Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей 13
1.1. Частота и причины возникновения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей 13
1.2. Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей 16
Глава 2. Клинический материал и методы исследования ..35
2.1. Общая характеристика больных 35
2.2. Методы исследования 40
2.2.1. Клинические 40
2.2.2. Рентгенологические 40
2.2.3. Ультразвуковое исследование 41
2.2.4. Микробиологическое исследование 41
2.2.5. Морфологическое исследование 44
2.2.6. Статистические 44
Глава 3. Лечебно-тактическая классификация (рабочая схема) хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей . 47
3.1. Существующие классификации пролежней .. 47
3.2. Лечебно-тактическая классификация (рабочая схема) хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей 49
Глава 4: Лечение хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей 58
4.1. Организация лечения больных с хроническими нейротрофическими язвами области таза и вертельных областей 58
4.2. Основные принципы лечения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей 59
4.3. Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей 60
4.3.1. Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв седалищной области 62
4.3.2. Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв крестцовой области \ 76
4.3.3. Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв подвздошной, области 89
4.3.4. Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв вертельной области 96
4.3.5. Использование «утильных» лоскутов для пластики хронических нейротрофических язв в областитаза 104
4.3.6. Послеоперационное ведение больных 110
Глава 5: Результаты; ошибки и причины неудач хирургического лечения больных с хроническими* нейротрофическими'язвами области таза и вертельных областей . 112
5.1. Осложнения в раннем послеоперационном периоде 112
5.2. Результаты хирургического лечения больных с хроническими нейротрофическими язвами области таза и вертельных областей 116
Заключение 124
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Библиографический список использованной
Литературы
- Частота и причины возникновения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей
- Общая характеристика больных
- Существующие классификации пролежней
- Организация лечения больных с хроническими нейротрофическими язвами области таза и вертельных областей
Введение к работе
Повреждения позвоночника и спинного мозга, приводящие к стойкой утрате трудоспособности или к летальному исходу (5,8% -20,2%), относятся к категории тяжелой травмы (Базилевская З.В. и соавт., 1980). В общей структуре травматизма они составляют 6,3-6,6% всех переломов, из них осложненные - 23,8% - 34,5% (Угрюмов В.М., Бабиченко Е.И., 1973). В.И: Зяблов и соавторы (1984) утверждают, что в СССР в первые 1-2 года после травмы позвоночника с повреждением спинного мозга умирали до 76% больных. А.П. Ромоданов, К.Э. Рудяк (1980), основываясь на данных зарубежной литературы, сообщают, что в США летальность в течение первого года после травмы достигает 50%. Выжившие ' составляют двухсоттысячный контингент спинальных больных с ежегодным приростом, около 11200 человек, требующий на, лечение около $ 2 млрд. в год. В США ежегодно на лечение и уход за одним пациентом с. повреждением спинного мозга требуется около $ 500 тыс. (Cblderone R.R. et al., 1996).
Доминирующей причиной летальных исходов у данной категории
больных являются пролежни и уроинфекция. Частота развития
пролежней у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга
составляет от 20% до 90% (Аранович В.Л., 1966; Угрюмов В.М.,
Бабиченко Е.И., 1973; Никольский М.А., Протас Р.А., 1980; Лившиц А.В.,
Басков А.В., 1983; Курбанов М.А., Сергеев Л.Б., 1985; Полищук Н.Е. и
соавт., 2001; Никитин Г.Д. и соавт., 2001). При локализации пролежня в
области физиологической бурсы в 76,5% случаев формируются
нейротрофические язвы-бурсы, не имеющие тенденции к заживлению
(Билич В.П., 1971; Agris J., Spira М., 1979). Следует отметить, что
количество работ, посвященных пластике хронических
нейротрофических язв области таза перемещенными
кровоснабжаемыми лоскутами, крайне мало. Чаще всего это
6 единичные упоминания в статьях и монографиях, посвященных проблемам пластической хирургии посттравматических дефектов конечностей и лечению остеомиелита.
До настоящего времени отсутствует единство терминологии и классификации дефектов мягких тканей, развившихся у спинальных больных. Язва по общепринятым понятиям - дефект кожи или слизистой оболочки с хроническим течением без наклонности к заживлению или периодически рецидивирующий. Все язвы являются трофическими, так как в области язвы всегда нарушена трофика. Поэтому логично было бы все длительно существующие дефекты тканей называть «хроническими язвами» в отличие от «острых язв», возникающих внезапно от внешних воздействий или внутренних факторов (Никитин Г.Д. и соавт., 2001). Термин «нейротрофическая язва» отражает патогенетическую сущность заболевания (возникновение вследствие нарушения* трофики периферических тканей при нарушении функции центральной нервной системы) и поэтому имеет право на существование (Фахрутдинов Р.З., 1989; Васютков В.Я., Проценко Н.В., 1993; Никитин Г.Д. и соавт., 2001).
Нейротрофические язвы Г.Д. Никитин и соавторы (2001) делят на:
язвы, возникающие вследствие повреждений и заболеваний
спинного и головного мозга;
язвы, образующиеся в результате полного или частичного перерыва периферического нервного ствола или его ушиба;
язвы, ' вызванные постоянным раздражением периферического нервного ствола или его окончаний инородным телом, рубцом, костными разрастаниями.
Деление нейротрофических язв на поверхностные и глубокие не раскрывает сути последних. В.М. Аранович (1966) разделяет дефекты на «поверхностные раны», лечение которых возможно с помощью дерматомной пластики и на «язвы», для лечения которых требуется
пластика ротационным лоскутом: В.П. Билич (1971) пишет о пролежнях и бурситах, отмечая, что для успеха лечения необходимо удаление патологической бурсы единым блоком. И.Д. Вирозуб и А.А. Залович (1984) считают, что в областях, где имеется значительный массив мягких тканей, формируются так называемые «инфекционные гранулемы», имеющие большое количество отрогов. J. Agris, М. Spira (1979) вводят термин «бурсоподобная полость», указывая, что «нет такой, вещи как маленькая язва. Видимая кожная рана - это только вершина айсберга: 70% дефекта находится ниже уровня полости в виде пирамиды с вершиной на коже и основанием на кости».
Успех оперативного лечения глубоких дефектов мягких тканей в области таза во многом зависит от коррекции нарушенного гомеостаза: Так, у 50% больных имеется раневое истощение, проявлением' чего является анемия, потеря белка до 50 гр/сут., амилоидоз, интоксикация (Аранович B.IVh, 1966; Угрюмов А.В., Бабиченко Ё.И.1 1973; Базилевская-З.В., 1975; Лившиц А.В., Басков А.В., 1983; Курбанов М.А., Сергеев Л.Б., 1985; Agris J., Spira М., 1979). Кроме этого, осложнениями^ длительно существующих язв могут быть околораневая экзема, микоз, рожистое воспаление, тромбофлебит, лимфостаз, аллергизация организма, малигнизация язв, развивающаяся приблизительно в 0,8% -2,3% случаев (Байриев Ч.Б., Джораев Р.Ч., 1985; Васютков В.Я., Проценко Н.В, 1993).
Особо следует отметить, что результаты консервативного лечения нейротрофических язв и язв-бурс области таза и вертельных областей явно неудовлетворительны и составляют, по данным М.А. Алиева и соавторов (1983), более 70,%. В.Я. Васютков и Н.В. Проценко (1993) сообщают, что после хирургического лечения язв частота рецидивов составляет 4% - 23%, после консервативного лечения - 38% - 100%. Отмечая трудность лечения нейротрофических язв, СП. Федоров (1931) писал, «что мы совершенно не уверены в результате своей операции и
эмпирически делаем одну за другой в расчете, что если не поможет одна, то помогает вторая и третья» (цит. по Хлопиной И.Д., 1957). Значительное количество больных с нейротрофическими язвами и язвами-бурсами области таза и вертельных, областей, многообразие причин, приводящих к развитию данной патологии, отсутствие единой концепции лечения, неудовлетворительные результаты консервативного лечения, высокий процент малигнизации - всё это стимулы для внесения посильного вклада в дело решения одной из важнейших проблем восстановительной хирургии. Цель исследования
Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей путем разработки новых и усовершенствования существующих методов их пластического замещения. Задачи исследования
Изучить причины и частоту развития хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей.
Разработать лечебно-тактическую классификацию (рабочую схему) хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей и определить показания к применению перемещенных кровоснабжаемых лоскутов в зависимости от локализации, глубины и площади патологических изменений.
Разработать новые и усовершенствовать существующие методы хирургического лечения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей.
Изучить результаты хирургического лечения и осложнения при пластике хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей перемещенными кровоснабжаемымилоскутами.
Материалы:и методы исследования
Изучены результаты лечения 117 больных с хроническими нейротрофическими язвами области таза и вертельных областей с применением перемещенных кровоснабжаемых лоскутов, находившихся в клинике травматологии и ортопедии ГОУВПО Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и в отделе внелегочного туберкулеза. ФРУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии в период с 1993 по 2007 годы. Были применены клинический, рентгенологический, ультразвуковой, микробиологический, морфологический методы исследования. Основные положения, выносимые на защиту
Использование перемещенных кровоснабжаемых лоскутов наиболее полно реализует восстановительно-сберегательный принцип лечения язв области*таза и: вертельных-областей, развившихся на'фоне нейротрофических расстройств.
Своевременное и адекватное восстановление полноценного мягкотканного покрова, в точках максимальной удельной нагрузки предупреждает тяжелые гнойные осложнения, малигнизацию язвы, улучшает качество жизни больного.
Для устранения хронических нейротрофических язв* области таза и вертельных областей показано перемещение следующих кровоснабжаемых лоскутов:
в седалищной области* - мышечного лоскута из большой ягодичной- мышцы, островкового кожно-мышечного лоскута, включающего нежную мышцу;
в крестцовой области - встречных треугольных кожно-фасциальных V-Y лоскутов, островкового верхне-ягодичного кожно-
ю мышечного лоскута, островковых билатеральных верхне-ягодичных кожно-мышечных лоскутов, кожно-мышечного лоскута m. vastus lateralis;
в вертельной области - кожно-мышечного V-Y лоскута,
включающего m. tensor fasciae latae; ,
в подвздошной области - кожно-фасциального V-Y лоскута, островкового кожно-мышечного лоскута, включающего прямую мышцу бедра. Научная.новизна работы
Изучены возможности пластики перемещенными
кровоснабжаемыми лоскутами при лечении хронических
нейротрофических язв области таза ' и вертельных областей,
развившихся на фоне нейротрофических нарушений. Разработана
лечебно-тактическая классификация (рабочая схема) хронических
нейротрофических язв области^ таза и вертельных областей.
Определены- показания к транспозиции сложных' мягкотканных
кровоснабжаемых лоскутов в зависимости от локализации и размеров
хронических нейротрофических язв области таза ивертельных областей.
Разработаны варианты сочетанного применения перемещенных
кровоснабжаемых лоскутов для устранения хронических
нейротрофических язв области таза и вертельных областей. Разработан
способ пластики мягкотканного дефекта крестцовой^ области
(приоритетная справка № 2007118904/14 (020592) от 21.05.2007г.).
Практическая ценность работы '
Определена роль и эффективность пластики перемещенными- кровоснабжаемыми: лоскутами хронических нейротрофических язв области ' таза и вертельных областей у спинальных больных.
Разработана лечебно-тактическая классификация (рабочая схема) хронических нейротрофических язв области таза и вертельных
11 областей, позволяющая правильно выбрать характер и объем оперативного вмешательства.
Уточнены показания к применению различных перемещенных кровоснабжаемых лоскутов в зависимости от локализации и размеров хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей с учетом лечебно-тактической классификации.
Проведенный анализ результатов, ошибок и причин неудач при пластике перемещенными кровоснабжаемыми лоскутами позволяет определить меры, необходимые для устранения сосудистых нарушений в них, а также свести к минимуму развитие рецидивов язв в отдаленные сроки.
Апробация работы ,
Материалы исследования опубликованы в монографиях: Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв. -СПб.: ООО «Сюжет», 2001.
Остеомиелит таза, остеоартрит тазобедренного сустава и их ортопедические последствия. Хирургическое лечение. - СПб.: Издательство Липатова; 2007.
По материалам исследования сделано 7научных сообщений: на областной конференции травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (1998); на научно-практической конференции «Диагностика и лечение хронического остеомиелита и трофических язв», посвященной 30-летию кафедры травматологии и ортопедии СПбГМА (2001); на международном конгрессе «Человек и его здоровье» (2002); научно-практической конференции травматологов Северо-Западного региона (2002); научно-практической конференции травматологов-ортопедов Новгородской области (2004); межрегиональной научно-практической конференции в г. Архангельске (2006); 1196 заседании научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (2007).
Основные положения диссертации, усовершенствованные и
разработанные способы хирургического лечения хронических
нейротрофических язв области таза и вертельных областей внесены в
программу обучения студентов, аспирантов, клинических ординаторов и
врачей Государственного образовательного учреждения- высшего,
профессионального образования (ГОУВПО) Санкт-Петербургской
Государственной медицинской академии им. И!И. Мечникова и внедрены в
работу ортопедо-травматологических отделений Федерального
государственного учреждения- (ФГУ) Российского научно-
исследовательского института травматологии и ортопедии
им. P.P. Вредена, Федерального государственного учреждения (ФГУ)
Санкт-Петербургского научно-исследовательского института
фтизиопульмонологии; клинической больницы им. Петра Великого Санкт-Петербурга, Ленинградской областной клинической больницы.
Объем и структура диссертации .
її і
Диссертация напечатана* на^ 153 страницах; состоит из? введения;
обзора литературы и 4 глав собственных исследований^ заключения;
выводов, практических рекомендаций. Библиографический список
использованной литературы состоит из 169 источников: 66 -
отечественных и 103 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 78
рисунками, 11 таблицами и 6 схемами. і
Частота и причины возникновения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей
Частота развития пролежней у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга составляет от 20% до 90% (Аранович В.Л. 1966; Угрюмов В.М., Бабиченко Е.И., 1973; Никольский М.А., Протас Р.А., 1980; Лившиц А.В., Басков А.В., 1983; Курбанов М.А., Сергеев Л.Б., 1985; Никитин Г.Д. и соавт., 2001). При локализации пролежня в области- физиологической бурсы в 76,5% случаев формируются нейротрофические язвы-бурсы, не имеющие тенденции к заживлению (Билич В.П., 1971; Agris J., Spira. M., 1979). В.П. Билич (1971) указывает, что в 52,7% случаев пролежни образуются в крестцовой области, в 31,8% - в вертельных областях, в 5,5% - над седалищным бугром. J. Agris, М. Spira (1979) отмечают, что 65% пролежней располагаются в области таза, из них на крестце - 23%, над седалищным бугром- - 24% и в 15% случаев в области большого вертела. По данным I.H. Leigh, G. Bennet (1994) 60% пролежней располагаются в области крестца и седалищных бугров. В 29,2% имеется остеомиелит костей таза и большого вертела, глубокие пролежни, захватывающие кожу, подкожно-жировую клетчатку и мышцы составляют 37,5%, пролежни рубца - 9,7%, поверхностные пролежни -23,6% (Климиашвили А.Д., 2004).
Основной причиной, вызывающей развитие пролежней у спинальных больных является давление. Амбруаз Паре (1585) обратил внимание на устранение давления как на главное условие успешного лечения пролежней. Brown-Sequard (1852) считал, что, помимо давления на кожу, решающим фактором в процессе развития некротических язв является влажность. Munro (1940) своими исследованиями показал, что нарушения вегетативной нервной системы приводят к развитию некроза кожи (цит. по Климиашвили А.Д., 2004). Важное значение в патогенезе пролежней у больных с повреждением спинного мозга имеет нарушение регуляции тканевого метаболизма центральной нервной системы (Аранович В.М., 1966; Билич В.П., 1971; Угрюмов А.В., Бабиченко Е.И. 1973; Gefen А., 2007).
Утрата защитной чувствительности влечет за собой полное отсутствие ощущения дискомфорта при длительном нахождении в одном положении. Длительное незначительное давление опасно точно также, как и краткосрочное, интенсивное воздействие. Аноксия тканей и гибель клеток наступает тогда, когда внешнее давление превышает нормальное, давление в капиллярах, равное 32 мм: рт. ст. (250 - 1200 Ра) (Никитин Г.Д. и. соавт., 2001; Gefen А., 2007). Утратам вазомоторного контроля приводит к снижению тонуса сосудов в парализованных частях тела. В силу, этого давление на ткани; которое при нормальном состоянии не. вызывает затруднения в кровоснабжении, при повреждениях спинного мозга вызывает ишемию (Басков А.В., 2000, 2001; Gefen А., 2007). В условиях нарушенной иннервации время от начала воспалительной реакции до развития некроза тканей на значительную глубину составляет от одного до шести часов. «Даже если гиперемия кожных покровов замечена рано и быстро проведены лечебные мероприятия, не стоит обольщаться - скорее всего, уже развился некроз подкожно-жировой клетчатки и мышц» (Agris J., Spira М., 1979). По данным- В.А. Титковой, В.Г. Губенко (1972) стадии гистологических изменений в сосудах мягких тканей, прилежащих к зоне пролежня представляют собой: утолщение стенки; фиброз; облитерацию сосуда.
Присоединение инфекции и других неблагоприятных факторов приводит к нарушению иммунного статуса больного, способствует появлению гнойных ран, вызывает развитие тяжелого септического состояния, сопровождающегося интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Эти больные часто погибают от раневого сепсиса. Длительно существующий гнойный процесс часто приводит к амилоидозу внутренних органов, в результате которого развивается почечная и печеночная недостаточность. Пролежни затрудняют проведение ранних реабилитационных мероприятий, часто из-за них откладываются чрезвычайно нужные больному оперативные вмешательства на спинном мозге (Басков А.В., 2000).
Общая характеристика больных
Нами изучены результаты лечения 117 больных с хроническими нейротрофическими язвами области таза и вертельных областей, находившихся в клинике травматологии и ортопедии- ГОУВПО Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и в отделе внелегочного туберкулеза ФГУ Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии в период с 1993 по 2007 гг. Мужчин было 79 (67,5%), женщин - 38 (32,5 %). Среди причин, вызывающих развитие хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей доминировали переломы позвоночника с повреждением спинного мозга -109 (93,2%) больных. Значительно меньше количество больных с заболеваниями позвоночника или спинного мозга - 8 (6,8%).
Всего было выполнено 130 оперативных вмешательств по поводу хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей Несоответствие количества больных и операций объясняется наличием у некоторых пациентов двух и более язв различных локализаций.
Повторные оперативные вмешательства в раннем послеоперационном или в отдаленном периоде выполнены 13 больным в связи с осложнениями или рецидивом хронических нейротрофических язв.
До поступления в клинику травматологии и ортопедии ГОУВПО Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и в отдел внелегочного туберкулеза ФГУ Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии 45 больных безуспешно оперированы в других лечебных учреждениях, остальным проводилась консервативная терапия (дезинтоксикационная, антибактериальная, физиотерапия). Виды оперативных вмешательств: некрэктомия - 47,8%, пластика дефекта мягких тканей расщепленным кожным лоскутом - 38,4%, пластика местными тканями (ротационными лоскутами) - 13,8% (рис. 1).
Длительность существования хронических нейротрофических язв составила от 6 мес. до 18 лет. У основной массы пациентов (58,7%) язвы существовали в течение 3-6 лет - 69 (58,9%). От 6 месяцев до одного года - у 15 (12,8%), от 1 года до 3 лет - у 21 (18%), от 6 до 10 лет -у 7 (6%) и от 10 до 18 лет - у 5 (4,2%) (рис. 2).
В зависимости от уровня повреждения спинного мозга и неврологических расстройств нами прослежена некоторая закономерность образования дефектов мягких тканей. При повреждении нижне-грудного и поясничного отделов позвоночника и сопутствующей нижней вялой параплегии дефекты локализовались в седалищных, реже в вертельных областях. При повреждении грудного отдела и нижней спастической параплегии дефекты локализовались примерно в равной степени в седалищных и вертельных областях. Наибольшее количество больных имели язвы размером от 80 до 260 см2, то есть линейные размеры дефектов варьировали от 8,0 х 10,0 см до 15,0 x 18,0 см. В 42% случаев (49 пациентов) хронические нейротрофические язвы области таза и вертельных областей сочетались с контактным остеомиелитом подлежащих костей: седалищной кости - у 27 (23,1%) больных, крестца - у 12 (10,2%), большого вертела бедренной кости - у 10 (8,7%).
Следует отметить тот факт, что инвалидность I и II групп по основному заболеванию имели все 117 (100%) пациентов. Во время предоперационного обследования практически у всех больных выявлена сопутствующая патология других органов и систем. Так, у всех 117 (100%) больных выявлены заболевания мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, хронический цистит, хронический пиелонефрит). Заболевания желудочно-кишечного тракта выявлены у 48%, что связано с длительным приемом противовоспалительных и антибактериальных препаратов и атонией кишечника. У больных с тетраплегией выявлены заболевания дыхательной системы (8%).
Существующие классификации пролежней
Рациональной с точки зрения клинического применения является такая классификация; в которой совместимы критерии клинической оценки и эффективности методов лечения больного. В медицинской практике длительное время широко применялась классификация, предложенная В;П. Билич (1971). Она включает 5 стадий: 1. Поверхностный пролежень. 2. Глубокийшролежень. 3-. Глубокийшролежень сбоковыми?карманами: 4: Глубокийшролежень состеомиелитомгподлежащих костей 5. Пролежень рубца:
Данная классификация; хотя И соответствует этапам клинического течения, однако не; отвечает всем вышеуказанным требованиям и не может быть руководством к определению тактики лечения хронических нейротрофических язв.
В мировой практике широко применяется классификация J.D: Shea (1975), согласно которой в зависимости от глубины пораженных тканей определяют их степень: I степень - пролежни с глубиной поражения, соответствующей толщине кожи; II степень - пролежни с глубиной поражения до подкожной клетчатки; III степень - с глубиной поражения до глубокой фасции; IV степень - с глубиной поражения до кости; V степень - закрытые пролежни с анатомической глубиной поражения до фасции или кости.
Кроме того, с целью унификации научного подхода к клиническим вопросам в 1992 году Агентством по политике здравоохранения и научным исследованиям (Agensy for Health Care Policy and Research (AHCPR)) (цит. по Баскову A.B., 2001; Климиашвили А.Д., 2004) рекомендована достаточно простая и вместе с тем максимально приближенная к клинической практике классификация.
Пролежни I и II степеней лечатся консервативно. Ill степень требует оперативной коррекции в 7% случаев, при IV степени оперативное лечение требуется в 93% случаев (Басков А.В., 2001).
Предложенные классификации (В.П. Билич (1971), J.D. Shea (1975), AHCPR (1992)) отражают местные изменения в пораженной области, однако они не берут в счет локализацию и размер мягкотканного дефекта, а также метод его пластического замещения. В литературе отсутствует классификация, учитывающая локализацию, размер и давность существования дефекта мягких тканей. Нами разработана лечебно-тактическая классификация (рабочая схема) (схема, 1), позволяющая выбрать тактику и варианты лечения в зависимости от вышеперечисленных факторов. 1. Первичный дефект или рецидив; 2. По локализации: седалищная область; крестцовая область; вертельная область; подвздошная область. 3. По площади: ограниченная (площадь кожного дефекта соответствует площади поражения глубжележащих мягких тканей); обширная (имеются гнойные затеки, «карманы», прободение язвы в физиологическую бурсу с нагноением последней)., 4. По глубине поражения тканей: в пределах мягких тканей (кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасция, мышцы); , прободение в физиологическую бурсу (формирование хронической нейротрофической язвы-бурсы); с поражением костей и суставов. 5. По уровню и тяжести поражения нервной системы: на фоне вялых парезов или параличей; на фоне спастических парезов или параличей. 6. По количеству: одиночные; множественные. 7. По патоморфологическим изменениям: в фазе обострения; без острых воспалительных признаков; с явлениями начинающегося перерождения. В зависимости от вышеперечисленных факторов возможны различные способы ликвидации хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей: а. Местными тканями: - мобилизация окружающих мягких тканей; - перемещение лоскутов. б. Отдаленными тканями: - на питающей мышечной ножке; - на питающей сосудистой ножке. в. Утильными тканями: - массивными комплексами тканей; - на питающей сосудистой ножке; - на питающей мышечной ножке. г. Комбинации различных способов. В соответствии с разработанной классификацией нами предложен алгоритм оперативных вмешательств для ликвидации хронических нейротрофических язв в области таза и вертельных областей.
Организация лечения больных с хроническими нейротрофическими язвами области таза и вертельных областей
Лечение хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей является сложнейшей задачей восстановительной хирургии. Решение проблемы находится в. сфере интересов ортопедов-травматологов,, нейрохирургов, специалистов в области пластической и реконструктивно-восстановительной хирургии. Лечение больных с данной патологией должно осуществляться в специализированных центрах или в отделениях гнойной остеологии современных больниц, так как наряду с устранением язвы часто возникает необходимость вмешательства на костях и суставах. Эти центры и отделения должны быть оснащены современной диагностической и лечебной аппаратурой (установки для допплерометрии, ангиографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, барокамеры, операционные микроскопы, микрохирургический инструментарий и шовный материал). Кроме того, требуется обеспечение таких отделений современными антибактериальными и реологически активными препаратами. Обязательной является специализация врачей отделений по пластической и реконструктивной хирургии применительно к ортопедии и травматологии и гнойной хирургии. Для успешного осуществления лечебного процесса на всех стадиях должное внимание следует уделять специальной подготовке среднего и младшего медицинского персонала.
Исходя из этиопатогенеза хронических неиротрофических язв следует, что причина их развития в подавляющем большинстве случаев неустранима. Пусковым моментом развития язв является давление на денервированные ткани в точках максимальной удельной нагрузки. Отсутствие или резкое снижение защитной иннервации - причина всех трудностей лечения данной категории больных.
В основу лечения рассматриваемой патологии должны быть положены следующие принципы: в Оценка общего состояния пациента и коррекция соматических нарушений в предоперационном периоде, о Оценка локализации и размеров хронической нейротрофической язвы. Оценка состояния кровоснабжения оперируемой области: используя физикальные и инструментальные методы исследования необходимо принципиально решить вопрос о возможности устранения хронической нейротрофической язвы с помощью местных тканей или того или иного перемещенного кровоснабжаемого лоскута, в Радикальное иссечение язвы единым блоком вместе с подлежащей слизистой сумкой, рубцово-измененными окружающими мягкими тканями, моделирующая тангенциальная резекция подлежащей кости, вскрытие и дренирование гнойных затеков, о Хирургическая стерилизация раны (промывание растворами антисептиков) с вакуумированием.
Ликвидация вторичного дефекта, образовавшегося после забора лоскута. Превентивная антибиотикотерапия - антибиотики широкого спектра действия вводятся в ходе оперативного вмешательства и в течение 5-7 суток после операции. о Назначение препаратов, улучшающих кровоснабжение в перемещенном лоскуте и окружающих тканях (реополиглюкин, трентал, непрямые антикоагулянты и т.д.), оксигенобаротерапия (5 10 сеансов). Разрешение нагрузки на перемещенный лоскут на 50-60 сутки после операции и ограничение продолжительности нагрузки на оперированную область в пределах 1,5-2 часов. о Профилактика образования новых пролежней путем применения противопролежневых матрасов и гелевых подушек и соблюдения временного ограничения нагрузки на оперированную область. Хирургическое лечение применено у всех 117 (100%) пациентов. Всего было выполнено 130 оперативных вмешательств, так как у 4 больных имелось одновременно две локализации язв, у 3 - три локализации и у 1 - 4.
Для устранения язв были использованы (таблица 5): о в седалищной области - мышечный лоскут из большой ягодичной мышцы, островковый кожно-мышечный лоскут, включающий нежную мышцу, «утильный» лоскут из тканей подошвенной поверхности стопы; в крестцовой области - встречные треугольные кожно-фасциальные V-Y лоскуты, островковый верхне-ягодичный кожно-мышечный лоскут, островковые билатеральные верхне-ягодичные кожно 61 мышечные лоскуты, островковый кожно-мышечный лоскут, включающий m. vastus lateralis (возможен вариант применения как «утильного»), «утильный» лоскут из тканей подошвенной поверхности стопы; в подвздошной области - кожно-фасциальный V-Y лоскут, островковый кожно-мышечный лоскут на прямой мышце бедра; мышечные лоскуты, островковый кожно-мышечный лоскут, включающий m. vastus lateralis (возможен вариант применения как «утильного»), «утильный» лоскут из тканей подошвенной поверхности стопы;в вертельной области - кожно-фасциальный V-Y лоскут, включающий m. tensor fasciae latae. В некоторых случаях были применены комбинированные виды пластики сочетаниями различных лоскутов.
