Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 12
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Характеристика обследованных больных 42
2.2. Методика ультразвукового исследования 47
2.3. Методы анализа данных 57
2.4. Воспроизводимость показателей исследования 59
Глава 3 . Эхографическая картина неизмененного плечевого сустава и окружающих его тканей 61
3.1. Плече-лопаточный сустав 61
3.1.1. Плечевая кость и гиалиновый хрящ 62
3.1.2. Хрящевая губа 64
3.1.3. Мышцы, составляющие ротаторную манжету плеча 66
3.1.4. Мышцы и сухожилия, не составляющие ротаторную манжету 73
3.1.5. Синовиальные сумки плечевого сустава суставные карманы и синовиальная оболочка 79
3.2. Ключично-акромиальный сустав 81
Глава 4 . Эхография плечевого сустава и окружающих его тканей при острых повреждениях 84
4.1. Повреждение костных и хрящевых структур плечевого сустава 84
4.2.Разрывы сухожилий, составляющих ротаторную манжету 88
4.3. Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча 93
4.4. Повреждение ключично-акромиального сустава 97
3-Глава 5. Эхография структур плечевого сустава при застарелых повреждениях 101
5.1. Привычный вывих плеча 101
5.1.1. Повреждения костно-хрящевых структур плече-лопаточного сустава 101
5.1.2. Застарелое повреждение сухожилий ротаторной манжеты 104
5.2. Импинджмент-синдром 108
5.3. Состояние сухожилий после оперативного лечения 112
5.4. Посттравматическое воспаление параартикулярных структур 114
5.4.1. Бурсит и синовит плечевого сустава 115
5.4.2. Тендинит ротаторной манжеты и длинной головки двуглавой мышцы плеча 120
5.4.3. Кальцифицирующий тендинит ротаторной манжеты и длинной головки двуглавой мышцы плеча 125
Заключение 132
Выводы 142
Список литературы 144
- Методика ультразвукового исследования
- Плечевая кость и гиалиновый хрящ
- Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
- Застарелое повреждение сухожилий ротаторной манжеты
Методика ультразвукового исследования
Предварительная подготовка при ультразвуковом сканировании сухожильно-связочного аппарата плечевого сустава и прилегающих областей не -проводилась. Перед эхографическим исследованием в течение пяти дней необходимо исключить лечебные и диагностические процедуры, затрудняющие визуализацию (внутрисуставные инъекции, рентгенографию и компьютерную томографию с контрастированием). Пациенты обследовались в положении лежа на спине с руками, расположенными вдоль туловища, сидя со свободно свисающей рукой или прямоугольно согнутой в локтевом суставе, либо рука пациента находилась в приведенном положении с дополнительной внутренней или наружной ротацией. Для исследования передних отделов плечевого сустава использовалось положение больного лежа на спине с поднятой вверх и заведенной за голову исследуемой рукой. В ряде случаев пациента укладывали на спину так, чтобы движение плечевого пояса были максимально свободными. Между лопаток помещался валик или подушка, руки слегка отводились в стороны с небольшой наружной ротацией. Эта позиция облегчает исследование у тучных больных, а также у больных с хорошо развитой мышечной системой. Дополнительным преимуществом данных позиций является возможность визуализации передних отделов суставной губы. Ультразвуковое исследование плечевого сустава выполнялось в пяти проекциях и в общей сложности в десяти плоскостях сканирования. В каждой проекции сустав исследовался в двух почти взаимно перпендикулярных полскостях сечения. Взаимно перпендикулярные срезы позволяли визуализировать различные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для постановки правильного диагноза. Визуальный и количественный анализ проводился на основании вышеописанных подходов и включал следующие характеристики. 1) Передняя поперечная проекция -датчик устанавливается перпендикулярно шейке плечевой кости на высоте клювовидного отростка в физиологическом положении руки пациента. В этой проекции сверху вниз послойно определяются: кожа, подкожная клетчатка, дельтовидная мышца, поддельтовидная слизистая сумка, головка плечевой кости с межбугорковой бороздой, в центре или чуть медиальнее которой расположена длинная головка сухожилия двуглавой мышцы плеча (рис. 1). Над межбугорковой бороздой располагается межбугорковая связка. К медиальной поверхности головки прилежит подлопаточная мышца, место прикрепления которой лоцируется в проекции малого бугорка плечевой кости. Она занимает пространство между головкой плеча и клювовидным отростком лопатки. Ниже клювовидного отростка иногда визуализировалась подклювовидная слизистая сумка, имеющая вид тонкой анэхогенной полоски. В этой проекции производились измерения толщины ротаторной манжеты, сухожилий длинной головки двуглавой мышцы плеча, подлопаточной мышцы, дельтовидной мышцы, поддельтовидной синовиальной сумки, гиалинового хряща. Лучшими проекциями для оценки головки плечевой кости являются передняя и боковая поперечные и продольные проекции и коронарная проекция, которые -49-позволяют обследовать контур кости со всех сторон. Углубление на латеральной части головки показывает переход к большому бугорку, где прикрепляются сухожилия ротаторной манжеты. Наиболее оптимальным доступом для сканирования большого бугорка является передняя поперечная проекция с перемещением датчика в латерально-поперечную проекцию плечевого сустава и латеральная продольная проекция [11]. Датчик постепенно передвигается в верхний отдел сустава до места соединения большого бугорка и головки плечевой кости, где ее обследование заканчивается.
В передней части проксимального отдела плечевой кости как раз ниже места прикрепления схожилия m. subscapularis оцененивались другие мышцы и сухожилия. Для полного обследования мышц эхографическое сканирование выполнялось в продольной и поперечной проекциях - сначала при расслабленных мышцах, а затем - при их сокращении. Проводилось сравнение их с противоположной стороной.
Сухожилие большой грудной мышцы (m. pectoralis major) прикрепляется к латеральному краю межбугорковой борозды плечевой кости, в то время как сухожилие большой круглой мышцы (m. teres major) - к медиальному краю [26, 36]. Для того чтобы сканировать эти два сухожилия, датчик располагался поперечно к передней поверхности плечевого сустава для идентификации прикрепления сухожилия m. subscapularis и затем передвигался дистально к месту прикрепления сухожилий m. pectoralis major и т. teres major.
Сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii, caput brevis) и сухожилие т. coracobrachialis начинаются от клювовидного отростка лопатки [26]. Во время сканирования этих мышц сначала идентифицируется клювовидный отросток в виде тонкой гиперэхогенной линии кортикального слоя кости, за которым следует акустическая тень (при поперечном сканировании на передней поверхности сустава). Затем датчик поворачивается на 90, чтобы выровнять его по оси двух мышц. Каждое сухожилие было обследовано с точки зрения его интактности, эхогенности и на наличие кальцификации.
Плечевая кость и гиалиновый хрящ
Плечевая кость эхографически визуализировалась у всех пациентов, в 100% случаев. Поверхность кости была полностью обследована во всех плоскостях. Кортикальный слой кости на эхограмме выглядел, как тонкая гиперэхогенная полоса. Контур кортикального слоя плечевой кости в 100% ровный, четкий. Эхогенность - гиперэхогенный. За кортикальным слоем в 100% случаев определяется четкая акустическая тень. Структура - однородна. Толщина кортикального слоя колебалась в размерах от 0,8 мм до 1,4 мм, в среднем (М ± 25) 1,2 ± 0,2 мм. Во всех проекциях показатели толщины кортикального слоя кости у каждого из пациентов были одинаковы в симметричных участках. При ультразвуковом сканировании костных структур плечевого сустава особое внимание уделялось двум важным областям: головке плечевой кости и большому бугорку. Неизмененная головка плечевой кости на эхограмме у 54 пациентов (90%), или в 108 плечевых суставах, по форме выглядела как изогнутая гиперэхогенная структура. У 6 пациентов (10%), или в 12 суставах, как уплощенная гиперэхогенная структура (рис. 12). Небольшая выемка являлась местом соединения головки и большого бугорка. Большой бугорок при исследовании определялся как хорошо очерченная гиперэхогенная линия, сливающаяся медиально с головкой плечевой кости. Контур большого бугорка - в 97 суставах (80,8%) был ровный, в 23 (19,2%) суставах - неровный. -Эхогенность контура кортикального слоя - во всех случаях (100%) повышена. Структура кортикального слоя - в 114 суставах (95%) однородна, а у 3 пациентов, или 6 суставов (5%), неоднородна, с участками пониженной эхогенности. а. б. Головка плечевой кости, а) Передняя поперечная проекция; б) Передняя продольная проекция. 1 - гиалиновый хрящ; 2 - кортикальная пластина плечевой кости. У всех пациентов справа и слева непосредственно над кортикальным слоем головки плечевой кости визуализировалась хорошо определяемая гипоэхогенная полоска суставного гиалинового хряща, покрывающая ее субхондральную часть (рис.12). Для полной оценки всей поверхности хряща рука больного при исследовании ротировалась кнутри. Хрящ оканчивался на краю суставной поверхности головки кости (анатомическая шейка), где начинается большой бугорок. Контур неизмененного суставного хряща у всех 60 пациентов ровный. Эхогенность - гипоэхогенный. Структура - однородна. Толщина его колебалась в пределах 1,3 - 2,5 мм, и составляла в среднем (М ±2ст) 1,8 ± 0,6 мм ( Таблица № 5 ). Достоверных различий между правым и левым суставом, а так же между этими показателями у женщин и мужчин получено не было (Р 0,05). Эхографические показатели толщины кортикального слоя кости и гиалинового хряща в норме, мм. Размеры п М б Толщина кортикального слоя плечевой кости 120 1.1 0,14 Толщина гиалинового хряща 120 1,8 0,3 . Хрящевая губа У всех 60 пациентов первой группы при сканировании плече-лопаточного сустава проводилось исследование переднего и заднего отделов хрящевой губы. Так как губа представлена волокнисто-хрящевой тканью [24, 35], на эхограмме она имела вид гиперэхогенного треугольника (рис.13). В задней поперечной проекции задний отдел хрящевой губы визуализировался в 100%. При проведении функциональной пробы с отведением руки задний отдел хрящевой губы, в отличие от подостнои мышцы и капсулы сустава, при плавных движениях всегда оставался неподвижным. Контур заднего отдела хрящевой губы был ровный, четкий. Структура во всех 120 суставах однородна. тн%& Рис. 13. Sin - левый плечевой сустав; dex - правый плечевой сустав. Задняя поперечная проекция. 1 - дельтовидная мышца, 2 -сухожилие подостнои и малой круглой мышцы. 3 - задний отдел хрящевой губы, 4 - головка плечевой кости; 5 -суставной отросток лопатки. -64-При дополнительной внутренней ротации плеча хрящевая губа визуализировалась лучше в 85 суставах (70,8%). При этом более четко прослеживались ее контуры, размеры и структура. Размеры двух свободных сторон, А и Б, задней хрящевой губы представлены в таблице № 6. Исследование заднего отдела хрящевой губы не вызвало трудностей. Исследование переднего отдела хрящевой губы, labrum glenoidale, плече-лопаточного сустава вызвало ряд трудностей. Из-за анатомической особенности строения сустава и, у некоторых пациентов, выраженного подкожно-жирового и мышечного слоя передний отдел хрящевой губы иногда был трудно доступен для визуализации. Поэтому он визуализировался в 102 суставах, что составило 85%
Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
У всех 32 пациентов второй группы ультразвуковое исследование ротаторной манжеты обязательно включало в себя поперечное и продольное сканирование сухожилий длинной головки двуглавой мышцы плеча как на уровне межбугорковой борозды, так и на 3-7 см ниже борозды. Сканирование в этих зонах применялось для выявления патологических изменений сухожилия двуглавой мышцы плеча, а также для обнаружения выпота в синовиальном влагалище сухожилия. 11 больных группы предъявляли жалобы на боль и болезненность при пальпации или давлении на передний отдел плечевого сустава, которая не распространяется в область шеи. Боль иррадиировала вдоль бороздки между бугорками и распространялась дистально к локтевому суставу. У 5 больных -91 -клинически выявлялся специфический симптом «выпученных глаз», при котором брюшко мышцы сдвигалось дистально к предплечью и приобретало более округлую форму, чем обычно (рис. 34). У 11 (34%) больных группы окончательным диагнозом был разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Все эти больные были мужского пола. У 5 больных (45,4%) при исследовании поврежденного плеча в передней поперечной проекции сухожилие длинной головки m. biceps brachii в обычном месте его локализации в межбугорковой борозде не определялось (рис.35.). а. неизмененный сустав. б. поврежденный сустав. 1 - плечевая кость; 2 - межбугорковая борозда, заполненная сухожилием длинной головки бицепса; 3 - пустая межбугорковая борозда При продольном сканировании пространство между гиперэхогенными листками фасциального влагалища сухожилия, на всем протяжении его синовиального ложа, было заполнено анэхогенным содержимым. Ткань сухожилия не определялась. Этот -92-эхографический мы назвали признак «пустого футляра». В 3 случаях, при небольшом расхождении разорванных краев сухожилия, в синовиальном влагалище определялись сокращенные, разволокненные, гиперэхогенные структуры. Дистальнее места разрыва определялись сокращенные мышечные волокна. Во всех случаях оперативно был выявлен внутрисуставной разрыв сухожилия. Границами анэхогенного участка в 4 случаях являлись гиперэхогенные листки синовиального ложа сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, в 1 случае анэхогенный участок не имел определенных границ, вероятно ввиду нарушения целостности синовиальной оболочки сухожилия. У 2-х больных (18,2%) разрыв сухожилия локализовался в его средней трети. Проксимальнее и дистальнее разрыва определялись разволокненные ткани сухожилия в виде линейных структур умеренно повышенной эхогенности неоднородной структуры, с неровными краями. В передней поперечной и продольной проекциях диаметр проксимальной части не изменялся в сравнении с противоположным плечом. Поврежденная ткань выглядела на эхограмме в виде анэхогенного участка размером 1,1 -1,6 см.
В 4-х случаях (36,4%) был выявлен неполный разрыв сухожилия. Клинически при этом характерный симптом «выпученных глаз» [22] отсутствовал, пациенты жаловались на ноющую боль по ходу сухожилия, резко усиливающуюся при нагрузке. Эхографически признак «пустого футляра» отсутствовал. В передней поперечной проекции ткань сухожилия определялась в обычном месте, а при повороте датчика на 90 в ткани сухожилия визуализировались анэхогенные участки размером от 3 до 9 мм (рис.36). Рис. 36. Поперечный разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Передняя продольная проекция. Примечание: р 0,001 для всех сравнен ІИЙ. У всех 11 больных с разрывом сухожилия m.biceps brachii в синовиальном ложе сухожилия определялось анэхогенное содержимое в размере от 2,2 мм до 9 мм. Ближе к месту прикрепления сухожилия, в полости сустава, выявлялись мелкие гиперэхогенные ворсины. 7 больным было проведено оперативное лечение, при котором в 5 случаях был выявлен внутрисуставной разрыв сухожилия, в 2 случаях - разрыв сухожилия в средней трети. Таким образом, эхография правильно идентифицировала 9 из 11 разрывов, которые были подтверждены оперативно. Было получено 2 ложно-отрицательных результата, когда эхографически структура сухожилия выглядела неизмененной. -94-При артроскопическом исследовании в этих случаях был диагностирован разрыв сухожилия, но ткань поврежденного участка была припаяна в межбугорковой борозде в месте входа сухожилия в полость сустава, поэтому в прямой поперечной и продольной проекции оно визуализировалось в обычном месте. Одно исследование было ложно-положительным и 20 истино-отрицательных. Ультразвуковое исследование позволило идентифицировать уровень разрыва сухожилия (в пределах или вне плечелопаточного сустава). Характерным признаком полного разрыва сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча является отсутствие визуализации этого сухожилия внутри или медиальнее межбугорковой борозды при переднем поперечном сканировании. Наличие анэхогенного содержимого в синовиальном ложе сухожилия длинной головки m.biceps в количестве 1,5 мм - 3 мм не является достоверным признаком повреждения этого сухожилия. Наличие же большого количества анэхогенного содержимого, Змм и более, является достоверным признаком повреждения сухожилия лишь в совокупности с другими признаками повреждения его структуры. Частичный разрыв сухожилия длинной головки m.biceps может быть продольный или поперечный. Поперечный частичный разрыв характеризуется строго локальной зоной сниженной эхогенности без увеличения диаметра сухожилия. Чувствительность комплекса ультразвуковых признаков составила 82%, специфичность - 95%. Рентгенологическое исследование при разрыве сухожилия не дало четкой информации о состоянии сухожилия ни в одном случае.
Застарелое повреждение сухожилий ротаторной манжеты
Из литературных источников [2, 9, 32, 41, 100, 101, 124] известно, что импинджмент-синдром, или синдром соударения, возникает из-за соударения большого бугорка плечевой кости с задне-верхним краем акромиона и ущемлением между этими костными структурами сухожилия надостной мышцы и субакромиальной бурсы. Поражение может проявляться частичным разрывом ротаторной манжеты, изменением задне-верхней части хрящевой губы или суставной поверхности лопатки, дефектом задне-латеральной области головки плеча.
При импинджмент-синдроме повреждение Хилла-Сакса не выявлялось, однако в 9 суставах (75%) выявлялся дефект задне-латеральной части головки плечевой кости. При этом контур кортикального слоя головки был неровный, с участками вдавлення и частичной фрагментации. Эхогенность его была во всех случаях повышена. Структура - неоднородна.
На рентгенограммах плечевого сустава у 7 больных костных изменений выявлено не было, у 5 больных выявлены признаки остеоартроза. Четырем больным проведена КТ, при которой лишь в двух случаях выявлено изменение структуры костной ткани в задне-латеральной части головки. У пяти из девяти больных с выявленным дефектом задне-латеральной части головки на МРТ определялось неравномерное истончение хряща головки плечевой кости с участками дегенеративных изменений, неоднородная структура сухожилий ротаторной манжеты с Рубцовыми изменениями, утолщение подакромиальной и поддельтовидной сумки.
При исследовании пациентов с импинджмент-синдромом, прежде всего мы обращали внимание на дистальные отделы ротаторной манжеты, где появляются первые признаки заболевания. Основным эхографическим признаком, выявленным нами при импинджмент-синдроме у всех больных третьей группы, что составило 100%, являлась неоднородность структуры сухожилий ротаторной манжеты и, в частности, порции сухожилия надостной мышцы.
Первая стадия импинджмент-синдрома на эхограмме у 5 больных выглядела как утолщение сухожилия надостной мышцы без нарушения линии его контуров. В субакромиальной или субдельтовидной сумках определялось увеличенное, более 2 мм, количество анэхогенного содержимого с мелкими гиперэхогенными включениями, вероятно за счёт воспаления и отёка.
Во второй стадии дегенерация сухожилий ротаторной манжеты продолжается и приводит к фиброзу очагов воспаления и надрывам волокон сухожилий [19, 32, 101]. На эхограмме в структуре сухожилий у 3 больных выявлялись участки повышенной эхогенности с неровным контуром (рис.45), расположенные перпендикулярно длинной оси сухожилия, которые отсутствовали на здоровой стороне. При этом контуры сухожилия нечеткие, в субакромиальной и субдельтовидной синовиальных сумках определялось увеличенное, более 3 мм, количество анэхогенного содержимого (субакромиальный или субдельтовидный бурсит).
Импинджмент-синдром. Сухожилие надостной мышцы, а. поврежденный сустав, б. Неповрежденный сустав. В-режим. Передняя попе-речная проекция. 1 -поврежденное сухожилие. 2 - неизмененное сухожилие; 3 - головка плечевой кости. У 2 больных при ультразвуковом исследовании был выявлен остеофит на латеральном крае акромиона, наличие которого в последующем было подтверждено рентгенологически (рис. 46). При проведении функциональной пробы у этих больных происходило ущемление субакромиальнои бурсы между большим бугорком плечевой кости и остеофитом. Импинджмент-синдром. Коронарная проекция. 1 - остеофит на латеральном крае акромиального отростка лопатки; 2 - неоднородная структура сухожилия надостной мышцы; 3 - головка плечевой кости; 4 - акромион. Следующим этапом развития дегенеративных процессов является кальцификация сухожилий ротаторной манжеты [4, 32, 157]. На эхограмме участки кальцификации визуализировались в виде локальных линейных структур повышенной эхогенности с четкой акустической тенью за кальцификатом. Третья стадия развития импинджмент-синдрома, которую описывают некоторые отечественные и зарубежные авторы [4, 19, 32, 174] при наших исследованиях не выявлялась. У 5 больных выявлялось сужение субакром пального пространства в дистальном отделе, которое выявлялось при проведении функциональной пробы с отведением и сравнением эхографической картины со здоровой стороной. Во время проведения пробы, в положении плеча во внутренней ротации, выявлено ущемление сухожилия m.supraspinatus и расширенной поддельтовидной синовиальной сумки между большим бугорком головки плечевой кости и акромионом (рис.47). Содержимое поддельтовидной сумки было анэхогенно, однородной структуры - в 2 суставах и неоднородной структуры с разрастанием синовиальной оболочки повышенной эхогенности - в 3 суставах. При артроскопии 10 плечевых суставов в 6 случаях выявлено наличие разрастания субакромиальной бурсы и Рубцовых тканей в субакромиальном пространстве, в 3 - дефект задне-латеральной части головки плечевой кости и рубцовые изменения в ткани ротаторной манжеты, в 1 суставе - разрастания субакромиальной бурсы и застарелый разрыв ротаторной Рис. 47. Функциональная проба с отведением. Ущемление синовиальной сумки в субакромиальном пространстве: а) схема; б) эхограмма. 1 - ущемленная синовиальная сумка; 2 - плечевая кость; 3 - акромион. манжеты.
Из собственного клинического опыта и литературных источников [28, 41, 42, 100, 116] известно, что наличие утолщения поддельтовидной сумки с отсутствием в анамнезе первичного бурсита, встречающегося при ревматоидном артрите, туберкулезе, подагре и гнойной инфекции, является вторичным признаком импинджмент-синдрома. Значит, смещение содержимого субакромиально-субдельтовидной сумки в наиболее латеральный отдел сумки при отведении руки может являться косвенным подтверждением импинджмент-синдрома.
Таким образом, при импинджмент-синдроме без разрыва сухожилий ротаторной манжеты определялась неоднородная структура манжеты в сочетании с зонами повышенной эхогенности, отсутствовало ее локальное истончение и прерывистость контура ткани. Анализ полученных данных позволяет сказать, что признаки, выявленные при ультразвуковом сканировании плечевых суставов у пациентов с импинджимент-синдромом, соответствуют клиническим проявлениям, согласно стадиям заболевания, а их последующая корреляция с результатами МРТ и артроскопии подтвердила высокую диагностическую ценность полученных данных. Чувствительность комплекса перечисленных ультразвуковых признаков - 75,8%, специфичность - 86,3%.
