Введение к работе
Актуальность проблемы. Значительные успехи, достигнутые за последние годы в диагностике и хирургическом лечении больных с повреждениями и заболеваниями тазобедренного сустава, главным ' образом обусл эвлены внедрением новых эффективных способов диагностики и лечения. Расширение диапазона оперативных вмешательств, новые подходы в диагностике и лечении патологии тазобедренного сустава, теоретические разработки в области остеосинтеза и биомеханики хотя значительно улучшили исходы лечения больных, однако не позволили до конца решить эту многогранную задачу. Сложность оперативных вмешательств, тяжелый контингент больных, особенно старших возрастных групп, высокий процент осложнений требуют новых подходов при лечении этих больных (В.М.Демьянов, З.К.Башуров, Г.И.Жабин, 1986; Н.И.Кулиш, 1990; В.А.Танькут, Н.И.Кулиш, 1991).
Достаточно отметить, что переломы шейки бедренной кости по
сводной статистике составляют 1,4 - 6,5% всех переломов длин
ных трубчатых костей (Г.Б.Эстрин, 1978), а среди госпитализиро
ванных пациентов пожилого и старческого возраста число их
достигает 21,9 - 65,0% (АВ.Каплан, 1977; АФ.Грабовой,
А.Т.Руденко, 1978; А.Я.Штутин с соавт.,1978; В.М.Лирцман с соавт.,
1990). Кроме того, дегенеративно-дистрофические заболевания
тазобедренного сустава встречаются у 3,0 - 4,7% населения
(О.Я.Суслова,- АААнтипова, Н.АНауменко, 1986), а среди заболе
ваний "на длительное время выключающих больных из активной
жизни", лидируют опухоли, особенно у лиц молодого возраста
(В.М.Волков, 1968; И.И.Марин, 1981; А.О.Труммель, 1990), состав
ляя 14,8%. . .
Особое место в проблеме лечения патологии тазобедренного сустава занимают последствия переломов шейки бедренной кости. Несращение, даже после своевременного и технически правильно проведенного остеосинтеза, развивается по данным ряда авторов в 16,0 - 47,3% случаев (О.Н.Булатова, 1977; К.Г.Ниренбург с соавт., 1977; Г.Е.Дудко, 1390):
Главными причинами несращения переломов шейки бедренной кости является по мнению Каплана АВ. (1977); Гурьева В.Н. 1983) недостаточная репозиция и стабильность; Овчинников Г.И. (1986), Корж А.А. с соавт., (1987) отмечают в этом случае преимущество сосудистых нарушений.
В настоящее время применяется значительное количество способов операций. Важной и составной частью подобных операций является костная пластика. Особое место в хирургии тазобедренного сустава занимают способы несвободной костной пластики (Ю.Н.Колэсников 1969, 1972; А.Н.Летников,- 1972; Ю.Н.Ясельский, 1977; И.В.Шумада, Д.В.Рыбачук, 1980; И.Г.Гришин с соазт., 1983; М.Я.Садовой, 1987). Однако, несмотря на значительные преимущества несвободной костной пластики, отношение хирургов к ней остается сдержанным. Это обусловлено нарушением кровоснабжения и атрофией мышечной часта трансплантата при перегибе и сдавлении лоскута (Н.Ф.Дрюк с соавт.,1987). А операции с использованием микрохирургической техники длительны и сопровождаются значительным числом осложнений (В.Г.Гопубев с соавт.,1988).
До последнего времени остается дискуссионным вопрос сохранения жизнеспособности сложного лоскута. Противоречивые выводы, касающиеся иннервации, резаскуляризации и приживления трансплантата отмечают в своих работах Никитин Г.Д. (1990), Абакаров А.А., Богосьян АБ.{1986), Ларионов А.А. (1991).
Итак, недостаточное число топографо-анатомических исследований, обосновывающих принципы и технику операций по формированию сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке и противоречивые взгляды, касающиеся судьбы перемещенных лоскутов, определяют актуальность этой проблемы.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского медицинского института в рамках комплексно-целевой программы Северо-Кавказского научного центра высшей школы "Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная медицинская помощь".
Цель и задачи исследования. Цель работы - обосновать целесообразность использования сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке для улучшения результатов лечения больных с переломами шейки бедренной кости их последствиями, дегенеративно-Дистрофическими заболеваниями, костными дефектами проксимального отдела бедренной кости.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие
задачи: -
1. Изучить анатомию средней ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра в сравнительном аспекте применительно к проблеме хирургического лечения некоторых заболеваний и повреждений тазобедренного сустава.
/
-
Путем проведения операций на трупах людей разработать технику формирования фасциально-мышечно-надкостнично-костных лоскутов на мобильной сосудисто-нервной ножке с изучением возможности увеличения их подвижности и перемещения к различным отделам проксимальной части бедренной кости. .
-
Изучить особенности хирургической тактики при использовании трансплантатов на основе средней ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра в зависимости от характера травмы или заболевания, имеющегося у больного.
-
В эксперименте на животных изучить состояние жизнеспособности всех составных частей сложного трансплантата, а также динамику приживления и перестройки его в различные сроки послеоперационного периода.
5.Дать практические рекомендации и ориентиры оперирующим хирургам в выборе тактики способа костно-пластических операций в зависимости от характера имеющейся патологии у больного.
6. Внедрить в клинику разработанные способы операций при медиальных переломах шейки бедренной кости и их последствиях, дегенеративно-дистрофических и опухолевидных заболеваниях тазобедренного сустава!
Научная новизна исследований: Диссертационная рзбота представляет анатомо-гкепериментально-кпиническое исследова-ние на основе патентоспособных научных разработок.
На основе изучения хирургической анатомии блока: крыла подвздошной кости на средней ягодичной мышце ил» напрягателе широкой фасции бедра разработаны и внедрены в клиническую практику способы пластики проксимального отдела бедренной кости при ее патологических состояниях сложными трансплантатами на сосудисто-нервной ножке (патенты Российской Федерации №1805925, №2003298, N2 20122S9).
Определены особенности ангиоархитеіпоники и иннервации средней ягодичной мышцы, напрягателя широкой фасции бедра и его специального футляра, а также приле;кащях к этим мышцам участков крыла подвздошной кссти в сравнительном аспекте применительно к костно-пласпгчзским операциям на тазобедренном суставе.
Вперзые выполнены 'экспериментальные исследования ,на животных (г.обаках и крысах) по изучению жизнеспособности всех составных частей сложного трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке в различные сроки послеоперационного
периода после разработанных на трупах операцтгяг «г сстраполя-циай рєгультатоз в клинику и состззлением алгоритма пред- и послеоперационного ведения больных.
Внедрены t хирургическую практику при лечении больных с переломами шайки бедренной кости и их последствиями, дегенеративно-дистрофическими заболезаниями, костными дефектами проксимального отдела бедренной кости анатомически обоснованные и экспериментально апробированные способы костнопластических операций без сосудистого шва с мобилизацией сссудпсто-нерзной ножк/,, разворотом 'и ротацией сложного трансплантата вокруг нов.
Разработан новый способ пункции (биопсии) тазобедренного сустава с целью диагностики опухолевого процесса (заявка Кз 5055024/14, решение о Еыдаче патента РФ от 30.07.93г.) и способ фиксации однополюсного ондопротеза сформированным трансплантатом в условиях, дефекта -проксимальной части бедренной кости, капсулы сустава и части мышц образовавшегося послз _ удаления опухоли (патент РФ N2 2012269).
Практическая значимость раЗотг.-!,. Полученные данные по хирургической анато.ми/5 позволяют ориентировать оперирующего хирурга на принципы формирования трансплантатов из губчатой костной ткани'подвздошной ксоти с точным и безопасным ьь»краи5Ш»гал мышечной ссноаы лоскута из мобильной сосудисто-неракой но.чгке.
Предлагаются ноаые операции при лечении больных с переломами шейки бедренной кости, ложными суставами и насрос-шимися переломами, дєгенератнзно-дистрофпческими заболеваниями, костными дефектами проксимального отдела бедренной кости. Высокая экономическая эффективность разработанных операций объясняется низким числом осложнений, благоприятными ре-зультатЕМИ (в 98,24 ±1,68% случаев), сокращением сроков консолидации переломов костей и быстрой реабилитацией пациентов с мпнималь-н'ымн сроками гипсоаой иммобилизации.
Разработанная техника операций позволяет из общепринятых разрезоз выполнить доступ к тазобедренному сустасу, сформировать трансплантат с наименьшей трав:/,атичностыо и подвести его к проксимальной трети бедренной кости до уровня «алого вертела и голоски бедренноГ? кости, сосполн5,ть костный дефект и осуществить награбленную резаскуляризаіро азге^лярных зон гологш и шейки бодренной кости.
Этапность развития компенсаторных изменений в формируемом трансплантате в условиях измененного кровоснабжения позволяет осуществлять адекватную терапию больных в различные сроки послеоперационного периода.
По заданию Ростовского департамента здравоохранения и методической комиссии факультета усовершенствования врачей . Ростовского мединститута разработан и издан в 1991- 1Я93г.г. ряд методических рекомендаций для врачей. Среди них "Проекцион-но-ориентирная анатомия оперативных доступов к сосудисто-нервным образованием конечностей", "Использование трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке в хирургии тазобедренного сустава", "Клинические аспекты оперативных доступов к тазобедренному суставу и их топографо-анатомическое обоснование".
На защиту выносятся следующие сановные положения диссертации:
1.Научно-практическое решение проблемы лечения больных с ложными суставами и несросшимися переломами шейки бедренной кости, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и дефектами проксимального отдела бедренной кости путем пластики хорошо кровоснабжаемыгли и икнервируемыми сложными трансплантатами на мобильной сосудисто-нервной ножка.
^Выкраивание сложного трансплантата на мобильной сосу-дисто-нерзной ножке требует знания точной локализации оснозных сосудисто-нервных "ворот" мышц.
З.Исследовакия.проведеиные ка трупах людей, с учетом данных по хирургической анатомии мышц, позволяют рекомендовать хирургам формировать следующие виды сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нерзной ножке при операциях на тазобедренном суставе: из крыла подвздошной кости и переднего отдела сродней ягодичной мышцы в ее проксимальной' части; из крыла подвздошной кости и напря'гателя широкой фзаиулі бедра на всю его длину.
4.Для обеспечения большей мобильности и исключения перегиба питающей ног."?.! сложных трансплантатов известные способы пластики должны дополняться: полней мобилизацией перемещаемого лоскута; прецизионные пр-'пзрг.ресгни.см его сосудисто-нервной нол-сй ; созда-г;:см уояозий для свободного рагу.ощения сосудисто-нерзной но>:жи "эзз нашхикяя if перегоутп; созданием новых точек .фиксации дп:-< проксимального и дистолшего отдялоз трансплантата на з^сякжитеяь^сг.; зтсгіо опирай',*:',; восстановлением целостности фгсц:<альнс?!0 футляра г/.уіуц.
Получанные морфологические данные следует учитывать при планироаанш операций на тазобедренном суставе, s хирургической практике при формировании трансплантатов в различных клиничзских случаях, а также при реабилитации больных d послеоперационном периоде и при разработке аналогичных операций на других сегментах конечностей.
, Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ростовского научно-практического общества травматологоз-ортопедов №№ 141, 1Є6, 174, 180 (в 1991,1992,1993г.г.).
Всесоюзной научно-практической конференции "Эндопротези-рование суставов", Саратов, 1986;
IV областной' научно-практической конференции ортопедов-травматолсгов, г.Таганрог, 1983;
- научно-практической конференции по комплексно-целевой
программе Северо-Казказской высшей школы "Экстремальные
состояния организма, скорая и неотложная помощь", Ростов-на-
Дсну, 1990; - -
Всесоюзной конференции хирургов по неотложной хирургии и пленума комиссии АМН СССР, Ростов-на-Дону, 1992;
научно-практической конференции, посвященной 70-летию БСМП N2 1 им.Н.А.Семашко, Ростов-на-Дону, 1993;
научно-пра;сгической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Н.Гордионхо, Ростов-на-Дону, 1993.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 34 научных работы, включая 4 патента Российской Федерации.
Еладргиио с практику. Полученные в работе результаты нашли практическое применение в травматологических отделениях Na1, №г2 и ортопедическом отделении Городского центра травматологии и опаратааной ортопедии БСМП №1, травматологическом отделении і! отделении сочзтгнной и множественной травмы БСМП №2, трзвматологичесюъх отделениях гг.Азова, Новошахтанска, Новочеркасска, Шахты и др. Лечебные методы внедрялись в практику больниц путем ознакомления с ними практических врачзй, слушателей ФУВ, показательных операций.
Основные положения диссертации, опубликованные d печати и методических рекомендациях, используются при чтения лекций и проведении практических и семинарских занятий с курсантами Ростовского медицинского института/ .':";'
Объем и струїггура диссертации. Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста и состоит из введения,
аналитического обзора литературы ( 1 глава ), собственных исследований ( 6 глав ), заключения и выводов, списка литературы, представленного 350 источниками, приложения. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 83 рисунками, которые отражают сущность разработанных способов лечения.
![Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4264/180478.png "Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Стоянов Александр Вячеславович")
