Введение к работе
з -
Актуальность проблемы. Одной из важных проблем, стоящих перед травматологией и ортопедией, является повышение эффективности лечения больных с травматическими поражениями позвоночника (Ветрилэ СТ., Кулешов А.А., 2004; Педаченко Е.Г, Кущаев СВ., 2005; Усиков, В Д., 2006; Арсениевич В.Б., Зарецков В.В., Шульга А.Е. и соавт., 2007; Афаунов А.А., Полюхович Э.М., Афаунов А.И., 2007; Дудаев АХ., Хан И.Ш., Дудаева Н.М., 2009; Рерих В.В., Садовой М.А., Рахматиллаев Ш.Н, 2009; Garfin S.R. Yuan НА., Reily М., 2001; Garfin S.R., Reilly M.A., 2002).
Значительную группу среди пострадавших с переломами тел позвонков составляют больные пожилого и старческого возраста с различной выраженностью остеопороза (Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Мылов Н.М., 1997; Евстигнеева Л.П., Лесняк О.М., Пивень А.И., 2001; Дудаев А.К., Орлов В.П., Дыдыкин А.В., 2002, 2009; Исламов С.А., Никитин В.В., Енике-ев Р.И., Ерофеева И.В., 2002; Евстигнеева Л.П., 2005; Рахматиллаев, Ш.Н., Рерих В.В., Садовой М.А., 2006; Рерих В.В., Садовой МА, Рахматиллаев Ш.Н., 2009; Cummins S.R., Kelsey J.L., Nevitt M.C, Dowd K.J., 1985). Данная группа пациентов лечится в основном традиционными консервативными методами с обязательным приёмом препаратов, усиливающих остеогенез. Результаты лечения обычно не удовлетворяют ни пациента, на врача, так как сохраняющаяся микроподвижность в зоне перелома не позволяет купировать болевой синдром и препятствует костному сращению. В результате возникает необходимость в дополнительной внешней иммобилизации и длительном использовании обезболивающих средств, ограничении подвижности, что способствует прогрессированию остеопороза и существенно ухудшает качество жизни больных.
При консервативном лечении больных с неосложнённой травмой позвоночника длительно сохраняется вертеброгенный болевой синдром, изменяется психологический настрой больных в связи с ігродолжительньїм пребыванием на койке и зависимостью от ухаживающего персонала и родственников. Всё это отрицательно сказывается на течении заболевания и резко ухудшает качество жизни. Выполненные в адекватном объёме хирургические вмешательства позволяют получить наиболее приемлемый клинический результат с максимально ранней активизацией больного (Дудаев А.К., Орлов В.П., Надулич К.А., 2000; Рерих В.В., Садовой М.А., Рахматиллаев Ш.Н., 2009).
До недавнего времени при неосложнённых повреждениях позвоночника в специализированных стационарах широко применяли хирургическое лечение с использованием стяжки Цивьяна-Рамиха, контракторов Харрингтона, конструкций ССТкаченко, а в последние годы -транспедикулярные системы, ламинарные петли и стягивающие скобы (пластинчатые, спиралеобразные, двухплоскостные) из никелида титана (нитинола).
В последнее время всё шире при лечении больных с неосложнёнными компрессионными остеопоретическими переломами тел грудных и поясничных позвонков используют транс-кутанную вертебропластику (Педаченко Е.Г, Кущаев СВ., 2005; Готье С.С., Аганесов А.Г., Месхи К.Т., 2007; Мануковский В.А., 2007; Mathis J.M., Deramond R., BelkofTS.M., 2002,2006).
Всртебропластика - относительно новый малоинвазивный метод лечения повреждений и заболеваний позвоночника, при котором транскутапно или открыто при помощи специальной иглы в тело повреждённого позвонка вводится костно-шгасгический материал либо костный цемент на основе метилметакрилат для укрепления его костной структуры. Клинический эффект вертебропластикн связан с обеспечением консолидации поражённого тела позвонка, его осевой стабильности, устранением боковой функциональной деформации тела позвонка при нагрузках, термическим разрушением болевых рецепторов периоста (Педаченко Е.Г., Кущаев СВ., 2005). Ограничением для применения вертебропластикн считается повреждение замы-кательной пластины позвонков, следствием которого может быть истечение костного цемента за пределы тела позвонка (Педаченко Е.Г., Кущаев СВ., 2005; Mathis J.M., Deramond R_, Belkoff S.M., 2002,2006).
Таким образом, использование перкутанной вертебропластики на сегодняшний день является наиболее безопасным и эффективным методом лечения больных с травматическими повреждениями позвоночника (Кущаев СВ., 2008).
Несмотря на значительные преимущества этого малоинвазивного вмешательства перед другими способами лечения больных с остеопоретическими переломами тел позвонков, оно сопряжено с развитием ряда осложнений (Gangi A., Dietemann J.L., Guth S., 1999; Ratliff J., Nguyen Т., Heiss J., 2001; Lee B.J., Lee S.R., Yoo T.Y., 2002; Bernhard J., Heini P.F., Villiger P.M., 2003). Наиболее значимыми из них являются повреждение содержимого позвоночного канала некорректно направленной иглой, перелом дужки позвонка при попытке изменить направление иглы, уже введенной в педункулу, тромбоэмболии, миело- и радикулопатии, дисциты, обусловленные экстравертебральным истечением цемента. В литературе отсутствуют сведения о приемах и методиках, позволяющих уменьшить риск вышеописанных ятрогений.
Цель исследования: разработка новой медицинской технологии транскутанной вертебропластики при компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза для повышения эффективности лечебного процесса за счёт снижения частоты развития ятрогенных осложнений.
Задачи исследования:
Изучить причины неудовлетворительных результатов пункционной вертебропластики у больных с компрессиошгыми переломами грудных и поясничных позвонков.
Провести морфометрическое исследование препаратов грудных и поясничных по-
5 звонков с целью анатомического обосноваши тактики проведения вертебропластики в зависимости от уровня повреждения позвоночника.
Усовершенствовать способ пункционной вертебропластики при компрессионных переломах остеопоротически изменённых грудных и поясничных позвонков с учётом морфомет-рических параметров поврежденных позвонков.
Разработать тактику выбора способа лечения больных с компрессионными переломами тел грудных и поясничных позвонков на основании анализа характера повреждеіпія.
Оценить эффективность предложенной технологии проведения пункционной вертебропластики у больных остеопорозом с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков.
Изучены изменения морфометрических параметров грудных и поясничных позвонков в крашіо-каудальном направлении. Выявлена закономерность, заключающаяся в противоположной изменчивости углов ножки и наклона ножки дуги позвонка.
Разработаны компьютерная программа для определения оптимального направления введения пункционной иглы в заданігую точку тела поврежденного грудного или поясничного позвонка и способ вертебропластики, основанный на использовании рассчитанного при предоперационном планировании угла введения иглы в сагиттальной плоскости.
Разработан алгоритм хирургического лечения больных с неосложнёнными компрессионными переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза, включающий морфометрические особенности повреждённых позвонков и характер перелома. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Усовершенствован метод транскутанной пункщюнной вертебропластики у больных с неосложнёнными компрессиошшми переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза, что позволило повысить безопасность транспедикулярного введения пункционной иглы в тело позвонка и снизить риск развития таких осложнений, как перелом ножек позвонков и травматизация содержимого позвоночного канала. Применение предложенного способа вертебропластики сокращает продолжительность операции и уменьшает лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал.
Разработанный способ вертебропластики с использованием ультразвукового уплотнителя костнопластического материала минимизирует опасность экстравертебралыюго истечения костного цемента, что, в свою, очередь, положительно отражается на качестве жизни пациентов.
Предложен алгоритм хирургического лечения больных с остеопоротическими компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков, позволяющий определить тактику
хирургического лечения больных с компрессионными переломами позвонков, наиболее адекватную характеру повреждения и состоянию костной ткани. Созданы:
Ультразвуковой уплотнитель костно-пластических материалов (патент РФ на полезную модель № 71536, МІЖ А61В 18/04, приор, от 06.12.07, опубл. 20.03.08. Бюл. № 8);
Способ лечения переломов тел позвонков (патент РФ на изобретение № 2351375, МІЖ A61N 7/00, А61В 17/56, приор, от 25.12.07, опубл. 10.04.09. Бюл. № 10);
Способ выполнения вертебропластики (заявление № 2010121607, МПК А61В 17/56, приор, от 27.05.2010);
Программа расчета направления введения иглы при транспедикулярной пункции тела позвонка (Свид-во о гос.регистрашш программы для ЭВМ № 2010614553; заявл. 24.05.10; опубл. 09.07.10. Бюл. № 2 «Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем».
