Введение к работе
Актуальность исследования. Повреждения области голеностопного сустава относятся к числу наиболее частых травм опорно-двигательной системы, занимая в зависимости от времени года І-ІІ место среди травм крупных суставов (Шапиро К. И., 1991; КорышковН. А. с соавт., 2001; Органов В. В., Тяжелов А. А., 2002; Шевырев К. В. с соавт., 2002; Beris А, Е. et al., 1997; Obremskey W. Т., 2002). Из общего числа травм, приводящих к стойкой утрате трудоспособности, на долю голеностопного сустава приходится 4,7% (Шапиро К. И. с соавт., 1993). Эти повреждения преимущественно наблюдаются у лиц трудоспособного возраста, что усиливает их социальную значимость.
Наиболее часто - до 86% (Кравцова Г. В., 1966) - при переломах с повреждением синдесмозо-маллеолярного комплекса возникают подвывихи стопы кнаружи. Возникновению последних способствует нестабильный косой и винтообразный характер перелома наружной лодыжки или малоберцовой кости, а также клиновидная форма блока таранной кости и тяга икроножной мышцы, которая старается поставить стопу в вальгусное положение (Вайнштейн В. Г., 1977; Искандер Я., 1995; Органов В. В., Тяжелов А. А., 2002).
Укорочение латеральной лодыжки или малоберцовой кости приводит к дисконгруэнтности в голеностопном суставе, дегенерации хряща (КравцоваГ.В., 1971; ЕвсеевВ.И., ХалфиевН.Г., 1977; РевенкоТ.А. с соавт., 1985; Багиров А. Б,, 1993), так как смещение таранной кости кнаружи всего лишь на 1 мм уменьшает общую суставную поверхность на 30-42% (Ramsey P. L., Hamilton W., 1976; Phillips W. A. et al., 1985; Curtis M. J. et al., 1992).
Изменение соотношений между таранной и болыпеберцовой костями при пронационных переломах лодыжек приводит к перегрузке наружного отдела голеностопного сустава или латеральному импинжмент синдрому (Емельянов В. Г. с соавт., 1998) с последующим развитием посттравматического артроза. Точная репозиция о%ЛЛЙв М1АЖв1В)рЬлением анатомической формы и длины латеральной лодыжки, а также ее правильное положение в малоберцовой вырезке болыпеберцовой кости способствует успешному лечению свежих и застарелых пронационных переломов голеностопного сустава (SeligsonD., FrewinP., 1986; LimbirdR. S., Aaron R. K., 1987; Hocker K., 1994).
Таким образом, существует прямая зависимость между дисконгруэнтностьго суставных поверхностей и возникновением посттравматических дегенеративно-дистрофических изменений в голеностопном суставе (ГонгальскийВ.И., 1990; Емельянов В. Г. с соавт., 2000; LindsjoU., 1985; Bauer Metal., 1985; YoshimineF., 1995).
Хирургическое лечение застарелых неправильно сросшихся пронационных переломов лодыжек с подвывихом стопы представляет значительные трудности вследствие отёка мягких тканей, ригидности параартикулярных тканей, остеопороза, контрактуры сустава.
В литературе описано несколько видов операций, ключевым моментом которых является восстановление длины малоберцовой кости с целью устранения подвывиха стопы. Эффективность этих вмешательств по данным литературы составляет 75-90% (Offierski С. М. at al., 1982; Weber В. G., 1985; Limbird R. S. et al., 1987; Yablon I. G., Leach R. E., 1989; Ward A. J. et al., 1990; Marti R. et al., 1990). Это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения особенностей застарелых пронационных переломов в голеностопном суставе и разработке новых, более эффективных способов их лечения.
Цель исследования: разработать способ хирургического лечения пациентов с застарелыми пронациониыми подвывихами голеностопного сустава, направленный на восстановление анатомии сустава, улучшение его функционального состояния.
Задачи исследования:
1. Выявить в эксперименте факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при различных вариантах повреждения костно-связочного аппарата.
2. Уточнить клинико-рентгенологические характеристики застарелых пронационньгх подвывихов стопы.
3. Провести анализ ошибок, допущенных при лечении свежих переломов типов В и С по классификации AO/ASIF, для выявления основных причин неблагоприятных исходов.
4. Разработать и обосновать способ реконструктивного хирургического лечения застарелых пронационньгх подвывихов стопы, обусловленных укорочением латеральной лодыжки, определить показания и противопоказания к разработанному способу.
5. На основе биомеханических, клинических, рентгенологических исследований и оценки качества жизни пациентов провести сравнительный анализ эффективности лечения по предложенному и традиционному способам.
Научная новизна исследования
С помощью эксперимента на трупах определены факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при последовательном повреждении различных костно-связочных структур голеностопного сустава. Оценена роль медиальных и латеральных стабилизирующих элементов сустава, продемонстрирована ведущая роль изменения длины латеральной лодыжки и малоберцовой кости. Смоделированы условия, приводящие к возникновению перегрузки латерального отдела голеностопного сустава (импинжмент синдрома) в постиммобилизационном периоде.
Разработан оригинальный способ хирургической коррекции латеральной перегрузки голеностопного сустава (патент на изобретение № 2199965 от 10.03.03 «Способ устранения латерального импинжмент синдрома при неправильно сросшихся переломах наружной лодыжки»). Эффективность этого вмешательства доказан с помощью клинико рентгенологических и биомеханических исследований. Обоснована необходимость контроля качества жизни прооперированных больных.
Практическая значимость и реализация результатов исследования
Дана клинико-рентгенологическая характеристика застарелых неправильно сросшихся пронационных переломов в голеностопном суставе с подвывихом стопы. На основании эксперимента уточнён механизм формирования пронационного подвывиха стопы в голеностопном суставе. Проанализированы ошибки и осложнения лечения свежих повреждений в голеностопном суставе, ведущие к возникновению пронационного подвывиха стопы. Разработан эффективный способ его хирургического устранения. Сформулированы показания и противопоказания к выполнению реконструктивной операции по предложенному способу. На большом клиническом материале с помощью современных методов исследования доказано, что предложенный способ позволяет улучшить результаты лечения застарелых пронационных подвывихов стопы в голеностопном суставе.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ведущим фактором возникновения пронационного подвывиха является укорочение латеральной лодыжки в результате перелома.
2. Восстановление анатомических взаимоотношений в суставе при застарелом пронационном подвывихе стопы возможно только при восстановлении укорочения длины латеральной лодыжки и её ротационного смещения.
3. Несоблюдение принципов стабильного остеосинтеза, некачественная репозиция отломков, несоблюдение сроков иммобилизации, раннее назначение лечебной физкультуры приводят к возникновению неудовлетворительных результатов лечения.
Публикации и внедренне. По материалам диссертационного исследования издано пособие для врачей «Хирургическое лечение последствий травм голеностопного сустава», опубликовано 8 работ, получен патент на изобретение № 2199965 от 10.03.2003 «Способ устранения латерального импинжмент синдрома при неправильно сросшихся переломах латеральной лодыжки».
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы (133 отечественных и 142 зарубежных авторов). Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 11 таблицами, клиническими примерами.
Содержание работы:
Во введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы и представлены положения, выносимые на защиту.
Похожие диссертации на Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование)
![Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4264/180478.png "Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Стоянов Александр Вячеславович")
