металлов обеспечивают постоянное совершенствование имеющихся моделей эндопротезов, сроки службы которых достоверно увеличились в последние 20 лет (Kirk P.G. et al., 1997; Jinks С. et al, 2003; Kawano C.T. et al, 2005). В частности десятилетняя выживаемость эндопротезов коленного сустава после операций первичного эндопротезирования колеблется в настоящее время от 91 до 99% и достигает 91 - 96% на протяжении первых 15 лет после проведенной операции (Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., 2006; Kirk P.G. et al, 1997; Insall J.N. et al, 1998; Lang I. et al, 2001; Baker P.N. et al, 2007; Thomas P.V. et al, 2012).
Необходимо отметить, что в России эндопротезирование коленного сустава получило широкое развитие только в последнее десятилетие и производится преимущественно в специализированных центрах травматологии и ортопедии (Корнилов Н.В. с соавт., 1999; Печинский А.И., 2006; Петухов А.И., 2011; Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., 2012). При этом в связи с повышением обращаемости пациентов и улучшением качества диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний коленных суставов появилась отчетливая тенденция к росту потребности в выполнении таких операций и увеличению доли сложных реконструктивных вмешательств. В частности, от 20 до 25%, пациентов, нуждающихся в эндопротезирования коленного сустава, имеют выраженные варусные деформации, основным фактором формирования которых являются значительные дефекты медиального мыщелка болыпеберцо-вой кости (Фомичев Н.Г., 1997; Корнилов Н.Н., 2008; Lee J.K. et al, 2011).
Необходимость компенсации дефектов медиального мыщелка больше-берцовой кости при эндопротезировании коленного сустава послужила поводом для анализа результатов оперативного лечения и привела к разработке
различных способов их замещения (Rand J.A. et al, 1995; French В. et al., 2002; Clatworthy M. et al, 2003; Liu J. et al., 2011). В настоящее время применяются несколько методик коррекции таких дефектов (Lotke P.A. et al., 2006; Pei Z. et al., 2011; Lee J.K. et al., 2011; Liu J. et al, 2011), основные из которых предполагают: пластику мыщелка костным цементом, костную аутопластику или использование металлических тибиальных модульных блоков.
Применение указанных методик способствует улучшению качества опоры компонентов эндопротеза на воспринимающее ложе болыпеберцовой кости. В то же время, по мнению ведущих специалистов (Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., 2012; Kirk P.G. et al., 1997; Lotke P.A. et al, 2006), четкие показания к использованию различных вариантов замещения дефектов мыщелков болыпеберцовой кости при первичном эндопротезировании коленного сустава в деталях пока не разработаны, а нерациональное их применение без учета размеров таких дефектов часто приводит к нестабильности установленных конструкций. Рядом зарубежных авторов (Ecker M.L. et al., 1995; Insall J.N. et al, 1998; Hoeffel D.P. et al, 2000; Huff T.W. et al, 2007) предложены различные классификации дефектов медиального мыщелка болыпеберцовой кости (ММ ББК), использующиеся при первичном и ревизионном эндопротезировании коленного сустава. Однако все они имеют определенные недостатки, не позволяющие точно рассчитать до операции возможный объем костной полости, возникающей в результате обработки ММ ББК при его подготовке к установке соответствующего компонента эндопротеза. Кроме того, недостаточно обоснованы и активно дискутируются в специальной литературе подходы к выбору той или иной методики замещения таких дефектов.
Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов замещения дефектов медиального мыщелка болыпеберцовой кости в ходе операций первичного эндопротезирования коленного сустава обусловили необходимость проведения нашего диссертационного исследования, а также определили его цель и задачи.
Цель исследования:
На основании сравнительного анализа среднесрочных результатов первичного эндопротезирования коленного сустава у пациентов с выраженной его варусной деформацией обосновать и апробировать в клинике подходы к выбору оптимальной методики замещения дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости, направленные на улучшение исходов их лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить возможные размеры и разработать рабочую классификацию дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости применительно к выбору методики их замещения при первичном эндопротезировании у пациентов с выраженной варусной деформацией коленного сустава.
-
Сравнить среднесрочные (от 2 до 5 лет) результаты лечения больных с варусной деформацией коленного сустава различной степени выраженности, которым было выполнено первичное эндопротезирование коленного сустава с замещением дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости и без такового.
-
Провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов замещения дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости при первичном эндопротезировании коленного сустава и обосновать подходы к выбору оптимального способа восполнения дефицита костной ткани.
-
Проанализировать ошибки и осложнения при операциях рассматриваемого типа, наметить пути их профилактики и лечения.
-
Апробировать в клинике предложенные подходы к выбору оптимальной методики замещения дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости у больных рассматриваемого профиля.
Научная новизна исследования.
1. Впервые на отечественном клиническом материале (105 пациентов) проведена сравнительная оценка среднесрочных результатов первичного эн-
допротезирования коленного сустава с применением трех различных методик замещения дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости.
-
Разработана и успешно апробирована в клинике усовершенствованная рабочая классификация дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости, учитывающая их проекционную площадь и глубину.
-
Получены новые сведения о соотношениях размеров дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости, определяемых по рентгенограммам на этапе предоперационного планирования и после обработки большеберцовой кости в ходе операций эндопротезирования коленного сустава.
-
Обоснованы результатами собственных исследований и внедрены в клиническую практику подходы к выбору оптимальной методики замещения дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости при первичном эн-допротезировании коленного сустава в зависимости от их величины.
Практическая значимость диссертационной работы.
-
Внедрение предложенной рабочей классификации дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости и разработанной методики их оценки на рентгенограммах коленного сустава будут способствовать улучшению предоперационного планирования при первичном эндопротезировании коленного сустава.
-
Проведенный анализ ошибок и осложнений при замещении дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости в ходе первичного эндопротезирования коленного сустава позволит предупреждать их в ходе предоперационного обследования, планирования и проведения таких операций.
-
Обоснованные и успешно апробированные в клинике подходы к выбору оптимальной методики замещения дефектов большеберцовой кости при первичном эндопротезировании коленного сустава могут обеспечить снижение риска развития послеоперационных осложнений и, благодаря этому, улучшение исходов лечения больных рассматриваемой категории.
4. Предложенная тактика послеоперационного ведения и реабилитации больных рассматриваемого профиля, учитывающая использованную методику замещения дефектов мыщелков большеберцовой кости, будет способствовать их быстрейшей и более полной реабилитации.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Среднесрочные результаты операций первичного эндопротезирова-ния коленного сустава у пациентов с выраженной варусной деформацией коленного сустава и дефектами медиального мыщелка большеберцовой кости достоверно хуже, чем у больных с варусной деформацией и отсутствием указанных костных дефектов.
-
Предложенная рабочая классификация дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости и оригинальная методика определения их величины на рентгенограммах коленного сустава облегчают предоперационное планирование и позволяют осуществлять обоснованный выбор методики замещения таких дефектов.
-
Разработанные подходы и уточненные показания к выбору оптимальной методики замещения дефектов большеберцовой кости при первичном эндопротезировании коленного сустава способствуют снижению риска развития послеоперационных осложнений и обеспечивают улучшение среднесрочных результатов лечения больных рассматриваемой категории.
-
Использование предложенных подходов к выбору оптимальной методики замещения дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости в клинической практике позволяет получать среднесрочные результаты первичного эндопротезирования коленного сустава у пациентов с такими дефектами, вполне сопоставимые с таковыми у больных, имеющих варусную деформацию коленного сустава без указанных дефектов.
Апробация и реализация диссертационной работы
По теме диссертационного исследования опубликованы 7 печатные работы, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах.
Основные положения работы доложены на Научной конференции с международным участием «Вреденовские чтения» (СПб., 2011, 2012), на научной конференции «Молодых ученных» (СПБ., 2011), а также на 1232-ом заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 2012).
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации используются также при обучении на базе этого института клинических ординаторов, аспирантов, и травматологов-ортопедов, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования.
Объем и структура диссертации
![Лечение несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запяться [Электронный ресурс]](/i/i/4310/202651.png "Лечение несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запяться [Электронный ресурс] Платонов Игорь Николаевич")