Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Характеристика клинического материала 31
2.1. Дизайн исследования и методы обследования больных . 31
2.2. Характеристика клинического материала. 36
Глава 3. Ошибки диагностики злокачественных 46 новообразований костей
Глава 4. Диагностическая и ортопедическая тактика при оказании помощи больным со злокачественными новообразованиями костей. 66
Глава 4.1. Оценка состояния больного и установление предварительного диагноза 66
Глава 4.2. Верификация диагноза на основании морфологического исследования 70
Глава 4.3. Оценка распространенности опухолевого процесса. 71
Глава 4.4. Выбор метода ортопедического лечения больных со злокачественными новообразованиями костей на основе современных хирургических технологий . 72
Глава 4.5. Мониторинг больных со злокачественными опухолями костей после ортопедического лечения . 79
Глава V. Результаты хирургического лечения злокачественных новообразований костей . 82
Заключение 95
Выводы 101
Список литературы 103
- Дизайн исследования и методы обследования больных
- Оценка состояния больного и установление предварительного диагноза
- Выбор метода ортопедического лечения больных со злокачественными новообразованиями костей на основе современных хирургических технологий
- Мониторинг больных со злокачественными опухолями костей после ортопедического лечения
Введение к работе
Первичные опухоли костей встречаются сравнительно редко и составляют 1-4% в общей структуре всех онкологических заболеваний человека, но по тяжести патологии это один из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов онкологии (И.И. Балаев, 1998). В последние десятилетия проблема злокачественных опухолей костей стала прерогативой ортопедов-травматологов. Это объясняется тем, что с улучшением диагностики, выделением новых форм опухолей ортопеды-травматологи наряду с разработкой онкологически обоснованных оперативных вмешательств стали успешно разрабатывать новые виды сохранных операций (М.В. Волков, 1995; СТ. Зацепин, 2000; А.А. Корж, 1998; А.С Имамалиев, 1999). Основанная на последних достижениях медицинской науки диагностика костных опухолей наиболее полно осуществляется в ортопедических учреждениях, которые вооружены опытом изучения патологии опорно-двигательного аппарата (М.В. Волков, 1977; И.Р. Воронович, Л.А. Пашкевич, 1996, Н.Е. Махсон, 2000). Но, к сожалению, озвученный еще в прошлом веке вопрос о развитии сети ортопедо-онкологических отделений до сих пор остается нерешенным (А.А. Корж, 1977).
Общеизвестно, что лишь ранняя диагностика обеспечивает успех лечения злокачественных опухолей костей (М.В. Волков, 1977; Н.Н. Трапезников, 1996).
Отсутствие специфических клинических признаков опухоли костей часто приводит к диагностическим ошибкам на ранних стадиях заболевания. Неоправданное применение физиотерапии, проводимой в связи с ошибочным диагнозом, лишь усугубляет течение опухолевого процесса (Н.Е. Махсон, 1999; М.И. Синило, 1977). В современных условиях имеются большие возможности для снижения частоты диагностических ошибок. Полное устранение субъективных ошибок, повышенная онкологическая настороженность, компетентность и высокая квалификация врача в сочетании с обязательным и своевременным использованием комплексного подхода в обследовании он-
4 кологических больных позволит в значительной степени повысить качество диагностики и лечения. Широкая гласность в отношении врачебных ошибок, научный анализ их в среде специалистов является мощным фактором в определении конкретных направлений повышения качества диагностики и лечения (Н.Е. Махсон, 1999; В.А. Бизер, 1999; В.В. Некачалов, 2000).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение диагностики и ортопедической помощи больным со злокачественными новообразованиями костей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Провести ретроспективный анализ частоты злокачественных новообразований костей скелета, определить выживаемость в зависимости от возраста и стадии заболевания.
Провести научный анализ причин несвоевременной диагностики злокачественных новообразований костей.
Разработать и обосновать подход к диагностике, выбору ортопедического лечения и мониторингу больных со злокачественными новообразованиями костей.
Оценить результаты ортопедического лечения больных со злокачественными опухолями костей.
Основные положения, выносимые на защиту:
Общая погодовая выживаемость в зависимости от возраста и стадии имеет устойчивую тенденцию к снижению. Большинству больных диагноз устанавливается на этапе генерализации, патологического перелома или компрессии.
Причины несвоевременной диагностики злокачественных новообразований костей.
5 3. Разработанный подход к диагностике и лечению злокачественных новообразований костей, результаты диагностики и ортопедической помощи при злокачественных новообразованиях костей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучены частота и выживаемость больных со злокачественными новообразованиями костей в зависимости от возраста и стадии заболевания, определена локализация опухолей в костном скелете по данным Республиканского онкологического диспансера и клиники травматологии и ортопедии.
Проведен научный анализ причин несвоевременной диагностики злокачественных новообразований костей.
Разработана и обоснована тактика диагностики, выбора ортопедического-лечения и мониторинга больных со злокачественными новообразованиями костей.
Оценены результаты ортопедического лечения больных со злокачественными новообразованиями костей по данным клиники травматологии и ортопедии.
ВНЕДРЕНИЕ
Материалы диссертации включены в лечебный процесс ортопедо -травматологических отделений Башкортостана, г. Ноябрьска, хирургических отделений Башкирского республиканского онкологического диспансера. Полученные автором исследования используются в учебном процессе кафедр травматологии и ортопедии с курсом ИПО и онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета.
РАЗРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ТЕМЫ ДИССЕРТАЦИИ
Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии с курсом ИПО и кафедре онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты диссертационного исследования доложены на заседании ученого совета Института последипломного обучения (2002), научных сессиях ассоциации травматологов - ортопедов РБ (2001, 2002), VII съезде травматологов-ортопедов России (2002), межрегиональном симпозиуме травматологов-ортопедов (Уфа, 2002, 2003), в завершенном виде диссертация прошла апробацию с участием сотрудников кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, кафедры онкологии Башкирского государственного медицинского университета (2003).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрированного 61 рисунком и 13 таблицами, введение, содержит 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 68 отечественных и 150 иностранных источников.
Дизайн исследования и методы обследования больных
Особую проблему представляет метастатические поражения костей. Кость - наиболее частый орган отдаленного распространения опухолей (Brid-well КН, 1991), причем позвоночный столб - наиболее частая мишень для скелетных метастазов (Harrington KD,1986).
Частота поражения костей метастазами при злокачественных опухолях различной локализации достаточно велика и неоднородна.. По данным литературы составляет от 28 до 85 %. Наиболее часто метастазируют в кости рак молочной и предстательной желез - в 47-85% случаев. Несмотря на это, нельзя говорить о том, что при обнаружении метастазов в кости фатальный исход наступит в скором будущем (Поляков П.Ю., 1999.). Медиана выживаемости при метастазах в кости составляет 24 месяца (Cofeman R.E., 1987). Применение лучевой терапии при метастатическом поражении позволяет в добиться достаточно стойкой ремиссии в течении 3-6 месяцев (Демидов В.П., 1989).
Более чем в 38,3 % случаев метастатические очаги являются причиной патологических переломов, что в последующем приводит к сокращению продолжительности жизни и резкому ухудшению качества жизни (Ахмедов Б.П., 1984.). В среднем, патологические переломы происходят через 29,6 месяцев (от 11 до 64 месяцев) после удаления первичного очага. Низкая частота осложнений в послеоперационном периоде, возможность ранней активизации больных, улучшение качества жизни, показателей выживаемости свидетельствуют об оправданности хирургического лечения патологических переломов при метастатическом поражении костей. Выбор метода операции, вида имплантата и системы фиксации должны зависеть от общего состояния больного, локализации и степени распространенности процесса. Вмешательство должно ставить своей целью максимальное удаление патологического субстрата и фиксацию костных отломков сегмента (Ломатидзе Е.Ш., 1998).
Совершенствование онкологической помощи позволило увеличить продолжительность жизни пациентов со скелетными метастазами. Зачастую лечебный эффект достигается путем иссечения и стабилизации пораженного сегмента (Harrington KD, 1997; Hussein АА, 2001; King GJ, 1991; Nagashima С, 1979; OlerudC, 1996)
Метастатическая болезнь позвоночника может проявляться разными путями. Боль присутствует фактически во всех случаях и может быть достаточно интенсивна, так, что основные действия, типа ходьбы становятся почти невозможными (Durr HR, 1999).
Существенные разрушения тела позвонка могут привести к перелому, нестабильности, и деформации. Наиболее грозное осложнение при повреждении спинного мозга - компрессия спинного мозга, может быть следствием как патологического перелома, так и непосредственным сдавлением опухолью (Hirschfeld А, 1988; Loblaw DA, 1998; Rodriguez М, 1980; Sundaresan N, 1986).
Хирургическое вмешательство необходимо во всех случаях, однако, решение об объеме вмешательства до сих пор является спорным. Хотя были сделаны различные попытки разработки методов определения продолжительности жизни в этой группе населения, ни один не является достоверным (Enkaoua Е.А., 1997; Saengnipanthkul S., 1992; Sioutos P.J., 1995; Tokuhashi Y., 1990; Ya-mashitaK., 1993).
Большинство авторов поддерживают точку зрения, что пациенты ожидаемая продолжительность жизни которых составляет по крайней мере 12 недель, должны рассматриваться как претенденты на паллиативное хирургическое вмешательство. Также должны быть учтены и взвешены другие факторы, как то исходное состояние, питание, степень агрессии первичного опухолевого источника, и степени предоперационного неврологического дефицита (Saengnipanthkul S, 1992; Sioutos PJ, 1995; Tokuhashi Y, 1990). В случае компрессии нервных элементов, первым основным шагом должна быть декомпрессия, путем эксцизии передних или задних элементов позвонка. Резекция опухоли эффективна для купирования болевого синдрома. Фиксация позвонка может быть произведена всеми доступными методами, например, костной пластикой, или металлическими имплантами (Cahill DW, 1999; Hussein AA, 2001; Nagashima C, 1979; Olerud C, 1996; Sundaresan N, 1984).
Имеются сторонники, предпочитающие задние технологии передним, принимая во внимание, что другие одобряют объединенные подходы (Cahill DW, 1999; Durr HR, 1999; Rompe JD, 1993). Современные малоинвазивные методы, такие как вертебропластика, могут играть важную роль в ранней профилактике патологических переломов позвоночника (Ban JD, 2000; Cortet В, 1997; DeramondH, 1998).
Хирургическое лечение больных с метастазами, выполненное по четким показаниям и в оптимальный период болезни позволяет добиться снижения болевого синдрома в 91% случаев, в 89% случаев получить хороший функциональный результат. Местный рецидив возникает в 7.1%. 2 летняя выживаемость составляет от 49%, 3 летняя в 38% (Kollender Y, 2000).
Недостаточно, на наш взгляд, уделено внимания вопросам диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата на ранних этапах развития опухолевого процесса. Клиническая симптоматика их в начале развития заболевания лишена специфичности и в значительной степени зависит от гистологического строения, локализации, характера и направленности роста. В литературе недостаточно освещены вопросы изучения агрессивности опухолевого процесса, взаимосвязи со скоростью развития клинической симптоматики и характером рентгенологических изменений. Своевременно не выработаны критерии оперативного лечения опухолей и патологических переломов. Встречаются единичные работы в направлении поиска достоверных факторов прогноза исхода и возврата заболевания. На наш взгляд разработка единого алгоритма диагностики и лечения первичных злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата должна способствовать более ранней диагностике и помочь хирургам в выборе наиболее рационального метода лечения, что и легло в основу данной работы.
Оценка состояния больного и установление предварительного диагноза
Работа основана на ретроспективном анализе лечения 259 больных опухолевыми заболеваниями опорно-двигательного аппарата, проходивших лечение в Башкирском республиканском онкологическом диспансере и клинике травматологии и ортопедии БГМУ с 1992 по 2003 гг.
Критериями включения больных в исследование были следующими: возраст пациентов старше 14 лет; гистологическая верификация диагноза; результаты лабораторных, лучевых и морфологических методов обследования; информация о состоянии больного на декабрь 2003 года; информация о проведенном лечении. Мужчины составили 54,72%, женщины 45,27%. Все больные были разделены на группы, согласно классификации опухолей костей и опухолеподобных состояний (ВОЗ, 1994). Наиболее частыми новообразованиями опухолью кости в нашем наблюдении были хондросаркома - 31,3%, остеогенная саркома - 26,3%, злокачественная гигантоклеточная опухоль - 14,9%. Медиана возраста по всей выборке составила 43 года (диапазон от 15 до 78 лет). Большинство пациентов с диагнозом хондросаркома поступили во II и III стадиях заболевания - по 36,5% и 55,5% соответственно. На I стадии диагноз выставлен в 4,7% случаев. С диагнозом остеогенная саркома на первой стадии поступили всего 9,6% наблюдаемых. На второй - 32,0%, на третьей - 58,4%.. Распределение пациентов по стадиям со злокачественной гигантокле-точной опухолью выглядит следующим образом. Максимальное число наблюдений представлено со II стадией заболевания - 46,6%, в третьей стадии заболевания находились 29,6%. В первой стадии при саркоме Юинга на лечение не поступил ни один пациент. Вторая стадия заболевания выявлена у 72,7% пациентов, в III стадии - 27,2% больных. Наиболее частая локализация первичных злокачественных новообразований - бедренная и большеберцовая кости (36,81%). На втором месте плечевая, локтевая и лучевая кости. На третьем месте - кости таза и позвоночник. Наиболее молодой возраст представлен в группе с саркомой Юинга -17 лет. Следующая опухоль, поражающая пациентов молодого возраста — ос-теогенная саркома. Медиана возраста составляет 21 год. Все остальные новообразования встречаются в более позднем периоде - после 35 лет (для фибро-саркомы - 36 лет, гиантоклеточная опухоль - 44,5 лет, хондросаркома - 47 лет, недифференцированная саркома - 50 лет, ангиосаркома - 59 лет). Наиболее благоприятно, с точки зрения выживаемость, протекает ги-гантоклеточная опухоль. 1 летняя выживаемость составляет 74,07%, 2-летняя 72,0%, 3-летняя - 69,56%, 4-летняя 63,15%, 5 - летняя - 61,11% (рис. 2.16.). На втором месте находится саркома Юинга: 1 - летняя выживаемость -72,72%, 2-летняя - 66,66%, 3-летняя 62,5%, 4-летняя - 57,14%, 5-летняя -42,85%. 1-летняя выживаемость больных с диагнозом хондросаркома составляет 74,57%, 2-летняя - 59,25%, 3-летняя - 55,81%, 4-летняя - 50,0%, 5-летняя -43,75%. Наиболее злокачественное течение, по нашим данным, имеет остеоген-ная саркома. 1-летняя выживаемость составила 64,58%, 2-летняя 37,77%, 3-летняя - 27,5%, 4-летняя - 20,0%, 5-летняя - 17,0%. У больных хондросаркомой костей влияние стадии патологического процесса на выживаемость было очень велико. Так, 5-летняя выживаемость больных с первой стадией составила 100%, но уже во второй стадии 1 -летняя выживаемость составила 82,6%, 2-летняя - 65,21%, 3-летняя - 60,0%, 4-летняя - 55,55%, 5-летняя 43,75%. При 3 стадии опухолевого процесса 1 97 летняя выживаемость 68,18%, 2-летняя 47,36%, 3-летняя 42,85%, 4-летняя -41,66%, 5-летняя 30,0%. Учитывая небольшое число наблюдений невозможно с высокой степенью значимости рассчитать общую выживаемость больных остеогенной саркомой в 1 стадии заболевания. Во второй стадии заболевания 1 летняя выживаемость находится на уровне 86,66%, 2- летняя - 40,0%, 3-летняя -25,0%, 4-летняя - 20,0%, 5-летняя - 14,0%. Похожая тенденция сохраняется и при 3 стадии: 1-летняя - 70,0%, 2-летняя 50,0%, 3-летняя - 37,5%, 4-летняя 37,5%, 5-летняя - 37,0%. У пациентов с гигантоклеточной опухолью костей наиболее благоприятное течение наблюдается на II стадии опухолевого процесса. 1-летняя выживаемость составляет 80,9%, 2-летняя - 78,9%, 3-летняя - 76,4%, 4 - летняя - 69,2%, 5-летняя - 61,5%. При 1 стадии 1 летняя выживаемость находится на уровне 81,8%, 2-летняя - 80,9%, 3-летняя - 78,9%, 4-летняя -73,3%, 5-летняя - 66,6%. На 3 стадии процесса 1 -летняя выживаемость составила 80,9%, 2-летняя - 80,0%, 3-летняя 77,7%, 4-летняя 71,4%, 5-летняя - 64,3%. Ретроспективный анализ причин несвоевременной диагностики злокачественных новообразований костей показал, что наибольшее число ошибочных диагнозов было установлено врачами первого контакта на этапе первичного обращения пациента в медицинские учреждения.
Выбор метода ортопедического лечения больных со злокачественными новообразованиями костей на основе современных хирургических технологий
Отданные на откуп врача ортопеда диагностические, тактические и лечебные решения напрямую зависят от его квалификации, владения им хирургическими технологиями, технических условий, а также от его подконтрольности. Субъективная оценка больным качества лечения, как правило, носит завышенный характер и не всегда зависит от уровня анатомического и функционального исхода, а определяется деонтологическими аспектами взаимоотношений врача и больного.
Систематизация ошибок позволяет усмотреть их закономерности и разработать методы их решения. Весь спектр ошибок при диагностике злокачественных опухолей костей можно объяснить отсутствием гуманитарных технологий, включающих в себя низкую онкологическую настороженность врачей первого контакта, неосведомленность в вопросах эпидемиологии новообразований костей, отсутствием коммуникационных связей между клиническими и параклиническими методами исследований. Одна из основных причин несвоевременной диагностики и ортопедической помощи обусловлена наслоением клинической манифестации заболевания и патологического перелома пораженного сегмента, осложненного синдромами нестабильности и компрессии, что в значительной степени затрудняет диагностику.
Основными этапами диагностики, лечения и послеоперационного ведения больных, по нашему мнению, должны быть: 1. Оценка состояния больного и установление предварительного диагноза; 2. Верификация диагноза на основании морфологического исследования; 3. Оценка распространенности опухолевого процесса; 4. Выбор метода ортопедической помощи; 5. Послеоперационный мониторинг Каждый этап имеет свою цель и использует для достижения этой цели различные методы. На первом этапе применение доступных методов клинического и параклинического исследования позволяет поставить предварительный диагноз. План лучевого исследования должен определяется конкретными диагностическими задачами, которые в случае опухолевого поражения костной системы ставятся усилиями лечащего врача, специалиста-рентгенолога и морфолога.
На втором этапе осуществляются мероприятия по получению материала для морфологического исследования пораженной области. Всем больным необходимо проведение пункции или биопсии опухоли с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
Точная гистологическая диагностика опухолей костей крайне важна, так как ошибки в диагнозе могут оказать существенное влияние на возможность проведения радикального лечения. При кажущейся небольшой травма-тичности операции, некорректно выполненные отдельные ее детали могут серьезно осложнить дальнейшее лечение больного.
Задачи определения распространенности патологического процесса решаются на третьем этапе предложенного лечебно - диагностического алгоритма. Течение большинства злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата уже на ранних этапах заболевания носит генерализованный характер. Это обусловлено особенностями гистоархитектоники, кровоснабжением, межклеточным взаимодействием опухоли и особенностями иммунологического ответа макроорганизма. Генерализация опухолевого процесса всегда неблагоприятна для исхода лечения, и, в связи с этим, точная оценка распространенности позволяет точно определить лечебную тактику врача-ортопеда и онколога.
Четвертый этап представляется основным для выбора метода ортопедической помощи. При определении показаний к методу лечения опухолей костей хирург-ортопед и онколог должны руководствоваться морфологической структурой опухоли, данным лучевого исследования, сроком заболевания, состоянием больного.
Требованием успешного применения хирургических методов лечения является послеоперационный мониторинг с использованием всех доступных средств. И онкологу и ортопеду необходимо четко придерживаться схем и сроков проведения исследования с целью раннего определения локального рецидивировани и генерализации процесса.
Результаты диагностики и лечения больных со злокачественными новообразованиями костей показали высокую эффективность разработанного подхода. Это подтверждается снижением неврологического дефицита, болевого синдрома, восстановлением двигательной активности. Всем больным до и после операции проводили анкетирование с помощью опросника EURO-QOL (1993) для определения влияния проведенного лечения на качество жизни. Проведение стабилизирующее - шунтирующих операций позволяет повысить качество жизни и максимально реинтегрировать пациентов в социум. Во всех случаях болевой синдром и тревожно-депрессивное состояние были купированы.
Мониторинг больных со злокачественными опухолями костей после ортопедического лечения
Ретроспективный анализ результатов лечения больных со злокачественными новообразованиями костей по данным Республиканского онкологического диспансера и клиники травматологии и ортопедии за период с января 1993 по декабрь 2003 года показал преобладание пациентов молодого трудоспособного возраста. Наиболее частой локализацией опухолей были поражения бедренной, большеберцовой и плечевой костей. 68,7% больным диагноз ставился на этапе генерализации поцесса, патологического перелома или компрессии. Общая погодовая выживаемость в зависимости от возраста и стадии имеет устойчивую тенденцию к снижению.
Проведенный научный анализ несвоевременной диагностики злокачественных новообразований костей позволил установить основные причины, обусловленные отсутствием гуманитарных технологий, включающих в себя низкую онкологическую настороженность врачей первого контакта, отсутствие модели принятия решения, разобщенностью коммуникационных связей между клиническими и параклиническими методами исследований. Одна из основных причин несвоевременной диагностики и ортопедической помощи обусловлена временным наслоением клинической манифестации заболевания и патологического перелома пораженного сегмента, осложненного синдромами нестабильности и компрессии, что в значительной степени затрудняет диагностику. Доктрина диагностики и лечения злокачественных новообразований костей должна основываться на своевременной диагностике (оценке предикторов опухолевого процесса), адекватной постановки задач и понимании роли ортопеда в повышении качества жизни этой тяжелой группы больных.
Предложенный подход к диагностике и ортопедическому лечению больных со злокачественными новообразованиями костей позволил провести медицинскую и социальную реабилитацию, повысить качество жизни путем снижения неврологического дефицита, купирования болевого синдрома и увеличения двигательной активности больных. Разработанный подход может быть эффективно реализован на основе стандартных хирургических технологий в специализированных клиниках, что дает право рекомендовать его к широкому клиническому применению.
Использование современных хирургических технологий на базе эффекта стабилизации - шунтирования обеспечивает эффективное лечение, позволяя осуществить раннюю функциональную и социально-бытовую реабилитацию. С этой целью успешно могут быть применены органосо-храняющие операции как элемент комплексной и комбинированной терапии.
Предоперационное планирование должно учитывать результаты клинических и параклинических методов обследования, степень злокачественности опухоли, а также наличие синдромов компрессии и нестабильности.
