Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературного материала по проблеме чрескостного остеосинтеза у пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца . 13
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 26
2.1. Материал исследования . 26
2.1.1. Общая характеристика клинического материала 26
2.1.2. Характеристика пациентов, оперированных методом чрескостного остеосинтеза таза с использованием разработанных стержней (основная группа) 29
2.1.3. Характеристика пациентов, оперированных методом чрескостного остеосинтеза таза с использованием стандартных стержней (группа сравнения) 30
2.2 Методы исследования . 31
ГЛАВА 3. Экспериментальное обоснование применения стержней с покрытием из природного наноструктурированного для остеосинтеза костей таза 37
3.1. Общая характеристика экспериментального материала 37
3.2. Методика моделирования вертикально – нестабильного повреждения и чрескостного остеосинтеза таза у экспериментальных животных . 38
3.3. Результаты эксперимента 42
3.3.1. Гистологическое исследование экспериментального материала . 44
3.3.2. Результаты гистологического исследования 45
ГЛАВА 4. Техническое описание способа и устройств для чрескостного сотеосинтеза таза 49
4.1. Описание техники чрескостного стержневого остеосинтеза костей таза 49
4.2. Описание разработанного внутрикостного стержня для аппарата наружной фиксации таза 52
4.3. Послеоперационный период 54
ГЛАВА 5. Результаты лечения больных с нестабильными повреждениями таза, оперированных с применением традиционных и разработанных методов 56
5.1. Результаты лечения пациентов с нестабильными повреждениями таза, оперированных при помощи стандартных внутрикостных стержней (группа сравнения) 56
5.2. Результаты лечения пациентов с нестабильными повреждениями таза, оперированных при помощи разработанных внутрикостных стержней (основная группа) 58
5.3. Статистический анализ показателей хирургического лечения пациентов с нестабильными повреждениями таза 67
5.4. Ошибки и осложнения хирургического лечения пациентов с нестабильными повреждениями таза 69
Заключение 73
Выводы . 80
Практические рекомендации 82
Список использованной литературы
- Характеристика пациентов, оперированных методом чрескостного остеосинтеза таза с использованием разработанных стержней (основная группа)
- Характеристика пациентов, оперированных методом чрескостного остеосинтеза таза с использованием стандартных стержней (группа сравнения)
- Методика моделирования вертикально – нестабильного повреждения и чрескостного остеосинтеза таза у экспериментальных животных
- Описание разработанного внутрикостного стержня для аппарата наружной фиксации таза
Введение к работе
Актуальность проблемы
Повреждения тазового кольца составляют 3 – 15% переломов опорно – двигательного аппарата [Л.Н. Анкин, 2007; В.А. Бабоша, 1990; А.В. Бондаренко, 2006; К.К. Стэльмах, 2005]. Количество этих травм ежегодно увеличивается, что связано, очевидно, с увеличением количества и скорости движения автотранспорта, высотным строительством и интенсификацией темпа жизни [Л.Н. Анкин, 2007; В.А. Соколов, 2002; И.М. Самохвалов, 2012]
В структуре множественной и сочетанной травмы повреждения таза составляют 20 – 38% [В.А. Бабоша, 1990; В.А. Соколов, 2006; Д.И. Черкес – Заде, 2006]. В большинстве случаев при сочетанной травме, сопровождающейся шоком, повреждения таза являются нестабильными, и требуют оказания экстренной хирургической помощи [С.М. Кутепов, 1996; С.И. Гильфанов, 2009; M. Bottlang, 2002].
Современные методы экстренного оперативного лечения повреждений тазового кольца направлены на стабилизацию переломов с использованием разных видов металлоконструкций [Л.Н. Анкин, 2007; С.И. Гильфанов, 2009; T Pohleman, 1994].
Методом выбора в лечении больных с нестабильными повреждениями таза, является остеосинтез аппаратом наружной фиксации. [Л.Н. Анкин, 2007; В.А. Соколов, 2006; С.И. Гильфанов, 2009; T Pohleman, 1994]. Лечение пациентов данной категории требует длительных сроков аппаратной фиксации. В связи с этим, возможно развитие осложнений в виде воспаления в местах контакта кожных покровов с погружным элементом, которое может возникнуть вследствие нестабильности стержня, вводимого в кости таза [А.А. Гринь, 2006].
По литературным данным частота развития воспаления мягких тканей возле стержней аппарата внешней фиксации составляет от 5,7% до 30%, что влечет возникновение проблем в виде прекращения внешней иммобилизации или ее замену на альтернативный вариант фиксации [А.В. Бондаренко, 2006; Ю.В. Гудзь, 2006; A. Moroni, 2002].
Цель работы
На основе клинико – экспериментальных исследований обосновать применение метода чрескостного остеосинтеза стержнями с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита у больных с нестабильными повреждениями таза.
Задачи
-
Изучить результаты лечения больных с нестабильными повреждениями костей таза, оперированных стандартными методами чрескостной стержневой фиксации.
-
Разработать стержень для аппарата наружной фиксации костей таза с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита.
-
Изучить макро – и микроскопическую картину взаимодействия имплантатов с покрытием из наноструктурированного гидроксиапатита с костью и мягкими тканями в условиях чрескостного остеосинтеза модели повреждений костей таза в эксперименте у животных.
-
Изучить результаты лечения больных с нестабильными повреждениями костей таза методом чрескостного остеосинтеза с применением стержней с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита и провести сравнительную оценку клинической эффективности применения внутрикостных стержней оригинальной конструкции и технологий стандартного чрескостного стержневого остеосинтеза.
Положение, выносимое на защиту
Применение стержней с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита при чрескостном остеосинтезе у больных с нестабильными повреждениями костей таза позволяет предупредить развитие инфекционных осложнений, характерных для чрескостного остеосинтеза костей таза, а также уменьшить сроки госпитального и амбулаторного периода лечения данной категории пациентов.
Научная новизна
Разработан авторский внутрикостный стержень для аппаратов наружной фиксации таза с покрытием из наноструктурированного природного гидроксиапатита, применение которого позволяет уменьшить вероятность развития инфекционных осложнений и вторичной нестабильности. (Патент РФ на полезную модель № 100392 от 28.06.2010г. Авторы: А.А. Гринь, К.С. Сергеев, М.А. Рабченюк, Л.Б.Козлов)
Впервые проведено экспериментальное исследование на животных с моделью нестабильного перелома костей таза, направленное на изучение процессов взаимодействия имплантатов с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита с костью и окружающими мягкими тканями.
Впервые проведено изучение результатов клинического использования у пациентов с нестабильными повреждениями костей таза оригинальных стержней с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита.
На основе сравнительной оценки доказаны преимущества использования чрескостного остеосинтеза с применением стержней с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита в сравнении с традиционными методами чрескостного стержневого остеосинтеза.
Практическая значимость
Применение чрескостного остеосинтеза с использованием разработанных стержней при нестабильных повреждениях костей таза, позволяет достоверно уменьшить вероятность возникновения инфекционных реакций мягких тканей возле погружных элементов АНФ, обеспечить долговременное стабильное положение стержня в костях таза.
Использование оригинальных стержней с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита позволяет избежать послеоперационного остеомиелита костей таза и проведения санирующих операций, значительно увеличивающих длительность лечения пациентов с нестабильными повреждениями таза.
Применение аппаратного остеосинтеза с использованием стержней с покрытием из гидроксиапатита позволяет в более ранние сроки подвергнуть больных ремобилизации и уменьшить сроки реабилитационно – восстановительных мероприятий.
Внедрение
Клиническая апробация применения разработанного имплантата для лечения нестабильных повреждений таза прошла на базе Тюменского областного травматолого – ортопедического центра ГБУЗ ТО «ОКБ №2» в хирургическом отделении №3, в травматологическом отделении ГБУЗ ТО ОБ №3 (г. Тобольск); в травматологическом отделении ГБУЗ ТО ОБ №23 (г. Ялуторовск). Основные положения диссертации включены в тематику учебного процесса на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «ТюмГМА» Росздрава.
Апробация
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на следующих симпозиумах и конференциях: 41 – 43 Итоговые научные конференция студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2007 – 2009); VII – VIII Научно – практические конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов» (Тюмень, 2010-2011); Российский национальный конгресс «Человек и лекарство Урал – 2010» (Тюмень, 2010); II Московский международный конгресс травматологов «Повреждения при дорожно – транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011); Конференция «Аспирантские чтения. Современные проблемы послевузовского образования» (Курган, 2011); Всероссийская научно – практическая конференция «Чаклинские чтения 2012» (Екатеринбург, 2012); Всероссийская научно – практическая конференция «Технологии оптимизации процесса репаративной регенерации в травматологии – ортопедии и нейрохирургии» (Саратов, 2013); Конференция хирургов, травматологов, анестезиологов «Политравма – актуальные и проблемные вопросы», посвященная 50 – летию Тюменской медицинской академии (Тюмень, 2013).
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, 3 из них - в ВАК рецензируемых журналах.
Объем и структура работы
Рукопись диссертации состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 рисунками и 2 таблицами. Список литературы включает 181 источник, из которых – 86 отечественные, 95 – зарубежные. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно – исследовательской работы ГБОУ ВПО «ТюмГМА».
Характеристика пациентов, оперированных методом чрескостного остеосинтеза таза с использованием разработанных стержней (основная группа)
В последние годы отмечается неуклонный рост количества и тяжести травм тазового кольца. Это вызвано значительным увеличением количества автомобильного транспорта, его скорости, высотным строительством и другими техногенными причинами [2, 3, 5, 6, 9, 16, 26, 31, 51, 58, 69, 69].
По литературным данным переломы таза составляют 3 – 15% от общего количества переломов костей скелета [2, 5, 9, 13, 20, 21, 30, 37, 46, 47, 51, 58,]. При этом доля нестабильных повреждений составляет 5 – 23% всех переломов костей таза. [2, 66, 83, 135]. Уровень летальности при этих повреждениях варьирует от 10 до 70% [5, 9, 68, 71, 78, 79, 80]. На долю лиц трудоспособного возраста приходится более 70% пациентов с повреждениями костей и сочленений таза [5, 9, 68, 88, 90, 96, 97, 98, 101, 107, 110, 123, 133, 147].
Первичная инвалидизация при тяжелых повреждениях таза по литературным данным составляет до 68%, а у пострадавших с повреждениями вертлужной впадины полная социальная реабилитация достигается не более чем в половине случаев [2, 31, 78, 79, 138].
Таким образом, повреждения костей и сочленений таза являются не только одной из самых сложных и актуальных проблем современной травматологии, но и важной медико – социальной проблемой, которая в настоящее время окончательно не решена [2, 16, 79].
Сложность топографо – анатомических соотношений области таза – глубокое расположение большей части костного каркаса под мощными мышечными массивами, обусловливает трудности диагностики и лечения повреждений данной локализации. Частота расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов при повреждениях костей и сочленений таза составляет 42 – 54% [91, 101].
Таз представляет из себя кольцевидную анатомическую конструкцию, состоящую из трех костей: крестца и двух безымянных костей, состоящих каждая из подвздошной, седалищной и лобковой. Тазовые кости относятся к плоским костям и выполняют функцию движения, защиты и опоры. Безымянные кости соединены сзади с крестцом двумя крестцово – подвздошными сочленениями. Крестцово – подвздошный сустав относится к числу тугих суставов (амфиартроз) и образован соприкасающимися между собой ушковидными суставными поверхностями крестца и подвздошной кости. Его укрепляют lig. sacro – iliaca interossea, являющиеся одними из самых прочных связок в организме. Они служат осью, вокруг которых происходят движения в КПС. Спереди безымянные кости соединены посредством лобкового симфиза [2, 16, 46].
Три кости и три сустава, составляющие тазовое кольцо, скреплены сзади мощными связками, обеспечивающими перенос нагрузки от позвоночника к нижним конечностям. Самыми важными из этих связок являются задние крестцово – подвздошные связки, состоящие из коротких косых волокон, которые начинаются от заднего гребня крестца и прикрепляются к верхне – задней и нижне – задней остям подвздошной кости, а также длинных продольных волокон, начинающихся от латеральной поверхности крестца и прикрепляющихся к верхне – задней ости подвздошной кости, сливаясь с волокнами крестцово – бугорной связки [2, 6, 16, 37, 40, 46, 68, 76, 104, 106, 113, 115, 118, 133, 138, 150, 179, 181].
Сложность анатомии данной области и необходимость приложения значительной силы для получения травмы таза, обусловливает многообразие повреждений тазового кольца, которое требует использования универсальной классификации. [55].
В течение 1950 – 1990 гг. в нашей стране была широко распространена классификация А.В. Каплана, разделяющая переломы костей таза на две группы: переломы с нарушением и без нарушения целостности тазового кольца [83]. Данная классификация является описательной и перечисляет имеющиеся повреждения костей и сочленений таза. Её недостатком является то, что она не определяет тактику лечения того или иного повреждения [51].
В настоящее время существует более 30 классификаций повреждений таза, которые по классификационному признаку можно разделить на четыре группы. Первая группа основана на перечислении имеющихся повреждений таза. Ко второй группе относятся классификации, основанные на анализе механизма травмы. Третья группа классификаций дифференцирует повреждения на основе нарушения опорно – динамической функции. Четвертая группа классификаций учитывает несколько критериев: механизм травмы, характер и локализация повреждений, состояние связочного аппарата, наличие повреждений внетазовой локализации [55]. лВ 1980 г. Tile положил в основу своей классификации принцип нестабильности перелома. Он показал, что передние структуры таза (лоно, лобковые, седалищные кости) обеспечивают только 40% жесткости всей биомеханической системы таза и таким образом для стабильности ее гораздо важнее целостность задних анатомических образований (главным образом — крестцово – подвздошного сочленения).
Характеристика пациентов, оперированных методом чрескостного остеосинтеза таза с использованием стандартных стержней (группа сравнения)
Фрагменты тканей регенератов основной и контрольной групп животных. Для светооптических исследований материал фиксировали в 10,0% водном растворе нейтрального формалина, проводили декальцинацию костных объектов в 4,0% растворе ЭДТА (трилон В) в течение 10 суток, дофиксировали в 10,0% нейтральном формалине, после обезвоживания в спиртах – заливали в парафин. Серийные срезы 6 мкм приготавливали на микротоме МПС – 2 и окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван – Гизону.
Результаты гистологического исследования Регенерация повреждений костей в основной и контрольной группах животных принципиально не отличались, процесс репарации протекал стадийно по закономерностям репаративного процесса в костной ткани.
В начальном периоде эксперимента у животных группы сравнения происходит формирование остеобластического пула и микроциркуляторной сети сосудов, вдоль которых образуются костные балочки, характерные для ретикулофиброзной костной ткани. Трабекулы тканевых структур включают в состав клеточные элементы: остеобласты – 7,85±0,37%, остеоциты – 5,03±0,68%, остеокласты – 3,73±0,43%.
В основной группе выявлен идентичный клеточный состав, отличающийся лишь количественными характеристиками: остеобласты – 12,63±0,44%, остеоциты – 7,13±0,38%, остеокласты 4,88±0,63%. Кроме того, отмечается выраженная микроциркуляторная сеть с пролиферирующим эндотелием сосудов. В отдельных участках выявляются мелкие очаги органического костного матрикса, пролиферация клеток – предшественников и остеобластов. Размеры пролиферирующих элементов с базофильным ядром по длиннику составляют 42,77±8,13 Pix, в поперечнике – 21,33±2,88 Pix (CV 8,66±2,13 и 12,16±1,95, соответственно).
Другой отличительной особенностью является то, что у животных в группе сравнения выявлялись участки гиалиновой хрящевой ткани со слабо выраженными очагами эндохондрального окостенения (рис. 14). В основной группе в регенераторном процессе формирования хряща не наблюдалось.
Участки гиалиновой хрящевой ткани с очагами эндохондрального окостенения у животных группы сравнения.
В более поздних сроках эксперимента у животных основной группы происходили выраженные процессы остеогенеза, т.е. опережение по количественному составу остеобластов и остеоцитов и относительного снижения активности элементов остеокластического дифферона.
Пролиферация эндотелиоцитов резистивных сосудов. В группе сравнения ангиогенез наблюдается по аналогичному тренду, однако, этот процесс протекает более медленными темпами, в сосудистом русле отмечены единичные тромбы, чего не обнаружено у собак основной группы.
При изучении мезенхимального компонента (мышцы, сосуды) в основной группе отмечается активное формирование сосудов достаточно больших размеров по толщине волокна, с гипертрофированными ядрами (рис. 16), полнокровие резистивных сосудистых резервуаров, оптимальные межмышечные прослойки жировой ткани. В группе сравнения по окончанию эксперимента определяются скопления адипоцитов в виде очагов липоматоза интерстициальной ткани. Последнее обстоятельство может объяснить более поздней физической нагрузкой на ткани по сравнению с животными опытной группы.
Репаративный остегенез при повреждении костной ткани в обеих группах эксперимента происходит стадийно по стереотипной схеме морфогенеза регенерации костей.
Источником клеточных элементов костной ткани являются стволовые клетки стромы костного мозга и надкостницы.
Отличительной особенностью регенераторного остеогенеза у собак основной группы является ускоренная пролиферация и дифференцировка элементов остеобластического дифферона и умеренное созревание клеток – остеокластов; число клеточных элементов остеобластического дифферона и умеренное созревание клеток-остеокластов; число клеточных элементов в основной группе на всех сроках эксперимента достоверно больше (р 0,05-0,01) по сравнению с группой сравнения, а увеличение количества остеокластов у животных основной группы несущественно (р 0,1).
Описание техники чрескостного стержневого остеосинтеза костей таза Чрескостный остеосинтез предполагает использование аппарата в экстренном порядке, который представляет собой «переднюю опору», состоящую из деталей комплекта для чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову. При наличии у пациента сопутствующего перелома одного или обоих бедер, используем бедренную опору, соединенную с тазовой опорой с помощью стержней – телескопов (рис. 17).
Методика моделирования вертикально – нестабильного повреждения и чрескостного остеосинтеза таза у экспериментальных животных
К удовлетворительным результатам отнесены наблюдения, когда пациент предъявлял жалобы на боли в области таза при умеренной физической нагрузке, ходьбе или нахождении в вынужденном положении. Трудоспособность данных пациентов восстанавливалась частично, больные выполняли легкий физический труд. Пациенты ходили при помощи трости или испытывали дискомфорт при половой функции. Результат лечения оценен как удовлетворительный у 7% (n=5) пациентов данной группы.
Неудовлетворительных результатов лечения в группе сравнения не наблюдали. Методом ЧОС с использованием оригинальных внутрикостных стержней оперировано 20 пациентов с нестабильными повреждениями костей таза. Отдаленные результаты изучены у 20 (100%) пациентов в сроки от года до трех лет. При изучении сроков стационарного лечения пациентов, оперированных методом ЧОС с использованием стандартных внутрикостных стержней при изолированной травме таза, средняя продолжительность стационарного лечения составила 24,7±3,1 суток.
При изучении сроков стационарного лечения пациентов, оперированных методом ЧОС с использованием стандартных внутрикостных стержней при сочетанной и множественной травме таза, средняя продолжительность стационарного лечения составила 36,2±5,6 суток.
Средний госпитальный период у пациентов данной группы составил 30,5±4,3 суток. Отмечали средний срок амбулаторного лечения равный 144±6,5 суток. Средний срок нетрудоспособности у работающих пациентов (n=16) составил 127,1±5,4 суток.
Случаев определения группы инвалидности, непосредственно связанных с нестабильным повреждением таза в данной группе отмечено не было. Оценивая интегральный показатель лечения по шкале Majeed S.A. (приложение 1), к отличным и хорошим результатам лечения относили случаи, когда пациент не предъявлял жалоб на боли в области таза в покое и при повседневной физической активности, а также наблюдали полное восстановление способности сидеть, ходить без посторонней помощи, восстановление половой функции и трудоспособности. В основной группе отмечено 95% (n=19) отличных и хороших результатов лечения.
К удовлетворительным результатам отнесены наблюдения, когда пациент предъявлял жалобы на боли в области таза при умеренной физической нагрузке, ходьбе или нахождении в вынужденном положении. Трудоспособность данных пациентов восстанавливалась частично, больные выполняли легкий физический труд. Пациенты ходили при помощи трости или испытывали дискомфорт при половой функции. Результат лечения оценен как удовлетворительный у 5% (n=1) пациентов данной группы.
Неудовлетворительных результатов лечения в основной группе не наблюдали. При помощи t – критерия Стьюдента и U – критерия Манна - Уитни выявлено статистически достоверное уменьшение количества воспалительных осложнений в основной группе по отношению к группе сравнения (0% против 23%); уменьшение срока стационарного периода лечения в основной группе по отношению к группе сравнения при изолированной травме таза (24,7±3,1 суток против 32,2±4,2 суток). Статистически достоверно (p0,05) уменьшение средних сроков нетрудоспособности у работающих пациентов, оперированных при помощи оригинальных стержней (127,1±4,4 суток) в сравнении с работающими пациентами, оперированными с помощью стандартных стержней (134,6±6,2 суток).
Достоверного различия между средними сроками стационарного лечения при множественной и сочетанной травме таза, средними сроками амбулаторного лечения, а также интегрального показателя лечения в обеих группах не выявлено (p0,05).
Анализ результатов лечения пациентов с нестабильными повреждениями таза показал эффективность применения стержней с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита для хирургического лечения нестабильных повреждений таза.
Таким образом, использование разработанных стержней можно считать методом выбора при лечении нестабильных повреждений таза. Использование данных имплантатов позволяет избежать развития инфекционных осложнений в области их контакта с мягкими тканями, тем самым снизить продолжительность стационарного периода лечения и избежать дополнительных санирующих операций, ускорить проведение реабилитационных мероприятий. Кроме того, использование разработанных стержней позволяет снизить количество дней нетрудоспособности у работающих пациентов.
1. При изучении результатов лечения больных с нестабильными повреждениями костей таза, оперированных с помощью стандартных методик выявлено, что средняя продолжительность стационарного лечения при изолированной и множественной травме составила 32,2±4,2 суток, при сочетанной травме - 43,2±5,6 суток, средний срок нетрудоспособности -134,6±6,2 суток, отличные и хорошие результаты лечения отмечены в 83% случаев, удовлетворительные в 7% случаев.
2. Разработан стержень для аппарата наружной фиксации таза, обеспечивающий минимальную резорбтивную реакцию в костях таза и минимальные проявления воспаления мягких тканей возле стержня АНФ. Анатомическая типоразмерность стержня позволяет располагать стержень в межкортикальном пространстве подвздошной кости, что обеспечивает стабильную долговременную фиксацию аппарата таза.
3. В ходе экспериментального исследования выявлено отсутствие на макроскопическом уровне реакции в виде инфекционного воспаления мягких тканей и остеорезорбтивных процессов вблизи трансосально проведенных спиц. Рентгенологически у оперированных животных обнаруживается оптимальное течение процессов регенерации в области модели перелома и отсутствие осторезорбции возле спиц, проведенных через кости таза. Отличительной особенностью регенераторного остеогенеза у собак основной группы (с применением спиц с гидроксиапатитовым покрытием) является ускоренная пролиферация и дифференцировка элементов остеобластического дифферона и умеренное созревание клеток – остеокластов. Формирование организованной костной ткани в очаге повреждения в опытной группе наступает на 7-8 суток раньше по сравнению с контролем.
Описание разработанного внутрикостного стержня для аппарата наружной фиксации таза
Повреждения тазового кольца составляют 3 – 15% переломов опорно – двигательного аппарата [2, 5, 9, 13, 20, 21, 30, 37, 46, 47, 51, 58]. Согласно данным современной литературы, количество этих травм ежегодно увеличивается, что связано, очевидно, с увеличением количества и скорости движения автотранспорта, высотным строительством и интенсификацией темпа жизни [2, 3, 5, 6, 9, 16, 26, 31, 51, 58, 69, 69].
В структуре множественной и сочетанной травмы повреждения таза составляют 20 – 38% [5, 9, 68, 71, 78]. В большинстве случаев при сочетанной травме, сопровождающейся шоком, повреждения таза являются нестабильными, и требуют оказания экстренной хирургической помощи [36, 46, 47, 53, 62, 82, 101, 110, 115, 118, 133, 137, 148, 158, 162, 163, 178].
Современные методы экстренного оперативного лечения повреждений тазового кольца направлены на стабилизацию переломов с использованием разных видов металлоконструкций [2, 36, 46, 47, 53, 62, 82, 101].
Методом выбора в лечении больных с нестабильными повреждениями таза, является остеосинтез аппаратом наружной фиксации. [2, 36, 46, 47, 53, 62, 82, 101]. Лечение пациентов данной категории требует длительных сроков фиксации таза аппаратом. В связи с этим, возможно развитие осложнений в виде воспаления в местах контакта кожных покровов с погружным элементом, которое может возникнуть вследствие нестабильности стержня, вводимого в кости таза [16].
По литературным данным частота развития воспаления мягких тканей возле стержней аппарата внешней фиксации составляет от 5,7% до 30%, что влечет возникновение проблем в виде прекращения внешней иммобилизации или ее замену на альтернативный вариант фиксации [9, 18, 39, 170]. Несомненно, повышение эффективности оперативного лечения повреждений тазового кольца с использованием аппаратов наружной фиксации является одной из важных проблем современной травматологии и ортопедии.
Материалом для настоящей работы послужили исследования 50 пациентов с нестабильными повреждениями таза, оперированных на базе травматолого – ортопедического центра ГБУЗ ТО «ОКБ №2» г. Тюмень в период с 2009 по 2013 годы. Пациенты были распределены на две группы, в зависимости от применявшихся для оперативного лечения стержней:
I группа (n=20) – больные, оперированные при помощи разработанных стержней с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита для АНФ таза.
II группа (n=30) – пациенты, оперированные при помощи стандартных стержневых аппаратов внешней фиксации. В качестве погружного элемента использовались самонарезные стержни из титанового сплава, производства опытного завода при РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.
В большинстве случаев среди пациентов преобладали мужчины 64 % (n=32), женщин было 36% (n=18). Наибольшее число пострадавших относились к возрастной группе 21 – 40 лет – 66% (n=33). Средний возраст больных составил 35,3 ± 3,6 лет.
По виду травматизма распределение пациентов было следующим: травма в результате ДТП – 62% (n=31), в результате падения с высоты пострадали 30% (n=15) больных, в 8% (n=4) отмечены травмы в результате сдавления и других причин.
Все больные оперированы в экстренном порядке по поводу нестабильных повреждений костей таза. При этом вертикально – нестабильные повреждения таза отмечались в 44% случаев, ротационно – нестабильные повреждения таза в 56%.
У большинства пациентов был диагностирован сочетанный и множественный характер травмы. Сочетанная и множественная травма была диагностирована у 85% пациентов, в 15% случаев был отмечен изолированный характер травмы.
С целью экспериментального подтверждения эффективности применения разработанных имплантатов, проведено исследование на собаках на базе вивария ГАУСЗ с разрешения Комитета по этике при ГБОУ ВПО ТюмГМА. Экспериментальное исследование проведено на 6 беспородных собаках обоего пола, в возрасте от одного года до четырех лет, без патологии в области костей и сочленений таза. На экспериментальном материале проведена 1 серия опытов. На собаках моделировалось вертикально-нестабильное повреждение таза.
Для остеосинтеза таза у 3 собак использовались титановые спицы без покрытия, у 3 собак применялись спицы с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита. Выведение животных из опытов выполняли в строго определенные сроки с целью правильной интерпретации полученных данных через 14, 30 и 60 дней (по 1 животному основной и контрольной группы в каждый срок).
Анализ результатов эксперимента показал, что отличительной особенностью регенераторного остеогенеза у собак основной группы является ускоренная пролиферация и дифференцировка элементов остеобластического дифферона и умеренное созревание клеток – остеокластов: число клеточных элементов остеобластического дифферона и умеренное созревание клеток-остеокластов; число клеточных элементов в основной группе на всех сроках эксперимента достоверно больше (р 0,05-0,01) по сравнению с группой сравнения, а увеличение количества остеокластов у животных основной группы несущественно (р 0,1).
Формирование организованной костной ткани в очаге повреждения в опытной группе наступает на 7-8 суток раньше по сравнению с контролем.
Оценивая результаты хирургического лечения пациентов, исследовали следующие показатели: длительность стационарного периода лечения, длительность амбулаторного периода лечения, интегральный показатель лечения, продолжительность сроков нетрудоспособности (см. приложение 1).
Методом ЧОС с использованием стандартных внутрикостных стержней оперировано 30 пациентов с нестабильными повреждениями костей таза. Отдаленные результаты изучены у 27 (90%) пациентов в сроки от года до трех лет.
При изучении сроков стационарного лечения пациентов, оперированных методом ЧОС с использованием стандартных внутрикостных стержней при изолированной травме таза, средняя продолжительность стационарного лечения составила 32,2±4,2 суток. При изучении сроков стационарного лечения пациентов, оперированных методом ЧОС с использованием стандартных внутрикостных стержней при сочетанной и множественной травме таза, средняя продолжительность стационарного лечения составила 43,2±5,6 суток. Средний госпитальный период у пациентов данной группы составил 37,2±4,5 суток. Отмечали средний срок амбулаторного лечения равный 141,4±4,7 суток. Средний срок нетрудоспособности у работающих пациентов (n=24) составил 134,6±6,2 суток. Случаев определения группы инвалидности, непосредственно связанных с нестабильным повреждением таза отмечено не было.
Оценивая интегральный показатель лечения по шкале Majeed S.A. (приложение 1), к отличным и хорошим результатам лечения относили случаи, когда пациент не предъявлял жалоб на боли в области таза в покое и при повседневной физической активности, а также наблюдали полное восстановление способности сидеть, ходить без посторонней помощи, восстановление половой функции и трудоспособности.
