Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
ГЛАВА II. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика обследованных лиц 31
2.2. Методы исследования 32
ГЛАВА III. Собственные исследования 36
3.1. Результаты измерения мпк методами dxl пяточной кости и dxa осевого скелета у женщин
3.2. Сравнительные результаты биохимических исследований у женщин 64
3.3. Зависимость мпк пяточной кости и частоты переломов тел позвонков от данных биохимических исследований у женщин
3.4. Данные обследования мужчин 68
Заключение 73
Выводы 90
Список литературы 91
Приложения 117
- Общая характеристика обследованных лиц
- Результаты измерения мпк методами dxl пяточной кости и dxa осевого скелета у женщин
- Сравнительные результаты биохимических исследований у женщин
- Зависимость мпк пяточной кости и частоты переломов тел позвонков от данных биохимических исследований у женщин
Введение к работе
Проблема остеопороза наиболее актуальна у пожилых, так как по результатам эпидемиологических исследований его частота у лиц в возрасте 70 лет и старше превышает 70%. В то же время анализ литературы свидетельствует о запоздалой диагностике этого заболевания у большинства лиц этого возраста, особенно - проживающих в домах престарелых (в настоящее время их называют социальными учреждениями).
Это связано, в первую очередь, с отягощенностью общего соматического состояния данной популяционной группы, заставляющей врачей акцентировать внимание на иные медицинские проблемы. Кроме того, низкая мобильность таких пациентов не позволяет проводить регулярные обследования в специализированных центрах [61, 89, 159, 193, 196]. Поэтому, несмотря на усилия, которые прилагаются для выявления и лечения больных остеопорозом, даже в экономически развитых странах пожилые люди, особенно находящиеся в социальных учреждениях, остаются без должного внимания [42, 52]. По данным Panneman MJ. с соавт. [142], среди госпитализированных в Нидерландах больных старческого возраста с переломами различных локализаций лишь в 15% случаев выполнено обследование, направленное на выявление остеопороза. В то же время частота переломов среди лиц старших возрастных групп, находящихся в домах престарелых, в 3-10 раз выше, чем в аналогичной возрастной группе общей популяции [36, 55].
Переломы, осложняя течение остеопороза, ухудшают качество жизни пациентов. Наиболее распространенны, патологические переломы тел позвонков грудного и поясничного отделов (до 50% среди всех обследованных). На фоне уже существующих переломов многократно (в 2-8 раз) повышается риск новых переломов [ПО, 111, 176]. И хотя переломы тел позвонков имеют не столь тяжелые последствия, как переломы шейки бедра, тем не менее, развивающийся хронический болевой синдром и нарастающая за счет компрессии тел позвонков
5 кифотическая деформация грудного отдела позвоночника резко снижают качество жизни и увеличивают смертность в последующие годы на 30-60% [51, 56, 60, 83, 90, 91, 140].
Эти данные свидетельствуют о настоятельной необходимости своевременной диагностики и лечения остеопороза у пожилых лиц, в том числе - проживающих в социальных учреждениях.
Используемый в настоящее время для диагностики остеопороза метод DXA [109] осевого скелета затратен с финансовой точки зрения, не может применяться повсеместно (например, в скрининге остеопороза), о чем свидетельствуют многочисленные исследования, к тому же не лишен недостатков, снижающих точность измерения МПК [12, 59, 161, 191] .
Одной из причин этого является то, что в зоне исследования поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости у пожилых оказываются остеофиты, периартикулярные оссификаты, кальцинированная аорта и другие аналогичные источники ошибок измерения. В результате снижается чувствительность метода, что ведет к гиподиагностике остеопороза [81].
Поэтому продолжаются поиски новых технологий для неинвазивной
оценки массы кости. Новый метод двухэнергетической рентгеновской и
лазерной абсорбциометрии, DXL (DXA+Laser) дополняет
двухэнергетическое рентгеновское сканирование пяточной кости устройством лазерного измерения толщины обследуемого участка, что позволяет повысить точность оценки массы костной ткани по сравнению с другими периферическими денситометрами.
Немаловажным преимуществом этого периферического денситометра является мобильность и невысокая стоимость, позволяющие использовать его как в скрининговых программах, так и делающие доступным это исследование для всех возрастных и социальных групп населения. Однако целесообразность применения новой технологии как в
скрининговых программах, так и для диагностики остеопороза у лиц разного возраста и пола пока только обсуждается, что требует проведения сравнительной оценки эффективности использования DXA и DXL в различных популяционных группах.
По мнению многих исследователей, одной из ведущих причин развития остеопороза в старческом возрасте являются изменения метаболизма витамина , [34, 78, 84, 155, 156, 164, 200, 201]. Рядом авторов показано превалирование дефицита витамина Д3 и нарушений его метаболизма среди обитателей социальных учреждений, по сравнению с людьми, живущими в обычных условиях. Например, в южных районах Турции дефицит витамина Дз среди жителей домов престарелых достигает 54%, а в контрольной группе не превышает 28% [19]. Для трех штатов Австралии аналогичные цифры составили, соответственно, 45% и 22% [63]. Причем дефицит витамина Д3 у проживающих в социальных учреждениях не всегда связывают с недостаточностью инсоляции. Так, наибольшая частота дефицита витамина Дз среди лиц старческого возраста, находящихся в домах престарелых (до 97%), обнаружена в странах Ближнего Востока [16, 84, 163], тогда как в южных штатах США, характеризующихся аналогичным уровнем инсоляции, частота дефицита витамина Дз в данной социальной группе оказалась сравнительно небольшой (29%) [31].
По имеющимся данным, 82% всех переломов у пожилых лиц, страдающих остеопорозом, происходит на фоне выраженного дефицита витамина Д3 [175]. Однако некоторые авторы связывают высокий риск переломов в этой популяционной группе и с другими причинами. Например, несмотря на высокую частоту дефицита витамина Дз у афроамериканцев, риск переломов у них ниже, чем у североамериканских европеоидов. Это различие связывают с исходно более высокой МПК и другими генетически обусловленными факторами [17, 39, 58, 116].
Помимо дефицита витамина Д3, на массу костной ткани и число переломов оказывают влияние различные факторы риска. Это низкое или слишком высокое потребление протеинов с пищей, низкая масса тела, недостаток Са в пище и многие другие.
В различных популяционных группах одни и те же факторы оказывают разное влияние - от существенного до незначительного, поэтому оценка их роли в развитии остеопороза и возникновении переломов на его фоне имеет важное значение для разработки профилактических мероприятий, схем лечения, направленных не только на улучшение качества жизни, но и сокращение расходов на лечение. Последнее обстоятельство немаловажно, учитывая, что социальные учреждения находятся на содержании государства.
Получение сведений, касающихся распространенности и
выраженности дефицита витамина Д3 у пожилых пациентов и лиц, проживающих в социальных учреждениях, необходимо для выбора фармакологических препаратов, которые позволят с наибольшей эффективностью проводить профилактику остеопороза и возникновения переломов на его фоне.
В России подобные исследования даже в общей популяции очень немногочисленны. Отсутствуют сведения о роли дефицита витамина Д3 в развитии остеопороза и переломов на его фоне у лиц старших возрастных групп, тем более проживающих в домах престарелых.
Таким образом, вопросы диагностики остеопороза, выявления факторов риска и прогнозирования переломов у лиц старших возрастных групп, особенно находящихся в социальных учреждениях, остаются во многом нерешенными. Учитывая тенденцию к увеличению в обществе лиц пожилого возраста, необходимо создание системы своевременной диагностики остеопороза и профилактики переломов, происходящих на его фоне. Конечной целью этих мероприятий является не только улучшение
качества жизни, но и сокращение затрат общества на содержание пожилых в социальных учреждениях.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Разработка диагностического алгоритма, направленного на своевременное выявление остеопороза и профилактику переломов на его фоне у лиц, проживающих в социальных учреждениях.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Провести сравнительную оценку эффективности использования технологии DXA и DXL для выявления остеопороза у лиц старших возрастных групп.
2. Определить диагностическую значимость технологий DXA и
DXL для прогноза риска развития переломов тел позвонков у больных
остеопорозом старших возрастных групп.
Изучить распространенность дефицита витамина Д3 и нарушений гомеостаза кальция у лиц, проживающих в социальном учреждении.
Оценить роль дефицита витамина Д3 и других факторов риска в развитии остеопороза у лиц, проживающих в социальном учреждении.
Оценить роль дефицита витамина Д3 и других факторов риска в возникновении переломов тел позвонков у больных остеопорозом, проживающих в социальном учреждении.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Клинический, лучевые (рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника, денситометрия аксиального и периферического отделов скелета), биохимический, статистический.
9 НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Проведенное исследование доказало высокую точность метода DXL пяточной кости при выявлении больных остеопорозом и его большую прогностическую ценность по отношению к переломам тел позвонков в старших возрастных группах.
Показано, что DXL пяточной кости у лиц старших возрастных групп по своей точности не уступает двухэнергетической рентгеновской денситометрии осевого скелета, а по чувствительности - превосходит ее.
Доказана целесообразность дополнения DXA осевого скелета денситометриеи пяточной кости с использованием метода DXL, что повышает точность и прогностическую ценность обследования, направленного на выявление остеопороза и прогнозирование переломов тел позвонков.
Выявлена высокая распространенность остеопороза и переломов тел позвонков на его фоне среди лиц старших возрастных групп, проживающих в социальных учреждениях.
Впервые обнаружена крайне высокая частота остеопороза у мужчин в возрасте 51-70 лет, намного превышающая таковую у женщин аналогичной возрастной группы, проживающих в социальном учреждении.
Выявлена высокая частота дефицита витамина Дз, нарушений гомеостаза Са и метаболических расстройств у лиц, проживающих в социальных учреждениях.
Доказано, что одной из ведущих причин распространенности остеопороза и переломов на его фоне у лиц старших возрастных групп, проживающих в социальных учреждениях, являются дефицит, нарушения метаболизма витамина Дз и гомеостаза Са.
Показано, что важную роль в развитии остеопороза и переломов на его фоне у лиц, проживающих в социальных учреждениях, могут играть метаболические расстройства, приводящие к снижению массы тела,
10 развитию гипопротеинемии, гипогликемии, гипохолестеринемии, гиперкреатининемии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Разработан алгоритм обследования лиц старших возрастных групп, проживающих в социальных учреждениях, включающий использование нового метода DXL пяточной кости и учет ведущих для данного контингента факторов риска развития остеопороза и переломов на его фоне.
Показано, что DXL пяточной кости может применяться для выявления остеопороза в изученной популяционной группе как скрининговый метод благодаря его высокой чувствительности и мобильности прибора, а также как самостоятельный метод диагностики - ввиду достаточной точности и прогностической значимости.
Определены дискриминационные уровни для DXA осевого скелета и DXL пяточной кости, позволяющие с наибольшей точностью прогнозировать переломы тел позвонков в изученной популяционной группе.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Двухэнергетическая рентгеновская и лазерная денситометрия пяточной кости является сравнительно недорогим высокоточным методом оценки массы костной ткани и прогнозирования переломов на фоне остеопороза у лиц старших возрастных групп, который может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с DXA осевого скелета.
Дефицит витамина Д3 и метаболические расстройства являются факторами риска развития остеопороза и возникновения переломов на его фоне у лиц старших возрастных групп, проживающих в социальных учреждениях.
Общая характеристика обследованных лиц
Обследовано в общей сложности 378 лиц в возрасте от 24 до 101 года, проживающих в социальном учреждении г. Москвы. Мужчин было 104 (возраст от 24 до 96 лет), женщин - 274 (возраст от 24 лет до 101 года) (Приложения "Женщины" и "Мужчины"). Все обследованные лица женского пола были разбиты на следующие группы. В группу 1 вошли 182 женщины (в возрасте от 24 до 101 года), которым выполнена DXL пяточной кости, а также антропометрические и биохимические исследования (Приложение 1). В группу 2 вошли 37 женщин (в возрасте от 57 до 88 лет, в среднем -76,3+0,9), которым выполнялись DXL пяточной кости и DXA осевого скелета, а также рентгенография позвоночника, антропометрические и биохимические исследования (Приложение 2). В группу 3 вошли 55 женщин (в возрасте от 57 до 95 лет, в среднем 78,6+1,1), которым выполнялась рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника, а также антропометрические и биохимические исследования, DXL пяточной кости (Приложение 3). В группу 4 вошла 31 женщина (в возрасте от 58 до 91 года, в ср. 78,8+1,3 лет), у которых определялись уровни 25ЮН)-витамина Д и кальцитриола в крови, а также выполнялись биохимические анализы крови, проводились рентгенография позвоночника и DXL пяточной кости (Приложение 4). В группе мужчин выполнялись DXL пяточной кости, биохимические исследования. В отличие от женских групп, DXA осевого скелета, рентгенографии и определения уровня метаболитов витамина Д3 не проводилось. У всех обследуемых проводились сбор анамнеза путем расспроса и анализа имеющейся медицинской документации, осмотр, измерение антропометрических данных, артериального давления и частоты пульса. МІЖ пяточной кости определялась методом рентгеновской и лазерной абсорбциометрии на приборе "Calscan" фирмы Demetech АВ. Особенностями технологии DXL являются автоматическая калибровка прибора, низкая дозовая нагрузка (0,12-0,20 мкЗв), возможность установки денситометра в помещении без специальной противорадиационной защиты.
Прибор мобилен, не требует специального монтажа для проведения исследования. Исследование проводилось по стандартной методике. После фиксации стопы на платформе прибора в автоматическом режиме осуществлялись сканирование и расчет МПК исследуемого участка пяточной области. DXA ОСЕВОГО СКЕЛЕТА. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия выполнялась в отделении лучевой диагностики ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова (зав. отд. -проф. А.К.Морозов). Использовался прибор "Lunar Prodigy" (Lunar GE Medical Systems). Перед исследованием в соответствии с прилагаемой к прибору инструкцией проводилась ежедневная калибровка денситометра. Воспроизводимость результатов измерения МПК костной ткани контролировалась путем еженедельного измерения фантома этой же фирмы согласно той же инструкции. Перед проведением исследования выполнялась антропометрия (измерялись рост и вес на электронных весах и ростомере). Исследование проводилось по стандартной методике. Исследуемый располагался лежа на спине, ноги фиксировались специальной подставкой, обеспечивающей правильное положение тела. При помощи лазерного указателя плечо сканера устанавливали по средней линии тела. После этого в автоматическом режиме проводилось сканирование поясничного отдела позвоночника (L1-L4). Далее, при необходимости, в ручном режиме из зоны сканирования удалялись артефактные позвонки. Перед сканированием проксимального отдела бедра плечо сканера устанавливали дистальнее области большого вертела на 15 см, с центрацией лазерного луча на середину бедра. После этого осуществляли сканирование в автоматическом режиме с выделением зон (шейка бедренной кости, проксимальный отдел бедра, большой вертел, треугольник Варда). При выявлении неточностей автоматической разметки вследствие артефактов, в ручном режиме корректировалась разметка зоны сканирования шейки бедренной кости. В положении исследуемого на боку с использованием специальной подставки проводилась денситометрия тел поясничного отдела позвоночника в боковой проекции, с исключением из зоны интереса артефактных позвонков.
Результаты измерения мпк методами dxl пяточной кости и dxa осевого скелета у женщин
Для получения сведений об особенностях возрастной динамики массы костной ткани у 182 женщин в возрасте от 24 лет до 101 года измерена МІЖ пяточной кости методом DXL (группа 1, Приложение 1). Значения МПК колебались от 0,070 г\см до 0,630 г\см , величины Т-критерия от -7,0 SD до 1,5 SD, Z-критерия от -6,8 SD до 1,8 SD. В целом МІЖ и Т-критерий снижались с возрастом: минимальные их показатели отмечены у женщин старше 80 лет. Однако распределение полученных значений по возрасту носило неравномерный характер (Таб. 1, Рисе. 1,2). Полученные значения были разбиты по возрастным группам с шагом 5 лет, начиная с 45 летнего возраста. При этом неравномерность распределения относительно возрастных норм (для Z-критерия) была еще более явной. Наименьшие значения Z-критерия имели место в возрастных группах 66-70 лет и старше 80 лет. Степень снижения Z-критерия в группах 56-60 лет и 61-65 лет была меньшей, чем у женщин моложе 45 лет и в группе 51-55 лет (Рис. 3). Отмечена выраженная отрицательная коррелятивная связь между МІЖ, Т-критерием и возрастом (г= -0,65; р 0,001). Аналогичная зависимость Z-критерия, вследствие его большей неравномерности распределения по возрасту, была слабой, хотя и достоверной (г= -0,21; р 0,05). МІЖ пяточной области (равно как Т-критерий) и Z-критерий были положительным образом связаны с весом тела (г=0,34 и г=0,32; р 0,001, соответственно). Не выявлено зависимости МІЖ, Т- и Z-критериев от роста, срока наступления менопаузы. С учетом принятых ВОЗ параметров оценки состояния костной ткани по Т-критерию (-2,5 SD и менее расценивается как остеопороз, -1,0 SD и менее - как остеопения), частота МІЖ, соответствующей остеопорозу, в общей группе составила 50,6%, остеопении - 30,8%, нормативным значениям пиковой костной массы - 18,6%. С возрастом частота значений МІЖ, соответствующих остеопорозу, нарастала от 4,7% до 87,5%), однако также в значительной степени неравномерно. Так, в возрасте от 71 до 80 лет низкие значения МІЖ встречались реже, чем в группе 66-70 лет, а у лиц старше 85 лет - реже, чем в группе 81-85 лет (Таб. 1, Рис. 4). Таб.1. Данные денситометрии пяточной кости в различных возрастных группах у женщин.
Частота остеопороза по данным DXL в возрастных группах у женщин Для сравнения результатов денситометрии, полученных методом DXL пяточной кости с DXA осевого скелета, обоими методами обследована группа №2 (в которую вошли 37 женщин в возрасте от 57 до 88 лет, в среднем - 76,3±0,9) Значения МІЖ проксимального отдела бедренной кости во 2 группе колебались от 0,679 до 1,080 г\см2, Т-критерия от -2,7 SD до 0,7 SD, Z-критерия от -1,5 SD до 2,4 SD (Приложение 2). Выраженной зависимости показателей МПК и Т-критерия от возраста не обнаружено, коэффициент корреляции не был статистически значимым. Обнаружено достоверное нарастание Z-критерия с возрастом (г=0,33, р 0,05). Полученные результаты измерения МПК (но не Z-критерия) имели выраженную зависимость от массы тела, причем эффект был наиболее выражен в интервале от 46 до 60-65 кг (Rs=0,51, р 0,05). Не выявлено связи результатов денситометрии с ростом. Частота показателей МПК проксимального отдела бедра, соответствующих по критериям ВОЗ остеопорозу, при измерении методом DXA, составила в группе 10,8%, остеопении - 59,5%, норме - 29,7% (Рисе. 5, 6). Значения МПК во 2-ой группе колебались от 0,597 до 1,016 г\см , Т-критерия от -3,2 SD до 0,3 SD, Z-критерия от -1,5 SD до 2,1 SD (Приложение 2). В исследуемой группе зависимости показателей МІЖ и Т-критерия от возраста не обнаружено, коэффициент корреляции не был статистически значимым. Обнаружено достоверное нарастание Z-критерия с возрастом (г=0,35, р 0,05). Полученные результаты измерения МІЖ (но не Z-критерия) имели зависимость от массы тела и роста (г=0,32 и г=0,47, р 0,05). Частота показателей МІЖ шейки бедренной кости, соответствующих по критериям ВОЗ остеопорозу, составила в группе 21,6%, остеопении -56,8%, норме - 21,6% (Рисе. 5, 6). Значения МІЖ во 2-ой группе при исследовании, выполненном в О прямой проекции, колебались от 0,719 до 1,620 г\см , Т-критерия от -3,8 SD до 3,7 SD, Z-критерия от -2,3 SD до 5,7 SD (Приложение 2). Отмечена тенденция (г=0,18, р=0,09) к возрастанию показателей МІЖ и Т-критерия данного отдела скелета с возрастом в исследуемой группе. Z-критерий значимо увеличивался с возрастом (г=0,40, р 0,01). Полученные результаты измерения МІЖ, Т- и Z-критериев не были линейно связаны с антропометрическими данными. Частота показателей МІЖ поясничных позвонков при исследовании, выполненном в прямой проекции, соответствующей по критериям ВОЗ остеопорозу, составила в группе 24,3%, остеопении - 35,2%, норме - 40,5% (Рисе. 5, 6). Значения МІЖ при исследовании, выполненном в боковой проекции, колебались от 0,138 до 0,947 г\см2 (Т-критерий от -5,2 SD до 2,0 SD (Приложение 2). В отличие от данных исследования, выполненного в прямой проекции, не было обнаружено явной динамики МІЖ и Т-критерия с возрастом. Данные измерений МПК, выполненных в боковой проекции, коррелировали с весом тела, также в большей степени при весе тела до 65 кг (г=0,35, р 0,05). Частота показателей МПК поясничных позвонков, измеренных в боковой проекции, соответствующей по критериям ВОЗ остеопорозу, составила 37,8%, остеопении - 32,5%, норме - 29,7% (Рисе 5, 6).
Сравнительные результаты биохимических исследований у женщин
Исследование выполнено в общей группе женщин (274 женщины в возрасте от 24 до 101 года) (Приложение «Женщины»). Среднее значение Са крови составило 2,27+0,01 Ммоль\л. Достоверной корреляционной зависимости уровней Са и Caion крови от возраста не выявлено. Однако распределение Са крови по возрасту было неравномерным - более низкое его среднее значение (2,22+0,03 мМоль\л) отмечено в группе от 24 до 50 лет, более высокое (2,27+0,02 мМоль\л) - в возрастных группах 51-75 лет и 76-101 лет. Частота гипокалыдиемии в среднем составила 54,6%, существенно не различаясь по возрастным группам. Высокий уровень Са крови (гиперкальциемия и верхняя граница нормы) отмечен в 13,4 % случаев, причем его частота нарастала с возрастом - от 0% в группе 24-50 лет до 16,9% в старшей возрастной группе. Таким образом, более высокий средний уровень Са крови в возрастных группах 51-75 лет и 76-101 года объясняется наличием значительного числа случаев гиперкальциемии. Среднее значение Са;оп крови составило 1,21+-0,01 мМоль\л, не отличаясь в разных возрастных группах. Пониженный уровень Cajon отмечен в 3,8% случаев, повышенный - в 7,1%, без явных различий в возрастных группах. Величина Р крови в среднем была 1,07+0,02 мМоль\л. Отклонений от нормы не зафиксировано ни в одном случае. Различий в его уровне по возрастным группам не выявлено. Средний уровень ЩФ крови в общей группе составил 104,7+3,3 Ед\л. В возрасте от 24 до 50 лет ее активность была достоверно меньше, чем в более старших возрастных группах, соответственно 71,1+11,1 Ед\л, 106,6+4,7 Ед\л и 106,5+3,9 Ед\л. Экскреция ДПИД также оказалась зависимой от возраста. При среднем значении 5,17+0,14 нМоль\мМольКре, в группе 24-50 лет она составила 4,42+0,40 нМоль\мМольКре, в старших группах, соответственно, 5,32+0,24 нМоль\мМоль кре и 5,26+0,18 нМоль\мМольКре (р 0,05). Остеокальцин крови был равен 8,91+0,27 нг\мл. Возрастная группа 24 -50 лет также достоверно отличалась по его содержанию от более старших, соответственно 7,30+0,91 нг\мл, 9,13+0,35 нг\мл и 9,15+0,36 нг\мл (р 0,05). Среднее содержание белка крови оказалось равным 68,0+0,5 г\л и от возраста значимо не зависело. Однако значительная часть обследованных имела низкие значения белка крови, - 29,5%.
Гипопротеинемия в младшей возрастной группе встречалась в 16,7% случаев, в возрасте 51-75 лет - в 22,2%, 76-101 лет - в 34,5%. Средний уровень креатинина крови составил 84,6+2,3 мкМоль\л. Наименьшее его содержание отмечено в возрастной группе 24-50 лет (67,6+6,7 мкМоль\л), промежуточное - в средней (81,1+3,4 мкМоль\л), наибольшее - у лиц старше 75 лет (87,0+2,9 мкМоль\л). Повышенный уровень креатинина имел место в возрасте 51-75 лет (в 6,1%) и 76-101 лет (в 8,0%). Содержание холестерина крови, в среднем, было 5,8+0,1 мМоль\л, существенно не различаясь в возрастных группах. Уровень глюкозы крови был несколько ниже в возрастной группе 24-50 лет (4,3+0,2 мМоль\л), чем в более старших (соответственно, 5,8+0,5 мМоль\л и 5,2+0,2 мМоль\л, однако недостоверно, р 0,05). Анализ взаимосвязей между биохимическими показателями в общей группе выявил достоверные корреляционные зависимости только между уровнем остеокальцина и активностью ЩФ (г= -0,45, р 0,05), содержанием белка и уровнем холестерина крови (г=0,44, р 0,01). Дополнительно проведено сравнение биохимических показателей внутри старшей (76-101 лет) возрастной группы. Достоверных различий и корреляций не было выявлено, однако отмечены явные тенденции к нарастанию с возрастом уровней ДПИД, креатинина, снижению остеокальцина и холестерина. Исследование выполнено в группе № 4 (31 женщина в возрасте от 58 до 91 года, в ср. 78,8+1,3 лет) (Приложение 4). Средний уровень содержания в крови 25(ОН)-витамина Дз составил 56,6+5,5 нМоль\л, кальцитриола - 32,6+3,1 пМоль\л (т.е. ниже нижней границы нормы, 39 пМоль\л). Концентрации активных метаболитов витамина Д3 менялись с возрастом нелинейно (Рисе. 11, 12). В возрастных подгруппах до 75 лет, от 75 до 85 лет и старше 85, содержание 25(ОН)-витамина Дз составило, соответственно, 45,3+4,8 нМоль\л, 70,2+8,1 нМоль\л и 41,9+10,1 нМоль\л (отличия достоверны, р=0,05). Концентрация кальцитриола была равна, соответственно, 23,2+5,3 пМоль\л, 37,5+4,6 пМоль\л (р=0,05), 34,1+5,7 пМоль\л (р 0,05). Рис. її Возрастное распределение уровня 25 (ОН)-витамина Д (с трендом) возраст возраст Возрастное распределение уровня кальцитриола (с линией тренда) Низкое содержание 25(ОН)-витамина Д3, свидетельствующее о дефиците витамина Дз, выявлено в общей группе в 29 % случаев. Субоптимальные концентрации отмечались в 45,6%, оптимальные (75 и более нМоль\л) - только в 25,4%. Низкое содержание кальцитриола имело место в 50,9% случаев. В возрастной подгруппе до 75 лет дефицит витамина Дз отмечался в 22,2% случаев, субоптимальные концентрации 25(ОН)-витамина Д3 - в 77,8%, оптимальных его значений не зафиксировано. В подгруппе старше 85 лет дефицит витамина Д3 отмечен в 57,1% случаев, оптимальное содержание 25(ОН)-витамина Д3 - лишь в 14,3%. В промежуточной возрастной группе дефицит витамина Д3 имел место в 20% случаев, оптимальные концентрации 25(ОН)-витамина Дз - в 46,7% (Рис. 13). В возрасте до 75 лет низкое содержание кальцитриола выявлено в 77,8% случаев, в возрасте старше 85 лет - в 43%, в промежуточной возрастной подгруппе - в 40% . Анализ связей между уровнями 25(ОН)-витамина Д3, кальцитриола и биохимическими параметрами обнаружил ряд корреляционных зависимостей. Выявлена положительная корреляция между содержанием 25(ОН)-витамина Д3 и кальцитриола (R=0,44, р 0,05); кальцитриола и Р крови (R=0,63, р 0,05).
Зависимость мпк пяточной кости и частоты переломов тел позвонков от данных биохимических исследований у женщин
В группе 4 проведен- анализ зависимости числа переломов и МІЖ пяточной кости от содержания 25(ОН)-витамина Дз и кальцитриола в сыворотке крови. Выявлена достоверная отрицательная корреляционная - зависимость между числом переломов тел позвонков и- содержанием кальцитриола (R= -0,40). Зависимость не носила линейного характера - наибольшее число переломов приходилось на низкие значения Д-гормона, тогда как средний и высокий его уровни характеризовались сходным числом переломов тел позвонков (Рис.15). Снижение содержания 25(ОН)-витамина Дз крови сопровождалось выраженной тенденцией к росту числа переломов (R= -0,22, р=0,09). Распределение содержания активных метаболитов витамина Д и показателей DXL пяточной кости по возрастным подгруппам носило сходный характер, что свидетельствует о тесной связи между этими параметрами (Рис.16). В возрасте до 75 лет и старше 85 содержание 25(ОН)-витамина Дз и кальцитриола было наименьшим. В этих же подгруппах отмечены наименьшие значения Z-критерия, соответственно -1,62 SD и -1,41 SD. Зависимость числа переломов от уровня кальцитриола (с линиями трендов) кальцитриол пМоліЛл Характер возрастного распределения Z-критерия и содержания 25(ОН) витамина Д (с линиями трендов) -2 (ОН) витамин Д -Ъ критерий В промежуточной возрастной подгруппе на фоне наибольших показателей содержания 25(ОН)-витамина Дз и кальцитриола имели место наибольшие значения Z-критерия, -1,12 SD.
В то же время достоверной корреляции между концентрациями активных метаболитов витамина Дз и показателями денситометрии пяточной кости не обнаружено вследствие существующей между ними нелинейной зависимости: минимальные значения показателей денситометрии соответствовали наименьшим концентрациям кальцитриола, тогда как рост последнего до высокого уровня не сопровождался приростом Т- и Z-критериев. Анализ между числом переломов, МПК пяточной кости и остальными биохимическими параметрами выполнен в исследуемой группе №3. Высокие уровни Са крови были ассоциированы с максимальным числом переломов (Рис. 17). Выявлена положительная коррелятивная связь между числом переломов тел позвонков и уровнем ДПИД (г=0,47, р 0,05). Низкий уровень общего белка крови в значительной степени способствовал росту числа переломов (г= -0,49, р 0,05). Обнаружена зависимость между данными DXL пяточной кости и рядом биохимических параметров. Более низкие значения Т-критерия и Z-критерия пяточной кости выявлены при повышенном уровне экскреции ДПИД по сравнению с нормальным (-3,85 SD против -2,82 SD и -2,0 SD против -1,35 SD, соответственно, р 0,05); низком содержании глюкозы крови (менее 4 мМоль\л): -3,6 SD против -3,0 SD и -1,8 SD против -1,1 SD (р 0,01). Имела место выраженная тенденция к снижению указанных денситометрических показателей при высоких значениях активности ЩФ по сравнению с нормальными (-3,6 SD против -2,9 SD, и -1,8 SD против -1,3 SD, соответственно); гиперкальциемии (-3,5 SD против -3,0 SD, и -1,7 SD против -1,4 SD); гипокальциемии (-3,2 SD против -2,9 SD и -1,6 SD против -1,4 SD); низком содержании 25(ОН)-витамина Дз или кальцитриола (-3,3 SD против -3,0 SD и -1,6 SD против -1,2 SD) (Рис.18). 1-высокий ДПИД; 2-высокая ЩФ; 3 высокий Са; 4-низкий Са; 5-Д-дефицит; 6 низкая глюкоза В возрасте 76 лет и старше дополнительно выявлены более низкие показатели Т- и Z-критериев на фоне низких значений холестерина крови (менее 5 мМоль\л), соответственно, -4,1 SD против -3,2 SD и -1,8 SD против -l,lSD(p 0,05).
