Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения
вторичного остеопороза 9
1.2. Современные принципы лечения больных с переломами диафиза
болыпеберцовой кости 23
1.3. Повышенная гравитация кранио-каудального направления в
лечении больных с патологией опорно-двигательной системы 34
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 45
2.1.Общая характеристика наблюдавшихся больных 45
2.2. Примененные методы обследования 48
Клинический осмотр 49
Определение качества жизни пациентов 52
Подометрия и гониометрия 56
Стабилометрия 57
Реовазография 59
Электромиография 60
Рентгенография 61
Двойная энергетическая рентгеновская денситометрия 63
Биохимические маркеры 64
2.3 Математическое моделирование и методы доказательной
медицины 65
Глава 3. НОВЫЙ КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ПРОФИЛАКТИКЕ И
ЛЕЧЕНИЮ ВТОРИЧНОГО ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ С
ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ БОЛЫПЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ 71
Подготовка больного к операции 72
Остеосинтез болыпеберцовой кости в нашей модификации 72
Послеоперационное ведение больного 78
Медикаментозная терапия 80
Лечебная физкультура 81
Физиотерапевтическое лечение 84
3.3.3.а. Наш способ гравитационной терапии с вектором
действия кранио-каудального направления 84
Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ . РЕЗУЛЬТАТОВ
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ 90
Итоги клинического обследования 90
Анализ качества жизни пациентов 94
Основные итоги инструментального обследования 97
4.3.1. Результаты подометрии и гониометрии '. 97
Результаты стабилометрии 103
Результаты реовазографии 105
Результаты электромиографии 109
Результаты рентгенографии 111
4.3.6. Результаты двойной энергетической рентгеновской
денситометрии 113
Динамика концентрации маркеров костного ремоделирования 115
Осложнения 117
4.6. Оценка отдаленных результатов лечения в различных
клинических группах 120
Глава 5. ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ НОВОГО ЛЕЧЕБНОГО
КОМПЛЕКСА С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ 135
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 151
ВЫВОДЫ 161
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 162
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ 163
Введение к работе
Переломы большеберцовой кости занимают 8,7% среди всех травм опорно-двигательной системы (Котельников Г.П., Миронов СП., 2008). В виду определенных анатомических особенностей строения голени (отсутствие мышц по переднее-медиальной поверхности, слабое развитие коллатеральных сосудов) у 22,3% пациентов после проведенного курса лечения развиваются осложнения, затрудняющие процесс формирования костной мозоли (Михайлов.СА., 2003).
Больных с переломами большеберцовой кости лечат как консервативно (гипсовая повязка, скелетное вытяжение), так и оперативно, с использованием аппаратов внешней фиксации, либо применяя интрамедуллярный или экстракортикальный остеосинтез (Корнилов Н.В., Соломин Л.Н., 2006). Однако длительная иммобилизация и ограничение нагрузки на поврежденную конечность в 43% случаев приводит к локальному нарушению процессов костного ремоделирования и снижению минеральной плотности костной ткани (Рожинская Л.Я., 2004). Данные изменения носят название вторичного остеопороза и являются причиной развития таких осложнений как замедленная консолидация перелома, несращение кости, формирование ложного сустава (Беневоленская Л.И., 2003). Вместе с тем, проблема профилактики и лечения вторичного остеопороза у больных с переломами костей скелета до настоящего времени остается весьма далекой от своего разрешения (Родионова С.С, 2006). Не выяснены закономерности развития вторичного остеопороза в зависимости от характера проводимого лечения, отсутствуют высокоэффективные способы предупреждения этого состояния при переломах длинных трубчатых костей (Котельников Г.П. и соавт., 2006).
Социально-экономическая значимость проблемы обусловлена и тем, что в 72% случаев переломы диафиза большеберцовой кости встречаются у лиц наиболее трудоспособного возраста (Норкин И.А., 2008).
5 Цель работы
Улучшение результатов лечения больных с переломами диафиза большеберцовой кости путем разработки и внедрения в клиническую практику нового комплекса профилактики и лечения вторичного остеопороза.
Задачи исследования
Проанализировать отдаленные результаты современных способов лечения пострадавших с переломами диафиза большеберцовой кости.
Установить динамику течения восстановительных процессов после выполнения различных способов оперативного вмешательства у больных с переломами диафиза большеберцовой кости.
Разработать и внедрить в клиническую практику ряд устройств, облегчающих выполнение наиболее ответственных этапов интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием.
Разработать и внедрить в клиническую практику лечебно-профилактический комплекс коррекции вторичного остеопороза, основанный на применении повышенной гравитации с вектором действия кранио-каудального направления.
Оценить эффективность предложенного нового комплекса профилактики и лечения вторичного остеопороза у больных с переломами диафиза большеберцовой кости с позиции доказательной медицины.
Научная новизна исследования
Впервые для профилактики и лечения вторичного остеопороза у пациентов с переломами большеберцовой кости применен способ гравитационной терапии с вектором действия кранио-каудального направления (Патент РФ на изобретение № 2345752 от 10.02.2009).
Впервые предложен новый (Патент РФ на полезную модель № 78669 от
10.12.2008) и усовершенствован известный (удостоверение на рационализаторское предложение № 629 от 11.12.2008) стенд для воздействия на пациента гравитационным полем.
Разработан и внедрен в клиническую практику принципиально новый винт для блокирования интрамедуллярного стержня (Патент РФ на полезную модель № 67844 от 10.11.2007) с модификациями (удостоверения на рационализаторские предложения № 614 и № 615 от 12.09.2008).
Разработана и внедрена в практику собственная схема оценки структурно-функционального состояния поврежденной голени у больных с переломами болыпеберцовой кости (удостоверение на рационализаторское предложение № 630 от 11.12.2008). При этом для характеристики выраженности репаративных процессов в качестве маркеров костного ремоделирования проведено изучение концентрации интерлейкинов в крови пациентов.
На основе системного многофакторного анализа и принципов доказательной медицины разработана объективная методика оценки отдаленных результатов лечения больных вторичным остеопорозом с переломами диафиза болыпеберцовой кости.
Научно-практическая значимость работы
Применение усовершенствованного нами способа интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием в сочетании с последующим курсом гравитационной терапии по разработанной нами схеме позволяет предотвратить развитие вторичного остеопороза, снизить риск развития возможных осложнений, обеспечить более полное и более раннее восстановление функции поврежденной нижней конечности.
Данный лечебно-профилактический комплекс целесообразно применять для снижения удельного веса стойкой нетрудоспособности, сокращения сроков временной нетрудоспособности и улучшения качества жизни пациентов, поступающих на лечение по поводу перелома диафиза болыпеберцовой кости.
Внедрение результатов работы в клиническую практику
Предложенный нами новый комплексный подход к профилактике и лечению вторичного остепороза у больных с диафизарными переломами болыпеберцовой кости внедрен в повседневную практику работы отделений травматологии и ортопедии Клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», травматологических отделений ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина» и ММУ «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова». Результаты проведенных исследований применяют в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии, кафедре травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на VIII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (г.Самара, 2006); итоговой научной конференции молодых ученых Самарского государственного медицинского университета «Аспирантские чтения» (г.Самара, 2007); XIII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (г.Самара, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 8 - в центральной печати.
Получен 1 Патент РФ на изобретение, 2 Патента РФ на полезную модель, 4 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 194 страницах (из них 162 страницы текста) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя- литературы. Библиографический список содержит 185 отечественных и 112 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 51 рисунком и 22 таблицами.
Положения, выносимые на защиту
Г. Выполнение интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием- по сравнению с другими способами операции способствует более ранней активизации пациента, что в сочетании с надежной фиксацией фрагментов большеберцовой кости создает предпосылки для сокращения сроков лечения и улучшения качества жизни.
Включение повышенной гравитации по предложенной нами схеме в комплекс послеоперационных мероприятий благоприятно сказывается на динамике восстановления структурно-функционального состояния поврежденной нижней конечности.
Применение разработанных нами технических устройств облегчает выполнение интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием и делает это хирургическое вмешательство менее травматичным.
Предложенный нами и обоснованный с позиций доказательной медицины комплекс профилактики и лечения вторичного остеопороза у больных с переломами диафиза большеберцовой кости высокоэффективен и может быть рекомендован для широкого внедрения в повседневную практику работы специализированных отделений.
