Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Анатомо-биоме ханические особенности заднего стопы
1.2.1. Клиническая диагностика
1.2.2 Лучевые методы диагностики
1.2.3. Диагностика сосудистых нарушений при переломах заднего отдела стопы
1.3. Методы лечения
1.3.1. Функциональный метод лечения
1.3.2. Закрытая ручная репозиция
1.3.3. Метод скелетного вытяжения
1.3.4. Компрессионно-дистракционный остеосинтез по Г.А. Илизарову
1.3.5. Открытая репозиция и внутренняя фиксация
1.3.6. Артродез таранно-пяточного сустава
1.4. Классификация повреждений заднего отдела стопы
1.5. Методы оценки результатов лечения
1.6. Особенности диагностики и лечения сочетанных повреждений позвоночника и заднего отдела стопы
1.7. Резюме
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клиническое обследование
2.2.2. Рентгенологическое обследование
2.2.3. Компьютерная томография
2.2.4. Дуплексное сканирование 47
2.3. Статистическая обработка результатов 51
ГЛАВА 3. Лечение пациентов основной группы 52
3.1. Показания к операции 52
3.2. Сроки оперативного лечения 53
3.3. Предоперационная подготовка 54
3.4. Техника открытой репозиции и внутренней фиксации при переломах заднего отдела стопы 57
3.5. Замещение дефекта пяточной кости 65
3.6. Послеоперационное ведение 66
3.7. Послеоперационные осложнения 68
ГЛАВА 4. Лечение пациентов группы сравнения 70
4.1. Показания к операции 70
4.2. Сроки оперативного лечения 70
4.3. Техника компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Г.А. Илизарову 70
4.4. Послеоперационное ведение 73
4.5. Консервативное лечение 73
4.6. Осложнения 74
ГЛАВА 5. Анализ результатов лечения пациентов основной группы и группы сравнения
5.1. Результаты лечения пациентов основной группы 76
5.2. Результаты лечения пациентов группы сравнения 83
5.3. Оценка результатов основной группы и группы сравнения 89
5.4. Влияние способа замещения дефекта пяточной кости на отдаленные результаты лечения 92
ГЛАВА 6. Исследования регионарного кровотока при переломах костей заднего отдела стопы
6.1. Динамика показателей регионарного кровотока у пациентов с переломами костей заднего отдела стопы при различных методах лечения 98
6.2. Оценка результатов исследования гемодинамики нижних конечностей у пациентов основной группы и группы сравнения 108
6.3. Резюме 113
Заключение 115
Выводы 120
Практические рекомендации 122
От автора j 23
Список литературы
- Диагностика сосудистых нарушений при переломах заднего отдела стопы
- Клиническое обследование
- Техника открытой репозиции и внутренней фиксации при переломах заднего отдела стопы
- Влияние способа замещения дефекта пяточной кости на отдаленные результаты лечения
Введение к работе
Актуальность темы
Переломы пяточной кости встречаются в 5,7% от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата и составляют до 60% среди повреждений костей стопы. От 17,0% до 92,8% этих повреждений - внутрисуставные переломы (Черкес-Заде Д.Н. с соавт., 1995; Швед С.И. с соавт., 1998; Пахомов И.А., 2001; Корышков Н.А., 2005; Тихилов Р.М. с соавт., 2009).
Повреждения таранной кости встречаются реже, составляя от 0,5% до 2,5% переломов всех костей скелета. Учитывая анатомические и биомеханические особенности таранной кости, последствия ее повреждений могут быть крайне неблагоприятными (Даниляк В.Н., 1999; Корышков Н.А. с соавт., 2003; Тихилов Р.М. с соавт., 2009; Hellal B., et al 1996; Johnson K.A., 1998; Wulker N. et al 1998).
До 90% данной категории больных – люди молодого, трудоспособного возраста от 20 до 50 лет (Швед С.И. , 1997, Пахомов И.А., 2001; Корышков Н.А. с соавт., 2005; Платонов С.М. 2006). Выделяют две основные причины повреждений костей заднего отдела стопы: падение с высоты и травму в салоне автомобиля в результате дорожно-транспортного происшествия, данному виду повреждений наиболее подвержены работающие люди, чья профессия связана с высотой – монтажники, отделочники, спортсмены, водители. При указанных повреждениях имеется большое число неудовлетворительных результатов как консервативного, так и оперативного лечения, отмечается продолжительный период нетрудоспособности и частота инвалидности до 93% (Sanders R, 1990, 1991, 1993; Myerson M. et al., 1993; Швед С.И. с соавт., 1998; Шигарев В.М. с соавт., 1998; Корышков Н.А. 2005). Это имеет важное социально-экономическое значение и объясняет постоянный поиск наиболее эффективных способов диагностики и лечения повреждений заднего отдела стопы (Тихилов Р.М. с соавт., 2009). Помимо значительного числа осложнений в лечении переломов костей заднего отдела стопы, нередко возникают случаи нарушения регионарного кровотока в поврежденной конечности (Крупаткин И.А., 2000; Корышков Н.А. 2005).
В клинической практике в настоящее время известно более 70 способов лечения переломов данной локализации. Им свойственна большая разнородность и отсутствие четкого разграничения показаний к применению того или иного способа (Швед С.И. с соавт., 1997, 1998; Корышков Н.А. 2005).
Пяточная и таранная кости имеют свои особенности, анатомически и функционально они очень тесно связаны друг с другом и формируют единый комплекс, рассматривать который необходимо как единую анатомическую область – задний отдел стопы (Черкес-Заде Д.Н. с соавт., 2002).
В конце 90-х годов в Швейцарии компанией Synthes разработан костнопластический материал Chronos, представляющий собой синтетический бета-трикальций фосфат высокой пористости. Он обладает двумя основными свойствами: остеокондуктивостью, является матриксом для образования костной ткани и свойством биодеградации, при этом составляющие его кальций и фосфор включаются в состав новообразованной кости. Chronos используется в виде блока и гранул для замещения дефектов губчатой кости, однако остается не изученным для применения в пластике дефектов костей стопы в сочетании с погружным остеосинтезом.
Цель исследования: научно обосновать и разработать эффективный метод хирургического лечения повреждений костей заднего отдела стопы путем сравнительного анализа различных методов лечения с учетом данных дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей.
Задачи исследования:
-
Проанализировать результаты и выявить причины неблагоприятных исходов при лечении переломов пяточной и таранной костей.
-
Изучить в динамике состояние регионарного кровотока у больных с переломами костей заднего отдела стопы при различных методах лечения.
-
Разработать методику оперативного лечения внутрисуставных оскольчатых переломов пяточной кости с замещением дефекта губчатой кости костнопластическим материалом и погружным остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью.
-
Провести сравнительный анализ результатов различных методов лечения переломов костей заднего отдела стопы в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Научная новизна:
Впервые:
– установлено, что при лечении внутрисуставных переломов пяточной кости замещение дефекта костнопластическим Chronos значительно улучшает качество жизни пациентов в ранний послеоперационный период и сокращает срок реабилитации, позволяя избежать дополнительной травматизации пациента и возможных осложнений;
– доказано, что при переломах костей заднего отдела стопы значительные изменения отмечаются в артериальном русле как стопы, так и голени. Контрлатеральная конечность не может выступать в качестве контрольной, поскольку в ней, при исследовании в разные сроки после травмы, определены изменения, схожие с показателями травмированной конечности. Степень нарушения регионарного кровотока имеет прямую зависимость с объемом и тяжестью повреждений костных и мягкотканных структур. Данные дуплексного сканирования сосудов позволяют прогнозировать развитие осложнений, проводить обоснованное предоперационное планирование;
– получены дополнительные данные, свидетельствующие о том, что метод открытой репозиции и стабильного погружного остеосинтеза при внутрисуставных переломах костей заднего отдела стопы с восстановлением анатомической формы и конгруэнтности суставных поверхностей позволяет начать раннюю разработку движений в суставах, снизить риск развития посттравматического артроза, нормализовать кровоток в поврежденном сегменте в более короткие сроки, чем при консервативном лечении, обеспечивает, тем самым, хороший результат лечения и раннее восстановление функции стопы.
Практическая значимость:
На основании полученных данных научно обоснована эффективность разработанного и внедренного в практику метода лечения внутрисуставных переломов пяточной кости с замещением дефекта костнопластическим материалом Chronos и фиксацией пяточной пластиной с угловой стабильностью, который позволяет улучшить результаты лечения и повысить уровень качества жизни пациентов в ранний послеоперационный период.
Оценка состояния регионарного кровотока в поврежденной и контрлатеральной конечности в динамике с хронологической последовательностью позволяет оценивать степень тяжести повреждения стопы, отслеживать течение репаративных процессов в поврежденном сегменте.
Для проведения сравнительного анализа, определения характера и степени нарушения кровотока обследована группа здоровых добровольцев методом дуплексного сканирования сосудов, у которых были получены нормальные показатели пульсовой скорости кровотока и индекса периферического сопротивления в возрастной группе 30-35 лет.
Положения, выносимые на защиту:
-
Использование закрытых методов лечения внутрисуставных переломов костей заднего отдела стопы со смещением приводит к консолидации отломков в порочном положении, значительному снижению функциональности стопы, развитию выраженной степени посттравматического артроза смежных суставов, стойкому неблагоприятному исходу.
-
Изменения состояния регионарного кровотока при переломах костей заднего отдела стопы характеризуются значительным увеличением пиковой систолической скорости кровотока и снижением периферического сопротивления, нормализация данных показателей происходит к 3 месяцу после проведенного оперативного лечения при переломах таранной кости и к 6 месяцам при переломах пяточной кости, использование закрытых методов лечения при переломах костей заднего отдела стопы со смещением приводит к стойким нарушениям регионарного кровотока в поврежденной стопе.
-
Метод открытой репозиции и погружного остеосинтеза костей заднего отдела стопы позволяет достичь максимально точного восстановления анатомии и раннего восстановления функции стопы, а разработанная методика использования костнопластического материала Chronos, для замещения дефекта пяточной кости, позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства, избежать расширения анестезиологического пособия, косметического дефекта в донорской области, развития возможных осложнений и обеспечивает пациенту более высокий уровень качества жизни в течение периода реабилитации.
Внедрение результатов исследования
Разработанные методы оперативного лечения переломов костей заднего отдела стопы с применением пяточной пластины с угловой стабильностью, костнопластического материала Chronos при переломах пяточной кости и канюлированных винтов при переломах таранной кости внедрены в клиническую практику отделений травматологии Кемеровской городской клинической больницы №3 и Кемеровской городской больницы №11.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных межрегиональных научно-практических конференциях «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово 2005, 2006, 2007, 2008); научно-практической конференции «Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата» (Томск, 2005); II международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам, посвященной 20-летию Центра хирургии позвоночника (Новосибирск, 2008); заседании областного общества ортопедов-травматологов Кузбасса (Кемерово, 2009); 12 и 14 Всероссийской научно-практической конференции «Политравма» (Ленинск-Кузнецкий, 2007; 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов.
Личный вклад автора
Автор лично курировал всех пациентов с переломами костей заднего отдела стопы, принимал участие в хирургическом лечении всех пациентов, самостоятельно выполнил оперативное вмешательство у 62 (77,5%) больных, изучал отдаленные результаты лечения. Сбор, анализ и статистическая обработка представленного в диссертации материала выполнены лично автором.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 190 источников, в том числе 113 иностранных. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 20 рисунками.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО КемГМА и является фрагментом комплексной темы «Диагностика и хирургическое лечение наиболее распространенных заболеваний органов пищеварительного тракта, мочевыделительной системы, эндокринных желез и травматических повреждений в Кузбассе» (номер государственной регистрации 0120.0 506553 от 2005.07.12).
Диагностика сосудистых нарушений при переломах заднего отдела стопы
Диагностика переломов костей заднего отдела стопы основана на анамнестических данных, клинических и инструментальных методах исследования. Из анамнеза у данной категории больных, как правило, можно установить высокоэнергетическую травму: падение пациента с высоты, при котором вес тела сосредоточен именно на стопах. Перелом пяточной кости возникает, как правило, в результате сминания последней между таранной костью и твердой поверхностью, когда нагрузка превосходит прочность наружного кортикального слоя и внутренних костных балок. Большинство же переломов таранной кости происходит при избыточном тыльном сгибании стопы, либо от воздействия сдвигающих сил, когда нагрузка распределяется перпендикулярно трабекулам губчатой кости.
Исследование костей заднего отдела стопы сопряжено с определенными трудностями: расположением костей, их формой, расположением суставных поверхностей. Клинически в области стопы, голеностопного сустава отмечается деформация от незначительного уплощения стопы до полного вывиха в голеностопном суставе, отмечается наличие подкожных кровоизлияний, различной степени выраженности отек. Безусловно, при незначительной силе травмирующего агента и переломах без смещения клиническая картина и болевые ощущения пациента менее выражены и требуют тщательных инструментальных исследований. Большой процент повреждения заднего отдела стопы занимают при политравме [1; 62; 63; 64]. Следует отметить, что при кататравме часто встречается сочетание повреждений позвоночника и конечностей [10; 115; 106], в том числе и повреждения заднего отдела стопы [64]. В 63% случаев они сочетаются с переломами нижних конечностей, у 18% — с переломами пяточной кости, что вносит особенности в тактику и выбор метода оперативного лечения [106; 107].
Немаловажным фактом при травме является повреждения мягких тканей стопы, приводящие к нарушению регионарного кровотока, отеку, развитию в той или иной степени компартмент-синдрома. Диагностика последних может быть основана исключительно на методах комплексной оценки макро- и микроцирку ляторного русла и метаболизма тканей: термометрия, ультразвуковая доплерография, определение кислородного режима тканей, дуплексное сканирование сосудов [38]. Известно, что изменение тепловых характеристик тела пострадавшего являются проявлением нейрорефлекторных сосудистых реакций на травму в виде трофических и гуморальных нарушений. Тепловая картина поверхности кожи отражает состояние кровообращения и интенсивность обмена веществ [18].
Наибольшей информативностью среди стандартных рентгенологических проекций обладает боковая: она в большей степени позволяет определить наличие переломов, степень смещения фрагментов, углы Белера и Гиссана. Значения последних так же отражают степень смещения отломков и по некоторым классификациям являются показаниями к выбору того или иного метода лечения. Аксиальные проекции пяточной и таранной костей несут в себе значительно меньший объем информации ввиду перекрывания суставных поверхностей близлежащими костными образованиями, либо собственным телом кости. В настоящее время большинство травматологов-ортопедов проводят диагностику с использованием специальных рентгенологических укладок в различных проекциях, позволяющих лучше визуализировать состояние суставных поверхностей в подтаранном сочленении [34; 35; 36; 79; 84; 133; 186]. Проведение артроскопии голеностопного, подтаранного суставов также неэффективно по причине низкой информативности и травматичности методик [97; 155].
Компьютерная томография имеет решающее значение в диагностике повреждений костей заднего отдела стопы [111; 113; 136; 137; 161; 169; 172; 173; 180]. Она позволяет достоверно оценить степень и варианты смещения, количество фрагментов, состояние медиальной и латеральной стенок пяточной кости, выраженность изменений в суставах стопы [11; 35; 36; 59]. При невозможности выполнить КТ для точной диагностики ряд авторов рекомендуют проводить объемное рентгенологическое исследование в пяти проекциях [52; 53].
Состояние кровотока в поврежденной конечности определяет уровень кровоснабжения костных отломков и поврежденных мягких тканей, играя ключевую роль в процессах регенерации. Нарушение артериального кровотока наблюдается у 81,8-92,1% больных с переломами костей нижних конечностей, а у 75,9-81,2% в остром периоде имеет место нарушение венозного оттока. Наиболее частыми причинами является сдавление, спазм и тромбоз сосудов [18; 38].
Исследования функционального состояния сосудистого русла показывают, что степень нарушения регионарного кровообращения в поврежденной конечности зависит от тяжести травмы и адекватности лечения, а устранение патогенной роли сосудистого фактора улучшает трофику костей и мягких тканей в процессе лечения. Реакция макро- и микроциркуляторного русла имеет двухфазный характер: сосудистый спазм и последующую реактивную гиперемию [34; 35; 38]
Изучение состояния периферического кровотока в динамике позволяет косвенно оценить процесс восстановления поврежденных тканей. Использование методов диагностики нарушений регионарной гемодинамики позволяет индивидуально прогнозировать время завершения репаративных процессов в области перелома [12; 18].
Сосудистая система травмированной конечности быстро реагирует на повреждение тканей, а длительная артериальная ишемия оказывает негативное влияние на процессы регенерации и является одной из причин неудовлетворительных результатов лечения. Необходимость диагностики до-и послеоперационных сосудистых расстройств обусловлена наличием часто не диагностируемой артериальной и/или венозной недостаточности конечностей, сопутствующей большинству травм опорно-двигательной системы [34; 35; 38; 42; 67]. В последние годы наиболее информативной неинвазивной диагностической методикой исследования кровотока является дуплексное сканирование с цветным картированием, позволяющее получить объективную информацию о состоянии сосудов разного калибра, а так же скоростные и объемные показатели кровотока [38]. Безусловно, в той или иной степени о нарушении кровотока в конечности можно судить при объективном осмотре, однако в большинстве своем по косвенным признакам: отеку, наличию подкожных кровоизлияний, характеру пульсовой волны на дистальных отделах конечности. Данные получаемые при дуплексном сканировании позволяют достоверно определить характер и степень выраженности патологического процесса.
Клиническое обследование
Исследование гемодинамики нижних конечностей в группах проводили методом дуплексного сканирования (ДС) на ультразвуковом сканере «Voluson 730 PRO» производства компании «General Electric». Линейным датчиком 12 МГц сканировали сосуды обеих конечностей по общепринятой методике, оценивая проходимость артерий и вен, структурные изменения сосудистой стенки [42]. Обследование проводилось в 1-2 сутки после травмы, затем, в основной группе, через 3 суток, один, три и шесть месяцев после оперативного вмешательства, в группе сравнения через три, шесть и двенадцать месяцев с момента иммобилизации. Количественные показатели кровотока оценивались в передней болыпеберцовой артерии (ПББА), задней болыиеберцовой артерии (ЗББА) и в артерии I пальца стопы (А1П) на травмированной и здоровой конечностях. Определяли линейную пиковую систолическую скорость кровотока (Vps, см/сек), конечную диастолическую скорость кровотока (Ved, см/сек), индекс периферического сопротивления (Ri). Данные показатели регистрировались в ПББА на 5см проксимальнее щели голеностопного сустава, в ЗББА - кзади от медиальной лодыжки, в АШ - в проекции дистальной трети диафиза I плюсневой кости.
Результаты исследования представлены в виде средних значений (М) и ошибки средней (ш). Достоверность различий исследуемых параметров между группами определялась методом однофакторного дисперсионного анализа с использованием критерия Ньюмена-Кейлса. Достоверность изменения показателей внутри групп в разные сроки оценивали посредством вычисления t-критерия Стьюдента для парных выборок. Различия считались достоверными при величине достигнутого уровня статистической значимости р 0,05. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ EXEL, STATISTICA 6,0. Было обследовано 32 пациента (23 мужчины и 9 женщин) с закрытыми переломами костей стопы. Из них: пациенты основной группы, которым выполнялась открытая репозиция и внутренняя фиксация — 17 человек, пациенты группы сравнения, получавшие лечение закрытыми методами — 15 человек. Средний возраст пострадавших составил 32,8±5,4 года. Кроме того, пациентов разделили в зависимости от локализации перелома.
В основную группу вошли 7 пациентов с переломами таранной кости (ПТК). Оперативное вмешательство проводили на 5-6 сутки, так как в это время значительно уменьшался отек стопы, позволяя полноценно манипулировать отломками. Оперативное лечение проводилось путем открытой репозиции и фиксации отломков канюлированными винтами. Операционный доступ выполнялся по медиальной поверхности, длиной 7=Ы,Зсм с остеотомией внутренней лодыжки. И 10 пациентов с переломами пяточной кости (ППК). Оперативное лечение проводили на 7-9 сутки. К этому времени купировали отек, а при наличии ссадин либо формировании фликтен на фоне значительного отека, участки поврежденной кожи (отслоенного эпителия) покрывались сухим струпом. Оперативное лечение так же проводилось методом открытой репозиции и фиксации пластиной, винтами. Использовался L-образный наружный операционный доступ, длиной 12±2,1см.
Группу сравнения составили 6 пациентов с переломами таранной кости и 9 пациентов с переломами пяточной кости. Пациенты получали лечение методами ЧКДО, скелетного вытяжения и закрытой ручной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой.
Сравнение данных обследования проводили с группой здоровых добровольцев (ГЗД) - 7 человек (14 обследованных конечностей), которая была сопоставима с основной группой и группой сравнения по полу и возрасту. Дуплексное сканирование сосудов при переломах костей заднего отдела стопы не является обязательным исследованием, однако полученные при исследовании данные позволяют объективизировать и перевести в числовое значение понятие компартмент-синдрома, диагностика которого как правило основана лишь на клинических данных, получаемых при осмотре пациента; оценить степень тяжести повреждений мягких тканей, прогнозировать динамику течения локальной «травматической болезни» и возможности регенерации тканей. При обследовании пациентов была определена общая закономерность изменений показателей геодинамики в ранний посттравматический период. Она заключалась в увеличении скорости кровотока в конечности и снижении показателей периферического сопротивления, на всех уровнях исследования. Это могло быть обусловлено различными факторами: непосредственное повреждение капилляров, образование гематом, микротромбозов, сдавление отеком, рефлекторным вазоспазмом и реакцией на высвобожденные, при разрушении тканей, медиаторы воспаления. Однако в нескольких случаях, 3 пациента с переломами пяточной кости, при исследовании было получено снижение скорости кровотока в АШ более чем на половину от показателя здоровой конечности, при сохранении общей закономерности по остальным показателям. Клинически у пациентов отмечено нарастание отека до 4 суток с момента травмы с формированием субэпидермальных пузырей. Выраженная отечность стопы, несмотря на полный комплекс медикаментозного и физиотерапевтического лечения, купирована лишь к 9 суткам. Оперативное лечение проведено в срок 10 суток. В послеоперационном периоде у пациентов отмечено развитие краевых некрозов и наличие серозного отделяемое отмечалось по дренажным ранам на протяжении длительного периода. Проведя ретроспективный анализ клинических данных и данных ДС, мы пришли к выводу, что снижение скорости кровотока в АШ на фоне повышения скорости кровотока в ПББА и ЗББА в ранний посттравматический период являются признаком крайней степени нарушения кровотока в стопе, свидетельствуют о значительном риске послеоперационных осложнений и необходимости более длительной предоперационной подготовки. Кроме того, при исследовании отмечена прямая зависимость степени отклонения от нормы показателей, полученных при дуплексном сканировании сосудов и тяжести повреждения костных структур (рис.6).
Техника открытой репозиции и внутренней фиксации при переломах заднего отдела стопы
В послеоперационном периоде мы соблюдали основные принципы лечения внутрисуставных переломов. Стабильная фиксация, достигнутая при репозиции и погружном остеосинтезе, внешней иммобилизации не требовала и была достаточной для проведения реабилитационных мероприятий на ранних сроках, в том числе ранней функции сустава. После операции конечность пациента укладывалась на шину Белера и оставалась в возвышенном положении 2 суток, проводилось физиолечение, что способствовало предупреждению развития или купированию уже имеющегося отека. На фоне адекватного обезболивания пациентам разрешали дозированую Л нагрузку на конечность с 3 суток после операции, в эти же сроки удаляли дренаж. Медикаментозное лечение включало антибактериальную терапию: Цефазолин 1 грамм 3 раза в сутки на 5 дней; препараты, улучшающие микроциркуляцию: Реополиглюкин 400 мл 1 раз в сутки внутривенно в течение 3 дней, антикоагулянтную терапию: Фрагмин 2500 ME подкожно. Швы снимали на 18-21 сутки, преднамеренно увеличив сроки с учетом локализации и нарушенной микроциркуляции. Выписка из стационара производилась после снятия швов. Пациентам рекомендовалось: ЛФК, дозированная нагрузка на стопу до 15 кг, которая определялась при помощи напольных весов. Рентгенологический контроль на предмет перехода к полной нагрузке осуществлялся через 8-10 недель.
При наличии нескольких крупных фрагментов таранной кости, стабилизация которых при остеосинтезе не требовала внешней иммобилизации, пациентов активизировали на 2 сутки с момента операции. Им назначали лечебную физкультуру - активные движения в голеностопном суставе и суставах стопы, дозированную нагрузку. При оскольчатых переломах таранной кости фиксировать множество мелких фрагментов не представлялось возможным. В таких случаях проводили иммобилизацию задней гипсовой шиной от кончиков пальцев стопы до проксимальной трети голени в положении сгибания голеностопного сустава до 90 для создания покоя на 2-3 недели. Конечности придавали возвышенное положение. Активизацию пациентов проводили в те же строки, однако занятия ЛФК и дозированную нагрузку исключали на 3-6 недель. Особое внимание уделялось профилактике развития асептического некроза таранной кости. Помимо адекватного обезболивания и антибактериальной терапии, пациенты получали комплексную сосудистую терапию: антикоагулянты — Фрагмин 2500МЕ подкожно 1 раз в сутки в течение 3 недель; препараты улучшающие микроциркуляцию - Реополиглюкин 400,0 внутривенно капельно в течение 7 дней; Пентоксифиллин 5,0 внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида; Детралекс по 2 капсуле 2 раза в сутки в течение первых 30 дней, в последующем по 1 капсуле 2 раза в сутки до 2 месяцев с момента операции. Назначали физиолечение на поясничные ганглии с целью купирования артериоспазма, усиления кровотока в поврежденном сегменте.
Период послеоперационной реабилитации. Разработку движений в пальцах стопы, голеностопном суставе в виде активного сгибания и разгибания начинали на следующие сутки после операции. Раннее начало разработки движений в суставах являлось основным принципом послеоперационной реабилитации пострадавших с внутрисуставными переломами пяточной и таранной костей. Занятие лечебной физкультурой проводили с обязательным участием инструктора ЛФК. Начиная со 2-3 суток после операции, при отсутствии противопоказаний, пациентов активизировали, рекомендуя ходьбу при помощи костылей с дозированной нагрузкой на конечность. Для уменьшения послеоперационного отека и болевого синдрома назначалось физиотерапевтическое лечение: -магнитотерапия, электрофорез с гидрокортизоном.
При выполнении погружного остеосинтеза пяточной кости в послеоперационном периоде наблюдали 3 случая некроза в области послеоперационной раны. Послеоперационные швы в области некроза были удержаны до 22 суток, по снятии проведена химическая некрэктомия 30% салициловой мазью. Полная эпителизация ран завершена через 5 недель с момента операции.
При проведении погружного остеосинтеза таранной кости мы имели следующие осложнения. Воспаление мягких тканей в области операционного шва на тыльной поверхности стопы в проекции таранно-ладьевидного сустава, разившееся на 3 сутки после операции, имело место у 2 пациентов. Часть швов снята, выполняли перевязки с гипертоническим раствором дважды в сутки. Проведена смена антибиотика. Воспаление купировано на 6 сутки, полная эпителизация ран на 4 неделе с момента операции. Некроз краев раны был отмечен у 2 пациентов. Некроз был незначительным по площади и специфического лечения не потребовал, швы сняты на 21 сутки, некроз при снятии швов частично отторгся, полная эпителизация раны на 31 сутки с момента операции. Асептический некроз части блока таранной кости был выявлен при контрольном осмотре через 6 месяцев после операции и подтвержден МСКТ исследованием у 1 пациента, который был оперирован с использованием погружных конструкций. Клинически некроз проявлялся нарушением походки, болевым синдромом, отечностью стопы. Пациент госпитализирован, проведена иммобилизация стопы и голени задней гипсовой шиной. После проведения физиолечения, комплексной сосудистой терапии, процесс асептического некроза остановлен, коллапса блока тарана на контрольных осмотрах через 1 год с момента операции нет.
Влияние способа замещения дефекта пяточной кости на отдаленные результаты лечения
Значительное ограничение объема движений в голеностопном суставе, при обследовании пациентов группы сравнения обусловлено длительным периодом иммобилизации, приводящим к постиммобилизационной артрогенной контрактуре. Кроме того, ограничению объема движений у пациентов группы способствовали отсутствие конгруэнтности суставных поверхностей и выраженный болевой синдром.
Лечебная физкультура и движения в суставах, начатые в ранний послеоперационный период, 3-5 суток, позволяют добиться максимально возможного восстановления объема движений в суставах стопы к 3-6 месяцам. Результаты оценки уровня качества жизни через 12 месяцев после проведенного лечения, согласно опроснику MOS SF-36, в основной группе пациентов сопоставимы с показателями здоровых, средние показатели группы сравнения от 2 до 2,2 раз ниже нормальных значений. Полученные данные представлена в таблице 17. Таблица 17 - Результаты оценки уровня качества жизни в основной группе и группе сравнения по опроснику MOS SF- Критерий
Примечание: - р 0,05 в сравнении с показателями группы сравнения; PF — физическая активность; RF — физическая ролевая функция; ВР — физическая боль; GH — общее здоровье; VT — жизнеспособность; SF — социальная активность; RE — эмоциональная ролевая функция; МН — психическое здоровье; п — количество пациентов в группе
В работе проведено сравнение отдаленных результатов лечения 51 пациента, которым во время оперативного вмешательства было проведено замещение дефекта пяточной кости, образовавшегося после репозиции отломков, чтобы выяснить, повлиял ли на результат лечения способ замещения костного дефекта. Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 30 пациентов которым выполнялась костная аутопластика, во вторую - 21 пациент, которым выполнялась пластика дефекта материалом Chronos.
При определении продолжительности оперативного вмешательства средняя продолжительность у пациентов первой группы составила 1 час 58 минут, у пациентов второй группы - 1 час 24 минуты. Таким образом, в первой группе продолжительность операции была больше на 34±1,6 минуты (40,5±4,7%). Такое количество времени потребовалось для взятия костного аутотрансплантата из гребня крыла подвздошной кости и ушивания послеоперационной раны в донорской области. Большинство пациентов первой группы в послеоперационном периоде предъявляли жалобы на боли в донорской области в течение 5-8 суток после операции. В последующем боли сохранялись до 2 недель при ходьбе. В ряде случаев для купирования болевого синдрома дополнительно использовались анальгетики. При исследовании отдаленных результатов лечения через 12 месяцев с момента операции значимых различий не получено (табл.18).
Критерий Аутотрансплантат, п=30 Chronos, п=21 АО FAS 79,8 81,0 Значение угла Белера 24,6±4,0 23,1±4,7 Степень сращения перелома Полное Полное Конгруэнтность суставных поверхностей Конгруэнтны Конгруэнтны Наличие признаков артроза подтаранного сустава 9(30)% пациентов 6(28,5%) пациентов Примечание: - р 0,05 в сравнении с показателялш группы аутотрансплантата, п — количество пациентов в группе
Существенных различий в уровне качества жизни пациентов при контрольном осмотре через 12 месяцев не получено (табл.19). Таблица 19 — Результаты опросов групп пациентов с переломами пяточной кости, получавших лечение методом открытой репозиции с пластикой дефекта аутотрансплантатом и костнопластическим материалом Chronos по опроснику MOS SF- Критерий PF RF ВР GH VT SF RE МН
Сравнение результатов лечения пациентов с различными способами пластики дефекта костной ткани не выявило значительных различий при сравнении как объективных (клинический осмотр, рентгенологическое исследование), так и субъективных (шкала АО FAS, опросник MOS SF-36) критериев. Различий в уровне качества жизни пациентов группы аутопластики и группы Chronos в отдаленном послеоперационном периоде нет. Способ замещения дефекта пяточной кости при выполнении открытой репозиции с последующей фиксацией отломков пяточной пластиной не влияет на отдаленные результаты лечения. Таким образом, замещение дефекта костнопластическим материалом Chronos является методом выбора при необходимости пластики дефекта губчатой кости, поскольку не влияя на отдаленный результат лечения позволяет сократить время операции, избежать дополнительной травматизации пациента, расширения анестезиологического пособия, возможных осложнений при заборе аутотрансплантата, косметического дефекта. Клинический пример. Пациент Т. 51 года поступил в отделение травматологии спустя 2 часа после травмы — упал с высоты Зм на правую стопу. Жалобы на момент поступления, боль, деформация в области стопы. Локально на момент поступления: продольный свод стопы уплощен, в области заднего отдела стопы умеренный отек, пальпаторно - выраженная болезненность, крепитация костных отломков в проекции пяточной кости, напряжение икроножной мышцы усиливает боль. Установлен диагноз: Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом правой пяточной кости
