Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей травматического генеза остаётся одной из трудных и актуальных проблем рекснструктквно-восстаковительной травматологии и ортопедии. Самым распространенным способом хирургического лечения раневых дефектов стопы и голени является кожная пластика. Большой вклад в разработку данного раздела внесли, отечественные и зарубежные учёные (F. Hamilton, 1854. .Реверден, 1860., Шкмаковский Ю. К. , 1ВЄ5., Янознч-ЧаинскийС. М. , 1871., Тира, 1885., Дзвпс, 1314., Сплатов В. П. , 1916., Крассви-тое В. К. , 1927. , Гектин Ф. Л. , 1937. , Петров Б. А. , 1950. , R. В. Stark, 1952., Лимберг А. А., 1963., Тычинкина А. К. , 1972., Блсхин В. Н. , 1975. , В. Pont en, 1981. , Рибелова В., Немец А. , 1985., и др.). Однако многие вопросы этой проблемы ещё не получили надлежащего решения.
Трофические язвы как правило возникают после тяжёлых,обширных повреждений конечностей, сопровождающихся выраженными потерями тканей, значительным нарушением кровообращения, а также глубокими нейротрсфическпмп расстройствами травмированного сегмента. 3 такой клинической ситуации традиционные методы кожной пластики с использованием местных тканей, кожных лоскутов на питающей ножке, пластика стеблем Филатова и расщепленными кожными трансплантатам! не обеспечивают полноценного закрытия таких дефектов. По данным Григоряна А. В. (1972) отторжение свободного кожного трансплантата наступает в 30 случаев. Пластика Филатовским стеблем или итальянская пластика длительна и громоздка, она требует большой выдержки от больного и хирурга (Бондарь В. С. 1974). Также необходимо учитывать, что окружающие длительно незаживающую рану ткани здоровы лишь относительно. Здесь всегда имеются трофические расстройства. Следовательно, пересадка ножки стебля или лоскута в эту область чревата плохим приживлением трансплантата (Вылесоз СЕ, Македонская Л. К. 1969).
С появлением и развитием микрохирургии появилась возможность проводить пластику трофических язв нижних конечностей кровоснабжаемыми лоскутами на микрососудистых анастомозах. Метод расценивался как качественно новая, совершённая ступень развития оперативной хирургии, позволяющая справляться с ранее
неразрешимыми клиническими проблемами. Приоритет в создании этого принципиально нового способа кожной пластики принадлежит японским хирургам К. Нагіі, К. Ohmori, S. Ohniori (1972) В нашей стране впервые данный способ был успешно внедрён в клиниках ЦИТО и ВНЦХ АМН СССР (Гончаренко КВ. , 1937).
Вместе с тем, несмотря на высокие достижения современной микрохирургической техники, количество неудачных исходов операций свободной пересадки кровоснабжаемых лоскутов остаётся достаточно большим. Это, как правило, обусловлено нарушением проходимости микрососудистых анастомозов, которые возникают в 5 - 33 наблюдений (Белоусов А. Е. с соавт. , 1987., Дрюк Н. Ф. , 1986., Harachina Т., 1983., Пшениснов К. П. 1992).
Недостаточно изученными остаются такие Еажные Еопросы, как определение оптимального способа лечения больных с трофическими язвами стопы и голени в зависимости от размеров дефектов, их глубины, локализации и состояния кровообращения в поражённом сегменте конечности. Остаются до конца не решёнными вопросы рационального выбора между способами свободной и несвободной пересадки кровоснабжаемых лоскутов. Требуют дальнейшей разработки способы профилактики сосудистых осложнений после микрохирургической пересадки лоскутов.
В настоящее Еремя ни одна из существующих методик пластики раневых дефектов нижних конечностей не гарантирует одномоментного восстановления утраченных контуров поражённого сегмента, правильность которых улучшает функциональные и косметические исходы.
В литературе не нашли освещения осложнения (е том числе и косметические дефекты) со стороны донорских участкоЕ тела и пути их предупреждения.
Актуальность проблемы определяется практической важностью этих нерешенных вопросов, разрешение которых послужило основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования - улучшить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения больных с длительно существующими трофическими язвами нижних конечностей травматического генеза.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ и дать оценку эффективности хирургического лечения больных с трофическими язвами
нижних конечностей традиционными методами пластики.
-
Разработать новый способ лечения больных с трофическими язвами стопы и голени, основанный на микрохирургической технике.
-
Еыявить основные причины возникновения осложнений после пересадки кровоснабжаемых лоскутов у больных с трофическими язвами нижних конечностей и разработать способы их профилактики. "
-
Оптимизировать показания к аутотрансплантации различных видов лоскутов в зависимости от локализации трофической язвы и характера поражения тканей.
Научная новизна. Новым в исследовании является то, что для лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей использовали микрохирургические крозоснабжаемые лоскуты, выбор которых зависел не только от характера и локализации раневого дефекта, состояния кровообращения в поражённой конечности, а также во многом определялся возможностью одномоментного восстановления удовлетворительных контуров стопы и голени. Разработан и внедрён оперативный приём, позволяющий предупреждать тромбоз венозных микроанастомозов при пересадке кровоснабжаемых кожных лоскутов. Впервые сделан анализ осложнений, возникших на донорских участках тела в следствии забора значительных по размерам комплексов тканей у наиболее тяжёлой категории больных с обширными трофическими язвами стопы и голени. На базе полученных новых сведений разработаны и внедрены новые, более щадящие способы хирургического лечения трофических язв нижних конечностей травматического генеэа: дзух-зтапный способ формирования свободного, крогоснабжаемого, подкожного кожно-фасциального лоскута и способ комбинированной кожной пластики кожно-мышечным торакодорзальным лоскутом у больных с трофическими язвами всей опорной поверхности стопы.
Практическая значимость работы. На основании сравнительного анализа традиционных и современных методов -течения, основанных на микрохирургической технике, установлено, что микрохирургическая аутотрансплантация кровоснабжаемых лоскутов обладает наибольшими возможностями при лечении больных с трофи-ческими язвами нижних конечностей.
Дополнен арсенал оперативных приёмов, направленных на
- 4 -профилактику нарушений проходимости микрососудистых анастомозов. Определён выбор кровоснабжаемых лоскутов в зависимости от локализации трофической язвы и характера поражения тканей. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы пластики трофических язв нижних кончностей, учитывающие сложность контуров стопы и голени и предупреждающие развитие осложнений и косметических дефектов в области донорского ложа.
Расширен выбор альтернативных методов пластики путём использования кровоснабжаемых ротационных лоскутов на-сосудистой ножке при незначительных раневых дефектов стопы и голени.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Известные методы пластики трофических язв нижних конечностей травматического генеза с использованием микрохирургической техники малоэффективны при замещении раневых дефектов свыше 100 кв. см. и не гарантируют одномоментного восстановления утраченных контуров поражённого сегмента конечности.
-
Подкожный кожно-фасциальный лоскут является методом выбора при пластике трофических язв нижних конечностей. Ауто-трансплантат обладает незначительной толщиной и его можно формировать до сверхбольших размеров без значительного ущерба для донорской области.
-
Одной из причин нарушения проходимости микрососудистых анастомозов после свободной пересадки кровоснабжаемых лоскутов являются патологические изменения, возникающие в сосудистой стенке на фоне длительно существующего очага хронической инфекции. Эти осложнения могут быть предупреждены использованием лоскутов с удлинённой сосудистой ножкой и приёма, направленного на восстановления эластичности сосудистой стенки.
Апробация диссертации.
Основные положения работы доложены на:
1. Всероссийской конференции с участием иностранных спе
циалистов "Новые технологии в лечении больных с патологией
опорно-двигательного аппарата".
г. Ленинск- Кузнецкий, 24-25 октября 1996 года.
2. Всероссийской научно-практической конференции "Акту
альные вопросы диагностики и лечения сочетанной травмы".
г. Прокопьевск, 20-22 ноября 1996 года.
3. Всероссийской научно-практической конференции "Внедре
ние новейших технологий в здравоохранении Сибири".
г. Новокузнецк, 28-29 ноября 1996 года.
4. Областной конференции "Дренирование ран, полостей в
травматологии, хирургии и нейрохирургии".
г. Прокопьевск, 20 апреля 1995 года.
5. Областной конференции по амбулаторной трагме.
г. Прокопьевск, 17 мая 1995 года.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получена приоритетная справка на изобретение, утверждено 2 рационализаторских предложения.
Объем к структура работы.
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литератыры включает 92 отечественных и 118 иностранных источников. Работа иллюстрирована 58 рисункоми и 19 таблицами.
