Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Анатомия и биомеханика среднего и переднего отделов стопы 11
1.2 Частота и механизм повреждений среднего и переднего отделов стопы 20
1.3 Классификация повреждений среднего и переднего отделов стопы 24
1.4 Предложенные варианты лечения переломов и переломо- вывихов 34
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 43
2.1 Характеристика рабочих групп 43
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клинический метод 46
2.2.2 Рентгенологический метод 47
2.2.3 Статистический метод 49
2.2.4 Экспериментальный метод 51
Глава 3. Собственные клинические наблюдения 62
3.1 Рабочая классификация повреждения среднего и переднего отделов стопы 62
3.2 Алгоритм лечения в соответствии с рабочей классификацией 65
3.3 Применяемые способы оперативного вмешательства
3.3.1 Закрытая репозиция, остеосинтез спицами 71
3.3.2 Открытая репозиция остеосинтез винтами 75
3.3.3 Открытая репозиция, артрориз 84
3.3.4 Открытая репозиция, интрамедуллярный, ретроградный
трансартикулярный остеосинтез плюсневых костей спицей 88
3.3.5 Остеосинтез винтом и стягивающей петлей, остеосинтез по Веберу 90
3.3.6 Открытая репозиция, остеосинтез пластиной 94
3.3.7 Послеоперационное ведение 96
3.3.8 Лечебная физкультура 97
3.3.9 Сроки удаления фиксаторов 97
3.4 Способы лечения переломов, и переломо- вывихов фаланг пальцев стопы
3.5 Профилактика развития компартмент синдрома 100
Глава 4. Анализ результатов лечения 104
4.1 Методики оценки результатов лечения 104
4.1.1 Метод балльной оценки ближайших и отдаленных результатов
105
4.1.2 Плантоскопия 106
4.2 Результаты лечения 107
4.2.1 Результаты лечения в основной и контрольной группах по AOFAS 107
4.2.2 Анализ ближайших и отдаленных осложнений в основной и контрольной группах, клинические примеры 108
4.2.3 Статистическая обработка полученных результатов лечения 129
5. Заключение 133
6. Выводы 138
7. Практические рекомендации 139
8. Приложение 141
9. Список литературы 147
- Частота и механизм повреждений среднего и переднего отделов стопы
- Рентгенологический метод
- Открытая репозиция остеосинтез винтами
- Результаты лечения в основной и контрольной группах по AOFAS
Введение к работе
Актуальность проблемы. Стопа является сегментом опорно-двигательной системы человека, играющим важную роль в обеспечении его стато-динамических функций. Как известно, на стопе в норме точки опоры располагаются следующим образом: в области пяточной кости, головки первой плюсневой кости и наружного края стопы. Большая площадь опоры, таким образом, приходится на передний отдел стопы, который обеспечивает плавность и «пружинистость» походки, принимая на себя до 68% от общей нагрузки на стопу [Шевцов В.И., 1999, Яременко Д.А., 1978, Myerson M., 2000]. Передний отдел также обеспечивает «перекат» и адаптацию к поверхности стопы при ходьбе. Естественно, что травма, приводящая к нарушению функции данного сегмента, требует повышенного внимания.
По данным различных источников частота переломов костей стопы от 17% до 20 % от всех переломов скелета. Частота переломов стопы распределяется следующим образом: передний отдел от 27,6% до 62.6%, средний отдел от 2,2 % до 4,2%, задний отдел стопы от 30,2% до 68,4%. [Черкес-Заде Д.И., 1997, DiGiovanni C.W., 2004, Donahue M.P., 2004, Franco M., 2005, Giordano A.R., 2004, Jacob H.A., 1992, Kolker D., 2002, Larson C.M., 2002, Lee S., 2004, Campbell JT., 2003].
Таким образом, на средний и передний отделы стопы приходится около 50 % всех переломов костей стопы, в то же время среди известных российских работ, посвященных лечению переломов костей стопы, среднему и переднему отделам уделено наименьшее внимание. Как правило, это работы военно-полевых хирургов, посвященные минно-взрывной травме. [Айвазян В.П., 1992, Брюсов П.Г., 1996, Нечаев Э.А., 1996]. До 62,6 % всех переломов костей стопы травме подвергаются плюсневые кости и фаланги пальцев [Каплан А.В., 1979, Краснов А.Ф., 1995, Черкес-Заде Д.И., 1997].
В большинстве случаев переломы возникают в результате прямой
травмы: падение тяжелых предметов на передний отдел стопы, попадание
стопы под колесо, движущегося транспорта и тому подобное. Наблюдаются
переломы и в результате непрямого воздействия, а также усталостные
переломы. [Охотский В.П., 1991, Цыбуляк Г.Н., 1995, Pecina M., 1990, Rammelt S., 2004, Richter M., 2002, Rosenberg G.A., 2000, Weist R., 2004].
При прямом механизме травмы чаще травмируются 2,3,4 плюсневые кости, при непрямом - 4 и 5. Переломы основания плюсневых костей при непрямом механизме возникают чаще, чем при прямом - соответственно в 30,7 и 17,9% случаев; диафизарные переломы этих костей значительно чаще возникают при прямой травме, чем непрямой - соответственно в 45,3 и 29,3%.[Черкес-Заде Д.И., 1997, Schildhauer T.A., 2003, Sisk T.D., 1980, Theodorou D.J., 2003, Wright R.W., 2000].
Открытые повреждения стопы составляют 10-15% от всех открытых повреждений конечности, а среди открытых переломов нижней конечности на их долю приходится 28-29%. По данным литературы, процент инфекционных осложнений после хирургической обработки открытых повреждений стопы составляет 43-67,9% и не имеют тенденции к снижению. Развитию инфекционных осложнений при открытых переломах костей стопы способствуют анатомо-физиологические особенности этой области: малый массив мягких тканей, тесный контакт множества костно-суставных образований, наличие на стопе наиболее патогенных возбудителей инфекции, особенность строения сосудистой системы. [Бикмуллин Р.А., 1996, Гафаров X.3., 1995, Черкес-Заде Д.И., 1997, Sarrafian S.K., 1983, Shereff M.J., 1991, Sisk T.D., 1980, Theodorou D.J., 2003].
Среди открытых повреждений стопы также преобладают переломы костей переднего и среднего отделов (80,1%). Травмы других отделов встречаются значительно реже: переломы заднего отдела стопы- 14,4%.[ Цыбуляк Г.Н., 1995, Черкес-Заде Д.И., 1997, Heckman JD., 1996, Sanders R., 1993, Shereff M.J., 1991].
Такая структура открытых повреждений стопы объясняется двумя обстоятельствами: во-первых, средний и передний отделы стопы наиболее подвержены травмам; во-вторых, переломы костей этих отделов могут возникать практически при любом механизме травмы. [Краснов А.Ф., 1995, Черкес-Заде Д.И., 1997, Weber M., 2002].
Однако, несмотря на значительную долю травмы среднего и переднего отделов стопы в структуре повреждений скелета человека, лечению её уделяется также недостаточное внимание. В особенности, это относится к хирургическим методам. Если хирургическому лечению ортопедической патологии стопы посвящен большой раздел современной травматологии и ортопедии, то работ, касающихся проблемы выбора метода лечения, и способа остеосинтеза переломов и переломо- вывихов костей среднего и переднего отделов стопы в частности, явно недостаточно. Неадекватно выбранное лечение часто приводит к осложнениям и неудовлетворительным исходам. [Каптелин Ф.А., 1983, Машков В.М., 1996, Черкес-Заде Д.И., 1997, Sammarco GJ, 1993, Fitch K.D., 1989, Michael L,. 1998, Quill G.E., 1995, Torg J.S., 1984, Weber M., 2002].
Учитывая большой процент осложнений и неудовлетворительных исходов после травмы переднего и среднего отдела стопы при отсутствии достаточного освещения данной проблемы, анализ эффективности существующих способов лечения и выработка новых весьма актуальны.
Проанализировав методы лечения больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы по данным литературы и в травматологических отделениях, изучив исходы лечения, мы пришли к выводу, что нет единой концепции и единого мнения о тактики лечения таких пациентов, не существует классификации, позволяющей выбрать соответствующий метод и способ оперативного вмешательства, что и определяет актуальность нашего исследования.
Целью нашей работы является улучшение результатов лечения больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отдела стопы.
Для достижения цели исследования нами были поставлены следующие задачи:
-
Изучить структуру и характер повреждений переднего и среднего отделов стопы.
-
Провести экспериментальное исследование для определения уровня стабильности различных способов остеосинтеза.
-
Разработать рабочую классификацию повреждений переднего и среднего отделов стопы.
-
Разработать и внедрить алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных с переломами и переломо- вывихами переднего и среднего отделов стопы, в соответствии с рабочей классификацией.
-
Провести анализ результатов лечения больных с переломами и переломо- вывихами переднего и среднего отделов стопы.
-
Провести анализ ошибок и осложнений при лечении больных с переломами и переломо- вывихами переднего и среднего отделов стопы.
Научная новизна:
В работе проведено экспериментальное исследование стабильности различных фиксаторов для остеосинтеза костей стопы.
Разработаны рабочая классификация повреждений переднего и среднего отделов стопы и алгоритм выбора метода лечения у больных переломами и переломо- вывихами переднего и среднего отделов стопы. Определены показания для выбора способа оперативного вмешательства.
Проведена клиническая оценка результатов лечения по балльно- оценочной системе AOFAS, показавшая увеличение положительных и уменьшение отрицательных результатов лечения. Получено уменьшение осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у больных основной группы.
Практическая значимость:
В процессе исследования разработана рабочая классификация переломов и переломо- вывихов переднего и среднего отделов стопы, предложен алгоритм выбора метода лечения и способа оперативного вмешательства в соответствии с данной классификацией, использование которых позволяет в большинстве случаев получить положительные исходы лечения. Способы оперативных вмешательств не требуют специальных хирургических навыков и могут быть использованы в травматологических отделениях больниц.
Публикации:
По теме работы имеется 7 публикаций, из них 3 работы в изданиях рекомендованных ВАК.
Апробация работы:
Результаты работы доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и обсуждены на Первой международной конференции хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве 31 марта- 01 апреля 2006 года; Второй международной конференции хирургии стопы и голеностопного сустава, г. Санкт- Петербург 16-17 мая 2008 года; Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвящённой юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей», г. Москва, 10-11 октября 2008 г; Третьей международной конференции «Хирургии стопы и голеностопного сустава» Москва 27-28 мая 2011 года;
Объем и структура работы:
Частота и механизм повреждений среднего и переднего отделов стопы
Граница между передним и средним отделом стопы проходит в области сочленения костей предплюсны с костями плюсны (сустав Лисфранка). Связочный аппарат сустава Лисфранка состоит из тыльных, подошвенных и межкостных связок, соединяющих основание плюсневых костей с клиновидными и кубовидной костями. Связки носят названия костей, к которым прикрепляются. Наиболее мощной из связок сустава Лисфранка является медиальная межкостная предплюсне- плюсневая, соединяющая медиальную клиновидную кость с основанием второй плюсневой. Этасвязка является «ключом» сустава Лисфранка, ее повреждение приводит к вывиху оснований плюсневых костей в этом суставе. [86, 102, 113, 152, 175, 192, 196].
Ввиду прочной связи фиксированных этой связкой костей, вывих в суставе Лисфранка очень часто сочетается с переломом основания второй плюсневой кости, иногда одновременно с краевым переломом первой клиновидной кости.
Перечисленные особенности строения сустава Лисфранка позволяет говорить о его высокой прочности и чрезвычайно малой подвижности. По данным Л.П. Николаева [70], в суставе Лисфранка возможны пассивные движения в пределах 5-10, а объем активных движений, за счет коротких подошвенных мышц едва достигает 5 . Что подтверждается рядом поздних исследований. [110, 132, 133, 163, 174, 176].
Передний отдел стопы представлен пятью плюсневыми костями и фалангами пальцев. Тела плюсневых костей имеют трехгранную форму, спереди заканчиваются полусферической суставной поверхностью, - головкой, сочленяющейся с проксимальной фалангой соответствующего пальца. Наиболее массивны проксимальные концы плюсневых костей,- основания. Они плотно прилегают друг к другу и сочленяются посредством суставных площадок, расположенных на боковых поверхностях. Основание пятой плюсневой кости с наружной стороны имеет бугристость, которая служит местом прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы. [6, 7].
Плюсневые кости имеют разную механическую прочность, что объясняет различную частоту травмы. Специальными исследованиями установлено, что механическая прочность первой и пятой плюсневых костей почти в 3 раза выше, чем у остальных [31]. Неодинаковую прочность имеют и разные участки плюсневых костей. Так, А.В. Ивкин определил, что компактный слой менее всего выражен в области головок и оснований плюсневых костей. Именно в этих участках чаще всего и возникают переломы.
Пальцы являются важной частью стопы. Их костную основу составляют короткие трубчатые кости - фаланги, которые пс форме,- количеству и взаимоотношению соответствуют фалангам пальцев кисти. Во вторых- пятых пальцах по три фаланги (основная, или проксимальная, средняя и дистальная, или ногтевая), в первых пальцах - две (основная и ногтевая). В переднем отделе находятся плюснефаланговые и межфаланговые суставы. Каждый сустав имеет свою сумку, укрепляется боковыми и подошвенными связками. Плюснефаланговые суставы относятся к шаровидным, межфаланговые - к блоковидным.
В области стопы различают две группы мышц: мышцы тыла стопы -главным образом разгибатели, и мышцы подошвенной поверхности -преимущественно сгибатели.
Кровоснабжение стопы осуществляется за счет тыльной артерии стопы, являющейся продолжением передней болыиеберцовой артерии, а также медиальной и латеральной подошвенных артерий - конечных ветвей задней болыиеберцовой артерии. При неправильно сросшихся переломах костей стопы происходит расстройство крово- и лимфообращения в больной конечности, что выражается в отеке стопы, распространяющемся на голеностопный сустав и обусловленным изменением местного кровообращения. Установлена зависимость процесса регенерации от степени повреждения густой сети артериальных анастомозов или сплетений. Иннервация стопы осуществляется длинными ветвями поясничного и крестцового сплетений. При переломах костей стопы веточки от этих нервов нередко попадают в рубцовую ткань, что вызывает боли при ходьбе, особенно у больных с неправильно сросшимися переломами.
Функциональные и биомеханические особенности стопы. Функция стопы неразрывно связана с ее размерами и формой. Размеры стопы варьируют в зависимости от характера прилагаемой нагрузки. Все структуры стопы испытывают действие сил сжатия и растяжения. При разных видах движения, сопровождающихся ее укорочением, торможением или поворотом, возникают силы смещения, которые выдерживаются кожей, подкожной клетчаткой, соединительнотканными перегородками. В области пяточной кости и плюснефаланговых суставов ориентация коллагеновых тяжей строго соответствует направлению сил, действующих на стопу. Кожа в этих местах отличается высокой плотностью, повышенной динамической вязкостью, близостью к подлежащим костям и их взаимной фиксацией.
Таким образом, существуют две взаимосвязанные системы амортизатора -гидравлическая и упругая, представленная мышечно- сухожильно- сводным комплексом. При изучении функции стопы при стоянии и ходьбе очень наглядна динамическая модель, А.А.Васильева [11] и А.В.Зинковского [30]
Рентгенологический метод
Длительная иммобилизация при первых двух способах консервативного лечения приводит часто к атрофии костей, остеопорозу, венозной недостаточности [39, 63, 74, ].
Применение же функционального метода возможно лишь при неосложненных переломах [74].
Лечение переломов пальцев стопы также в большинстве своем консервативное и проводится по тем же методам с той лишь разницей, что иммобилизация проводится лейкопластырной повязкой, функциональным шинированием или при множественных переломах - гипсовой повязкой в виде «туфли» сроком до 3 недель. [2, 26, 76, 85, 92].
Оперативное лечение обычно применяется при неэффективности консервативных способов. До настоящего времени нет ещё единого четкого мнения о методах и показаниях к оперативному лечению, в частности, и способу фиксации отломков. Так, вначале применялось только открытое вправление без какого-либо скрепления отломков или скрепления их шелковыми и кетгутовыми швами [22, 38].
Однако, ввиду нестабильности данной фиксации, велись поиски других способов удержания отломков. На настоящий момент предложено несколько способов фиксации отломков: спицы Киршнера, металлические стержни, металлические разборные пластинки, накостные пластины с винтами, устройства с памятью-формы, аппараты для внеочагового остеосинтеза [3, 4, 6, 7, 17, 35, 75, 88, 93].
Остеосинтез существующими приспособлениями можно разделить на несколько видов: 1. внутрикостный (интрамедуллярный); 2. накостный (накостными пластинами, устройствами с памятью формы); 3. Внеочаговый (стержневые, спице- стержневые аппараты, модифицированный аппарат Илизарова); 4. другие виды (фиксация- отломков спицами, пластинами, скобами, винтами и другие).
По способам репозиции различают остеосинтез после закрытой репозиции и остеосинтез после открытой репозиции отломков. Естественно, что предпочтение отдается закрытой репозиции, как методу наиболее щадящему питание костной ткани. Накостный остеосинтез пластинами АО,, также как и внутрикостный интрамедуллярный способ фиксации металлическими стержнями, обеспечивает достаточную стабильность синтеза [85, 159, 164]. Однако, при данных способах происходит значительное нарушение костного кровоснабжения [164].
Кроме того, применение накостного остеосинтеза затруднительно из-за малого рабочего пространства. Применение же для интрамедуллярной фиксации более тонких спиц или диафиксации не обеспечивает достаточную стабильность остеосинтеза и не исключает возможность вторичных смещений, требуя дополнительной внешней иммобилизации, что в итоге приводит к осложнениям типа ангиотрофоневроза, атрофии костной ткани, остеопорозу [39].
Оптимальным в плане щадящего отношения к костному кровоснабжению и обеспечения стабильной фиксации является использование внеочагового остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. [4, 21, 32, 35, 54, 71, 72, 75]. Однако, применение данных аппаратов при повреждении переднего и среднего отдела стопы, по данным литературы, чрезвычайно редко. В основном описано применение данных аппаратов при травмах кисти и ортопедических операциях на стопе [14, 21, 32, 54, 61, 71, 72, ].
Особое место занимает проблема лечения открытых переломов переднего отдела стопы. В основном это касается выбора метода фиксации после проведенной хирургической обработки раны стопы. Так, у больных 1 группы (по классификации Д.И. Черкес-Заде, Ю.Ф. Каменева, А.Б. Багирова [87]), лечебная тактика сводится к лечению ран и иммобилизации стопы гипсовой повязкой. У больных же 2 и 3 групп с переломами со значительным смещением, необходимо, наряду с лечением ран, производить репозицию отломков с тем или иным способом их фиксации [85].
Простая гипсовая иммобилизация в данном случае: во-первых, не обеспечивает надежность фиксации, во-вторых, создает определенные трудности для ухода за раной стопы. Это касается также и скелетного вытяжения в рамах типа Черкес-Заде. В профилактике раневой _ инфекции и ишемических осложнений, при открытых переломах костей стопы со смещением отломков, важна роль репозиции и стабилизации отломков [10, 12, 26, 40, 53, 67, 85].
Поэтому в клинической практике при лечении открытых переломов костей стопы широкое распространение получил первичный и отсроченный остеосинтез, с помощью которого достигается покой в зоне перелома, необходимый как для заживления ран мягких тканей, так и для срастания переломов.
Отсроченный остеосинтез, применяют при сильно загрязненных, инфицированных ранах, выраженных нарушениях трофики мягких тканей, то есть тогда, когда первичное вмешательство на костях грозит распространением инфекции [40, 46].
Открытая репозиция остеосинтез винтами
Проведя обзор существующих классификаций, мы пришли к выводу, что ни одна из них не удовлетворяет нашим требованиям, то есть ни одна из них не позволяет создать на своей основе алгоритма выбора способа оперативного лечения. В целях упрощения выбора способа оперативного лечения создана рабочая классификация, на основе предложенной М. S. Myerson [166] теории о функциональных колоннах: td - Медиальная колонна образована основанием 1 плюсневой кости и медальной клиновидной костью движения в тыльную и подошвенную сторону (в сагиттальной плоскости) приблизительно 3,5 мм. td - Средняя колонна образована 2-3 плюсневыми костями и средней и латеральной клиновидными костями. Основание 2 плюсневой кости плотно фиксировано между основанием 1 плюсневой и основанием 3 плюсневой костей и имеет минимальные движения в пределах 0,6 мм. td - Латеральная колонна образована 4-5 плюсневыми костями и кубовидной костью. Движения в этой функциональной колонне значительно больше и составляют в пределах 13 мм при движениях в сагиттальной плоскости и при пронации-супинации стопы. td 62 td td Рис. 28 Схематичное изображение трех колонн стопы. Соответственно данной теории, первая колонна имеет стабилизирующую функцию, вторая колонна,- опорную, а третья,- адаптационную. М. S. Myerson не включил в первую колонну ладьевидную кость, по видимому из-за того, что она имеет суставные взаимоотношения с средней и латеральной клиновидными костями. Однако ряд клинических наблюдений показал, что часто при повреждении 1 ой колонны происходит перелом, или переломо-вывих ладьевидной кости на границе медиальной и средней клиновидной костями. В связи с чем, мы включили ладьевидную кость в состав первого и второго лучей. td Полученная классификация представлена в таблице № 6. td Таблица № 6. td Рабочая классификация повреждений переднего и среднего отделов стопы td
Вид повреждения Стабильные Нестабильные СЗ td са О td с td К td о td со td К I td колонна - переломы 1 плюсневой, медиальной клиновидной кости - переломы и переломо- вывихи 1 плюсневой кости, медиальной клиновидной кости II колонна - перелом основания 2,3 плюсневойкости, средней и латеральнойклиновидной кости, ладьевиднойкости без смещения. td - изолированные вывихи ипереломо- вывихи одной из 2,3плюсневых костей - переломы, переломо- вывихи 2,3 плюсневой кости, средней клиновидной кости, ладьевидной кости со смещением III колонна - перелом основания 4,5 плюсневой кости, кубовидной кости, отрывной перелом основания 5 плюсневой кости без смещения - переломы и переломо- вывихи основания 4,5 плюсневой костей, кубовидной кости, отрывной перелом основания 5 плюсневой кости со смещением
3 К td о « н о td о td 1 1,11 td колонны - перелом оснований 1,2,3плюсневых костей без смещения td - перелом головок 1,2,3 плюсневыхкостей без смещения td - перелом ладьевидной,медиальной, средней и (или)латеральной клиновидной костейбез смещения - перелом оснований 1,2,3 ,плюсневых кости со смещением td - перелом головок 1,2,3 плюсневыхкости со смещением td - перелом ладьевидной,медиальной,средней и(или)латеральной клиновидной кости сосмещением td - медиальные, подошвенные,вывихи и II, III td колонны - перелом оснований, диафизов,головок 2,3,4,5 плюсневых костейбез смещения td - перелом средней, латеральнойклиновидной, кубовидной костейбез смещения - перелом оснований, диафизов,головок 2,3,4,5 плюсневых костейсо смещением. td - перелом средней, латеральнойклиновидной, кубовидной костей сосмещением. td - I, II, ПІ колонны Встречаются крайне редко - медиальные, латеральные, подошвенные, дивергирующие вывихи и переломо- вывихи 1,2,3,4,5 плюсневых костей
В соответствии с данной классификацией, мы проводили выбор тактики лечения. td 3.2 Алгоритм лечения в соответствии с рабочей классификацией. td В соответствии с теорией о функциональных колоннах: первая колонна имеет стабилизирующую функцию, вторая колонна,- опорную, а третья,-адаптационную. Выбор способа фиксации зависит от функции поврежденной колонны: первая колонна нуждается в максимально стабильной фиксации, вторая колонна в менее стабильной фиксации, и третья колонна нуждается в репозиционной фиксации
Результаты лечения в основной и контрольной группах по AOFAS
Проанализировав данные литературы и собственные наблюдения о проблемах лечения переломов и переломо- вывихов переднего и среднего отделов стопы мы пришли к выводу, что в настоящее время является нерешенной проблема выбора метода лечения, не существует классификации, позволяющей выбрать метод и способ оперативного вмешательства и соответственно, нет единой концепции и единого мнения о тактики лечения таких пациентов.
Лечение переломов и переломо- вывихов переднего и среднего отделов стопы является сложной проблемой. Стопа выполняет ряд сложных биомеханических функций, таких как перекат, адаптация к поверхности, амортизация. Нарушения этих функций вследствие травмы приводит к серьезным последствиям, в которые вовлекается вся опорно-двигательная система. На травматические повреждения среднего и переднего отделов стопы приходится 27,6 до 62,6 % всех переломов костей стопы, несмотря на такую частоту, сохраняется большой процент неудовлетворительных результатов лечения, осложнений, инвалидизаций. В связи с этим, травма, приводящая к нарушению функции данного сегмента, требует повышенного внимания.
Сохраняется много разногласий в выборе метода лечения, способа оперативного вмешательства и показаний к. операции. Сегодня поражает огромное количество приспособлений для накостного, интрамедуллярного и внеочагового остеосинтеза. Совершенно очевидно, что, создавая огромное количество фиксаторов, хирурги пытались решить один из основных вопросов, решаемых в этой проблеме - как соединить отломки более надежно, менее травматично, чтобы начать более раннюю активизацию, сократить сроки стационарного и амбулаторного этапов лечения больных, а также сократить процент осложнений. Не менее важным является вопрос, как сократить количество поздних осложнений, не менее снижающие качество жизни пациента. К сожалению, число поздних осложнений в виде миграции фиксаторов, переломов фиксаторов, несращение перелома или формирование ложного сустава, деформация фиксатора, артроз суставов с болевым синдромом, наносит большой ущерб пациенту, снижает его активность и работоспособность.
То, что больные с переломами и переломо- вывихами переднего и среднего отделов стопы, в большинстве своем нуждаются в оперативном вмешательстве не вызывает сомнения. Но какой способ оперативного вмешательства выбрать в данном конкретном случае, в настоящее время вызывает много- споров и разногласий.
Целью нашего исследования явилось улучшить исходы лечения больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отдела стопы, за счет оптимизации существующего алгоритма обследования, создания алгоритма выбора метода лечения.
Поставленная цель достигнута за счет проведенного экспериментального исследования стабильности остеосинтеза, разработанных рабочей классификации и алгоритма выбора метода лечения больных и способа оперативного вмешательства в соответствии с ней.
Все исследования проводились в сравнении с контрольной группой. В соответствии с предлагаемой рабочей классификацией в соответствии с теорией трех колонн стопы (медиальная колонна образована 1 плюсневой костью и медальной клиновидной костью; средняя колонна образована 2-3 плюсневыми костями и средней и латеральной клиновидными костями; латеральная колонна образована 4-5 плюсневыми костями и кубовидной костью), и выполняемой ими функцией (стабилизирующей, опорной и адаптационной соответственно), разработан алгоритм выбора метода и способа оперативного вмешательства. Первый луч нуждается в максимально прочной фиксации, второй,- в менее прочной фиксации, третий луч,- в репозиционной. В связи с этим, нами проведено экспериментальное исследование стабильности остеосинтеза при вывихах плюсневой кости (данная работа подробно описана во 2ой главе), полученные результаты статистически достоверны. Все повреждения разделены на стабильные и нестабильные, и каждая из групп разделена на изолированные и множественные. В соответствии с этим, проводился выбор метода лечения и выбор способа хирургического вмешательства.
Подробное описание самой классификации, алгоритма выбора метода лечения и применяемых способов оперативных вмешательств приводится в третьей главе.
Стопа, на фоне травмы подвержена риску развития компартмент синдрома, частота развития этого осложнения в данном сегменте составляет 22% по отношению к другим сегментам, и занимает второе место после голени. Измерение межфасциального давления не всегда возможно, ввиду отсутствия необходимого оборудования. Для решения данной проблемы, при невозможности ушить послеоперационную рану без натяжения краев, с целью декомпрессии мягких тканей; мы выполняли послабляющий разрез вне проекции повреждения при накостном или интрамедуллярном остеосинтезе, и при консервативном или внеочаговом способе лечения, при возникновении подозрения о повышении межфасциального давления, выполнялись точечные разрезы по тыльной поверхности стопы. Рана после, послабляющего разреза велась открыто до спадения травматического отека, затем ушивалась. Применение данной методики позволило избежать ряда осложнений в основной группе в раннем послеоперационном периоде, наблюдаемые нами в контрольной.
Сравнивая отдаленные результаты лечения в двух группах больных, мы убедились в большей эффективности предлагаемого алгоритма выбора метода и способа оперативного вмешательства.
