Введение к работе
Актуальность работы
Внутрисуставные переломы проксимального метаэпифиза больше-берцовой кости (ПМББК) относятся к часто встречающимся повреждениям опорно-двигательного аппарата Согласно обобщенным статистическим данным, они составляют 8-10% среди всех внутрисуставных переломов длинных костей нижней конечности и 2-4% от всех переломов опорно-двигательного аппарата [Гиршин С Г., 1993; Мюллер ME с соавт., 1996, Шестерня НА, 1997, Воронкевич И.А, 2004; Комогорцев И.Е. с соавт, 2006, Корнилов Н В , Грязнухина Э.Г, 2006, Schatzker J , 1988; Honkonen S.E., 1994, Lubowitz JH et al., 2004, Cetik O. et al., 2007] Попытки экстраполировать эти показатели на официальные статистические данные показывают, что обращаемость по поводу рассматриваемого повреждения в Российской Федерации может составлять около 15000 пациентов в год Эти переломы требуют длительного и дорогостоящего лечения Сроки нетрудоспособности варьируют от 130 до 280 дней, а инвалидизация колеблется в пределах 6,1 - 34,9% [Голосов В А, 1975, Буаровонг В , 1985, Охотский В П, 1999, Кашанский Ю Б с соавт, 2006; Корнилов Н В., Грязнухина Э.Г , 2006]
В связи с большими статическими и биомеханическими нагрузками в области бедренно-большеберцового сочленения переломы ПМББК относятся к прогностически неблагоприятным типам повреждений. Являясь внутрисуставными, они сопровождаются нарушением целостности гиалинового хряща, довольно часто отмечаются повреждения менисков и капсульно-связочного аппарата (20-50%) Реже возникает повреждение малоберцового нерва и подколенной артерии (1-9%), развивается острый футлярный синдром (1-3%) [Но-ваченко Н П, 1968, Крупко ИЛ, 1974, Каплан А. В., 1979, Гкаченко С.С, Аверников В А, 1987, Корнилов Н В., Грязнухина Э Г, 2006, Rasmussen P.S , 1973, Schatzker J, 1988; Delamarter R В et al., 1990, Dirschl D R., Dahners L E, 1997]
В отношении лечения больных с внутрисуставными переломами ПМББК до настоящего времени не достигнуто полного единства во мнениях В многочисленных публикациях продолжаются дискуссии о преимуществах и эффективности консервативного или хирургического метода лечения тех или иных типов переломов Но большинство авторов оказываются
едиными во мнении, что каждый перелом данной локализации является персонифицированным и поэтому нуждается в индивидуальном подходе в отношении тактики и способа лечения [Мюллер М.Е с соавт , 1996, Шестерня Н А., 1997, Казанцев А Б с соавт, 2001, Воронкевич И.А , 2004, Оганесян О В , 2004; Комогорцев И Е с соавт, 2006, Schatzker J, 1988; Koval К J , Sanders R., 1994; Asik M et al, 2002, Marsh J L et al, 2002, Wilson T С et al, 2004]
Одной из проблем в хирургии внутрисуставных переломов ПМББК считается возмещение костно-хрящевых дефектов [Волков М В , Оганесян
0 В , 1986, Илизаров Г А с соавт, 1983, Лаврищева Г И, Оноприенко Г А ,
1 996, Маланин Д А , 2002, Черезов Л.Л., 2003, Muggier Е et al, 1979, Gross
А Е et al, 1983, Jacob R P et al, 2002; Marsh J L et al, 2002, Welch R D et
ai, 2003]
В последнее время в травматолого-ортопедической практике нашел широкое применение целый ряд синтетических материалов на основе гид-роксиапатита и коллагена, обладающих остеоиндуктивными и остеокондук-тивными свойствами В отечественной литературе большое внимание уделяется препарату «Коллапан», использующемуся для возмещения дефицита костной ткани (Шапошников ЮГ с соавт, 1996, Уразгильдеев ЗИ с соавт , 1998, Бушуев О М, 1999; Берченко Г Н, 2001; Rudert М, Wirth С J., 1998, Verheyden Р , et al, 2003, Sagerfors М, et al, 2004, Daniel E В , Antony E В , 2005] Однако в доступной литературе не было обнаружено публикаций о применении «Коллапана» с целью пластики костно-хрящевых дефектов и исследований, касающихся влияния этого композитного материала на процессы репаративного остеохондрогенеза
В связи с постоянным внедрением новых технологий в медицину продолжается совершенствование методов и способов лечения В отношении хирургического восстановления переломов суставной поверхности болынеберцовой кости это развитие происходит в направлении разработки малоинвазивных методик сопоставления и фиксации отломков и технических средств их обеспечения [Бейдик О В 2002, Городниченко А И с соавт., 2006, Кашанский Ю Б. с соавт., 2006, Комогорцев И Е. с соавт , 2006, Lobenhoffer Р , et al, 1999, Hung S S et al, 2003, Zlowodsky M , et al, 2003, Cetik О et al, 2007].
В оптимизации малоинвазивных методик остеосинтеза внутрисуставных переломов ПМББК важное значение придается совершенствованию
конструкций репозиционных устройств, рассчитанных на непрямое и точное сопоставление суставной поверхности, использованию имплантатов, отвечающих биологичным принципам остеосинтеза, возможности нетравматичного возмещения дефектов костной и хрящевой ткани, а также созданию лечебно-диагностических алгоритмов, учитывающих индивидуальные особенности повреждения у каждого пациента [Миронов С П, 2000, Слободской А Б , Котельников Г.П, 2004, Дудаев А.К, 2006, Федотов ИГ с со-авт, 2006, Kamineni S., 2002; Tokunaga М , et al, 2003; Sagerfors M , et al, 2004, Simpson D , Keating J F , 2004]
Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения больных с внутрисуставными переломами ПМББК путем совершенствования малоинвазивных методик репозиции, фиксации и возмещения дефектов суставной поверхности
Задачи исследования
-
Изучить в эксперименте особенности репаративного остеохондро-генеза и обосновать применение при пластике костно-хрящевых повреждений суставной поверхности композитного препарата на основе гидроксиа-патита и коллагена «Коллапан»
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с различными типами внутрисуставных переломов ПМББК консервативным, общепринятым хирургическим и малоинвазивным хирургическим методом с использованием пластики костно-хрящевых повреждений композитным препаратом «Коллапан»
-
Определить основные факторы, оказывающие влияние на результаты лечения больных с внутрисуставными переломами ПМББК.
4. Усовершенствовать малоинвазивные хирургические методики лечения больных с внутрисуставными переломами ПМББК
5 Разработать алгоритм применения малоинвазивных хирургических методик лечения больных с внутрисуставными переломами ПМББК.
Положения, выносимые на защиту
-
Восстановление функции коленного сустава при костно-хрящевых повреждениях определяется полноценностью анатомического и гистотопо-графического восстановления суставной поверхности Более полноценная репаративная регенерация становится возможной при хирургическом лечении с использованием малоинвазивных методик, предполагающем точную репозицию, стабильную фиксацию и возмещение щелевидньгх костно-хрящевых повреждений композитным препаратом «Коллапан», а более крупных дефектов - в сочетании с костной ауто- или аллопластикой
-
Усовершенствование малоинвазивных хирургических методик, использование при пластике костно-хрящевых повреждений композитного препарата «Коллапан», разработка лечебно-диагностического алгоритма позволит улучшить результаты лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости
Научная новизна
В эксперименте с использованием гистологических, морфометриче-ских и иммуногистохимических методов исследования изучены особенности процесса репаративного остеохондрогенеза при пластике костно-хрящевых повреждений в коленном суставе композитным материалом на основе гидроксиапатита и коллагена «Коллапан».
Проведен сравнительный анализ результатов лечения в гомогенной и достаточной по объему выборке больных с различными типами внутрисуставных переломов ПМББК консервативным, общепринятым хирургическим и малоинвазивным хирургическим методами с использованием пластики костно-хрящевых повреждений композитным препаратом «Коллапан»
Разработан алгоритм применения малоинвазивных хирургических методик лечения больных с внутрисуставными переломами ПМББК с учетом классификации AO/ASIF
Практическая значимость
Разработка и внедрение в клиническую практику устройств и связанных с их использованием способов непрямой репозиции костных отломков,
способа пластики костно-хрящевых повреждений композитным материалом «Коллапан» позволили уменьшить инвазивность хирургических вмешательств, количество послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения и реабилитации больных с внутрисуставными переломами ПМББК
Создание лечебно-диагностического алгоритма предоставило возможность для проведения наиболее качественного предоперационного планирования, стандартизации подхода к лечению внутрисуставных переломов ПМББК с учётом индивидуальных особенностей повреждения у каждого больного
Внедрение
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедр травматологии, ортопедии и ВГГХ Волгоградского государственного медицинского университета, Санкт-Петербургской медицинской акдемии имени ИИ. Мечникова, Казанского государственного медицинского университета, отдельные методики используются в работе отдела экспериментальной и клинической хирургии Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области; Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Практические рекомендации применяются в работе травматологических и ортопедических отделений МУЗ КБ №7, МУЗ КБ №3 г Волгограда.
Апробация результатов исследования
Основные результаты исследования доложены на юбилейной конференции, посвященной 20-летию Волгоградского научно-иследовательского института экспериментальной и клинической ревматологии РАМН (Волгоград, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004), Международном конгрессе «Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии» (Москва, 2004); IV конгрессе Российского артроскопического общества (Санкт-Петербург, 2005), XI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006), I Международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006), Ш Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), II Научно-практическом семинаре «Опыт применения препарата «Кол-
лапан» в хирургической практике» (Москва, 2006); П Международной научно-практической конференции «Французский парадокс» (Пущинсо, 2007).
Материалы завершенного исследования апробированы на расширенном заседании сотрудников отдела экспериментальной и клинической хирургии Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области и кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Волгоградского государственного медицинского университета 19 июни 2007 года.
Структура и объем диссертации
